МЕДИАСТИНОТОМИЯ

МЕДИАСТИНОТОМИЯ (лат. mediastinum средостение + греч, tome разрез)— операция вскрытия переднего или заднего средостения. М. применяют при операциях на сердце, восходящей и грудной аорте, при удалении патол, образований средостения (опухоли, кисты), при резекции грудного отдела пищевода, вскрытии гнойно-воспалительных очагов средостения. Как правило, М. выполняют под ингаляционным наркозом (см.).

М. осуществляют посредством следующих оперативных доступов: срединной стернотомии с частичным или полным рассечением грудины, поперечной стернотомии со вскрытием обеих плевральных полостей, внеплевральных доступов (парастернального спереди или паравертебрального сзади), чрездвухплеврального (торакотомия справа и слева), доступов со стороны шеи (по переднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа или слева), трансдиафрагмального со вскрытием или без в скрытия брюшной полости.

При опухолях переднего средостения, сдавливающем перикардите, при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (см.) и гипотермии чаще применяют чрез двухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины либо трансстернальный (срединная стернотомия).

Чрездвухплевральный доступ является наиболее универсальным и дает возможность подойти ко всем отделам сердца и отходящим от него сосудам, корням легких и полым венам.

Кожный разрез начинают от передней подмышечной линии и проводят по передней поверхности груди. Вскрытие плевральных полостей с обеих сторон производят по четвертому межреберью без рассечения широкой мышцы спины. После перевязки внутригрудных сосудов делают тоннель позади грудины. Грудину пересекают поперек либо угловым разрезом. При зашивании грудной клетки грудину сшивают проволочными или лавсановыми швами. Чрезреберные швы накладывают перед зашиванием грудины и завязывают после ее фиксации. Рану послойно ушивают. В обе плевральные полости вставляют дренажи, которые удаляют через 2—3 дня.

Трансстернальный доступ (продольная или срединная стернотомия) предложен в 1897 г. Милтоном (Milton). Кожный разрез начинают на 2 см выше рукоятки грудины и заканчивают на 4—5 см ниже мечевидного отростка. Для рассечения грудины проделывают тоннель за ней. Для этого после иссечения мечевидного отростка пальцем проникают в клетчаточное пространство переднего средостения, проходя между диафрагмой и грудиной. По мере продвижения кверху тоннель делают с помощью корнцанга с тупфером. После образования тоннеля в позадигрудинном пространстве грудину рассекают специальной электропилой, стернотомом, пилой Джильи, либо производят ультразвуковую резку. При рассечении грудины стараются не повредить плевральные листки (рассечение производят в фазе выдоха). После рассечения грудины тщательно коагулируют сосуды, проходящие по ее задней поверхности. На края рассеченной грудины ставят лапки ранорасширителя (чаще используют четырехлапчатый расширитель грудины). В конце операции грудину сшивают проволочными или лавсановыми швами (5—6 швов), сопоставляя прочно ее края.

Чресплевральный доступ, разработанный В. Д. Добромысловым (1900), производится через задне-боковую торакотомию (см.). После отодвигания легкого латерально рассекается медиастинальная плевра.

Трансдиафрагмальная М. со вскрытием брюшной полости возможна после лапаротомии (см.) по срединной линии от мечевидного отростка до пупка. После пересечения печеночно-диафрагмальной связки левая доля печени отодвигается вправо. Диафрагмальная вена пересекается между лигатурами, затем производится сагиттальный разрез диафрагмы.

Трансдиафрагмальная М. без вскрытия брюшной полости производится через срединный разрез ниже мечевидного отростка. После рассечения апоневроза брюшина тупым путем отслаивается от диафрагмы, последняя рассекается в сагиттальном направлении.

Боковая шейная М. предложена В. И. Разумовским (1899). После рассечения задневнутренней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигают кнаружи. Обнажается пищевод и широко вскрывается околопищеводное пространство.

Другие доступы применяются редко.

См. также Средостение.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1—2, М., 1971 — 1974.

Р. П. Зубарев.