ГЕПАТАРГИЯ

Гепатаргия (hepatargia; греч. hepar, hepat [os] печень + argia бездействие, инертность; син.: печеночная энцефалопатия, порто-системная энцефалопатия) — клинический синдром, возникающий при развитии тяжелой недостаточности печени или печеночной интоксикации.

Термин предложен Гепатаргия Квинке и Э. Гоппе-Зейлером (1912) и сменил понятия «ахолия» и «холемия».

Гепатаргия может развиться при гепатитах различного генеза, эклампсии беременных, остром тромбозе печеночных вен, внутри- и внепеченочных холестазах, циррозах печени. Ярко выражена Гепатаргия при острой (подострой) атрофии или массивных некрозах печени (см. Токсическая дистрофия печени).

Сходный клинический синдром может развиться при назначении больным циррозом печени солей аммиака, мочевины, при увеличении в их пище содержания животного белка.

Патогенез

Патогенез связывают с гипераммониемией (см.), к-рая возникает либо вследствие недостаточности печени (снижение процессов мочевинообразования), либо вследствие наличия коллатерального кровообращения — соустья между воротной и нижней полой веной (фистула Экка) или шунтов между воротной веной и системой печеночной артерии. Значение печени в обмене аммиака, поступающего из кишечника и образующегося в желудке, почках, мышцах, показано в экспериментальных работах на собаках с фистулой Экка И, П. Павловым, И. А. Залесским, М. В. Ненцким (1896), Фолином, Денисом (О. Folin, W. Denis, 1912), Монгио, Краузе (J. Monguio, F. Krause, 1934) и после тотальной гепатэктомии Боллменом, Манном, Магатом (J. L. Bollman, F. С. Mann, T. В. Magath, 1924, 1926). И. П. Павлов и М. В. Ненцкий, наблюдая судороги и возбуждение у собак с фистулой Экка, относили их к симптомам отравления организма, преимущественно ц. н. с., аммиаком. Нервно-психические расстройства связывают с нарушением процесса превращения альфа-кетоглутарата в глутаминовую к-ту и глутамин, повреждением ряда кофакторов и коферментов. Кроме того, в патогенезе Г. придают значение токсическому воздействию не обезвреженных печенью кишечных токсинов, напр, продуктов метаболизма триптофана (индол и его производные), изменению кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, увеличению альфа-кетоглутаровой и пировиноградной к-т, гипогликемии.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется доминированием нервно-психических нарушений: усиление сухожильных рефлексов, нарастающий мышечный тонус, ригидность, сочетающаяся, как правило, с клонусом стоп, появление пирамидных знаков, положительный симптом Бабинского, хватательные и сосательные рефлексы, мышечные подергивания, расширение зрачков, нистагм, нарушение зрения. Острота и выраженность клин, проявлений может быть различной. Гепатаргия при острых поражениях печени характеризуется бурным началом, маниакальным возбуждением или ступором, галлюцинациями, бредом, амнезией, развитием печеночной комы (см.). Г. при хронических заболеваниях печени отличаются сохраняющимися неделями и сменяющими друг друга эйфорией и раздражительностью; нередки деменция, дизартрид и персеверация, атаксия, анорексия, нарушение почерка; возможны острый психоз и параплегии. Характерен «хлопающий» тремор, описанный Адамсом и Фолли (R. D. Adams, J.M. Folley, 1953) при уремии. Появляется своеобразный «печеночный» запах изо рта (foetor hepaticus), связываемый с выделением метил-пиридина; отмечаются желтуха, гипотермия, иногда отеки. Закономерно обнаруживается поражение почек (от уменьшения почечного плазмотока и клубочковой фильтрации до развития острого канальцевого некроза). Выражены явления повышенной кровоточивости. Возможна и латентная энцефалопатия, выявляемая провокационными тестами: введением препаратов морфия, нагрузкой пищевым (животным) белком.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных исследования. Диагностическую ценность имеет проба с провоцированной аммониемией: испытуемый принимает внутрь 5 г уксуснокислого или 1,0 г хлорида аммония; при этом у здоровых людей содержание в крови свободных ионов аммония не изменяется, а у больных с заболеванием печени — значительно увеличивается.

В большинстве случаев изменения ЭЭГ нарастают с развитием печеночноклеточной недостаточности. Иногда по данным ЭЭГ можно прогнозировать развитие комы. Обнаруживается нарушение основного коркового ритма и появление быстрой бета-активности и пароксизмов патологических ритмов — билатеральные синхронные высокие (100—160 мкв) и медленные (1,5—3 в 1 сек.) дельта-волны, регистрируемые первоначально во фронтальных и центральных отделах мозга.

Спинномозговая жидкость прозрачна, давление ее нормально; содержание глутаминовой к-ты, глутамина и аммиака увеличено. В крови увеличено содержание аминокислот (метионина и др.), билирубина, концентрация остаточного азота и альфа-амино-азота фенольных соединений нормальна, содержание сахара, мочевины, активность холинэстеразы, белков уменьшены. Выявляются нарушения электролитного баланса (Гипонатриемия, гипокалиемия), респираторный алкалоз (при развитии комы — метаболический ацидоз). Функциональные печеночные пробы нарушены. В моче могут обнаруживаться желчные пигменты, билирубин, иногда кристаллы лейцина и тирозина.

Лечение

Больным необходим полный покой; в пищевом рационе ограничивают животный белок до 30 г в сутки, рекомендуют очистительные клизмы. Внутривенно вводят 5—10% р-ры глюкозы, человеческого сывороточного альбумина (25—50 г), назначают витамины (группы В, аскорбиновая, никотиновая, фолиевая к-ты, B12, A, D, К), антибиотики широкого спектра действия (неомицин, паромомицин, канамицин). Для подавления процесса образования аммиака кишечной микрофлорой проводят повторные курсы иммунизации препаратами кристаллической уреазы и ацидофильной молочнокислой палочки. Эффективно назначение аминокислот — глутаминовой, L-глутамина, аргинина или аминокислотных коктейлей; целесообразность назначения глюкокортикостероидов (даже в больших дозах) оценивается различно. Усилия врачей должны быть направлены на устранение гипоксии (см. Гипербарическая оксигенация). Рекомендуется обменное переливание крови (см.), плазмаферез (см.), а при необходимости — подключение гомо- и гетеропечени.

Прогноз

Прогноз зависит от выраженности клинического синдрома. Серьезен прогноз при острых гепатитах и циррозах с наличием асцита, желтухи и низким содержанием сывороточных альбуминов.

Профилактика

Профилактика сводится к предупреждению заболеваний печени, прежде всего вирусного гепатита, предотвращению жел.-киш. кровотечений, инфекций. Необходима коррекция электролитного и водного баланса, осторожное применение диуретиков, наркотических средств, седативных препаратов и пр.

Библиография: Блюгер А. Ф. Вирусный гепатит и его исходы, с. 402, Рига, 1970, библиогр.; Бондарь З.А. Клиническая гепатология, с. 146 и др., М., 1970, библиогр.; Тареев E. М., Гальперин Э. И. и Семендяева М. Е. Проблема лечения острой печеночной недостаточности, Сов. мед., № 1, с. 10, 1972; The liver and its diseases, ed. by F. Schaffner a. o., Stuttgart, 1974; Sherlock 5 h. Diseases of the liver and biliary system, p. 103, Oxford — Edinburgh, 1968.

E. М. Тареев, М. E. Семендяева.