ГИСТОПЛАЗМОЗ

Гистоплазмоз (histoplasmosis; син.: болезнь Дарлинга, цитомикоз Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз) — хронический системный, преимущественно эндемический микоз, возбудитель к-рого Histoplasma capsulatum паразитирует внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы.

Исторический очерк

Гистоплазмоз описан амер. патологоанатомом С. Дарлингом (1905, 1906), который ошибочно отнес возбудителя болезни к простейшим ввиду его сходства с лейшманиями. Грибковая природа гистоплазмы установлена Э. Роша-Лимой в 1913 г.; культура возбудителя получена в 1934 г. Де Монбреном (W. De Monbreun). В 1941 г. Ван-Пернис (P. Van Pernis) с сотр. приготовил так наз. гистоплазмин из культуры Histoplasma capsulatum; в 1949 г. Эммонс (G. W. Emmons) выделил возбудителя из почвы. Это позволило проводить клинико-эпидемиологические исследования, установить эндемическое и географическое распространение болезни. В 1945 г. Пальмер и Христи (С. Palmer, A. Christie) установили связь между чувствительностью к гистоплазмину и образованием множественных кальцинатов в легких у людей, не болевших туберкулезом, но перенесших Г., даже бессимптомный.

Географическое распространение

Гистоплазмоз выявлен в странах всех континентов (рис. 1) в виде спорадических случаев, эндемичен в США, Канаде, большинстве стран Южной Америки, на Филиппинских островах, все чаще выявляется в Африке, Азии, Австралии. Единичные случаи описаны в Европе (Австрия, Англия, Болгария, Венгрия, Италия, Испания, Румыния, СССР и др.). В США, напр., инфицировано ок. 40 000 000 чел., ежегодно инфицируется ок. 500 000 чел., сотни больных нуждаются в госпитализации; по данным Аджелло (L. Ajello, 1970), смертность — 75 чел. в год, наибольшая среди детей и стариков.

Этиология

Основной вид рода Histoplasma — возбудитель американского Г.— Histoplasma capsulatum Darling, 1906 (син. Cryptococcus capsulatus) включает следующие варианты: H. duboisii Vanbreuseghem, 1952,— возбудитель африканского Г.; H. muris — возбудитель Г. у мышей; H. farciminosum (син. Cryptococcus farciminosus) — возбудитель Г. у лошадей. Все они относятся к двухфазным, или диморфным, грибам. В паразитической фазе (в гное, крови, моче и тканях) Histoplasma capsulatum имеет вид округлых и овальных дрожжевых клеток 1—4 мкм в диам., окруженных неокрашивающейся светлой зоной, ошибочно принимавшейся ранее за капсулу (рис. 2). H. duboisii размером до 10 мкм нередко встречается внеклеточно. В сапрофитической фазе (в почве, культуре при t° 30°) гистоплазма образует мицелий с микроконидиями 2,5—3 мкм в диам. и шиповатые хламидоспоры 7,5—15 мкм в диам. На среде Сабуро (см. Сабуро среды) при комнатной температуре вырастают белые пушистые колонии плесневого типа; на кровяном агаре при t° 37°—белые влажные дрожжевидные колонии. Работа с культурой гистоплазмы опасна ввиду возможности вдыхания спор; она должна проводиться в условиях режима, принятого для особо опасных инфекций (см. Бактериологическая лаборатория, Вирусологическая лаборатория).

Эпидемиология

Гистоплазмоз — природно-очаговая болезнь. Гистоплазма обитает в почве, особенно унавоженной пометом птиц (домашних и диких) и летучих мышей. Заражение людей, а также животных, в т. ч. грызунов, происходит аэрогенным путем — вдыхание пыли со спорами гистоплазмы. Г. не контагиозен, передачи от человека человеку и от животных человеку не наблюдается. Болеют чаще сельские жители, земледельцы, рабочие птицеферм, трактористы, шахтеры, строители дорог, геологи и др., а также спелеологи, туристы, посещающие пещеры, населенные летучими мышами. В распространении болезни играют роль тип почвы, ветры, песчаные бури. Наиболее крупные очаги Г. находятся в долинах рек.

Патогенез

Патогенез определяется свойством гистоплазмы избирательно поражать ретикулоэндотелиальную систему и размножаться внутри клеток, вызывая их разрушение, что при гематогенном распространении обусловливает образование очагов некроза в различных органах и тканях. Большое значение, особенно в патогенезе диссеминированного Г., имеют иммунологическую реактивность, сопутствующие болезни (туберкулез, диабет, болезни крови, ретикулоэндотелиальной системы). Имеют значение пол и возраст: мужчины болеют вдвое чаще женщин, дети вдвое чаще взрослых. У детей, по данным некоторых авторов, возможно первичное поражение жел.-киш. тракта, что, однако, оспаривается другими исследователями. Г. нередко сочетается с другими болезнями ретикулоэндотелиальной системы — саркоидозом (см.), лейкозами (см.), ретикулезами (см.) и др. и с туберкулезом (см.).

Патологическая анатомия

Гистоплазмоз имеет морфологическое сходство с туберкулезом; при Гистоплазмозе наблюдаются все формы воспалительной реакции тканей, вплоть до некроза, фиброза и кальцинации, в зависимости от локализации очага, массивности инфекции, реактивности организма. Первичный аффект в легком имеет вид плотного очага размером 2X3 см, треугольной формы. На разрезе видны мелкие серовато-белые узелки с обызвествлением в центре, расположенные перибронхиально. Первичный легочный комплекс (см. Первичный комплекс) сопровождается поражением прикорневых лимфатических узлов, где образуются такие же узелки. При массивной инфекции преобладает экссудативная реакция. В тяжелых случаях, при вторичном, диссеминированном Г. легких, в центре пневмонических очагов развивается казеозный некроз (см.), в регионарных лимф, узлах — эпителиоидные бугорки с некрозом в центре. Нередко встречается сочетание пневмонических очагов (см. Пневмония), экссудативного плеврита (см.) и каверны (см.). Лимфогенно-гематогенная диссеминации гистоплазмы часто наступает уже при формировании первичного легочного комплекса, такие же гранулематозные очаги развиваются в других внутренних органах, коже, слизистых оболочках. Исходом очагов Г. в легких и других органах является их обызвествление, к-рое выражено более интенсивно, чем при туберкулезе.

Гистологически наблюдают три типа поражений: 1) наличие гистиоцитов с дрожжевидными клетками гистоплазмы внутри (без реакции окружающей ткани); 2) некротические изменения вокруг гиперплазированных ретикулоэндотелиальных клеток в селезенке (рис. 3), печени, лимф, узлах, костном мозге с элементами гистоплазмы внутри; 3) преимущественное поражение тканей в виде гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток, отдельных гигантских клеток типа клеток Лангханса, в которых обнаруживаются клетки гистоплазмы.

Иммунитет. Г. характеризуется развитием в инфицированном организме высокой специфической иммунол, резистентности, что обусловливает у подавляющего большинства заболевших бессимптомное или субклиническое течение инфекции, низкий уровень смертности. Гистоплазма обладает сенсибилизирующими свойствами, внутрикожная аллергическая проба с гистоплазмином (см. Кожные пробы) становится положительной через 2—3 нед. после заражения и продолжает оставаться положительной на протяжении многих лет. В крови больных образуются комплементсвязывающие антитела, преципитины, агглютинины. Серол. реакции с гистоплазмином используют для определения иммунол, состояния больного. Так, положительная РСК (см. Реакция связывания комплемента) в высоких, возрастающих титрах указывает на диссеминированный Г. и имеет прогностическое значение. У лиц, перенесших Г., развивается обычно длительный иммунитет.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 1—2 нед., иногда больше. В связи с ингаляционным путем инфицирования наиболее часто поражаются легкие. Первичный внелегочный Гистоплазмоз наблюдается очень редко, поражения кожи, слизистых оболочек, кишечника представляют обычно проявления диссеминированного Г.

Различают два основных типа: первичный Г. легких — часто встречающийся, доброкачественный, и вторичный диссеминированный прогрессирующий Г.— редкий, тяжелый, часто смертельный тип болезни.

Первичный Г. легких у 80% инфицированных протекает бессимптомно. Первичный легочный комплекс по величине и форме очень похож на первичный туберкулезный комплекс, выявляется в виде небольшого ограниченного субплеврального очага чаще всего в нижней и средней долях легких. Первичный Г. легких распознается обычно лишь методом внутрикожной пробы с гистоплазмином; но, несмотря на бессимптомное течение, у многих больных через 3—5 лет в легких (рис. 4) развиваются множественные мелкие кальцинаты (обызвествление бугорков), иногда обнаруживаемые в печени и селезенке. У 20% инфицированных первичный Г. легких сопровождается общими симптомами различной тяжести.

В легко протекающих случаях клин, картина проявляется катаром верхних дыхательных путей с небольшим повышением температуры тела, кашлем, головной болью в течение недели. В более тяжелых случаях — лихорадка ремиттирующего типа, озноб, пот, кашель с гнойной мокротой, иногда с кровью, головная боль, слабость, анорексия. В легких — инфильтраты одиночные и множественные по типу бронхопневмонии, лобулярной, лобарной пневмонии с регионарной лимфаденопатией. Физикальные данные минимальны; клиническая и рентгенологическая картина сходны с атипической пневмонией (см.), туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания); инфильтрат при Г. локализуется в нижних и средней долях легких, позднее инфильтрат рассасывается или обызвествляется. Течение болезни — несколько недель, месяцев. Тяжелые случаи острого первичного двустороннего Г. легких наблюдались во время вспышек инфекции в эндемических очагах.

Хроническая форма первичного Гистоплазмоза легких характеризуется длительным лечением (1—2 года и более) с периодами обострений и ремиссий. В легких образуются инфильтраты, тонкостенные кистообразные полости, наряду с этим в легких и прикорневых узлах развиваются фиброз, кальцинаты (см. Пневмосклероз). Больные испытывают резкую слабость, падает вес тела, развивается анемия, лейкопения. Эта форма в 0,1—0,2% случаев переходит в диссеминированный, системный Г.

Клин, картина острой стадии диссеминированного Г. характеризуется высокой лихорадкой с изнурительным потом, адинамией, анемией, истощением, увеличением печени, селезенки (см. Гепато-лиенальный синдром), генерализованной лимфаденопатией. Рентгенол, картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У 20% больных диссеминированной формой Г. обнаруживаются язвенное поражение слизистых оболочек рта и глотки, гортани, тонкого кишечника, абсцедирующие инфильтраты в подкожной клетчатке, язвенно-вегетирующие поражения кожи лица, носа, наружных половых органов, трещины ануса. Нередко поражаются кости (в виде кистообразных полостей), суставы, часто — костный мозг, надпочечники. К тяжелым осложнениям относится поражение ц. н. с. (менингит, энцефалит), сердца (приобретенные пороки сердца, эндокардит), глаз (ретинит, хориоидит).

У детей Гистоплазмоз протекает тяжелее, с наклонностью к генерализации, чаще и резче выражены гепато-лиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, поражение кишечника, кожи.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз основывают на обнаружении в мокроте внутриклеточно расположенных дрожжевидных клеток Histoplasma capsulatum при окраске по Гимзе (см. Романовского-Гимзы метод), промывных водах бронхов, желудка, мазках гноя; при хронической диссеминированной форме — в стернальном пунктате, мазках крови (лейкоконцентрате), моче, кале, цереброспинальной жидкости.

При распространенных поражениях органов возбудитель обнаруживается в крови больных, причем внутрикожная реакция с гистоплазмином отрицательна.

Подтверждает диагноз получение культуры возбудителя при посеве тех же материалов на среду Сабуро, кровяной агар и др. Очень важны внутрикожные пробы и серол, исследование, особенно РСК с гистоплазмином, биопсия (из слизистой оболочки бронха, краев язв, лимф, узлов и др.). Тканевую форму гистоплазмы нужно дифференцировать с лейшманией (см. Лейшманиозы), криптококками (см. Криптококкоз), при этом наиболее достоверные результаты дает окраска по методу Гомори — Грокотту. Важны результаты прививки костного мозга и других биопсированных тканей мышам, а также географический и профессиональный анамнез.

Первичный легочный Г. дифференцируют с респираторной инфекцией (см. Респираторные вирусные болезни), бактериальной пневмонией. Хрон, форму и диссеминированный Г. дифференцируют с другими системными микозами (см.), лимфогранулематозом (см.), другими болезнями ретикулоэндотелиальной системы, раком. Во всех случаях Г. дифференцируют с туберкулезом легких. При этом учитывают характерные для Г. локализацию очагов в нижней, средней долях легких, тонкостенные полости (при отрицательной реакции Манту и отсутствии в мокроте микобактерий туберкулеза), множественные мелкие кальцинаты в легких, распространенную лимфаденопатию, гепатолиенальный синдром, язвенные поражения кожи, слизистой оболочки рта, глотки, кишечника, наружных половых органов; все эти симптомы развиваются на фоне лихорадки, анемии, лейкопении, кахексии, волнообразного течения процесса.

Лечение

При первичном Гистоплазмозе больные подлежат госпитализации. Применяют сульфаниламидные препараты, особенно сульфазин, норсульфазол в суточной дозе 4—6 г, нистатин внутрь в виде суспензии (в воде) и в виде ингаляций или аэрозоля натриевой соли нистатина или леворина. При распространенной тяжелой форме и диссеминированном Г.— повторные курсы амфотерицина В в виде внутривенных капельных вливаний (при плохой переносимости внутримышечных инъекций); применяют также переливание крови, эритроцитарной массы, инъекции гамма-глобулина, поливитаминотерапию, усиленное белковое питание. Антибиотики назначают только кратковременно для подавления вторичной бактериальной флоры, причем стрептомицин противопоказан.

Прогноз

Первичный Гистоплазмоз легких протекает доброкачественно, в основном бессимптомно; при редко наблюдающемся тяжелом течении прогноз также почти всегда благоприятный, особенно при своевременном распознавании. При диссеминированном Г. прогноз сомнительный или плохой, особенно у детей и пожилых людей, а также при поражениях ц. н. с., надпочечников; при лечении повторными курсами амфотерицина В в ранней стадии диссеминации процесса прогноз лучше.

Профилактика

Обеззараживание почвы во дворах городов, парках, лагерях и др. трехкратной обработкой 3—5% р-ром крезола, формальдегида (двухчасовая экспозиция); покрытие площадок асфальтом или насаждение травы, деревьев, других растений. При работе в эндемичном участке, в пещере, микологической лаборатории — пользование респираторами (см.), противогазами (см.). Из эндемичных районов не допускается вывоз почвы и удобрений. Проводятся исследования по применению живых вакцин для иммунизации населения угрожаемых районов.

Библиография Ариевич А. М., Степанищева З. Г. и Минскер О. Б. Первые итоги изучения гистоплазмоза в СССР, в кн.: Пробл. глубоких микозов, под ред. П. Г. Сергиева, в. 1, с. 83, М., 1969; Бабаянц Р. С. Кожные и венерические болезни жарких стран, с. 117, М., 1972; Жданов В. С., Егорова Т. П. и Петрова О. П. Некоторые клинические и морфологические данные о гистоплазмозе, Арх. патол., т. 31, № 6, с. 74, 1969, библиогр.; Степанищева 3. Г. и Ариевич А. М. Современные данные об эпидемиологии гистоплазмоза, в кн.: Пробл. глубоких микозов, под ред. П. Г. Сергиева, в. 1, с. 97, М., 1969, библиогр.; Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов, с. 157, Л., 1973; Вader G. Die viszeralen Mykosen, S. 216, Jena, 1965, Bibliogr.; Negroni P. Histoplasmosis, diagnosis and treatment, Springfield, 1965, bibliogr.

А. М. Ариевич.