ДИСЛОКАЦИЯ МОЗГА
Дислокация мозга (позднелат. dislocatio смещение, перемещение) — смещение головного мозга, связанное с его деформацией. Вызывается сдавлением мозга опухолью, кровоизлиянием или другим очаговым процессом и приводит к появлению вторичных симптомов поражения мозга на отдалении от очага. Представляет собой компонент анатомо-физиологического комплекса повышения внутричерепного давления (см.) и отека мозга (см. Отёк и набухание головного мозга).
Дислокация мозга в полости с практически нерастяжимой стенкой, образованной костями и твердой мозговой оболочкой, возможна лишь при наличии резервного заполненного цереброспинальной жидкостью субарахноидального пространства с его цистернами. Б. С. Хоминский (1962) различает два основных вида Д. м.: дислокацию с деформацией мозга, но без борозды ущемления, т. е. без странгуляционной борозды от края кости или отростка твердой мозговой оболочки, и Д. м. с наличием борозды ущемления, к-рую он называет «грыжевидное вклинение».
С. М. Блинков и Н. А. Смирнов (1968) различают три степени Дислокации мозга в отверстия и щели, образованные неподатливыми стенками: выпячивание, вклинение и ущемление (при наличии грыжевидной формы). Существуют боковые и аксиальные (по оси ствола) Д. м. При боковых дислокациях мозг смещается под большой серповидный отросток вследствие появления разницы между давлением в обеих половинах супратенториального пространства. Д. м. по оси ствола в отверстие намета мозжечка возникают при разнице между давлением в супратенториальном пространстве, субтенториальной пространстве (задней черепной ямке) и субарахноидальном пространстве спинного мозга. Различают следующие основные формы Д. м.
Рис. 1. Схематическое изображение сагиттального распила черепа при смещении мозжечка в воронку твердой мозговой оболочки (смещенная миндалина мозжечка указана стрелкой). Слева внизу— норма.
1. Смещение мозжечка в воронку твердой мозговой оболочки (рис. 1), укрепленную снаружи затылочной костью и шейными позвонками,— «мозжечковый конус давления». При этом миндалины мозжечка, а иногда и части обеих двубрюшных долек, смыкаются по средней линии, смещаются в мозжечково-мозговую цистерну, вклиниваются в большое отверстие затылочной кости и сдавливают продолговатый мозг с боков на уровне выхода корешков XI и XII черепных нервов.
Рис. 2. Схематическое изображение основания головного мозга при смещении височной доли в отверстие намета мозжечка: 1 — парагиппокампальная извилина, смещенная под намет мозжечка; 2 — ветви задней мозговой артерии, прижатые между краем намета и парагиппокампальной извилиной; 3 — край мозжечкового намета. Слева вверху — норма.
2. Смещение височной доли в отверстие намета мозжечка (рис. 2) — «височный конус вклинения». При этом базальные отделы височной доли, в основном извилина гиппокампа, вклиниваются в охватывающую цистерну (cisterna ambiens) и смещаются под край намета мозжечка. Смещения под намет могут быть односторонними или двусторонними, в области переднего, среднего, заднего отдела или всего отверстия намета. Средний мозг при одностороннем смещении височной доли часто сдавлен с боков, и свободный край намета на контрлатеральной ножке образует вмятину — так наз. зарубку. Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие сдавления водопровода мозга приводит к закрытой водянке.
3. Смещение мозжечка в отверстие намета мозжечка. Центральная долька верхнего червя и часть извилин четырехугольной дольки полушарий мозжечка вклиниваются вверх в охватывающую цистерну. Одновременно происходит смещение четверохолмия и деформация заднего отдела третьего желудочка.
4. Смещение моста мозга через отверстие намета мозжечка. Мост смещается в оральном направлении в межножковую цистерну.
5. Заполнение средней и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. Передняя нижняя артерия мозжечка сдавливает отводящий нерв, если проходит между ним и скатом.
Рис. 3. Схематическое изображение фронтального разреза головного мозга при боковом смещении больших полушарий: 1 — опухоль; 2 — поясная извилина, смещенная под falx cerebri; 3 — III желудочек, смещенный в сторону, противоположную опухоли; 4 — парагиппокампальная извилина; 5 — щель Биша; 6 — гиппокамп, смещенный в отверстие в подпаутинной оболочке (щель Биша). Слева вверху — норма.
6. Боковое смещение мозга под большой серповидный отросток. Отделы мозга, расположенные между свободным краем серпа и основанием мозга, смещаются в сторону (рис. 3). Воронка серого бугра фиксирована и не смещается. Поясная извилина заполняет цистерну мозолистого тела.
7. Смещение заднего отдела мозолистого тела в дорсальном направлении в одноименную цистерну возникает преимущественно при закрытой водянке мозга. Свободный край серпа образует зарубку на стволе мозолистого тела.
8. Смещение извилин лобной доли в цистерну перекреста между расходящимися зрительными нервами.
Степень выраженности клинических симптомов Дислокации мозга зависит не столько от размеров смещения, сколько от темпов развития Д. м. и состояния компенсаторных механизмов. К нарушению функций мозга приводит не само смещение, даже если оно сопровождается грубой деформацией клеточных структур и проводящих путей, а возможные при этом нарушения циркуляции крови. Поэтому симптомы Д. м. нередко обнаруживаются внезапно. Вследствие отека и венозного застоя возникает ущемление вклиненных участков мозга. Сдавление пиальных артерий, прижатие их к краям отростков твердой мозговой оболочки приводит к ишемическим очагам. Натяжение внутримозговых кровеносных сосудов является причиной возникновения мелких внутристволовых кровоизлияний. Симптомы Д. м. отличаются многообразием и зависят от локализации смещения, однако в клинике наибольшее значение имеют симптомы поражения среднего и продолговатого мозга при дислокации в отверстие намета мозжечка и в затылочное отверстие. Синдром «височного конуса давления» включает анизокории), нарушение реакции зрачков на свет и конвергенцию, парез или паралич взора в вертикальном направлении, нарушения слуха, характерные для поражения четверохолмия, гомолатеральную пирамидную недостаточность, двусторонние патол, рефлексы, нарушения мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности, угасания сухожильных рефлексов, расстройство дыхания, преобладающее над расстройством сосудисто-сердечной регуляции, ускорение пульса, замедление дыхания, гипертермию. Синдром «мозжечкового конуса давления» может выявиться после поясничного прокола и выведения цереброспинальной жидкости. Сдавление продолговатого мозга вследствие смещения и вклинения мозжечка в затылочное отверстие характеризуется усилением головных болей, преимущественно в затылке, с иррадиацией в шею, иногда надплечье, ригидностью затылочных мышц, вынужденным положением головы, повторными рвотами, икотой, головокружением, разлитой или пятнистой гиперемией лица, груди и рук, усиленным потоотделением, поперхиванием, нарушением ритма дыхания, брадикардией, к-рая в дальнейшем сменяется аритмией и учащением пульса. Дыхание вначале ускоряется, затем его ритм прогрессивно нарушается, и оно останавливается. Синдром межуточного мозга включает в основном симптомы нарушения центральной регуляции обмена веществ, сосудисто-вегетативной иннервации и мышечного тонуса. Для тяжелых форм характерно учащение дыхания, быстрое (в течение нескольких часов) развитие гипертермии и отека легких. Смещение базальных отделов мозга приводит к развитию краниобазальных симптомов: нарушению функции черепных нервов, различным атипичным формам застойных сосков, ограничению полей зрения и атрофии зрительных нервов, некротизации гипофиза и появлению несахарного мочеизнурения в результате механического повреждения серого бугра.
Диагноз Дислокация мозга ставят на основании анализа совокупности клин, симптомов. Особое значение имеют рентгенол. исследования — краниография (см.), пневмоцистернография (см. Энцефалография) и ангиография (см. Вертебральная ангиография, Каротидная ангиография), с помощью которых определяют смещение обызвествленной шишковидной железы, обызвествленного сосудистого сплетения, желудочковой системы, изменение конфигурации цистерн, расположение артерий и вен.
Появление признаков Дислокации мозга требует немедленного назначения дегидратирующих средств с последующим решением вопроса о характере оперативного вмешательства. При остановке дыхания в результате Д., м. в связи с развитием окклюзионной гидроцефалии показана пункция желудочков мозга (см. Вентрикулопункция) с последующей радикальной операцией. Мероприятия, направленные на снижение повышенного внутричерепного давления, способствуют исчезновению признаков сдавления продолговатого мозга (см. Гипертензивный синдром).
Библиография: Блинков С. М. и Смирнов Н. А. Смещения и деформации головного мозга, Л., 1967, библиогр.; Иргер И. М. Нейрохирургия, с. 133, М., 1971; Мисюк Н. С., Евстигнеев В. В. и Рогульченко С. М. Смещения и ущемления мозгового ствола, Минск, 1968, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 2, с. 143, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 3, кн. 1, с. 87, М., 1968, библиогр.; Handbuch der Neurochirurgle, hrsg. v. H. Olivecrona u. W. Tonnis, Bd 1, S. 208, B. u. a., 1959; Neurosurgery, ed. by F. J. Gillingham, Philadelphia, 1970; Zulсh K. J., Mennel H. D. a. Zimmermann Y. intracranial hypertension, Handbook clin. neurol.s ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bruyn, V. 16, pt 1, p. 89, Amsterdam — N. 1974, bibliogr.
С. М. Блинков.