ЛАМИНЭКТОМИЯ

Ламинэктомия (лат. lamina пластинка + греч, ektome иссечение, удаление) — удаление дужек (дуг) позвонков с целью вскрытия позвоночного канала.

Показания и Противопоказания

Производят Ламинэктомию при сдавлении спинного мозга и корешков, обусловленном опухолью, арахноидальными сращениями, абсцессом, рубцами, образовавшимися после ранений и закрытых повреждений спинного мозга, костными отломками при повреждениях позвонков и металлическими инородными телами, грыжевым выпячиванием межпозвоночных хрящей и др. Ламинэктомия может быть декомпрессивной или производиться в случаях необходимости ревизии содержимого позвоночного канала (пробная Ламинэктомия). Гемиламинэктомия — удаление половины дужек позвонков — иногда применяется при сдавлениях спинного мозга, обусловленных грыжевым выпячиванием межпозвоночных дисков, туберкулезным спондилитом. Интерламинарная Ламинэктомия — частичное удаление прилежащих дужек позвонков — чаще применяется при грыжевых выпадениях межпозвоночных дисков.

Противопоказания: острые гнойно-воспалительные процессы (кроме области, приводящей к сдавлению спинного мозга), декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, функции печени и почек.

Техника операции

В большинстве случаев Ламинэктомию производят под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом закисью азота с применением мышечных релаксантов н искусственной вентиляции легких. Общее обезболивание дополняется местной инфильтрационной и паравертебрального новокаиновой анестезией.

Рис. 1. Схематическое изображение последовательности проведения паравертебральной анестезии при ламинэктомии: инъекционная игла проведена до дужки позвонка (1), его поперечного отростка (2) и в толщу паравертебральных мышц (3).

Для местной инфильтрационной анестезии применяют 0,25% р-р новокаина, паравертебральную анестезию корешков проводят 2% р-ром новокаина. Иглу вводят сбоку от остистого отростка, на 1,5—2 см отступя от него в сторону до ощущения дужки позвонка (рис. 1). Больные с заболеваниями и травмой позвоночника и спинного мозга особенно чувствительны к интоксикациям, поэтому следует проявлять осторожность при пользовании р-рами новокаина.

Рис. 2. Схематическое изображение выделения резекционным ножом остистого отростка и дужек позвонка из подлежащих мягких тканей (скелетирование); слева на рисунке связки и глубокие мышцы спины отсепарованы.

Рис. 3. Схематическое изображение остановки кровотечения марлевыми тампонами по обе стороны остистых отростков при ламинэктомии.

Рис. 4. Схематическое изображение участка позвонка, удаляемого при ламинэктомии (темный цвет).

Рис. 5. Схематическое изображение участка позвоночника после ламинэктомии: удалены три дужки, твердая мозговая оболочка обнажена.

Для выполнения Л. больного укладывают на правый бок или на живот. Разрез кожи проводят на 1 — 2 позвонка выше и ниже подлежащих Л. Длина кожного разреза зависит также от глубины раны — он больше при Л., производимой ниже XII грудного позвонка. Разрез кожи, как правило, линейный, его производят соответственно линии остистых отростков. Если на линии разреза имеются рубцы, их следует иссечь; кожа в стороне от разреза в таких случаях отпрепаровывается для того, чтобы при зашивании раны было легче свести края разреза и уменьшить натяжение швами. После углубления линейного разреза последовательно, вначале с одной, затем с другой стороны остистых отростков, отсекают связки и глубокие мышцы спины, лежащие в околопозвоночных желобах, проводя нож непосредственно по кости (рис. 2). Заканчивают скелетирование остистых отростков и дужек позвонков широким распатором. При подозрении на перелом дужек отделять мышцы от кости следует ножницами во избежание ранения подвижными отломками элементов спинного мозга. После выделения из мышц остистых отростков с целью остановки кровотечения образованный промежуток между костями и мышцами туго тампонируют марлевыми тампонами (рис. 3), смоченными горячим изотоническим р-ром хлорида натрия. Скелетированные остистые отростки перекусывают у основания костными щипцами до дужек позвонков (рис. 4) и удаляют вместе с межостистыми связками. Затем распатором скелетируют дужки позвонков (важно предварительно острым путем отделить их по краям от связок). Скусывание дужки позвонка производят изогнутыми щипцами Егорова или Борхардта до суставных отростков, не надавливая щечками щипцов на твердую мозговую оболочку и спинной мозг, избегая возможного повреждения их. Ни в коем случае не следует применять долото для удаления дужек и остистых отростков. Скусывание дужек удобнее начинать со срединных отделов их, а затем продолжать в стороны до суставных отростков. Латеральнее последних скусывание дужек производить не следует, т. к. возможно ранение вен; в области шейных позвонков это угрожает ранением позвоночной артерии. Скусывание дужек верхних грудных позвонков должно быть ограничено медиальной границей сочленений между суставными отростками ввиду возможности повреждения на этом уровне неспадающихся, лишенных клапанов межпозвоночных вен, дающих при этом длительное упорное кровотечение; возможна воздушная эмболия.

Обычно скусывают участки дужек в пределах 2—3 см. При Ламинэктомии, как правило, удаляют от 3 до 5 дужек (рис. 5), хотя число удаляемых дужек может быть больше, что определяется характером патологического процесса.

После удаления дужек в ране предлежит Эпидуральная клетчатка с проходящими венами (внутреннее позвоночное венозное сплетение), которые фиксированы к клетчатке, плохо спадаются и не имеют клапанов. При нарушении венозного оттока у больных со сдавлением спинного мозга и его оболочек эпидуральные вены могут быть резко расширены, повреждение их во время Л. может вызвать значительное венозное кровотечение, возможна также воздушная эмболия (по системе у. hemiazygos — v. cava sup.— правое сердце — легочный ствол). Поэтому при начавшемся венозном кровотечении обязательна немедленная тампонада ватными полосками, вводимыми эпидурально. Из-за опасности воздушной эмболии во время Л. не показано применение с целью гемостаза перекиси водорода.

После рассечения эпидуральной клетчатки по средней линии и отодвигания ее в стороны обнаруживают твердую оболочку. Неизмененная твердая оболочка сероватого цвета со слегка синеватым оттенком, незначительным блеском или матовая. При отсутствии патологических изменений отмечается пульсация дурального мешка синхронно с пульсом и более редкие колебания его, совпадающие с дыханием. При сдавлении спинного мозга пульсация незаметна. После подхода к твердой мозговой оболочке производят необходимые мероприятия по устранению патологического очага.

Рис. 6. Схематическое изображение поэтажных швов после ламинэктомии: 1 — шов, наложенный на твердую мозговую оболочку; 2 — шов, наложенный на мощные продольные мышцы спины; 3 — шов, наложенный на кожу.

По ходу оперативного вмешательства производят тщательный гемостаз, а затем послойное зашивание раны в три этажа наглухо. Твердую оболочку зашивают непрерывным шелковым швом, наложенным по возможности герметично (рис. 6). В случаях, когда возникает сомнение в тщательности гемостаза, в нижнем углу раны на одни сутки может быть оставлен резиновый дренаж. На участке, где оставлен дренаж, накладывают провизорный (незавязываемый) шов. Через сутки дренаж удаляют, опорожняют гематому и завязывают узел провизорного шва.

Осложнения

При широких Ламинэктомиях наблюдается нарушение стабильности позвоночника. Предупреждением такого осложнения является экономная резекция дужек позвонков с сохранением межпозвоночных суставных отростков. При обширной Ламинэктомии по показаниям могут быть проведены стабилизирующие операции (см. Спондилодез).

Библиография: Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 4, с. 307, М., 1963; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 11, с. 247, М., 1952; Ромоданов А. П., Дунаевский А. Е. и Орлов Ю. А. Опухоли спинного мозга, М., 1976, библиогр.; Угргомов В. М. и Бабиченко Е. И. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга, с. 142, Л., 1973.

В. М. Угрюмов.