ГОРМОНОТЕРАПИЯ

ГОРМОНОТЕРАПИЯ (гормон[ы] + греч. therapeia лечение) — применение с лечебной целью гормонов и синтетических гормональных препаратов.

История Гг тесно связана с историей изучения физиол, роли отдельных желез внутренней секреции (см.) и развития методов получения гормональных препаратов (см.). Г. в современном ее понимании предшествовали этапы органотерапии (см.) и опотерапии. Эффективность органотерапии (пероральное введение препарата свежей, малообработанной железы) была незначительной, т. к. при этом способе вводилось малое количество гормонов и основная их часть подвергалась разрушению в пищеварительном тракте. Более эффективной была опотерапия (греч, opos — сок) — использование с леч. целью экстрактов эндокринных желез, вводимых гл. обр. парентерально. Впервые этот вид Г. применил в 1889 г. Ш. Броун-Секар, который инъецировал человеку экстракт семенников. Некоторые экстракты желез (напр., кортин — экстракт коры надпочечников) продолжают применять, однако содержание активных веществ в них остается низким; кроме того, существенный недостаток этих препаратов — присутствие в них балластных компонентов. Начало современной Г. было положено применением адреналина и инсулина. Существенному ее развитию способствовало выделение в 1936 г. кортизона из коры надпочечников и в 1943 г. адренокортикотропного гормона из передней доли гипофиза. В 1949 г. Ф. Хенч сообщил о благоприятном действии кортизона при ревматоидном артрите. В 50—70 гг. 20 в. осуществлен синтез большинства гормонов коркового и мозгового слоев надпочечников, гормонов гипофиза, щитовидной и околощитовидных желез, половых гормонов, которые нашли широкое применение в клин, медицине.

Гормонотерапия при эндокринных заболеваниях

В зависимости от показаний к Г. по функциональному состоянию эндокринной железы (выпадение функции, гипофункция, гиперфункция) условно различают заместительную, стимулирующую и тормозящую Г.

Заместительная гормонотерапия применяется при выпадении или частичной недостаточности функции какой-либо железы внутренней секреции. Она основывается на следующих основных принципах. 1. Недостающий в организме гормон возмещают введением соответствующего гормонального препарата: инсулина (см.) — при сахарном диабете, тиреоидинам (см.) — при гипотиреозе, препаратов коры надпочечников — при хрон, ее недостаточности и т. п. 2. Начальную и поддерживающие дозы гормонального препарата подбирают индивидуально под тщательным клин. контролем для своевременного выявления гормональной насыщенности и предупреждения передозировки. 3. Суточную дозу препарата распределяют с учетом колебания естественной секреции гормонов в течение суток. Так, напр., большую часть суточной дозы глюкокортикоидов (см. Глюкокортикоидные гормоны) дают в утренние часы, меньшую — днем и вечером, что соответствует суточному ритму содержания этих гормонов в крови. 4. В тактике дозирования гормонов обязательно учитывают колебания потребности в них больного, обусловленные изменениями функционального состояния организма. Различные стрессовые ситуации могут вызвать декомпенсацию сахарного диабета, надпочечниковый криз; в этих случаях необходимо предусматривать увеличение дозы соответствующего препарата. 5. Заместительную Г. проводят постоянно, т. к. леч. эффект ее сохраняется до тех пор, пока больной получает гормональный препарат.

Стимулирующая гормонотерапия используется при необходимости повысить недостаточную функцию какой-либо эндокринной железы. Для стимуляции периферических эндокринных желез применяют гл. обр. тройные гормоны передней доли гипофиза: адренокортикотропный гормон (см.), тиреотропный гормон (см.), фолликулостимулирующий гормон (см.), лютеинизирующий гормон (см.). Лечение тройными гормонами проводят прерывистыми курсами для предупреждения угнетения функции передней доли гипофиза (в отношении продукции соответствующего тройного гормона) и функционального истощения стимулируемой железы.

Стимуляция функции некоторых эндокринных желез может быть достигнута путем их предварительного блокирования благодаря так наз. явлению отдачи (rebound-phenomen).

При этом на первом этапе медикаментозно блокируется продукция и выделение гормона, на втором — стимулируется естественный синтез и выделение его. Этот метод используется при лечении гипофункции яичек или яичников путем применения больших доз тестостерона (см.) или эстрогенов (см.) с короткими перерывами и последующим резким прекращением лечения.

Тормозящая гормонотерапия (блокирующая) применяется при абсолютной или относительной гиперфункции эндокринной железы, а также в комплексе лечения гормональнозависимых опухолей.

Так, напр., эстрогены тормозят развитие рака предстательной железы, препараты мужского полового гормона — рака молочной железы. Блокада патол, влияния избыточно функционирующей железы может достигаться как за счет прямого подавления ее функции, так и за счет противоположного воздействия применяемых гормонов на периферические ткани. Так, при лечении соматотропной гиперфункции, клинически выражающейся гигантизмом или евнухоидизмом, используют эстрогены и андрогены (см.), а также кортикостероиды (см.), блокирующие продукцию соматотропного гормона гипофиза и тормозящие разрастание эпифизарных хрящей. Следует учитывать, что возможности блокирующей Г., как правило, ограничены и уступают оперативному и лучевому методам лечения.

Гормонотерапия при не эндокринных заболеваниях

Обоснование Г. неэндокринных заболеваний связано с установлением значительной роли гормонов (особенно гормонов надпочечников) в формировании и течении таких универсальных патофизиол. реакций организма, как воспаление (см.), общие реакции адаптации (см. Адаптационный синдром), а также в развитии иммунол, процессов. Применением определенных гормонов удается направленно воздействовать на фазы воспаления разной природы, изменять течение аллергических реакций (особенно замедленного типа) и процессы тканевого метаболизма. Поэтому Г. относится к разряду не этиотропной, а патогенетической терапии в широком понимании этого термина, и показания к ней определяются не столько нозол, формой болезни, сколько характером патол, процесса, лежащего в ее основе.

Ведущая роль в Г. неэндокринных заболеваний принадлежит гормонам коры надпочечников — катехоламинам, минералокортикоидам и особенно глюкокортикоидам, обладающим широким спектром действия и способным изменить активность ферментных систем и метаболизм клеток. Важное место занимают анаболические стероиды (см.), реже применяют половые гормоны (см.), инсулин и др.

Глюкокортикоиды (см. Глюкокортикоидные гормоны) наибольшее применение нашли в лечении иммунопатол. состояний и при воспалительных процессах с проявлениями аллергии. Влияние глюкокортикоидов на процессы иммунитета и воспаления складывается из следующего их действия: а) ингибирование иммунол, реакций за счет подавления пролиферации лимфоцитов с последующим уменьшением продукции антител; б) предупреждение реакции антиген—антитело (см. Антиген—антитело реакция) со снижением образования гистамина и последующим уменьшением дезорганизации соединительной ткани; в) торможение пролиферации соединительнотканных клеток со снижением интенсивности склерозирующих процессов; г) снижение повышенной проницаемости капилляров за счет подавления активности гиалуронидазы; д) ограничение миграции лейкоцитов и их фагоцитарной активности.

Наиболее обоснованным считается использование глюкокортикоидов в комплексе леч. помощи больным с системными поражениями соединительной ткани (дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматическая полимиалгия, системная склеродермия). При ревматоидном артрите показания к глюкокортикоидам все более суживаются в связи с недостаточным их влиянием на прогрессирование основного патологического процесса и быстрым формированием лекарственной зависимости. Их применяют гл. обр. местно (напр., введение гидрокортизона в полость пораженного сустава); резорбтивное действие (при назначении гормонов внутрь или парентерально) имеется тенденция использовать лишь при висцеральной форме заболевания.

Применяют глюкокортикоидные гормоны и при различных острых и хрон, заболеваниях инфекционной природы, протекающих либо с симптомами острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса—Фридериксена), либо с явлениями аллергизации организма (напр,, при бруцеллезе, туберкулезном плеврите, полисерозитах, затяжном септическом эндокардите, хрон, пневмонии и др.). При хрон, пневмонии назначают небольшие дозы глюкокортикоидов на фоне антибактериальной терапии. Применяют глюкокортикоиды и в лечении тех заболеваний сердца, в патогенезе которых установлена (либо вероятна) роль аллергического фактора (постинфарктный синдром, так наз. инфекционно-аллергические миокардиты) или в случаях, когда миокардит сопровождается опасными для жизни нарушениями проводимости и ритма сердца.

При ревматизме применение глюкокортикоидов особенно показано при выраженных экссудативных проявлениях, а также при поражениях глаз, ц. н. с., тяжело протекающем миокардите. Г. применяется и для лечения ревматического вальвулита, хотя имеются данные, что для предупреждения развития клапанного порока сердца глюкокортикоиды не имеют существенных преимуществ перед производными пиразолонового ряда и салицилатами.

Применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме эффективно, но с учетом быстрого развития гормональной зависимости в течении болезни; назначение Г. оправдано лишь при наличии особых показаний (астматический статус, выраженная хрон, дыхательная недостаточность). Одновременно с глюкокортикоидами применяют интал и проводят неспецифическую десенсибилизацию, что позволяет у части больных достигать терапевтического эффекта небольшими дозами гормонов.

Способность глюкокортикоидов подавлять лимфопоэз и пролиферацию лимфоидной ткани с одновременным благоприятным влиянием на процессы созревания и дифференциации клеток крови используют при лечении острых и хрон, лейкозов, лимфогранулематоза, миеломной болезни. Однако применение даже больших доз гормонов при этих заболеваниях дает обычно нестойкий эффект. Десенсибилизирующее действие глюкокортикоидов с успехом используют при лечении заболеваний крови с аутоиммунным генезом (гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура).

Способность гормонов предупреждать развитие соединительной ткани и оказывать противовоспалительное действие используют в лечении вирусного гепатита и начальной стадии цирроза печени.

Для подавления реакций отторжения в трансплантологии глюкокортикоиды применяют лишь совместно с иммунодепрессивными препаратами, к-рым отводится ведущая роль (см. Иммунодепрессивные вещества).

Показанием к Г. считается отчетливо выраженный нефротический синдром со сдвигами белкового состава крови в сторону гиперглобулинемии с морфол, признаками мембранозного гломерулонефрита (по данным пункционной биопсии почки).

Вопрос о целесообразности Г. при кардиогенном шоке подвергается дискуссии: дефицит циркулирующих в крови гормонов при этом осложнении инфаркта миокарда наблюдается редко. Делались попытки внутривенного введения больших доз глюкокортикоидных гормонов (до 800—1200 мг преднизолона одномоментно). При этом отмечалось увеличение сердечного выброса и улучшение перфузии тканей, что связывали с потенцирующим влиянием гормонов на реализацию вазопрессорного действия катехоламинов. Однако применение гормонов не привело к существенному снижению летальности.

Широко применяют глюкокортикоиды при лечении заболеваний кожи (дерматитов, экземы, нейродермитов, пузырчатки и др.). Распространено также применение гормонов местно, в составе мазей.

Побочное действие глюкокортикоидов и осложнения в процессе лечения ими зависят от суточной дозы гормонального препарата, особенно от продолжительности лечения, а также от состояния макроорганизма. Ряд проявлений побочного действия аналогичен симптомам гиперфункции коры надпочечников. Подавляя синтез белка, снижая защитные реакции организма, глюкокортикоиды вызывают остеопороз, приводящий иногда к переломам костей, вспышки латентной бактериальной инфекции, образование язв в жел.-киш. тракте, нередко осложняющихся кровотечением, перфорацией. Для предупреждения катаболического действия глюкокортикоидов и язвенного поражения жел.-киш. тракта назначают анаболические гормоны, антациды, рациональное питание, для предупреждения вспышек инфекции — антибиотики. При длительном применении глюкокортикоидов нарушение жирового обмена проявляется ожирением (такого же типа, как при синдроме Иценко—Кушинга), углеводного обмена — гипергликемией и гликозурией вплоть до развития стероидного диабета; нарушение водно-электролитного обмена приводит к появлению отеков подкожной клетчатки, повышению АД, выраженной гипокалиемии со свойственными ей клин, симптомами (мышечная слабость, нервно-психические нарушения, понижение сухожильных рефлексов) и соответствующими признаками на ЭКГ (депрессия сегмента SТ, понижение амплитуды волны Т, замедление предсердно-желудочковой проводимости). Для предупреждения и своевременного выявления этих осложнений необходим тщательный контроль в процессе лечения за весом тела, уровнем АД, диурезом, содержанием сахара в крови и электролитным балансом, назначают диету, богатую солями калия и белком; ограничивают содержание поваренной соли в рационе и потребление воды. Серьезным осложнением длительного применения глюкокортикоидов является развитие при их отмене острой надпочечниковой недостаточности. Для ее предупреждения следует не сразу прекращать лечение гормонами, а снижать их суточную дозу постепенно.

Лечение глюкокортикоидами предпочтительно начинать в стационарных условиях, что позволяет хорошо обследовать и изучить больного, наблюдать его реакцию на проводимое лечение, осуществлять необходимые меры предосторожности и своевременно реагировать на появление возможных побочных эффектов. Несмотря на множество рекомендуемых схем по назначению доз и курсов Г., в каждом конкретном случае необходимо учитывать характер патологии и состояние больного. Имеют значение и особенности назначаемого препарата. Так, метилпреднизолон обладает меньшим ульцерогенным действием, чем преднизолон, у к-рого прессорное действие менее выражено, чем у гидрокортизона; глюкокортикоиды, содержащие фтор, в большей степени угнетают функции коры надпочечников, чем преднизолон и гидрокортизон. Большинство клиницистов считает более оправданным при многих неэндокринных заболеваниях назначать глюкокортикоиды короткими и прерывистыми курсами. В каждом конкретном случае подбирают оптимальную дозу препарата, дающую терапевтический эффект. Начальную дозу гормона и способ его введения избирают соответственно характеру заболевания. Правильным распределением суточной дозы глюкокортикоида в зависимости от состояния и самочувствия больного удается сократить ее величину без заметного ослабления фармакол, действия. С той же целью применяют «кортизонсберегающие» препараты (салицилаты, хингамин, бутадион). Получив благоприятный клин, эффект, постепенно ступенеобразно снижают дозу гормона до поддерживающей и затем прекращают лечение. Темп снижения суточной дозы определяется ее величиной и характером заболевания.

Анаболические гормоны — производные половых гормонов, способствующие синтезу белка в организме (см. Анаболические стероиды). Их используют в комплексе леч. мер при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза белка (истощение, остеопороз, задержка роста, нефроз, трудно заживающие пролежни и раны). Находят применение анаболические гормоны и в лечении больных ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью. Лечение начинают с первоначальной суточной дозы 10—20 мг в течение нескольких дней, затем ее в течение недели снижают до поддерживающей — 2,5—5 мг в сутки. Поддерживающую дозу вводят в течение 4—8 нед. с последующим перерывом лечения на один-два месяца. Существуют также препараты, которые вводят парентерально 1 раз в неделю и реже.

Эстрогены обладают липотропным и, возможно, ангиотрофическим действием, в связи с чем их используют при лечении стенокардии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (см. Эстрогены).

Прогестероне больших дозах (60—80 мг) обладает антиальдостероновым действием, способствуя выделению с мочой натрия и хлоридов и сохраняя калий в организме (см. Прогестерон). До введения в клин, практику антиальдостероновых препаратов (верошпирона и др.) прогестерон применяли при лечении больных с хрон, недостаточностью кровообращения.

Инсулин используют в психиатрической практике для вызывания гипогликемических состояний при лечении некоторых форм шизофрении. Способность инсулина вызывать чувство голода и усиливать усвоение тканями глюкозы используется иногда при лечении анорексии, общего истощения, а также для лечения тиреотоксикоза, гепатитов, начальных форм циррозов печени (см. Инсулин). Применяют небольшие дозы инсулина — 4—8 ЕД 1—2 раза в сутки. Инсулин входит в состав так наз. поляризующей смеси, где он играет роль своеобразного «кондуктора», способствующего проникновению ионов калия в миокардиальную клетку. Поляризующую смесь широко применяют в кардиол. практике для предупреждения и лечения сердечных аритмий.

Питуитрин применяют при слабости родовой деятельности и маточных кровотечениях как средство, усиливающее сокращение мускулатуры матки (см. Питуитрин).

Глюкагон — гормон, секретируемый гл. обр. альфа-клетками островков поджелудочной железы. Сообщают о положительном инотропном и хронотропном действии его на миокард, благодаря чему он находит применение в клин, практике при кардиогенном шоке и сердечной недостаточности, возникшей на фоне интоксикации сердечными гликозидами или антиаритмическими препаратами (см. Глюкагон).

Библиография Вогралик В. Г. Гормоны и гормональные препараты в клинике внутренних болезней, М., 1974, библиогр.; ЕгороваЛ. И. Лечение глюкокортикоидами и АКТГ, М., 1972, библиогр.; Кассирский И. А. и Милевская Ю. Л. Очерки современной клинической терапии, Ташкент, 1970; Милку Ш. М. Терапия эндокринных заболеваний, пер. с румын., Бухарест, 1969; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., М., 1973; T a p e e в E. М. Коллагенозы, М., 1965, библиогр.; ЗЮ л ес М. иХоллоИ. Диагностика и патофизиологические основы невроэндо-кринных заболеваний, пер. с венгер., Будапешт, 1963, библиогр.; Schafer E. L. u. B u с h h o 1 z R. Nebenwirkun-gen und Gefahren der Hormontherapie, Stuttgart, 1974, Bibliogr.

Л. И. Егорова, В. Б. Яковлев.