КИНБЕКА БОЛЕЗНЬ

Кинбека болезнь (B. Kienbock, австрийский врач-рентгенолог, 1871 —1953) — неспецифическое изолированное поражение полулунной кости кисти, характеризующееся типичной прогрессирующей деформацией дистрофического характера.

Впервые указанная патология полулунной кости обнаружена Пестом (Peste) в 1843 г., расценившим ее как следствие перелома. Кинбек в 1910 г. первым дал систематизированное клиническое и рентгенологическое описание болезни, назвав ее травматической маляцией полулунной кости. В последующем это поражение называли травматическим остеопорозом, кистозной остеодистрофией, хроническим оститом, маляцией, асептическим некрозом, остеохондропатией.

Кинбека болезнь чаще встречается у лиц от 20 до 40 лет, занимающихся ручным физ. трудом. Женщины заболевают несколько реже мужчин. Правая рука поражается чаще.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез Кинбека болезни не выяснены. Выдвигался ряд гипотез, из которых ни одна не была признана. Считали, что причиной К. б. могут быть циркуляторные расстройства вследствие разрыва связок и питающих полулунную кость сосудов; циркуляторные расстройства, возникающие в результате эмболии; однократная травма о первичным компрессионным переломом полулунной кости; хрон. Травматизация, сопровождаемая микропереломами, и др. Поскольку К. б. обнаруживают у больных с законченным ростом костей и тенденции к последующему восстановлению нормальной структуры полулунной кости не отмечено, поражение не следует, по мнению Д. Т. Рохлина, относить к группе остеохондропатий. Гистологи никогда не находили специфических только для К.б. изменений полулунной кости, свидетельствующих об особой костной болезни. Вместе с тем допускалась возможность существования разных причин, приводящих к однотипным деформациям полулунной кости. Современные исследования подтверждают, что К. б. не является однородной нозол, формой, а представляет собой полиморфное поражение, в основе к-рого могут быть асептические некрозы, последствия травматических или патологических переломов.

Заболевание полулунной кости может возникнуть в результате ее микротравматизации при хрон, перегрузках кистевого сустава (см. Лучезапястный сустав), а также вследствие компрессионных переломов при непрямых травмах кистевого сустава и патол, переломов при нераспознанных фиброкистозных дефектах полулунной кости. Предрасполагающим фактором является минус-вариант локтевой кости (высокое стояние ее головки), встречающийся при К. б. в 8—12 раз чаще, чем в норме. Роль вывихов полулунной кости в возникновении К. б. отвергается.

Патологическая анатомия

Основные изменения полулунной кости носят дистрофический характер. Различают пять стадий болезни. I стадия— начало дистрофического процесса в костном веществе при сохранности формы полулунной кости. Во II стадии происходит умеренная деформация ее в результате импрессионных переломов со сдавлением костных балок. В III стадии идет рассасывание костной ткани на границе с участками некроза и замещение их фиброзной тканью; при этом целость хряща и субхондральной пластинки нарушается преимущественно с проксимальной суставной поверхности полулунной кости, прогрессирует деформация. В IV стадии нарастает деформация и происходит вертикальная фрагментация полулунной кости. В V стадии возникают вторичные изменения в виде деформирующего артроза лучезапястного сустава. Последовательный переход одной стадии в другую наблюдается не всегда. В части случаев процесс заканчивается незначительной деформацией полулунной кости («доброкачественная» форма), в других — быстро наступает сплющивание и фрагментация ее («злокачественная» форма). Четкая корреляция между рентгеноморфол. и клин, картиной заболевания отсутствует.

Клиническая картина

Первые признаки заболевания — ощущение дискомфорта, непостоянные боли в основании кисти при форсированных движениях и перегрузках. Боли в покое не типичны. Нередко начало Кинбека болезни протекает скрыто. Острая боль впервые возникает в результате патол. перелома полулунной кости. Постепенно боли при движениях и нагрузках становятся интенсивнее и продолжительнее, хотя возможны и ремиссии. Появляется стойкая ограниченная припухлость на тыле основания кисти, нарастает ограничение движений в кистевом суставе, рука становится слабой, развивается атрофия мышц предплечья. В поздних стадиях ощущается хруст при движениях.

В отдельных случаях К. б. на протяжении многих лет протекает бессимптомно и устанавливается случайно.

Осложнения

Прогрессирующая деформация полулунной кости сопровождается стойким ротационным подвывихом ладьевидной кости, а расстройство биомеханики кистевого сустава приводит к выраженному деформирующему артрозу. В ряде случаев возможно сдавление срединного нерва в запястном канале; иногда могут быть патологические разрывы сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев.

Диагноз

Рис. 1. Рентгенограммы кистевого сустава (слева в прямой проекции, справа — в боковой) при болезни Кинбека в стадии фрагментации: стрелками указана пораженная полулунная кость.

Клинический диагноз в начальной стадии заболевания затруднителен, однако при соответствующих симптомах (непостоянные боли в основании кисти, локальная болезненность в области полулунной кости, усиление боли при предельном сгибании и разгибании кисти) можно предположить К. б.

Решающим для установления диагноза является рентгенография, но при этом исследовании изменения полулунной кости можно обнаружить не ранее 2—3 мес. от начала заболевания. На рентгенограмме характерно изменение формы и повышение плотности тени полулунной кости. Тень ее приобретает неправильную треугольную форму, высота снижается, контуры кости остаются четкими, но неровными, волнистыми. В стадии фрагментации кость делится на различные по форме, размерам и плотности фрагменты (рис. 1), каждый из которых имеет неровные очертания. В III и IV стадии полулунная кость остается сплющенной, прилежащие отделы суставных щелей расширены. В дальнейшем происходит постепенное неполное восстановление рисунка структуры и формы кости. Полулунная кость остается деформированной, и по краям ее появляются губовидные костные разрастания. Подобные разрастания возникают и на смежных суставных поверхностях (V стадия). Суставная щель из расширенной становится суженной. В отдельных случаях в полости сустава выявляются внутрисуставные тела.

С целью уточнения характера изменений в кости, особенно в начальных стадиях развития патологического процесса, целесообразно применение томографии (см.) и рентгенографии с прямым увеличением изображения.

Дифференциальный диагноз проводят со стенозирующим лигаментитом (см. Тендовагинит), глубоким ганглием (см.), с повреждением полулунно-ладьевидной связки, подвывихом полулунной кости, с фиброкистозным дефектом.

По клинико-рентгенологической картине Кинбека болезнь следует дифференцировать с изолированными поражениями полулунной кости туберкулезного, опухолевого или воспалительного происхождения. При туберкулезном остите и изолированном ревматоидном поражении полулунная кость деформирована и уменьшена в размерах за счет деструкции, а не сплющивания и фрагментации, как это имеет место при К. б. Воспалительный процесс характеризуется остеолитическими изменениями с разрежением рисунка структуры, тогда как при К. б. плотность костной ткани повышена.

Лечение

Рис. 2. Схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости: 1— образование цилиндрического дефекта (очерченный круг) на стыке между пораженной полулунной и лучевой костями, справа — то же в боковой проекции (пунктиром обозначены границы дефекта); 2—в образованный дефект вставлен цилиндрический трансплантат (заштрихован); кистевой сустав фиксирован спицей, справа— боковая проекция.

Рис. 3. Схема операции замещения удаленной полулунной кости силиконовым эндопротезом (по Свенсону): штифт протеза внедрен в трехгранную кость (протез указан стрелкой).

Рис. 4. Схема реконструктивной операции с перемещением головки головчатой кости и с частичным артродезом кистевого сустава (модификация операции Гранера): 1— пораженная полулунная кость указана стрелкой; уровень остеотомии головчатой кости показан пунктирной линией; 2— удалена полулунная кость, временно извлечена головка головчатой кости; 3—на место полулунной кости реплантирована головка головчатой кости и фиксирована спицей; 4— между фрагментами головчатой кости вставлен цилиндрический костный ауто-трансплантат (заштрихован), кистевой сустав фиксирован спицами.

Лечение длительное время ограничивалось консервативными мероприятиями (иммобилизация, физиотерапия) или удалением полулунной кости. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке в течение 2— 3 мес. приемлема только на ранних стадиях при «доброкачественном» течении заболевания; в поздних стадиях иммобилизация лишь уменьшает боль и временно приостанавливает разрушение полулунной кости.

Удаление полулунной кости как самостоятельная операция себя не оправдало. Не позднее II—III стадии заболевания рекомендуют операции с укорочением лучевой кости или удлинением локтевой кости; результаты этих вмешательств не всегда надежны и стойки. То же можно сказать об частичной экскохлеации полулунной кости с пломбировкой полости губчатой костью.

Эффективным методом оперативного лечения К. б. являются частичные артродезы (см.) кистевого сустава: полулунно-лучевые, запястные, лучезапястные и др. Применяется выполнение частичных артродезов посредством цилиндрической костной пластики по Ашкенази (рис. 2).

При полных разрушениях полулунной кости, когда сохранить ее не представляется возможным, производят реконструктивно-восстановительные операции. Немало сторонников находит метод замещения полулунной кости силиконовыми эндопротезами (рис. 3); однако Эндопротезирование (см.) не может быть рекомендовано лицам, выполняющим тяжелую ручную работу. Благоприятные результаты приносят реконструктивные операции с перемещением головки головчатой кости и частичным артродезом запястья (рис. 4). Иммобилизация после оперативных вмешательств продолжается от 6 до 12 нед. Восстановительное лечение включает леч. гимнастику, массаж, теплые ванны. Для профилактики деформирующего артроза у части больных показано сан.-кур. лечение спустя 4—6 мес. после операции.

Прогноз

Течение и исход Кинбека болезни предсказать трудно. Полное выздоровление даже при рано распознанных поражениях наблюдается редко. Повторные перегрузки или травмы кистевого сустава приводят к прогрессированию деформации полулунной кости, к усилению функциональных расстройств. Если К. б. распознана в поздних стадиях у лиц, занимающихся физ. трудом, то в этих случаях обычно уже имеется ограничение трудоспособности; улучшение функции достигается только операцией.

См. также Остеохондропатия.

Библиография: Ашкенази А. И. Полулунно-лучевой артродез при асептическом некрозе полулунной кости, Ортоп, и травмат., № 7, с. 33, 1969; он же, О показаниях к оперативному лечению при болезни Кинбека, в кн.: Совр, методы лечения повреждений и заболеваний кисти, под ред. М. В. Волкова и С. И. Дегтяревой, с. 115, М., 1975; Ашкенази А. И. и Берман А. М. Морфологические варианты болезни Кинбека, Ортоп. и травмат., № 8, с. 59, 1974; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 280, М., 1964; Элькин М. А. Профессиональные хирургические болезни рук, с. 201, Л., 1971; Graner О. а. о. Arthrodesis of the carpal bones in the treatment of Kienbock’s disease, J. Bone Jt Surg., v. 48-A, p. 767, 1966; Kienbock R. Uber traumatische Malazie des Mondbeins und ihre Folgezustande, Entartungsformen und Kompessions-frakturen, Fortschr Rontgenstr., Bd 16, S. 77, 1910—1911; Swanson A. Silicone rubber implants for replacement of the carpal scophoid and luncte bone, Orthop. Clin. N. Amer., v. 1, p. 299, 1970.

A. Ашкенази; М. К. Климова (рент.).