ГОРТАНЬ

ГОРТАНЬ (larynx) — верхний отдел дыхательной системы, являющийся одновременно органом голосообразования.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

У простейших амфибий скелет Г. представлен двумя хрящами по бокам гортанной щели, из которых выделяются черпаловидные хрящи. Эти хрящи — филогенетически наиболее старые. У хвостатых амфибий перстневидный хрящ представлен в виде неполного кольца, у бесхвостых — кольцо замкнуто. Кроме перстневидных и черпаловидных хрящей, у бесхвостых амфибий уже имеются голосовые связки в виде двух боковых складок слизистой оболочки, лежащих на внутренней поверхности Г.

Мышцы Г. амфибий происходят из мышц жаберного аппарата и делятся на расширители и сжиматели. У рептилий Г. тесно связана с подъязычным аппаратом и состоит из перстневидного и двух черпаловидных хрящей. У птиц Г. рудиментарна и голосовых складок не имеет; голосовые перепонки с двумя голосовыми щелями расположены в нижнем отделе трахеи. У млекопитающих, кроме перстневидного и черпаловидных, появляются щитовидный хрящ и надгортанник, причем щитовидный хрящ у клоачных млекопитающих состоит из трех пар хрящей, представляющих три пары жаберных дуг.

Надгортанник первоначально парный. От его боковых частей отделяются самостоятельные хрящи. С появлением щитовидного хряща формируются голосовые складки и развивается мускулатура Г.

ЭМБРИОЛОГИЯ

У человека Г. начинает формироваться из заднего отдела передней стенки глоточной кишки на первом месяце внутриутробного развития. К концу месяца зачаток Г. в виде парного утолщения мезенхимы располагается с обеих сторон у входа в дыхательную трубку. В последующем из утолщения развиваются черпаловидные хрящи. Кзади утолщения разделены вырезкой, к-рая впоследствии превращается в межчерпаловидное пространство. На 6-й нед. Г. выдается кверху и принимает округлое очертание. Между 8-й и 9-й нед. появляются особые складки, которые превращаются в хрящи и мышцы. Сначала образуется перстневидный хрящ, затем из IV и Y жаберных дуг — щитовидный хрящ. Позднее появляются черпаловидные и рожковидный хрящи, а из мезенхимы формируется надгортанник. Позже всех образуется клиновидный хрящ. На 3-м мес. внутриутробной жизни сформировывается весь хрящевой остов Г. Голосовые складки появляются позднее. Вначале исчезает дно слепого мешка первичной Г. Таким образом Г. начинает сообщаться с трахеей. В этот период на внутренней поверхности полости Г. постепенно выпячиваются боковые мешки — закладки желудочков Г., ограниченные сверху складками преддверия, а снизу — голосовыми.

В первый год жизни Г. относительно хорошо развита, ее вход располагается высоко, что облегчает дыхание новорожденного во время сосания. В последующие годы она как бы отстает в развитии, вход постепенно опускается. Только в период полового созревания отмечается быстрое развитие Г., причем у мужчин более выраженное, чем у женщин. Это и обусловливает большую величину Г. у мужчин.

АНАТОМИЯ

Вверху Г. соединена посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea) с подъязычной костью и открывается в полость глотки. Внизу она переходит в трахею. Позади находится гортанный отдел глотки, а с боков — сосудисто-нервный пучок шеи и доли щитовидной железы. У взрослых верхняя граница Г. находится между телами CIV и V, нижняя совпадает с верхним краем тела C_VII (цветн. рис. 1—8).

Хрящи Г. (рис. 1) состоят из трех непарных хрящей — перстневидного (cartilago cricoidea), щитовидного (cartilago thyroidea) и надгортанника (epiglottis) и трех парных — черпаловидных (cartilagines arytenoideae), рожковидных (cartilagines corniculatae) и клиновидных (cartilagines cuneiformes).

Перстневидный хрящ образует основание Г., на к-ром расположены щитовидный и черпаловидные хрящи; внизу он прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Диам, хряща ок. 2—3 см. Более узкая часть кольца (5—6 мм), обращенная кпереди, образует дугу (areus cartilaginis cricoideae), а задняя, более широкая (высотой 2,5 см),— пластинку перстневидного хряща (lamina cartilaginis cricoideae). По бокам верхнего края пластинки имеются небольшие суставные поверхности (facies articulares arytenoideae) для сочленения с черпаловидными хрящами. На боковой поверхности кольца с той и другой стороны находится по бугорку с утолщенной вершиной — щитовидная суставная поверхность (facies articularis thyroidea) для образования суставов с нижними рожками щитовидного хряща.

Щитовидный — самый большой хрящ Г. Он гиалиновый и состоит из двух пластинок (laminae dext. et sin.), которые кпереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть называют гортанным выступом (prominentia laryngea). Посередине верхнего края щитовидного хряща имеется вырезка (incisura thyroidea sup.), к-рая прощупывается со стороны шеи. На наружной поверхности пластинок видна косая линия (linea obliqua), служащая для прикрепления грудинощитовидной и щитоподъязычной мышц. Задние утолщенные края пластинки переходят вверху в верхние рога (cornua sup.); они связками соединяются с большими рогами подъязычной кости. Нижний рог на внутренней стороне имеет небольшую сочленовную поверхность для соединения с перстневидным хрящом. От передней вырезки всего свободного края щитовидного хряща к телу подъязычной кости идет щитоподъязычная связка (lig. thyrohyoideum). Спереди и с боков между перстневидным и щитовидным хрящами образуется широкая щель, закрытая плотной фиброзной тканью — перстнещитовидной связкой (lig. cricothyroideum).

Надгортанник по форме напоминает листок; вверху он широкий, внизу сужен в виде стебелька (petiolus epiglottidis), прикрепленного к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща.

Надгортанник состоит из эластического хряща и отличается большей мягкостью, чем другие хрящи Г. Передняя поверхность его обращена к языку, задняя — в полость Г.; она содержит в слизистой оболочке многочисленные ямки, в которых помещаются гортанные железы. Серединой передней поверхности надгортанник посредством широкой подъязычнонадгортанной связки (lig. hyoepiglotticum) соединен с телом и рогами подъязычной кости. Кпереди от надгортанника между ним и корнем языка находятся ямки надгортанника (valleculae epiglotticae), отделенные друг от друга уздечкой; от боковых краев надгортанника к черпаловидным хрящам идут черпалонадгортанные складки (plicae aryepiglotticae).

Черпаловидный хрящ по форме напоминает трехгранную пирамиду. Он расположен на верхнезаднем крае пластинки перстневидного хряща. На наружной поверхности хряща имеется холмик (colliculus), от к-рого вперед и книзу идет дугообразный гребешок (crista arcuata), делящий латеральную поверхность на две ямки: верхнюю — треугольную (fovea triangularis) и нижнюю — продолговатую (fovea oblonga); к последней прикрепляется голосовая мышца (m. vocalis).

В основании хряща имеются два отростка: один — мышечный (processus muscularis), расположен кзади и латерально, к нему прикрепляются задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы; второй — голосовой (processus vocalis), обращен кпереди, к нему прикрепляются волокна голосовой складки и голосовая мышца. На верхушке черпаловидного хряща располагается маленький рожковидный хрящ (cartilago corniculata). Между внутренними поверхностями черпаловидных хрящей остается свободное пространство, заполненное мышцами и слизистой оболочкой. Оно называется межхрящевой частью голосовой щели.

Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) имеет палочковидную форму и залегает в черпалонадгортанной складке.

Суставы. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) образуется между нижними рогами щитовидного хряща и суставными поверхностями перстневидного хряща. При движении в данном суставе сближаются передние отделы перстневидного и щитовидного хрящей, а пластинка перстневидного вместе с черпаловидными хрящами отходит кзади; при этом голосовые складки натягиваются. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образуется путем соединения вогнутых суставных поверхностей черпаловидных хрящей с выпуклыми перстневидного. Такое строение сустава делает возможным два вида движения: вращение вокруг вертикальной оси, при к-ром голосовые отростки черпаловидных хрящей и прикрепляющиеся к ним голосовые складки сближаются или отходят латерально, и скольжение по перстневидному хрящу, при этом черпаловидные хрящи сближаются или удаляются друг от друга.

Мышцы. На передней и боковой поверхностях Г. расположены три мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудиноподъязычная (m. sternohyoideus), прикрепляющаяся внизу к задней поверхности рукоятки грудины, вверху — к телу подъязычной кости, грудинощитовидная (m. sternothyroideus), сверху прикрепляющаяся к передней поверхности щитовидного хряща, а снизу — к задней поверхности грудины, и щитоподъязычная (m. thyrohyoideus), берущая начало от косой линии щитовидного хряща и прикрепляющаяся к большому рогу подъязычной кости.

Остальные 8 мышц Г. (цветн. рис. 2 и 6) по функциональному признаку могут быть разделены на 4 группы: 1) мышца (парная), расширяющая голосовую щель,— задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post.); 2) мышцы, суживающие голосовую щель,— латеральная перстнечерпаловидная (m. crycoarytenoideus lat.), поперечная черпаловидная (m. arytenoideus transversus) и косая черпаловидная мышцы (m. arytenoideus obliquus); 3) мышцы, натягивающие голосовые складки,— щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus), голосовая (m. vocalis), заложенные в толще самой голосовой складки, и перстнещитовидная (m. cryсоthyroideus ant.); 4) мышцы, опускающие надгортанник,— черпалонадгортанная (m. aryepiglotticus) и щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus).

Полость Г. при фронтальном сечении напоминает песочные часы (цветн. рис. 8). Верхний расширенный отдел от входа в Г. до складок преддверия носит название преддверия гортани (vestibulum laryngis), средний — суженный, ограниченный сверху преддверными, а снизу голосовыми складками, образует собственно голосовой аппарат (glottis); ниже голосовых складок лежит подголосовая полость (cavum infraglotticum).

Вход в Г. (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками (рис. 2), сзади — черпаловидными хрящами и межчерпаловидным пространством.

Стенки преддверия Г. заключают в себе фиброэластическую мембрану (membrana fibroelastica), а складки (plicae vestibulares) представляют собой дубликатуры слизистой оболочки, в которых заложены слизистые железы, эластические и мышечные волокна. Между преддверными и голосовыми складками находятся продолговатые углубления — желудочки гортани (ventriculi laryngis), от которых могут иногда отходить вверх или вниз отростки, являющиеся в случаях сужения их устья и повышения внутригортанного давления причиной возникновения ларингоцеле. В желудочках Г. заложены лимф. фолликулы (folliculi lymphatici laryngei).

Голосовые складки на поперечном разрезе имеют треугольную форму. Они начинаются от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, прикрепляются сзади к голосовым отросткам черпаловидных хрящей и являются верхними краями эластического конуса (conus elasticus), представляющего собой эластическую основу нижнего отдела Г. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми складками, называют голосовой щелью (rima glottidis s. vocalis), ее ширина у взрослых 10—15 мм.

Кровоснабжение Г. (цветн. рис. 7) обеспечивается верхней и нижней гортанными артериями (аа. laryngeae sup. et inf.). Верхняя гортанная артерия отходит от верхней щитовидной (ветвь наружной сонной артерии) над верхним краем щитовидного хряща, пронизывает щитоподъязычную мембрану и снабжает кровью внутреннюю поверхность Г. Иногда верхняя гортанная артерия может самостоятельно отходить от наружной сонной или от язычной артерии. Стенки нижней части Г. питаются от ветви верхней щитовидной артерии. Нижняя гортанная артерия начинается от нижней шитовидной артерии (ветвь щитошейного ствола), ее ветви снабжают заднюю перстнечерпаловидную мышцу.

Верхние гортанные вены Г. впадают в верхнюю щитовидную вену, нижние гортанные — идут к нижней щитовидной вене.

Лимфообращение Г. Лимф, сосуды образуют две сети: в преддверном отделе (более развитая) и подголосовой полости, анастомозирующих между собой через немногочисленные сосуды голосовых складок. Из верхней сети лимфа оттекает в глубокие шейные лимф, узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены на уровне деления общей сонной артерии и у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из подголосовой полости лимфа идет двумя путями: из передних отделов — в узлы, располагающиеся на перстнещитовидной связке или на перешейке щитовидной железы, а затем в глубокие шейные, а из задних -в паратрахеальные или надключичные.

Иннервация Г. (цветн. рис. 7) осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. Блуждающий нерв отдает верхний и нижний гортанные нервы (пп. laryngei sup. et inf.). Первый содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и для мышц входа в Г. и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа Г. Нижний гортанный нерв — ветвь возвратного гортанного (n. laryngeus recurrens) — смешанный; он снабжает двигательными волокнами все остальные мышцы Г. и чувствительными — слизистую оболочку ниже голосовых складок. Двигательные волокна обоих гортанных нервов возникают из двигательного ядра блуждающего нерва (nucleus ambiguus), к-рое заложено в продолговатом мозге. К ядрам подходят корково-ядерные (пирамидные) и субкортикальные волокна от обоих полушарий мозга, что обеспечивает симметричные сокращения мышц Г. Слизистая оболочка Г. обильно снабжена чувствительными нервными окончаниями.

Рентгеноанатомия

На боковой рентгенограмме (рис. 3,а) видно, что свободный край надгортанника пересекается тенью тела и больших рожков подъязычной кости. Гортанная поверхность надгортанника в виде косо идущей кпереди линии оканчивается в переднем отделе овального просветления гортанных желудочков. Верхний и нижний контуры их образованы соответственно преддверной и голосовой складками. Треугольное пространство, ограниченное гортанной поверхностью надгортанника, подъязычной костью и передней поверхностью шеи, принадлежит преднадгортанниковому пространству. Несколько ниже свободного края надгортанника косо и кзади видна слабой интенсивности линейная тень черпалонадгортанных складок, переходящая в округлой формы возвышение мягких тканей области черпаловидных хрящей. Задние углы обеих пластинок щитовидного хряща переходят в верхние и нижние рога щитовидного хряща. Между верхней границей дужки перстневидного и нижним краем щитовидного хрящей расположено конусообразное просветление, соответствующее конической связке. Книзу от Г. четко выявляется просвет трахеи, передняя и задняя ее стенки и верхние хрящевые кольца. Сопровождающая шейные позвонки тень мягких тканей книзу расширяется до 12— 16 мм за счет мускулатуры позадичерпаловидной области и начального отдела пищевода.

Прямая передняя томограмма (рис. 3,6), произведенная при фонации звука «и» на расстоянии 2 см от передней поверхности щитовидного хряща, позволяет определить боковые стенки глотки, малоинтенсивную тень свободного края надгортанника и его ямок, черпалонадгортанные складки, грушевидные карманы, характерный рисунок преддверных и голосовых складок и находящиеся между ними просветления гортанных желудочков.

ФИЗИОЛОГИЯ

Г. осуществляет дыхательную, защитную и фонаторную функции. После полости носа она является важнейшим участком верхних дыхательных путей, регулирующим функцию внешнего дыхания (см. Дыхание). При раздражений баро-, термо-, хемо- и других видов рецепторов слизистой оболочки Г. изменяется ритм и глубина дыхания, форма и величина голосовой щели, поступление воздуха в обоих направлениях и сопротивление воздушному потоку. Изменение давления воздуха в верхних дыхательных путях влияет на продолжительность выдоха, на наполнение альвеол воздухом и диффузию в них газов, на кровенаполнение полостей сердца, внутрибрюшное давление, тонус и силу сокращения межреберных мышц и диафрагмы. При форсированном дыхании голосовая щель максимально расширяется под действием задней перстнечерпаловидной мышцы, фиксирующей голосовые складки в положении отведения. При спокойном дыхании щель средней величины, треугольной формы. Регуляция просвета Г. рефлекторная и полупроизвольная.

С дыхательной функцией тесно связана защитная и разделительная. Элементы преддверия Г. изолируют дыхательные пути от пищепроводных во время акта глотания и обеспечивают спазм входа в Г. при поступлении с атмосферным воздухом вредных примесей. Кашель — форсированный выдох — способствует эвакуации наружу твердых, жидких и газообразных частиц.

Фонаторная (голосовая) функция тесно связана с дыхательной и речевой. При образовании звука голосовая щель закрыта и открывается на короткое время при повышении давления воздуха в подголосовой полости. Прорывающаяся струя воздуха, идущего из легких в Г., вибрирует над голосовыми складками, совершающими колебательные движения всей своей массой или свободными краями. При этом возникают звуки различной высоты и силы. В образовании голоса участвуют как констрикторы, так и дилататоры Г. Тембр голоса зависит от состояния резонаторов (нос, придаточные пазухи носа, глотка), от пола, возраста, устройства и функции голосоречевого аппарата (см. Голос).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании Г. большое значение имеют жалобы, предъявляемые больным. Изменение голоса, кашель, выделение мокроты, боли (самостоятельные или появляющиеся при пальпации), их характер и иррадиация, затруднение дыхания и т. д. могут служить отправным пунктом в правильном обследовании больного. Наружный осмотр и ощупывание области гортани также дают ценные данные для правильной постановки диагноза.

Прямая и непрямая ларингоскопия (см.) являются основными методами исследования при подозрении на патологию со стороны Г. В некоторых случаях для уточнения диагноза используют микробиол., гистол, и другие общеклинические исследования.

Для рентгенол, исследования Г. применяют рентгенографию в боковой проекции при задержанном дыхании (на вдохе) и томографию (см.) в прямой передней проекции с функциональными пробами: фонация звука «и», вдох, искусственное создание повышенного давления в дыхательных путях. О состоянии функций Г. судят на основании прослушивания дыхания (бесшумное, стенозирующее) в покое и при физ. нагрузке, речи и голоса (фонация звука «и»), стробоскопии (см.), электромиографии (см.) и исследования функции внешнего дыхания (см.). Большое распространение в диагностике опухолей получили радиоиндикационное исследование, эндофотокинематография, люминесцентный анализ и ангиография (см.). См. также Ларингография.

ПАТОЛОГИЯ

Общепринятой классификации поражений Г. не существует. Во многих случаях не изучены этиологические и патогенетические факторы, приведшие к тому или иному состоянию. Однако разработаны клинико-диагностические вопросы и леч. тактика при том или ином страдании.

Одним из тяжелых видов патологии Г. является стеноз (см. Ларингостеноз). Первыми признаками развития стеноза Г. являются углубление и урежение дыхательных экскурсий, укорочение или выпадение паузы между вдохом и выдохом. При неполной компенсации глубокие дыхательные экскурсии производятся с максимальной силой, включаются вспомогательные дыхательные мышцы; больной беспокоен, податливые части грудной клетки втянуты, отмечается раздувание крыльев носа.

При наступлении декомпенсации развивается сильная инспираторная одышка. Положение больного вынужденное — сидит с запрокинутой головой. При прогрессировании удушья дыхание становится частым, поверхностным. Больной возбужден. Втянуты яремная, подключичные ямки, межреберные промежутки и подложечная область. Лицо гиперемировано, покрыто холодным потом. Губы, нос и ногтевые ложа цианотичны. Пульс учащен с развитием асфиксии, возбуждение сменяется апатией и сонливостью, температура тела падает, дыхание становится прерывистым, кожа и видимые слизистые оболочки бледно-серого цвета, поверхностные вены шеи расширены, появляются судороги, пульс редкий, нитевидный, зрачки расширены. При отсутствии своевременной врачебной помощи возможен летальный исход. Клинико-диагностическая характеристика патологии Г., приводящей к сужению ее просвета,— см. таблицу.

Пороки развития

Пороки развития Г. встречаются крайне редко. Среди них наиболее часто наблюдаются диафрагма Г. и ларингоцеле. При диафрагме Г. перепонка серповидной формы в области передней комиссуры впаивается в края голосовых складок и приводит к стенозу Г. Клин, картина аномалии зависит от степени стеноза и выраженности расстройств фонации (см. Ларингостеноз). Ларингоцеле (см.) — обычно односторонний дивертикул гортанного желудочка. При воспалении Г. и повышении воздушного давления они могут увеличиваться и выходить в мягкие ткани шеи, образуя воздушные опухоли. Лечение диафрагм Г. и ларингоцеле — хирургическое.

Повреждения

Повреждения Г. и трахеи в мирное время составляют 10% от общего числа различных заболеваний Г. и трахеи. У мужчин они встречаются в 4 раза чаще. Различают наружные и внутренние травмы. Наружные в свою очередь подразделяются на закрытые и открытые (ранения). К закрытым относятся: ушибы, сдавления, переломы хрящей Г. и подъязычной кости, отрывы Г. от трахеи. Открытые повреждения или ранения Г. бывают резаные, колотые, рваные и огнестрельные.

Внутренние травмы в зависимости от действующих факторов подразделяются на химические, термические и механические. Патологоанатомические изменения в Г. зависят от вида и характера травмы.

Закрытые повреждения, кроме изменений со стороны тканей шеи и Г. (подкожная эмфизема), сопровождаются нарушением голоса (хрипота, афония, дисфония), дыхания (стеноз, асфиксия) и дисфагией. Иногда после травмы у больных появляется кашель и кровохарканье. Все симптомы возникают или сразу после травмы, или спустя нек-рое время. Степень их выраженности различная. Нередко пострадавший сразу после травмы теряет сознание (гортанный шок) вследствие рефлекторного раздражения сосудисто-нервного пучка шеи. Припухлость и изменение конфигурации шеи особенно резко выражены при разрыве Г. При этом подкожная эмфизема может распространиться на лицо, грудь и верхние конечности. При отрыве Г. от подъязычной кости характерен симптом «длинной шеи» и «баллотирования» кожи над местом разрыва. Резкая боль при пальпации, необычная подвижность отдельных частей остова Г. или подъязычной кости свидетельствуют о переломе хрящей Г. При ларингоскопии наблюдается равномерная припухлость слизистой оболочки, кровоизлияния, гематомы. Отмечается ограничение подвижности одной или обеих половин Г., а также недостаточно полное закрытие голосовой щели или ее сужение. При отрыве Г. от подъязычной кости может отмечаться нарушение целости слизистой оболочки гортанной части глотки, надгортанника и смещение книзу связочного отдела.

При открытых повреждениях Г. имеется нарушение целости кожных покровов шеи. Через рану с шумом входит и выходит воздух, выделяется пенистая мокрота, слизь, а иногда слюна и пища. При осмотре раны можно видеть внутреннюю поверхность Г. и трахеи, а иногда и бифуркацию трахеи. При повреждении задней стенки Г. и трахеи в ране может быть виден пищевод. При ранениях Г. сосудисто-нервный пучок страдает редко.

Повреждения внутренней поверхности Г. возникают при ожогах к-тами, щелочами, а также при ранении Г., травме инородными телами или инструментами при диагностических и леч. манипуляциях. Чаще повреждается вход в Г. При ларингоскопии наблюдается отек, гематома, нарушение целости тканей, гранулемы (цветн. рис. 9) и грануляции. При ожогах, в зависимости от их степени, появляется гиперемия и отечность слизистой оболочки, серовато-белые, желтые (при ожоге азотной к-той) и черные (при ожоге серной к-той) налеты, пузыри, наполненные жидкостью, и язвы.

Рентгенологически травмы Г. проявляются нарушением целости хрящей при достаточном их окостенении или диффузным утолщением мягких тканей (отек, гематома), либо наличием воздуха в окружающих мягких тканях (подкожная или межмышечная эмфизема), либо неправильным расположением отдельных частей Г. В случаях отрыва Г. изменяется конфигурация шеи. Инородные тела Г. дают отчетливую тень на боковой рентгенограмме.

При закрытых подкожных разрывах и распространении эмфиземы производится обнажение места разрыва и первичная обработка раны: остановка кровотечения, сшивание разорванных тканей, репозиция хрящей и их сшивание. При отрыве Г. от подъязычной кости выполняют ларингопексию — фиксацию гортани. Трахеотомию (см.) производят по возможности ниже места повреждения и в случае необходимости создают постоянную трахеоларингостому. При повреждении пищевода и нарушении акта глотания после ушивания раны вводят носопищеводный зонд. При открытых повреждениях производят первичную обработку раны с ее послойным ушиванием. Не рекомендуется ушивать рану только после колотого ранения. При ожогах Г. щелочами и к-тами проводят мероприятия, направленные на нейтрализацию этих веществ и уменьшение болей (см. Ожоги). Для предотвращения вторичной инфекции и грубого рубцевания раны применяют антибиотики, гормоны, протеолитические ферменты, раннее функциональное лечение и бужирование (см.).

Отек

Отек может возникнуть при сдавлении лимф, и венозных путей Г. рубцами, увеличенными лимф. узлами, опухолями шеи и средостения. Кроме того, он может быть ангионевротического и аллергического характера. Чаще всего отек возникает в местах скопления рыхлой соединительной ткани (преддверие Г. и подголосовая полость). При невоспалительных отеках общая реакция организма не выражена. При поражении преддверного отдела появляется неловкость при глотании, затрудненное прохождение пищи, поперхивание; при поражении складок и подголосовой полости — признаки стеноза, дисфония (см.), лающий кашель. При отеках воспалительного генеза значительно выражены боли при глотании и разговоре. Быстрое увеличение отека может привести к асфиксии (см.). При ларингоскопии наблюдается бледность (при невоспалительных отеках) или гиперемия (при воспалительных отеках) слизистой оболочки, увеличение объема тех или иных элементов Г., что приводит к сужению ее просвета (цветн. рис. 10).

Во всех случаях показана срочная госпитализация. Помимо лечения основного заболевания, показана отвлекающая (горчичники на икроножные мышцы, ножные горячие ванны) и дегидратационная (внутривенно—гипертонические р-ры хлорида кальция и глюкозы; внутримышечно — сульфат магния; внутрь — мочегонные препараты) терапия, а также гормональные препараты (гидрокортизон, АКТГ, преднизолон и др.). Прием жидкости ограничивается. Местно хороший эффект оказывает пульверизация сосудосуживающими веществами (эфедрин, адреналин).

Прогноз зависит от быстроты и характера развития отека, а также от предпринятых мероприятий.

Воспалительные заболевания

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием Г. является ларингит (см.).

Абсцесс и флегмона возникают в подслизистой основе Г., чаще всего после внутренних травм, при фолликулярной ангине или паратонзиллите. Как правило, сопровождаются высокой температурой, ознобом, сильными болями в горле, которые иррадиируют в уши. Голос глухой с носовым оттенком. Дыхание затруднено, может быстро нарастать удушье. Регионарные лимф, узлы увеличены и болезненны. Иногда появляется припухлость на шее в области парафарингеального пространства. При ларингоскопии наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки, более выраженные в области очага воспаления (надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи), сужение просвета Г. На 2—3-й день заболевания процесс как бы ограничивается, в центре размягчения появляется гнойник (цветн. рис. 11).

Лечение только стационарное. Показаны массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия и антигистаминные препараты. При нарастании симптомов удушья — гормонотерапия и трахеотомия. Для ускорения «созревания» абсцесса хороший эффект оказывают паровые ингаляции, согревающие компрессы на шею, микроволновая или УВЧ-терапия. При обнаружении сформировавшейся полости — оперативное лечение, т. е. эндоларингеальное вмешательство с целью опорожнения абсцесса.

Прогноз, особенно при флегмоне, серьезный. Может возникнуть асфиксия, сепсис, гнойный медиастинит, хондроперихондрит с последующим стенозом Г.

Хондроперихондрит — воспаление надхрящницы и хрящей Г. Возникает при общих инфекционных заболеваниях в результате распространения инфекции гематогенным путем, а также при флегмоне Г. или переходе инфекции из окружающих тканей на надхрящницу в результате инфицирования при ранениях и хирургических вмешательствах. В зависимости от области поражения условно делят на наружные и внутренние перихондриты, а по течению — на острые и хронические.

Возникающие изменения зависят от характера поражения. Так, при гнойном хондроперихондрите надхрящница утолщается и отслаивается, сам хрящ расплавляется. При этом образуется полость и свищевой ход. При продуктивном процессе инфильтраты рубцуются или пропитываются известью. Иногда при гнойном процессе омертвевший хрящ инкапсулируется. Прочные стенки капсулы расплавляются и через свищ выделяются секвестры.

Острый хондроперихондрит, особенно гнойный, протекает с ознобом, высокой температурой, болями в области Г., затруднением дыхания, дисфагией (см.), изменением голоса. При вовлечении в процесс наружного перихондрия отмечается припухлость и болезненность тканей шеи, боли при повороте головы, утолщение хрящей Г. Степень выраженности симптомов определяется характером и течением процесса и его локализацией. Так, при поражении щитовидного хряща в первую очередь наблюдаются изменения голоса, а перстневидного и черпал обидных — дыхания и глотания.

При ларингоскопии отмечается инфильтрация и отечность преддверных и голосовых складок (цветн. рис. 12), задней стенки гортани, слизистой оболочки подголосовой полости, нарушение подвижности одной или обеих половин Г., гнойные выделения, а также наличие свищевых ходов. При распространенном процессе контуры Г. сглаживаются, размеры ее увеличиваются, объем движений уменьшается. При хрон, хондроперихондрите симптоматика менее выраженная.

При рентгенол, исследовании выявляется утолщение тени мягких тканей и изменение рисунка нормального окостенения хрящей (при хрон. хондроперихондрите — «беспорядочное обызвествление»).

Гнойные хондроперихондриты могут осложниться сепсисом, аспирационной пневмонией.

Лечение — массивная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды) в комплексе с антигистаминными препаратами. Целесообразно назначение ингаляций стрептомицина с гидрокортизоном или новокаина с адреналином и димедролом. При резкой дисфагии хороший эффект оказывает пульверизация 1% р-ром кокаина или дикаина. При наличии в хрящах деструктивного процесса показано оперативное лечение. Объем вмешательства зависит от степени поражения хрящей.

Степень восстановления функций Г. зависит от течения заболевания и леч. тактики. Нередко в отдаленном периоде возникает деформация, стеноз и даже рубцовая атрезия Г.

Воспаление черпалоперстневидного сустава бывает первичным и вторичным, а по течению — острым и хроническим.

Острый артрит протекает с высокой температурой и сопровождается охриплостью, болями при глотании, разговоре и кашле. Иногда боли иррадиируют в ухо. Пальпация области сочленения болезненна, иногда ощущается крепитация. При гриппозном артрите боль, как правило, возникает вечером и ночью. При ревматическом и подагрическом артритах наблюдается поражение и других суставов Г. При ларингоскопии отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки Г. При гриппозном артрите более выражена отечность и утолщение ткани глоточной поверхности черпаловидных хрящей, увеличение объема их основания, ограничение подвижности голосовых складок и сужение голосовой щели.

Хрон, воспаление черпалоперстневидных суставов, как правило, не сопровождается нарушением общего состояния больного и повышением температуры. Болевые ощущения менее выражены, утомляемость голоса и хрипота непостоянны, но постоянно ощущение инородного тела. При осмотре Г. определяется увеличение объема одного или обоих черпаловидных хрящей, округление их верхушек, утолщение основания и ограничение подвижности голосовых складок. Иногда изменения черпаловидных хрящей бывают столь незначительны, а ограничение движения голосовых складок столь выражено, что приходится проводить дифференциальную диагностику между анкилозом и параличом Г. В этих случаях большую помощь оказывает электромиография (см.).

Лечение проводят в зависимости от этиологии воспаления. Используют антибиотики широкого спектра и салициловые препараты. Хороший эффект оказывают согревающие компрессы на область шеи, паровые ингаляции и физиотерапевтические процедуры (УВЧ). Необходимо исключить голосовую нагрузку. При соответствующих показаниях — Трахеостомия.

Прогноз при острых артритах благоприятный. При хронических — часто наступает анкилоз черпалоперстневидных суставов с нарушением дыхания.

Туберкулез гортани, как правило, вторичный, наблюдается при туберкулезе легких и очень редко при туберкулезе других органов. Встречается преимущественно у мужчин среднего возраста.

Чаще всего заражение гортани происходит через мокроту, реже гематогенно.

Клин, картина зависит от формы поражения, локализации процесса и его распространенности. Как правило, туберкулез Г. протекает с повышенной температурой, бледностью кожных покровов, резким похуданием, общей слабостью, ночными потами и одышкой. На ранних стадиях заболевания больных беспокоит сухость и першение в горле, покашливание. В дальнейшем при поражении преддверного отдела появляются боли при глотании, которые иногда иррадиируют в уши. При выраженной дисфагии больные не могут принимать пищу. Из-за локализации процесса на голосовых складках появляется утомляемость голоса и хрипота, а при поражении слизистой оболочки голосовых отростков черпаловидных хрящей — боли при разговоре. Затрудненное дыхание обычно наблюдается при значительном инфильтративном процессе, перихондрите и туберкулеме. При ларингоскопии выявляется одно- или двусторонний процесс на голосовых складках (цветн. рис. 13), реже на складках преддверия, на задней стенке, надгортаннике или на черпалонадгортанной складке. Слизистая оболочка отечна, иногда через нее просвечивают просовидные или милиарные бугорки желтоватой окраски. При инфильтративной стадии на Слизистой оболочке видны инфильтраты с широким основанием, бледно-розового, иногда розоватожелтого или красного цвета, с неровной, бугристой, реже гладкой поверхностью. При их изъязвлении образуются поверхностные и глубокие язвы с подрытыми, фестончатыми краями, вялыми грануляциями, покрытыми густой мокротой (цветн. рис. 14). Инфильтрированный надгортанник имеет колбасовидную форму, а черпаловидные хрящи — округлую с гладкой или бугристой поверхностью. Они нависают над голосовой щелью. При благоприятном течении процесса вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, и он приобретает вид опухоли с гладкой или мелкозернистой поверхностью (туберкулома). При перихондрите элементы Г. увеличиваются в объеме. Подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей ограничивается, просвет голосовой щели и подскладочного отдела уменьшается. При вовлечении в процесс хряща и наружной надхрящницы припухают мягкие ткани шеи, а при некрозе хряща й образовании абсцесса появляются свищи.

Дифференцировать туберкулез Г. необходимо с инфекционными заболеваниями, сифилисом, гиперпластическим ларингитом и опухолями. При туберкулезе легких или других органов наличие туберкулезных палочек в мокроте, промывных водах, слизи, полученной из Г. или из биопсийного материала, положительные туберкулиновые пробы, а также положительная динамика течения процесса под влиянием применения противотуберкулезных средств могут указывать на туберкулезный характер поражения Г.

Общее лечение туберкулёза Г. проводится по общепринятой схеме (см. Туберкулез, лечение). При этом рекомендуют ограничить голосовую нагрузку. Местно применяют щелочные ингаляции, введение 1—3% р-ра ментола в растительном масле, смазывание язв 1% р-ром цитраля или прижигание их трихлоруксусной к-той, смесью серной к-ты с эфиром (СЭФ, пиоцид). При дисфагии показано смазывание язв формалинментоланестезиновой мазью, спирттанинанестезинмeнтоловой смесью, кокаином и его заменителями. Хороший обезболивающий эффект оказывает алкоголизация верхнегортанного или языкоглоточного нервов (инъекция 1—1,5 мл 85% спирта в нерв). Рекомендована рентгенотерапия (20—35 р на сеанс) и ионогальванизация с р-рами йодида калия, хлорида кальция и новокаина. При продуктивных формах с обильным ростом грануляций или опухолевидных инфильтратах показана диатермокоагуляция и кюретаж.

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении благоприятный.

Профилактика туберкулеза Г. является частью общей проблемы борьбы с туберкулезом (см. Туберкулез, профилактика).

Сифилис гортани. В Г. встречаются проявления вторичного и третичного сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 1,5—3 мес. после появления твердого шанкра, а третичные — через несколько месяцев или лет после заражения. При вторичном сифилисе в Г. может появиться эритема, папулы или кондилома, а при третичном — гумма, диффузный инфильтрат, мелкобугристая сыпь и хондроперихондрит.

Клин, картина зависит от локализации и стадии заболевания. При локализации процесса на надгортаннике, глоточно-надгортанных и черпалонадгортанных складках больных беспокоит ощущение инородного тела, неловкость при глотании и значительная боль; при поражении голосового аппарата (glottis) — охриплость и афония, а задней стенки и подголосовой полости — затрудненное дыхание. При перихондритах Г. вышеперечисленные симптомы более выражены; кроме того, как правило, нарушается и общее состояние больного.

Ларингоскопическая картина сифилиса Г. весьма разнообразна. При эритеме на слизистой оболочке передних отделов голосовых складок видны пятна красновато-синюшного цвета (розеолы) с четкими границами, поверхность складок шероховатая. Иногда эритема имеет разлитой характер, захватывая надгортанник и черпалонадгортанные складки (сифилитический катар). Более часто на краю надгортанника и голосовых складок в межхрящевой части голосовой щели наблюдаются папулы в виде бляшек овальной или продолговатой формы серовато-белого цвета с красным венчиком (цветн. рис. 15). При симметричном расположении на голосовых складках они напоминают узелки певцов (см.). Папулы быстро изъязвляются, цвет их становится опаловым, а поверхность — мокнущая, со ссадинами. Иногда на слизистой оболочке Г. можно видеть кондиломы, образующиеся от слияния папул. После отторжения эпителия на поверхности кондиломы образуется язва, окруженная кольцом утолщенного эпителия серого цвета и ободком красного цвета. На дне язвы видны грануляции.

Папулезный сифилид появляется одновременно на слизистых оболочках ротовой полости, глотки и Г., а также на коже.

При третичном сифилисе Г. на надгортаннике, черпалонадгортанных складках и в других отделах наблюдается гумма — ограниченный инфильтрат узловатой формы, размером от горошины до лесного ореха, медно-красного цвета. При распаде гуммы появляется кратероборазная язва (цветн. рис. 16) с очень плотными краями и «сальным» дном. Такую же плотность имеет и диффузный инфильтрат, который окружен красным венчиком. На голосовых складках этот инфильтрат выглядит желатиноподобным. При гумме надгортанника последний тугоподвижен, нависает над входом в Г. При локализации гуммы на задней стенке нарушается подвижность черпалоперстневидных суставов, а в подголосовой полости — возникает картина банального ларингита. Иногда при третичном сифилисе на слизистой оболочке Г. видны мелкобугорковые высыпания плотной консистенции розово-красного цвета. Перихондриты при сифилисе бывают первичными и вторичными. Они протекают с резко выраженной воспалительной реакцией и с образованием свищей. В последующем появляются дефект и деформация надгортанника, анкилоз черпало-перстневидных суставов, рубцы на уровне вестибулярного отдела и голосовых складок, подголосовой полости и стенозирование просвета Г.

Диагноз ставят на основании изучения анамнеза, наличия таких же сифилидов на слизистой оболочке полости рта и глотки, а также на коже, положительных реакций Вассермана, Закса—Витебского, Кана и ИБГ (см. Вассермана реакция, Закса-Витебского реакция, Кана реакция). Сифилис Г. необходимо дифференцировать с туберкулезом Г., опухолями и склеромой.

Лечение сифилиса Г. проводят по общепринятой схеме (см. Сифилис). Местно применяют ингаляции и пульверизацию антибиотиками, щелочными р-рами, вливание масел, рыбьего жира и др. Рекомендуется ограничение голосовой нагрузки и устранение вредных привычек (курение, спиртные напитки). При хондроперихондритах с образованием свищей — вскрытие абсцессов, при стенозированном дыхании — трахеотомия.

Прогноз зависит от своевременно начатого лечения. Опасность для жизни возникает в тех случаях, когда заболевание сопровождается выраженными расстройствами дыхания.

Расстройства иннервации

Наблюдается нарушение чувствительности всех видов (гиперестезия, гипестезия и анестезия). Гиперестезия возникает при воспалительных заболеваниях Г., табетических кризах, неврастении, истерии, а также у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Проявляется судорожным кашлем и повышенным рвотным рефлексом. Гипестезия и анестезия встречаются при некоторых заболеваниях нервной системы. Следствием этого является нарушение защитной функции Г. Проявляется снижением и отсутствием чувствительности слизистой оболочки, в результате чего возникает опасность аспирации инородных тел с бронхолегочными осложнениями.

Лечение патогенетическое и симптоматическое. При гиперестезии — электрофорез на область Г. р-рами новокаина или дионина. Эти же средства, а также анестезин можно использовать для ингаляций. При гипестезии и анестезии — фарадизация, инъекции стрихнина и прозерина, витамины группы В.

Двигательные расстройства (парезы, параличи и судороги мышц — ларингоспазм). Парезы и параличи могут быть миопатическими и нейропатическими или нейропаралитическими.

Чаще всего миопатические параличи возникают после гриппа, тифа, туберкулеза, хрон, ларингита, а также при перенапряжении голосового аппарата и мутации голоса (см.). Проявляются утомляемостью голоса, изменением его высоты и силы, реже затруднением дыхания. При ларингоскопии: элементы Г. не изменены, голосовая щель во время фонации неполностью смыкается (паралич констрикторов) либо не раскрывается при вдохе (паралич расширителей). В первом случае форма голосовой щели или овальная (паралич голосовой мышцы), или ромбовидная (паралич латеральной перстнечерпаловидной мышцы), или в виде треугольника в заднем отделе (паралич поперечной черпаловидной мышцы), либо в виде песочных часов (паралич голосовой и поперечной черпаловидной мышц). Во втором случае голосовые складки сомкнуты (двусторонний паралич) либо одна из них (парализованная) занимает положение, близкое к срединному, а другая имеет нормальную подвижность.

Нейропатические параличи бывают органическими и функциональными. Органические параличи возникают при заболеваниях или повреждениях центров, корково-ядерных путей и ядер ствола (опухоли, кровоизлияния, гуммы, сирингобульбия, множественный склероз и пр.), но чаще ветвей блуждающего нерва, в частности возвратного гортанного нерва. Травмы возвратного нерва (подкожные разрывы трахеи и пищевода, струмэктомия, сдавление опухолью, увеличенными лимф, узлами, аневризмой), инфекционные заболевания (грипп, тиф, малярия, туберкулез и др.) и отравления (свинцом, мышьяком, атропином, алкоголем, никотином) приводят к повреждениям нерва.

Клин, картина паралича зависит от заболевания, приведшего к нему, быстроты развития паралича и характера поражения Г< В отличие от миопатических параличей, при нарушении иннервации чаще страдает дыхание и реже фонация. При дыхании голосовая щель резко сужена и позиция голосовых складок медианная и парамедианная, а при фонации — интермедианная и латеральная. Некоторые авторы считают, что складки меняют свою позицию по мере распространения дистрофического процесса с нервных волокон, иннервирующих мышцы, расширяющие голосовую щель, на волокна, идущие к констрикторам Г.; другие полагают, что различная позиция связана с разными видами паралича, когда страдают либо расширители, что чаще наблюдается при периферических параличах, либо констрикторы.

При электрофизиол, исследованиях установлено значение перстнещитовидной мышцы, иннервируемой верхним гортанным нервом, в натяжении и приведении голосовых складок к средней линии у больных с двусторонним параличом. С помощью ларингоскопии можно установить, что при сохранении функции этой мышцы неподвижные голосовые складки занимают медианное или парамедианное положение, а при ее выключении — интермедианное.

При ларингостробоскопии видны ослабленные, вялые колебания голосовых складок с малой амплитудой их свободного края.

Функциональные параличи Г. возникают при нервно-психических расстройствах в результате нарушения взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Они проявляются, с одной стороны, афонией (см.), а с другой — звучным кашлем. При ларингоскопии отсутствует стабильность в положении голосовых складок, а при стробоскопии определяется сохранность их колебательных движений.

Клинически отличить парез от паралича Г. трудно. Лишь восстановление утраченной функции, к-рое иногда наблюдается в течение 6 мес. с момента возникновения заболевания, говорит о том, что в данном случае имел место парез. Более точно дифференцировать парез от паралича можно только с помощью электромиографии (см.). При парезе наблюдается снижение электроактивности пораженных мышц, а при параличе — ее отсутствие.

Большое место в лечении занимает функциональная терапия: дыхательная и голосовая гимнастика. Помимо фонопедического лечения, при отсутствии противопоказаний хороший эффект оказывают диадинамические и экспоненциальные токи, эндоларингеальная электростимуляция, электрофорез с гепарином, а также применение стрихнина, прозерина, оксазила, витамина B1, кокарбоксилазы и АТФ.

При лечении функциональных параличей Г. все мероприятия должны быть направлены на ликвидацию основного заболевания.

См. также Ларингоспазм.

Опухоли

Доброкачественные опухоли

Чаще всего встречаются папилломы и фибромы, реже ангиомы, аденомы, липомы, миксомы и невриномы (цветн. рис. 17 и 18).

Папилломы локализуются, как правило, на голосовых или преддверных складках; реже на гортанной поверхности надгортанника.

Имеется два вида папиллом: твердые и мягкие. Мягкая папиллома — гроздьевидное образование, темнокрасной окраски, твердая — мелко-бугристая, серо-белой окраски. Основной клин, симптом папилломы — охриплость различной интенсивности. В последующем появляется афония и затруднение дыхания. Папилломы, чаще твердые, могут перерождаться в рак в сроки от 1 до 20 лет. При этом усиливается охриплость, появляется мокрота с прожилками крови и боли в Г.

При осмотре с зеркалом наблюдается инфильтрация основания папилломы и окружающих тканей, иногда ограничение подвижности пораженной половины Г. Папилломы имеют характерную рентгенол, картину — множественные дополнительные тени, иногда с полициклическими контурами на фоне воздушного столба Г., трахеи. Характер опухоли может быть выявлен только при морфол, исследовании.

Лечение папиллом обычно оперативное. При ограниченной опухоли показано эндоларингеальное ее удаление. При этом обязательно должно быть удалено основание папилломы. При массивной папилломе с выраженным ороговением показана ларингофиссура (см. Ларинготомия) с электрокоагуляцией опухоли Г. (см. Ларингэктомия).

Фиброма локализуется обычно с одной стороны в области свободного края передней трети голосовой складки (цветн. рис. 18). Она обычно имеет вид округлого образования величиной 0,2—1,2 см в диаметре, покрытого гладкой слизистой оболочкой. Цвет ее зависит от степени васкуляризации и может быть от бледно-розового до темно-багрового. Различают плотные, мягкие и отечные фибромы. Плотные фибромы образуются в результате гиалинизации соединительной ткани; отечные— при скоплении секрета в слизистых железах. Мягкие фибромы встречаются значительно реже. Они обычно на широком основании и исходят из складки преддверия или желудочка Г. Только они превращаются в злокачественные новообразования. Фиброма Г. проявляется хрипотой различной интенсивности. При значительных размерах возможна афония и затруднение дыхания.

Рентгенологически фибромы Г. выглядят как единичные, обычно круглые тени, чаще располагающиеся на голосовых складках.

Лечение фибром только оперативное — эндоларингеальное удаление специальными гортанными щипцами (см. Оториноларингологический инструментарий) .

Другие доброкачественные опухоли имеют сходную клин, картину. Точный диагноз ставится только после гистол, исследования. Лечение оперативное.

Ряд поражений Г. (лейкокератоз, лейкоплакия и пахидермия) рассматривается как предопухолевые состояния (цветн. рис. 19—21).

Лейкокератоз — ороговение слизистой оболочки. Наиболее частая локализация —голосовые складки, передняя комиссура и межчерпаловидное пространство. При малигнизации наблюдается появление инфильтрата вокруг участка лейкокератоза.

Лейкоплакия — белые пятна с неровной поверхностью, наблюдающиеся на голосовых складках. Располагаясь сзади от черпаловидных хрящей, вызывают нарушение фонации и кашель.

Пахидермия — эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области.

Во всех случаях ограниченные поражения подлежат эндоларингеальному удалению. При распространенном процессе показана ларингофиссура с последующей электрокоагуляцией пораженных отделов Г.

Злокачественные опухоли

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей; он составляет 4—7% среди всех других локализаций. Встречается в основном у мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. Чаще всего возникает на фоне различных патол, изменений в Г.: доброкачественных опухолей, деструктивно-пролиферативных и хрон, воспалительных процессов. Развитие рака на фене хрон, ларингитов наблюдается в сроки от 5 до 13 лет. Существенную роль в возникновении рака Г. играет увеличение в окружающей среде канцерогенных веществ, влияние профессиональных и бытовых вредностей (курение, употребление алкоголя). Из профвредностей особенно следует отметить сочетание систематических неблагоприятных климатических воздействий, приводящих к хрон. воспалительным процессам верхних дыхательных путей, и вдыхания различных производных нефти, каменноугольной пыли (шоферы, кочегары, машинисты). Чаще всего раком поражается преддверие Г.— 65%, затем собственно голосовой аппарат (средний отдел) — 32% и подголосовая полость — 3%.

По характеру роста различают 3 основные формы рака Г.: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную. При экзофитной форме опухоль имеет широкое основание с довольно четкими границами и небольшой инфильтрацией подлежащих тканей. Поверхность ее бугристая или представлена разрастаниями папиллярного вида. Разрастаясь, опухоль может привести к сужению Г. При эндофитной форме опухолевый инфильтрат с изъязвлением не имеет четких границ, рано вызывает неподвижность пораженной половины Г. Смешанная форма характеризуется сочетанием двух первых форм. Наиболее злокачественное течение наблюдается при эндофитном росте рака: прорастание в соседние органы и ткани, частое метастазирование и рецидивирование. Более благоприятное — при экзофитном.

Рак Г. в 98% случаев плоскоклеточный; встречаются примерно в равном соотношении как ороговевающие, так и неороговевающие формы. Нередко наблюдается рак из папилломы, значительно реже базально-клеточный и очень редко железистый.

Течение рака во многом зависит от локализации. При расположении опухоли в преддверии Г. (цветн. рис. 24) она чаще всего распространяется на ямки надгортанника, корень языка и преднадгортанниковое пространство; реже по клетчатке области черпаловидного хряща. Эта локализация опухоли наиболее злокачественная. Рак голосовых складок (цветн. рис. 22 и 23) протекает более благоприятно. Он распространяется по краю складки на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку или с задних отделов голосовой складки — на гортанный желудочек, черпаловидный хрящ и сустав, вызывая неподвижность пораженной половины Г. Рак подголосовой полости также имеет неблагоприятное течение. Он распространяется преимущественно в подслизистой основе по трахее, реже между щитовидным и перстневидным хрящами.

Основной путь метастазирования рака Г.— лимфогенный. Однако характер распространения в первую очередь зависит от топографоанатомических особенностей лимф. системы различных отделов Г. Кроме лимфогенного, возможен и гематогенный путь. Отдаленные метастазы наблюдаются чаще всего в легких.

По клин, течению рак Г. подразделяется на четыре стадии.

I стадия: опухоль занимает ограниченное место (слизистая оболочка и подслизистая основа) в одном из отделов Г., не прорастает вглубь и не вызывает ограничения ее подвижности; метастазы не определяются.

II стадия: а) опухоль распространяется в пределах одного анатомического отдела и не вызывает ограничения подвижности; метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или II стадиям, но с наличием одиночного (не более 2 см в диаметре) смещаемого метастаза на шее, на стороне поражения Г.; отдаленные метастазы не определяются.

III стадия: а) опухоль распространяется за пределы одного анатомического отдела, включая преднадгортанную область, или опухоль, соответствующая I или II стадиям, но приводящая к ограничению подвижности соответствующей половины Г.; метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, II и III стадиям, но с наличием смещаемых одиночных (более 2 см в диаметре) и множественных или ограниченно смещаемых регионарных метастазов, в т. ч. и с контралатеральной стороны; отдаленные метастазы не определяются.

IV стадия: а) опухоль распространяется за пределы Г. на окружающие ткани и органы (ротовую и гортанную части глотки, корень языка, щитовидную железу, трахею и мягкие ткани шеи); метастазы не определяются; б) опухоль Г. любого размера, но с наличием несмещаемых регионарных или наличием отдаленных метастазов.

Клин, картина рака Г. зависит от локализации опухоли. При раке преддверия Г. возникает чувство неловкости, поперхивание и боль при глотании. Однако эти симптомы нередко появляются уже при распространенном процессе. Бессимптомность течения заболевания в начальном периоде является частой причиной позднего обращения больных к врачу. В отличие от рака преддверия Г., при поражении голосовых складок ранние симптомы появляются даже при небольших размерах опухолей. Самым ранним симптомом является стойкая охриплость, усиливающаяся по мере увеличения опухоли и переходящая в афонию. При распространении опухоли на переднюю комиссуру появляется кашель, а при прорастании в толщу складки или черпаловидного хряща возникает неподвижность одной из половин Г., что сопровождается затруднением дыхания, поперхиванием и кашлем во время приема пищи. При раке в подскладочном отделе довольно рано появляется затруднение дыхания, т. к. опухоль располагается в наиболее узкой области Г. Хрипота присоединяется только при вовлечении в процесс голосовой складки.

Многие симптомы (кашель с мокротой, иногда с примесью крови, запах изо рта за счет распада опухоли и присоединения инфекции, кровотечения) наблюдаются при любой локализации рака. При росте опухоли наблюдается изменение конфигурации хрящей Г., сглаженность их контуров; исчезает симптом крепитации Г. и появляются боли, иррадиирующие в одно или оба уха, или боли, связанные с приемом пиши; нарушается акт глотания. На этой стадии заболевания возможно попадание пищи и слюны в дыхательные пути, что нередко приводит к развитию аспирационной пневмонии. Для ранней диагностики опухолей Г. большое значение имеет правильно собранный анамнез, а также данные клин, обследования.

Для определения локализации опухоли, формы роста и стадии заболевания прежде всего производят осмотр шеи и пальпацию Г. При этом выясняют подвижность органа, состояние шейных лимф, узлов и их взаимосвязь с сосудистонервными пучками шей, щитовидной железой, а также глоткой. Используя непрямую и прямую ларингоскопию, определяют локализацию и размер поражения, форму роста, состояние голосовой щели, грушевидных карманов и подвижность обеих половин Г. При рентгенол, исследовании злокачественные опухоли надгортанника проявляются деформацией его свободного края и просвета ямок (валлекул); опухоли гортанной поверхности надгортанника быстро прорастают в преднадгортанниковое пространство и приводят к образованию дефекта в последнем. Опухоли преднадгортанникового пространства изменяют его форму; дно ямок уплощается, четкая линия гортанной поверхности надгортанника прерывается и смещается кзади. Опухоли черпалонадгортанных складок, области черпаловидных хрящей обычно односторонние, выявляются увеличением указанных элементов, а в поздних стадиях — неровностью их контуров (изъязвление, распад). Опухоли голосового аппарата чаще односторонние, для них характерно увеличение объема складки, уменьшение или исчезновение просвета гортанного желудочка; при поражении голосовой складки сглаживается подскладочное пространство. Опухоли грушевидных карманов обнаруживаются путем введения густой бариевой взвеси и выявления дефекта наполнения карманов.

Фронтальная томография Г. (глубина 1,5—2,5 см от передней поверхности шеи) с использованием функциональных проб (напр., пробы Вальсальвы) особенно ценна для диагностики поражения нижнего отдела Г., желудочков Г. и подскладочного пространства, т. е. отделов, трудно доступных инструментальному осмотру.

При изучении томограмм важно сопоставлять их с боковыми рентгенограммами Г. Завершающим этапом обследования больного является изучение биопсийного материала. При наличии опухоли и отрицательных гистол, данных необходимо повторить биопсию.

В зависимости от локализации, формы и стадии опухоли используют различные методы лечения: хирургический, лучевую терапию и комбинированный. При раке I — II стадии всех трех отделов Г., как правило, используют телегамматерапию. При локализации опухоли в передних 2/3 голосовой складки, передней комиссуры, двустороннем поражении голосовых складок, слизистой оболочки нижнего отдела может быть произведена передняя, боковая или переднебоковая резекция Г. Резекция оправдана лишь при ограниченном раке I—II стадии, преимущественно среднего и нижнего отделов Г. При этом необходим индивидуальный подход в решении вопроса об объеме вмешательства и виде операции. При раке преддверия Г.

III стадии показано комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия с последующей ларингэктомией (см.). Ряд клиницистов первым этапом производит ларингэктомию. Показана ларингэктомия как первый этап и больным с перихондритом и явлениями стеноза. При наличии метастазов в шейных лимф, узлах одновременно с ларингэктомией производят удаление лимфатических узлов шейной клетчатки. В запущенных случаях применяют противоопухолевые препараты (проспидин по 180—200 мг ежедневно внутривенно, суммарная доза 3—5 г).

Использование гамма-терапии при раке I стадии приводит к клин, излечению в среднем в 80—85% случаев, II стадии — в 55—70%, III стадии — в 16—25%. При раке III стадии комбинированным методом удается добиться излечения в 60—73% .

Прогноз зависит от локализации, формы роста и стадии заболевания. Наиболее благоприятный прогноз при расположении рака на голосовых складках, плохой — при раке преддверия Г., а также при опухолях, имеющих инфильтрирующий рост.

Саркома составляет примерно 1—2,5% случаев злокачественных опухолей Г. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте старше 60 лет. Может располагаться в различных отделах Г., однако чаще поражает голосовые складки.

Клин, проявления зависят от локализации опухоли. При поражении голосовых складок появляется хрипота, надгортанника и черпаловидной области — затрудненное глотание,

Диагноз ставят на основании данных клин, и ларингоскопического обследования и изучения биопсийного материала.

При ларингоскопическом исследовании опухоль обычно имеет округлую форму с гладкой поверхностью, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Рост саркомы происходит по типу роста опухоли на ножке. Инфильтративная форма наблюдается крайне редко. Метастазирование происходит чаще в лимф, узлы шеи и средостения.

Лечебная тактика при саркоме Г. аналогична тактике при раке Г. Однако саркомы более чувствительны к лучевому воздействию.

Лучевая терапия злокачественных опухолей. Дистанционная гамма-терапия (см.) является наиболее эффективной и может быть использована как для самостоятельного, так и для комбинированного метода лечения опухолей Г. Ее применение показано как первый этап в лечении всех злокачественных опухолей Г. I—III стадий. Противопоказанием является стеноз Г., тяжелые воспалительные изменения и перихондрит. В этих случаях как первый этап используют оперативные методы с последующей лучевой терапией.

При подготовке больного к лучевой терапии проводят противовоспалительное лечение и разрабатывают клинико-дозиметрическую программу облучения. Характер лучевой терапии как самостоятельного метода определяется локализацией и размерами опухоли.

Рак голосовых складок I — II стадии облучают преимущественно боковыми полями размером 3X4 см, методом простого дробления: при однократных очаговых дозах 70—100—150—200 рад, общая очаговая доза 6000—7000 рад. При раке III стадии, расположенном в преддверном отделе, в зону облучения включают регионарные лимф, узлы. Поэтому поля используются удлиненные, размером 6 X 8 см или 6×10 см. Гомогенность распределения дозы создается с помощью клиновидных фильтров. Кроме подвижных методов облучения, используют дополнительные статические поля. Эффективность лучевого лечения во многом зависит от величины дозы, поэтому лимитировать ее могут в основном местные реакции кожи, слизистых оболочек и хрящей Г. В процессе осмотров и лечения вносят коррекции в методику облучения и проводят лечение различных осложнений со стороны кожи, слизистой оболочки и хрящей.

Доза предоперационного облучения — 4000—5000 рад; такую же дозу используют и при послеоперационном облучении.

Клинико-диагностическая характеристика некоторых заболеваний и повреждений, приводящих к сужению просвета гортани

Заболевания и повреждения	Этиология и патогенез стеноза	Клинические признаки	Данные ларингоскопии и некоторых других методов исследования
Абсцесс гортани	Внедрение инфекции при травме слизистой оболочки. Стеноз развивается в результате воспалительного отека тканей гортани или закрытия просвета гортани аспирированным гноем (при вскрытии абсцесса)	Боль при глотании, выраженная охриплость, затруднение дыхания (при отеке гортани). Температура обычно повышена. Отечность надгортанника или черпаловидных хрящей обычно ограничивается, образуется плотный инфильтрат; после некроза слизистой оболочки на верхушке абсцесса он опорожняется, и быстро наступает выздоровление. Реже возникает перихондрит или воспаление перстнечерпаловидного сустава	Надгортанник при локализации в нем воспаления утолщен, отечен, инфильтрирован, ригиден, прикрывает вход в гортань. Отек обычно распространяется на слизистую оболочку ямки надгортанника и язычно-надгортанные складки. При поражении черпаловидного хряща он отечен (утолщен), неподвижен. Отек распространяется на грушевидный карман
Абсцесс заглоточный	Острое воспаление и нагноение лимф, узлов, расположенных в заглоточном пространстве. Инфицирование лимф, узлов происходит по лимф, путям со стороны задних отделов полости носа, носовой части глотки, слуховой трубы и среднего уха или является результатом общих инфекций — кори, скарлатины, гриппа. Инфекция может быть внесена также при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Стеноз развивается в результате закрытия просвета гортани самим абсцессом и воспалительным отеком. Как правило, наблюдается в раннем детском возрасте (начиная с грудного и до двухлетнего), редко позже, т. к. после 5—6 лет предпозвоночные лимф, узлы обычно исчезают	Резкое повышение температуры. Боль при глотании, препятствующая принятию пищи. Дыхание затруднено, ухудшается в вертикальном положении больного. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута несколько кзади и наклонена в больную сторону. Голос гнусавый, невнятный (с носовым оттенком), но афонии никогда не бывает. Нередко отмечается припухлость на шее позади угла нижней челюсти — впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Без должной врачебной помощи развивается острый отек входа в гортань. Абсцесс может вскрыться самопроизвольно и вызвать удушье вследствие попадания гноя в полость гортани	Шарообразное выпячивание задней стенки глотки. Слизистая оболочка глотки и гортани гиперемирована, отечна. Голосовая щель сужена. При пальпации задней стенки глотки определяется тестоватая, флюктуирующая припухлость, основная масса к-рой расположена в стороне от средней линии глотки. Регионарные шейные лимф, узлы увеличены, болезненны при пальпации
Ангина гортани	Осложнение при инфекционных заболеваниях или травме слизистой оболочки гортани. Возможно как первичное заболевание, может развиваться одновременно с глоточной ангиной или как ее последствие. Стеноз возникает в результате воспалительного отека тканей гортани	Ощущение сухости в горле, неловкости, легкой боли при глотании и повороте шеи. Быстро, иногда в течение 30 мин.— 1 часа, симптомы усиливаются, прогрессирует затруднение дыхания, часто афония. Температура высокая, слабость. Изменения в зеве выражены умеренно, иногда отсутствуют	Отек области черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок или складок преддверия и расположенной над ними области. Налет в виде отдельных островков на слизистой оболочке гортани, на участках скопления лимфаденоидной ткани
Дифтерия гортани (истинный круп)	Результат нисходящего распространения процесса из глотки, редко первичное поражение. Стеноз развивается в результате закрытия просвета гортани пленками, которые образуются в области голосовых складок и подголосовой полости, и воспалительным отеком тканей гортани. Присоединяющийся к этим изменениям спазм внутренних мышц гортани еще больше усиливает нарушение дыхания. Болеют дети преимущественно в возрасте 1—3 лет, хотя нередко заболевание возникает у детей более старшего возраста, а также у взрослых	Среди полного здоровья или после легкой ангины появляется охриплость, лающий кашель, неловкость или небольшая болезненность при глотании. Возможно незначительное повышение температуры. В дальнейшем охриплость усиливается вплоть до афонии. Одновременно появляются затруднение дыхания, холодный пот, цианоз губ, бледность кожных покровов; вены шеи набухшие, в дыхании участвуют все дыхательные мышцы. Явления недостаточности дыхания быстро нарастают. Пульс частый, иногда аритмичный. На лице — выражение страха	На слизистой оболочке гортани грязно-серые пленки (сплошные или в виде отдельных островков), часто локализующиеся только на истинных голосовых складках и в подголосовой полости. Края пленок иногда отделяются от поверхности слизистой оболочки и колышутся при дыхании. На местах отторжения пленок видны поверхностные язвочки, покрытые сгустками крови. Неполное смыкание голосовых складок при фонации. При бактериол. исследовании мазков из носа, зева и пленок из гортани обнаруживают дифтерийную палочку
Инородные тела гортани	Попадают в гортань (и нижележащие отделы дыхательных путей), как правило, из полости рта, очень редко при ранении гортани. У взрослых обычно это куски плохо прожеванного мяса, мясные и рыбьи кости, зубные протезы и др.; у детей — пуговицы, монеты, семечки подсолнуха, тыквы и др. Способствующие факторы — быстрая еда, дефекты зубов, разговор, смех, плач, испуг, ослабление защитных рефлексов (вследствие ношения протезов, опьянения), приступы кашля (у больных бронхитом, коклюшем и т. д.). При этих условиях инородное тело, находившееся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань и, если не проходит ниже, застревает в гортани (вонзается в слизистую оболочку или же из-за большого размера не может пройти сквозь голосовую щель). Чаще наблюдаются у детей	Вначале резкое раздражение — внезапный приступ сильного судорожного кашля, иногда со рвотой или с кратковременной остановкой дыхания (вследствие спазма голосовой щели), цианозом лица, слезо- и слюноотделением, кровохарканьем (при травме слизистой оболочки). В дальнейшем наблюдается хрипота, болевые ощущения в области гортани — самостоятельные или при разговоре, инспираторная одышка. Нарастающая асфиксия может быть следствием присоединившейся воспалительной реакции. При застревании крупного инородного тела и полном закрытии просвета гортани, если не произведено срочное удаление инородного тела или оперативное вмешательство (трахеотомия), наступает асфиксия	Инородное тело обнаруживается при помощи эндоскопии. Иногда необходимо рентгенол, исследование в разных плоскостях, что позволяет выявить контрастное инородное тело, его локализацию и размеры. При локализации инородного тела в подголосовой полости диагноз ставят после раздвигания голосовых складок (при прямой ларингоскопии)
Ларингит острый подскладочный (ложный круп)	Развивается среди полного здоровья или на фоне какого-либо заболевания (острый катар верхних дыхательных путей, острый ринит, острый фарингит, катаральная ангина), иногда является осложнением общей инфекции — кори, скарлатины, гриппа. Заболевание обусловлено обилием рыхлой подслизистой клетчатки в подголосовой полости гортани. Стеноз развивается в результате воспалительного отека этой клетчатки. Встречается гл. обр. у детей 2—5 лет, страдающих экссудативным диатезом, бронхиальной астмой и другими аллергическими проявлениями	Начинается обычно. неожиданно ночью во время сна. Появляется кашель, который быстро становится лающим. Дыхание затрудненное, шумное, мягкие ткани яремной ямки и подложечной области при дыхании втягиваются, появляется цианоз губ, холодный пот; голос при этом не изменяется. Тяжелое состояние длится от нескольких минут до получаса. Общее состояние Между приступами не страдает. Возможны внезапные повторные приступы удушья через несколько дней или недель	Под ИСТИННЫМИ ГОЛОСОВЫМИскладками, параллельно им четко видны красноватые валики — результат отека слизистой оболочки и подслизистой основы ПОДГОЛОСОВОЙполости
Ларингит отечный (отек гортани)	Невоспалительный отек может развиться при различных заболеваниях (сердечнососудистая недостаточность, заболевания печени, почек, опухоли средостения и области шеи) и как проявление общей аллергии. Воспалительный отек чаще возникает при травме (механической, термической, химической) слизистой оболочки гортани либо мягких тканей шеи и гортани; при острых заболеваниях миндалин и глотки (ангина и др.), некоторых инфекционных заболеваниях (рожа, грипп и др.)	Отек слизистой оболочки гортани обычно локализуется в местах скопления рыхлой подслизистой основы. Признаки начинающегося отека в области надгортанника и задней стенки гортани — ощущение неловкости при глотании, присутствия в горле инородного тела, болезненность при глотании, поперхивание пищей; при отеке в области голосовой щели — охриплость, кашель и затруднение дыхания	Слизистая оболочка гортани местами резко отечна, бледно-серого, бледно-желтого или бледно-розового цвета, напряжена, полупрозрачна
Ларинготрахеит крупозно-вирусный (злокачественный) стенозирующий	Встречается при вирусной инфекции, в т. ч. при гриппе. Выражается в язвенно-экссудативном процессе слизистой оболочки дыхательных путей (включая и бронхи) с образованием пленок, закупоривающих дыхательные пути и вызывающих асфиксию. Наблюдается гл. обр. у детей	Общее состояние тяжелое с явлениями резко выраженной интоксикации. Насморк, кашель, охриплость. Затрудненное отхаркивание вязкой мокроты, иногда корок. Нарастающее удушье	Слизистая оболочка гортани гиперемирована, сухая; местами засохшая слизь и корочки, распространяющиеся на видимую часть трахеи. Подскладочное пространство в той или иной степени сужено
Ларингоцеле (воздушные опухоли гортани)	Воздушные опухоли гортани бывают наружными (на шее), внутренними (внутри гортани) и комбинированными. Различают врожденные (истинные) и приобретенные (симптоматические) ларингоцеле. Истинные воздушные опухоли гортани возникают вследствие аномалии развития желудочка гортани, атонии его стенок в сочетании с факторами, вызывающими повышение давления внутри гортани (кашель, натуживание). Симптоматические ларингоцеле обусловлены опухолями складок, рубцами посттравматического или постинфекционного характера (дифтерия, сифилис и т. д.), препятствующими обратному выхождению воздуха, проникшего во время фонации в желудочек гортани	Наружная воздушная опухоль — шарообразная, эластичная, смещающаяся вместе с гортанью; находится кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и никогда не переходит кверху за пределы подъязычной кости; она увеличивается при кашле, натуживании и уменьшается при надавливании на нее; иногда наблюдается неловкость при поворотах головы, затруднение глотания. Внутренняя и комбинированная воздушная опухоль вызывает дисфонию, повышенную утомляемость голосового аппарата и при больших размерах — затруднение дыхания (вплоть до удушья)	Внутренняя воздушная опухоль покрыта слизистой оболочкой, прикрывает голосовую складку и в той или иной степени голосовую щель, иногда оттесняет надгортанник, вдается в грушевидный карман. При вдохе «опухоль» иногда уменьшается, при фонации — увеличивается. Рентгенологически видна характерная воздушная полость с четкими контурами, связанная с гортанью. Наружная воздушная опухоль четко выявляется при пробе Вальсальвы (т. е. при сильном выдохе с плотным прижатием пальцами крыльев носа при закрытом рте)
Папиллома гортани	Развитие стеноза обусловлено относительно быстрым ростом и частым рецидивированием папиллом. Встречается в любом возрасте, но чаще у детей в возрасте от 1,5 до 5 лет	Излюбленная локализация —- истинные голосовые и преддверные складки, но исходным местом может быть вся слизистая оболочка гортани. Течение обычно медленное. Первым проявлением служит охриплость, постепенно доходящая до афонии, позже возникает затруднение дыхания. Возможна малигнизация	Опухоль имеет бородавчатый, сосочковый вид (напоминает цветную капусту, тутовую ягоду, петушиный гребень), чаще бледно-розового цвета, но при обильной васкуляризации цвет может быть и темно-красным. Характер опухоли может быть установлен только после гистол. исследования
Паралич возвратного гортанного нерва (двусторонний)	Травма, опухоли средостения, легких, пищевода, щитовидной железы, аневризма дуги аорты, увеличение перибронхиальных и медиастинальных лимф, узлов; как осложнение после операции на шее (чаще после струмэктомии). Стеноз возникает в результате срединного расположения голосовых складок	Характерно затруднение дыхания, переходящее в удушье при малейшем физ. напряжении и при ларингите. Афония. Температура нормальная. Болевые ощущения в зеве отсутствуют	При дыхании и фонации неподвижность обеих истинных голосовых складок, голосовая щель ок. 2 мм
Рак гортани	Предрасполагающие факторы — механические, хим. раздражения; вредные привычки — курение, неумеренное потребление алкоголя; хрон, воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические). Стеноз возникает в результате роста опухоли любой локализации (раньше проявляется при локализации на голосовых складках), отека гортани после лучевого лечения. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин	Процесс чаще односторонний. При локализации на истинных голосовых складках рано нарушается голосообразование; вначале изменяется тембр, голос становится грубоватым, затем появляется хрипота. С ростом опухоли хрипота усиливается, речь становится шепотной. Одновременно развивается одышка. В запущенных случаях появляются сильные боли при глотании. При распаде опухоли — кровохарканье, поперхивание, резкий запах изо рта, слабость, кахексия	Часто начальный признак рака гортани — ограничение подвижности или полная неподвижность соответствующей голосовой складки. Позже определяется припухлость с неровной поверхностью беловатого цвета; возможны глубокие язвы с неровным дном, неровными краями при значительной инфильтрации окружающих тканей или резкий отек гортани
Рожистое воспаление гортани	Распространение на гортань рожистого воспаления кожи через естественные пути (или трахеостому). Стеноз развивается в результате воспалительного отека тканей гортани	Внезапное начало, озноб и высокая температура. Общее состояние тяжелое. Резкая боль при глотании, охриплость, затрудненное дыхание. Лимф, узлы шеи увеличены, болезненны	Слизистая оболочка резко гиперемирована с лаковым оттенком. Инфильтрация надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей
Сифилис гортани	Наблюдается в III стадии сифилиса. Процесс чаще двусторонний. Излюбленная локализация — надгортанник и боковые стенки гортани. Стеноз может развиться в результате воспалительного отека при вторичной инфекции, присоединившейся в момент распада гуммы, при локализации большого диффузного гуммозного инфильтрата в области складок преддверия или в подголосовой полости, при перихондрите хрящей гортани	Общее состояние до появления затрудненного дыхания удовлетворительное. Температура нормальная. Охриплость, незначительная боль при глотании, иногда гнилостный запах изо рта. Регионарные лимф, узлы незначительно увеличены. На коже, слизистой оболочке полости рта, зева и глотки возможны язвы	Одно-, чаще двусторонняя незначительная или массивная припухлость медно-красного цвета; возможны глубокие с подрытыми краями язвы, дно которых покрыто густым сальным налетом; рубцовая деформация гортани или грубые, втянутые, лучистые рубцы, развивающиеся по поперечнику гортани. Серол, реакции Вассермана и Закса— Витебского положительны
Склерома гортани	Обычно как вторичное проявление склеромы в полости носа и глотке. Возможно как первичное заболевание гортани. Как правило, является эндемичным. Стеноз может развиться в результате рубцевания инфильтратов, локализующихся в подголосовой полости	Излюбленная локализация — подголосовая полость. Охриплость, сухость в горле и образование корок, медленно нарастающая одышка. Возможен специфический запах изо рта. Температура нормальная. Регионарные лимф, узлы не увеличены. Заболевание течет медленно	В преддверии гортани и подголосовой полости сплошной циркулярный инфильтрат, покрытый слизистой оболочкой нормального цвета. В мазках из зева, глотки, гортани — капсульные бактерии Фриша — Волковича
Туберкулез гортани	Развивается обычно при наличии туберкулеза легких. Явления стеноза могут развиться при локализации воспалительного инфильтрата в подголосовой полости, активных продуктивных процессах в области складок . преддверия как результат вторичных воспалительных процессов или рубцевания в области перстнечерпаловидного сустава после леч. процедур (гальванокаустика и др.). Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 20—30 лет	Процесс локализуется преимущественно на надгортаннике, передней или задней стенке гортани, истинных голосовых складках. До развития явлений стеноза возможны в течение длительного времени тяжелое общее состояние, высокая температура. Резкая боль при глотании, особенно при пустом глотке; охриплость вплоть до афонии, затрудненное дыхание; увеличение шейных лимф, узлов	Слизистая оболочка гортани бледная. Одно- или двусторонняя незначительная припухлость беловатого цвета. Возможны поверхностные язвы с неправильными очертаниями краев, покрытые жидким отделяемым, или сочетание припухлости и язв. В отделяемом гортани и мокроте могут быть микобактерии туберкулеза. Положительная реакция Пирке
Флегмона гортани	Проникновение инфекции в глубокие ткани гортани с поверхности ее слизистой оболочки или гематогенным путем. Возникает при острых инфекционных заболеваниях, ангинах как глоточных, так и гортанных, травме гортани. Стеноз развивается в результате воспалительного отека тканей гортани. Встречается преимущественно в возрасте 20—40 лет	Высокая температура, ознобы, затрудненное дыхание, резкая боль при глотании; охриплость или афония. Воспалительный отек может распространиться на соединительнотканные пространства шеи с нередким нагноением последних. Возможно развитие хондроперихондрита гортани, гнойного медиастинита, сепсиса	Резкая гиперемия всей слизистой оболочки гортани; инфильтрация отдельных участков, выпячивания, на вершине которых иногда выделяются желтые пятна или желтые точки — гной, просвечивающий через истонченную слизистую оболочку
Хондроперихондрит гортани	Различают первичные и вторичные хондроперихондриты гортани. Первичные возникают гематогенным путем при общих инфекциях (тифы, грипп, корь и Др.), вторичные — как результат воспалительного процесса слизистой оболочки с последующим вовлечением надхрящницы и хряща (при туберкулезе, сифилисе, раке и чаще всего при травме — огнестрельные ранения, тупые повреждения, инородные тела, иногда интубация или Трахеостомия с повреждением перстневидного хряща; при лучевой терапии злокачественных опухолей гортани и др.). Стеноз развивается в результате воспалительного отека тканей гортани или аспирации секвестров хрящей гортани	Высокая температура, озноб, боль при глотании, охриплость, кашель, затрудненное дыхание. При первичных хондроперихондритах гортани эти симптомы выявляются сразу и отчетливо. Иногда отмечается сглаживание контуров гортани, увеличение объема шеи, утолщение хрящей и резкая боль при пальпации, шейный лимфаденит. Местные симптомы зависят от локализации поражения. Поражение перстневидного хряща особенно часто сопровождается асфиксией вследствие стеноза подголосовой полости, аспирации гноя или большого секвестра хряща. При тяжелом хондроперихондрите перстневидного и черпаловидного хрящей иногда наблюдается вынужденное склонение головы кпереди	При поражении перстневидного хряща видна краснота, припухлость и фиксация голосовых складок в положении, близком к срединному. При поражении черпаловидного хряща отмечается припухлость и отечность его с распространением на черпалонадгортанную складку и грушевидный карман, неподвижность соответствующей половины гортани с фиксацией истинной голосовой складки в срединном положении. При поражении щитовидного хряща видна припухлость боковой стенки над складкой преддверия, припухлость преддверных и голосовых складок, стебелька надгортанника, иногда черпалонадгортанной складки. При хондроперихондрите надгортанника — припухлость и отечность гортанной его поверхности (значительно реже и язычной), ригидность его. В более поздней стадии при всех локализациях может быть выявлен свищ с гнойными выделениями или грануляциями, иногда обнаженный хрящ, секвестр

Библиография:
Анатомия, эмбриология Г. — Грачева М.С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани, М., 1956, библиогр.; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1—3, М., 1963, библиогр.; Сагалович Б. М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей, М., 1967, библиогр.; Третьякова Р. Я. Строение хрящей скелета гортани, Арх. анат., гистол, и эмбриол., № 6, с. 65, 1953; Patten В. М. a. Carlson В. М. Foundations of embryology, N. Y., 1974; Tucker J. A. a. Tucker G. F. Some aspects of fetal laryngeal development, Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 49, 1975.

Патология Г. — Барадулина М. Г. Клиника и лечение регионарных метастазов рака гортани, М., 1963, библиогр.; Возйесенский А. Н. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, рта и пищевода, М., 1948, библиогр. ; Курилин И. А. и Горбачевский В. Н. Папилломатоз гортани, Киев, 1972, библиогр,; Лихачев А. Г. Болезни уха, горла и носа, М., 1975; Мостовой С. И. и Мошкина И. Ф. Лечение рака гортани, Киев, 1971, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 8, М., 1951; Позмогов А. И. Рентгенодиагностика заболеваний гортани, Киев, 1973; Потапов И. И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Н. А. и др. Термозащита тканей при лечении заболеваний полости носа и глотки, Вестн, оторинолар., № 6, с. 51, 1974; Рудерман А. И. и Алексеева С. И. Современные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, в кн.: Отоларингология (злокачественные новообразования), под ред. А. И. Коломийченко, в. 2, с. 156, Киев, 1971; Тарасов Д. И. Острые стенозы гортани и трахеи М , 1965; Тихонов К. Б. и Pабинович P.M. Рентгено-диагностика заболеваний гортани, Л., 1975, библиогр ; Трутнев В. К. Трахеотомия, М., 1954, библиогр.; Ундриц В. Ф. и др. Болезни уха, горла и носа, Л., 1969; Юнина А И. Травмы органов шеи и их осложнения, М., 1972, библиогр.; В о n с h e J. ea La micro-chirurgie laryng^e sous suspension, P.* 1973, bibliogr/, N e u-mannO. G. u. K г u s e С. G. Rontgenolo-gische Funktionsdiagnostik des Larynx, H.N.O. (Berl.), Bd 22, S. 238, 1974; P i g u-etj. etTerracolJ. Les maladies du larynx, P., 1958.

А. И. Юнина; Б. М. Млечин (анат.), А. И. Пачес (онк., рад.), Я. А. Фастовский (рент.); составители табл. В. П. Гамов, Б. М. Млечин.