ИНСУЛОМА

Инсулома (insuloma; лат. insula остров + -oma; син. незидиобластома) — гормонально-активная опухоль панкреатических островков (островков Лангерганса). Впервые была обнаружена в 1902 г. Николлсом (A. Nicholls) при аутопсии. В 1904 г. Л. В. Соболев описал гипертрофию и гиперплазию островковых клеток, обозначив это явление как «струма островков Лангерганса». Прижизненно Инсулома впервые диагностирована в 1927 г. Уайлдером (R. Wilder) и сотр. Первая успешная операция удаления Инсулома выполнена Э. Грэмом в 1929 г. В СССР первыми исследовали клинические проявления Инсуломаы и предложили ее хирургическое лечение В. Р. Клячко, О. В.Николаев, А. Д. Очкин.

Содержание
1 Статистика
2 Этиология
3 Патологическая анатомия
4 Клиническая картина
5 Диагностика
6 Лечение
7 Прогноз

Статистика
По данным Палюмбо и Греко (L. Palumbo, L. Greco, 1953), гормонально-активные опухоли панкреатических островков встречаются очень редко. В. В. Виноградов (1959), базируясь на результатах исследования 21 056 аутопсий, установил, что одна Инсулома встречается на 3509 аутопсий. По данным С. Г. Генеса (1973), одну Инсулому находят на каждые 900 вскрытий.
Среди больных, инсулярный аппарат которых выделяет большое количество инсулина (см.), у 70% обнаружена аденома, а у 30%— аденокарцинома. По данным разных авторов, злокачественные И. наблюдаются в 10—60% случаев. О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) установили, что женщины болеют И. почти в два раза чаще мужчин. И. встречается в основном в возрасте 35—55 лет; у детей — исключительно редко.

Этиология
Этиология неясна. По происхождению Инсуломы делят на альфа-клеточные, бета-клеточные и дельта-клеточные. Альфа-клеточные опухоли встречаются очень редко (см. Глюкагонома); они секретируют избыточное количество глюкагона (см.). Опухоль, исходящая из дельта-клеток, секретирует гастриноподобные вещества; клинически проявляется синдромом Золлингера — Эллисона, описанным в 1955 г. (см. Золлингера — Эллисона синдром).
В современной литературе наиболее изучена инсулинома; она развивается из базофильных инсулоцитов (бета-клеток) панкреатических островков и продуцирует избыточное количество инсулина.

Патологическая анатомия
Рис. 1. Удаленная инсулома (диаметр 2 см).
Дифференцировать Инсуломы разного происхождения на основе только морфологической картины невозможно. Опухоль чаще локализуется в хвосте или теле поджелудочной железы, изредка вне ее, исходя в таких случаях из эктопированной ткани поджелудочной железы (см. Добавочные органы). Макроскопически И. представляет собой плотный узел от 0,5 до 7,0 см в диаметре, четко отграниченный капсулой (рис. 1); цвет опухоли варьирует от беловато-серого до бурого. В большинстве случаев встречается единичная опухоль; у 12—14% больных обнаруживается несколько первичных опухолей. В некоторых случаях И. имеет инфильтрирующий рост и дает метастазы. По консистенции И. значительно плотнее окружающей ткани.
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток полигональной, круглой или овоидной формы. Количество цитоплазмы различно, окраска ее может быть базофильной или ацидофильной. Ядра обычно округлой или овальной формы с тонким распыленным хроматином, реже отмечается компактное расположение хроматина. В более мелких клетках ядра круглой формы располагаются центрально, в кубических и призматических они чаще овальной формы, располагаются у одного из полюсов клетки. В цитоплазме другого полюса скапливаются гранулы секрета. Многоядерные клетки — исключение. Количество различно — от единичных до множественных; атипичные митозы редки даже в очевидно злокачественной опухоли. Одной из основных особенностей опухоли, исходящей из базофильных инсулоцитов — инсулиномы, является дегрануляция бета-клеток, потеря ими специфической зернистости. Количество дегранулированных клеток отражает степень гормональной активности этих опухолей.

Рис. 2. Микроскопическая картина инсуломы альвеолярного типа: 1 — альвеолы, сформированные из опухолевых клеток; 2 — соединительная ткань, окружающая альвеолы; окраска гематоксилин-зозином; X 100.
Независимо от происхождения И. подразделяют по трабекулярному и альвеолярному типам строения. Чаще встречается трабекулярное строение, для к-рого характерно образование трабекул, окруженных сосудами; в стенках сосудов нередко отмечается значительное разрастание фиброзной ткани, накопление гиалиновых масс и амилоида. Альвеолярное строение И. характеризуется формированием из опухолевых клеток альвеол, окруженных соединительной тканью (рис. 2) и кровеносными сосудами.
Типичным для И. является формирование так наз. розеток. Одни розетки состоят из центрального сосуда, вокруг к-рого располагаются цилиндрической или кубической формы клетки с апикально расположенными ядрами; часть их цитоплазмы (около сосуда) отчетливо вакуолизирована, между цитоплазмой и стенкой сосуда нередко отмечаются зернистые массы, которые, по мнению Е. В. Урановой (1971), являются секретом опухолевых клеток. Ряд авторов считает, что преобладание таких розеток характерно для . опухоли, исходящей из альфа-клеток. Розетки другого вида образуются из таких же клеток, но без центрального сосуда, с базально расположенными ядрами; в апикальном отделе цитоплазмы скапливается секрет, при выделении к-рого формируется центрально расположенная полость. Считается, что преобладание таких розеток характерно для опухолей из бета-клеток. Однако в И. возможно наличие обеих структур.
Строма опухоли может быть образована как рыхлой, так и фиброзной соединительной тканью. В зависимости от выраженности стромы И. могут быть паренхиматозного, фиброзного и смешанного типа. Изредка в центре И. образуются некрозы, иногда в И. можно обнаружить гигантские островки Лангерганса, окруженные гиалинизированной фиброзной тканью.
Инсулома, как правило, растут четко окруженные капсулой, и провести дифференцировку между злокачественными и доброкачественными вариантами бывает очень трудно, часто невозможно. Только наличие отдаленных метастазов (в печени, легких, лимфатических узлах) позволяет с достоверностью говорить о злокачественности опухоли. В то же время инсулиномы, имеющие гистологические признаки злокачественности, могут не иметь метастазов. По данным Пристли (J. Priestley, 1962), метастазирующие инсулиномы составляют 10%. Метастатические очаги также могут быть гормонально-активны.

Клиническая картина
Клинические проявления при Инсуломае зависят от гормональной активности опухоли и количества гормона, который она продуцирует.
При глюкагономе у больных развивается сахарный диабет (см. Диабет сахарный).
Синдром 3оллингера—Эллисона клинически характеризуется образованием рецидивирующих пептических язв жел.-киш. тракта, гиперсекрецией желудочного сока, гиперацидностью, диспепсией. Спонтанной гипогликемии, как правило, не возникает; нарушений секреции инсулина и глюкагона не отмечается (см. Золлингера — Эллисона синдром).
Инсулинома характеризуется синдромом гиперинсулинизма (см.), обусловленным очень большим количеством инсулина (1 г опухоли содержит до 80 ЕД инсулина, нормальная ткань железы — 2 ЕД). Гиперинсулинизм приводит к тяжелым приступам гипогликемии., О.В. Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) различают три варианта клин, течения инсулиномы: галопирующее течение, приступы гипогликемии с продолжительным промежутком между первым и последующими и вариант с продолжительным периодом предвестников до первого приступа гипогликемии. У женщин возможно атипичное течение болезни, когда приступы наблюдаются только в менструальный период или при беременности.
Приступы гипогликемии чаще всего развиваются в ранние утренние часы натощак или через 3—4 часа после еды, особенно при физ. нагрузке, психических травмах. Гликемия уменьшается до 50 мг% и ниже, однако при приеме пищи симптомы гипогликемии быстро исчезают. Гипогликемический синдром при инсулиноме развивается внезапно и протекает тяжело. Приступ характеризуется сильной слабостью, беспокойством, возбуждением, доходящим до бреда, сильным потоотделением, преходящей гемиплегией, зрительными нарушениями, потерей памяти, сонливостью, потерей сознания. Приступ длится 15—20 мин.; в начале его может возникнуть резкое двигательное беспокойство; нередко возникают эпилептиформные припадки, иногда больные впадают в коматозное состояние. Эпилептиформные припадки, в отличие от истинной эпилепсии, могут длиться часами, сопровождаясь нейровегетативной симптоматикой. Гипогликемический приступ относительно легко купируется введением больному легкоусвояемых углеводов, в более тяжелых случаях — внутривенным вливанием глюкозы.
По мере учащения приступов гипогликемии и уменьшения содержания сахара в крови усиливаются признаки поражения коры головного мозга (см. Гипогликемия). В межприступном периоде на первый план выступают нервно-психические расстройства (снижение памяти, безразличие к окружающему, потеря профессиональных навыков, импотенция, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, появление патол, рефлексов и др.). Как правило, больные имеют повышенный аппетит, что ведет к ожирению, однако в связи с нарушением функции нервной системы некоторые больные теряют в весе.

Диагностика
Диагностика затруднительна в клиническом и морфологическом аспектах. Для дифференциальной диагностики И. различного происхождения применяется специальная окраска и электронно-микроскопическое исследование патологоанатомических препаратов, сравнение полученных данных с нормальными структурами панкреатических островков поджелудочной железы.
Полиморфизм симптомов часто ведет к диагностическим ошибкам. При глюкагономе диагностическое значение имеет определение содержания сахара в крови и моче, глюкагона в крови. При синдроме Золлингера — Эллисона важным является эндоскопическое и рентгенол, определение язв жел.-киш. тракта в сочетании с резкой гипертрофией слизистой оболочки.
При инсулиноме важное диагностическое значение имеет определение инсулина в крови во время спонтанного приступа, а также проба с голоданием (лучше в сочетании с легкой физ. нагрузкой). Во время пробы больным дают только чай без сахара или воду; содержание сахара в крови определяют каждые 2 — 3 часа. Почти у всех больных инсулиномой выраженная гипогликемия развивается в течение 12—16 час. Эта проба позволяет выявить патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: 1) возникновение приступов гипогликемии при голодании; 2) уменьшение гликемии до 50 мг% и ниже; 3) быстрое прекращение приступа после введения глюкозы. Применяют также и некоторые другие диагностические пробы (с толбутамидом, лейцином, глюкагоном, инсулином, кортизоном, с нагрузкой глюкозой).

Лечение
Лечение оперативное. Для доступа к поджелудочной железе применяют верхнюю срединную или поперечную лапаротомию с подходом к железе через желудочно-ободочную связку. Малые размеры опухоли, возможность ее залегания в толще железы обусловливают необходимость при операции тщательной ревизии всех отделов поджелудочной железы. Удаление И. наиболее целесообразно путем энуклеации, менее желательна частичная резекция поджелудочной железы. Для профилактики послеоперационного панкреатита, который является наиболее грозным осложнением, показано применение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал и др.).
В случаях неоперабельности злокачественной И. больных переводят на белково-жировую диету; каждые 2—3 часа они должны получать немного пищи для предупреждения приступа.

Прогноз
Своевременное удаление опухоли приводит к выздоровлению; рецидивы Инсуломаы после операций относительно редки. При обнаружении отдаленных метастазов прогноз плохой.
См. также Поджелудочная железа, опухоли.
Библиография: Вейнберг Э. Г. и Калинин А. П. Гипогликемия, Сов. мед., № 10, с. ИЗ, 1969, библиогр.; Виноградов В. В. Опухоли и кисты поджелудочной железы, М., 1959; Hиколаев О. В. и Вейнберг Э. Г. Инсулома, М., 1968, библиогр.; Николаев О. В., Вейнберг Э. Г. и Манушарова Р. А. Сравнительная оценка проб о толбутамидом и лейцином при инсуломах, Хирургия, № 8, с. 109, 1972, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 172, М., 1976; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 388, М., 1973; Greider М. H., Rоsai J. a. McGuigan J. E. The human pancreatic islet cells and their tumors, Cancer (Ptiilad.), Labhar t A. Clinical endocrinology, p. 760, B. u. a., 1974; Marks V. Diagnosis of insulinoma, Gut, v. 12, p. 835, 1971, bibliogr.; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, p. 649, Philadelphia a. o., 1974.
Э.Г. Вейнберг; H. H. Петровичев (пат. ан.).