МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ

Мозговые оболочки [meninges (PNA, JNA, BNA)] — соединительнотканные пленчатые образования, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку головного мозга (dura mater encephali, PNA, BNA; pachymeninx, JNA) и спинного мозга (dura mater spinalis), паутинную оболочку головного мозга [arachnoidea (mater) encephali] и спинного мозга [arachnoidea (mater) spinalis], мягкую (сосудистую) оболочку головного мозга (pia mater encephali) и спинного мозга (pia mater spinalis). Каждая из перечисленных оболочек составляет единое целое и с головного мозга переходит на спинной.

Анатомия

Твердая оболочка головного мозга плотной консистенции, прилежит к внутренней поверхности костей черепа. Ее толщина в области свода составляет 0,7—1 мм, а на основании черепа —0,2—0,5 мм. В области отверстий, сосудистых борозд, выступов и швов, на большей части основания черепа она плотно срастается с черепными костями, в других участках соединена более рыхло. При патологических состояниях она может отслаиваться, и тогда между нею и внутренней поверхностью костей возникает щель — так наз. эпидуральное пространство; при повреждении костей черепа здесь могут образовываться эпидуральные гематомы. Внутренняя поверхность твердой оболочки головного мозга гладкая. Она рыхло соединена с подлежащей паутинной оболочкой многослойным скоплением особых клеток, редкими соединительнотканными нитями, тонкими сосудистыми стволиками и нервами, а в некоторых местах — пахионовыми грануляциями паутинной оболочки (см. Арахноидальные грануляции). Между твердой и паутинной оболочками в норме отсутствует какая-либо щель. Местами твердая оболочка головного мозга расслаивается на два листка, между которыми формируются венозные синусы и тройничная полость (cavum trigeminale), где размещается тройничный узел. Между образованиями мозга от твердой оболочки отходит ряд отростков: серп большого мозга, намет и серп мозжечка, диафрагма турецкого седла (рис. 1). Серп большого мозга (falx cerebri) отходит от твердой оболочки свода в области борозды верхнего сагиттального синуса вниз между полушариями большого мозга. Спереди он прикрепляется к петушиному гребню решетчатой кости, а сзади — к крестообразному возвышению затылочной кости, где срастается с наметом мозжечка. Нижний свободный край отростка доходит до мозолистого тела. В зависимости от конфигурации черепа форма и размеры серпа большого мозга различны: у долихоцефалов он удлиненный, у брахицефалов — более крутой. Толщина серпа большого мозга — 0,7—0,9 мм, ширина — в среднем 3—3,5 см, кпереди меньше.

Намет мозжечка (tentorium cerebelli) расположен горизонтально, с боков прикрепляется к верхним краям пирамиды височной кости, спереди — к задним наклоненным отросткам, сзади — к горизонтальным ветвям крестообразного возвышения. По средней линии он срастается сверху с серпом большого мозга, а внизу — с серпом мозжечка. Намет мозжечка имеет форму подковы большей или меньшей длины в зависимости от формы черепа. Из срединных свободных краев его формируется вырезка (incisura tentorii), в к-рой располагается стволовой отдел головного мозга. Намет мозжечка отделяет затылочные доли полушарий большого мозга от мозжечка. Длина вырезки колеблется в пределах 4—6 см, а ширина — 2—4 см.

Серп мозжечка (falx cerebelli) располагается в задней вырезке мозжечка. Он начинается сверху от намета мозжечка, тянется вдоль внутреннего затылочного гребня и, внизу дойдя до большого затылочного отверстия, охватывает его двумя ножками.

Диафрагма седла (diaphragma sellae) идет горизонтально от передних и задних наклоненных отростков и покрывает сверху турецкое седло. В середине диафрагмы имеется отверстие для воронки гипофиза.

Синусы твердой оболочки (sinus durae matris, sinus venosi durales) — каналы, образованные ее расщеплением, обычно в местах прикрепления оболочки к костям черепа. Стенки синусов плотные, изнутри покрыты эндотелием, не спадающиеся, что обеспечивает свободный ток крови. К. Д. Балясов (1950) описал в полости синусов различные анатомические устройства (трабекулы, перегородки, клапаны), регулирующие направление кровотока. Выделяют несколько синусов (рис. 2). Поперечный синус (sinus transversus) — парный, находится в заднем крае намета мозжечка, в одноименной борозде затылочной кости; спереди переходит в сигмовидный синус (sinus sigmoideus), расположенный в одноименной борозде затылочной кости и открывающийся в луковицу внутренней яремной вены. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis sup.) — непарный, проходит по средней линии свода черепа в одноименной борозде от петушиного гребня, где в него впадают вены носовой полости, до внутреннего затылочного выступа и соединяется с поперечным синусом. Боковые стенки синуса имеют многочисленные отверстия, соединяющие его с боковыми лакунами (lacunae lat.), в к-рые впадают поверхностные мозговые вены. Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inf.) располагается в нижнем свободном крае серпа большого мозга; впадает в прямой синус (sinus rectus) — непарный, проходящий в месте соединения серпа большого мозга с наметом мозжечка. Спереди в него открывается большая вена мозга, сзади синус соединяется с поперечным синусом. Затылочный синус (sinus occipitalis) — непарный, небольшой, залегает в серпе мозжечка вдоль внутреннего затылочного гребня. У заднего края большого затылочного отверстия он раздваивается. Его ответвления окружают отверстие и впадают в сигмовидный синус. В области ската затылочной кости в толще твердой оболочки залегает базилярное венозное сплетение (plexus venosus basilaris), соединяющееся с затылочными, нижними каменистыми, пещеристыми синусами и внутренним венозным позвоночным сплетением. Место соединения поперечных, верхнего сагиттального, прямого и затылочного синусов располагается у внутреннего затылочного выступа и называется синусным стоком (confluens sinuum). Верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosi sup. et inf.) — парные, проходят вдоль одноименных борозд. Они соединяют сигмовидный и пещеристый синусы. Пещеристый синус (sinus cavernosus) — парный, самый сложный по строению, залегает по сторонам турецкого седла. В его полости расположена внутренняя сонная артерия, а в наружной стенке первая ветвь V черепного нерва, а также III, IV, VI черепные нервы (рис. 3). Пещеристый синус соединен с непарными передним и задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosi ant. et post.). Повреждения внутренней сонной артерии, находящейся в полости синуса, создают анатомические условия для образования артериовенозных сонно-пещеристых аневризм (пульсирующий экзофтальм). Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) лежит по краям малых крыльев клиновидной кости; открывается в пещеристый синус. Венозные синусы имеют многочисленные анастомозы, по к-рым возможен окольный отток крови из полости черепа, минуя внутреннюю яремную вену. Пещеристый синус посредством венозного сплетения сонного канала, окружающего внутреннюю сонную артерию, соединен с венами шеи, через венозные сплетения круглого и овального отверстий — с крыловидным венозным сплетением, а через глазничные вены — с венами лица. Верхний сагиттальный синус имеет многочисленные анастомозы с теменными эмиссарными венами, диплоическими венами и венами свода черепа. Сигмовидный синус соединен сосцевидными эмиссарными венами с венами затылка. Поперечный синус имеет анастомозы с венами затылка посредством затылочных эмиссарных вен.

Твердая оболочка спинного мозга тоньше твердой оболочки головного мозга; она образует мешок для всего спинного мозга, заканчивающийся сужением на уровне S2-3. От дурального мешка вниз идет нить твердой оболочки спинного мозга [filum (durae matris) spinale], прикрепляющаяся к копчику. Твердая оболочка не срастается с надкостницей позвоночных отверстий, и между ними образуется эпидуральное пространство (cavitas epiduralis), заполненное рыхлой неоформленной соединительной тканью и внутренним венозным позвоночным сплетением. Твердая оболочка формирует вокруг корешков спинного мозга фиброзные влагалища, переходящие на спинномозговых нервах в эпиневрий.

Паутинная оболочка — тонкая, полупрозрачная бессосудистая соединительнотканная пластинка, окружающая головной и спинной мозг. Паутинная оболочка головного мозга перекидывается через извилины, не проникая в глубину борозд и углублений мозга, вследствие чего между нею и подлежащей мягкой оболочкой формируется подпаутинное (субарахноидальное) пространство (cavitas subarachnoidealis), заполненное цереброспинальной жидкостью. В нек-рых участках оно расширено и образует подпаутинные (субарахноидальные) цистерны (cisternae subarachnoideales). Паутинная оболочка спинного мозга также ограничивает содержащее цереброспинальную жидкость подпаутинное пространство, к-рое в нижней части расширяется и образует конечную цистерну (cisterna terminalis), где лежит конский хвост. В остальных участках паутинная оболочка и мягкая оболочка соединены множеством трабекул.

Мягкая оболочка — тонкая соединительнотканная пластинка, непосредственно прилежащая к головному и спинному мозгу. Мягкая оболочка головного мозга полностью соответствует его рельефу и проникает во все углубления, принимает участие в образовании основы сосудистых сплетений желудочков мозга (см. Сосудистые сплетения). В ее толще располагается сосудистая сеть головного мозга. В местах погружения сосудов в мозг мягкая оболочка образует вокруг них покрытия, между к-рыми и веществом мозга обнаружены периваскулярные щели (см. Вирхова-Робена пространство). Однако их достоверность подвергается сомнению. Она вместе с паутинной оболочкой покрывает черепные нервы до места выхода их из черепа, переходя далее в пери- и эндоневрий. Мягкая оболочка спинного мозга плотно с ним срастается, кроме участка передней срединной щели.

Между передними и задними корешками она образует зубчатые связки (ligg, denticulata) — сплошные ленты, покрытые паутинной оболочкой, идущие от большого затылочного отверстия до L1 Зубчатые связки расположены фронтально, по бокам разделяются на 18—25 зубцов, прирастающих к твердой оболочке (рис. 4).

Межоболочечные пространства

Между надкостницей позвоночного канала и твердой оболочкой имеется эпидуральное пространство (рис. 5). Важное функц, и клин, значение имеет щель между паутинной и мягкой оболочками — подпаутинное (субарахноидальное) пространство — cavitas subarachnoidealis (рис. 6), заполненное цереброспинальной жидкостью (liquor cerebrospinalis). В субарахноидальном пространстве выделяют наиболее значительные по объему отделы — субарахноидальные цистерны (cisternae subarachnoideales): мозжечковомозговую (cisterna cerebellomedullaris), расположенную между нижней поверхностью мозжечка и продолговатым мозгом; цистерну латеральгой ямки большого мозга (cisterna fossae lateralis cerebri); цистерну перекреста (cisterna chiasmatis) — впереди зрительного перекреста; межножковую цистерну (cisterna interpeduncularis) — между ножками мозга. Подпаутинное пространство сообщается с желудочками мозга посредством расположенных в задней стенке четвертого желудочка срединной и латеральных апертур — aperturae mediana et lateralis ventriculi quarti (первое из них ранее называлось отверстием Мажанди, вторые — отверстием Лушки).

В него выстоят мозговые сосуды, находящиеся в толще мягкой оболочки. Подпаутинное пространство головного мозга через большое затылочное отверстие переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. По современным представлениям, свободного субдуральное пространства не существует.

Кровоснабжение и иннервация

Твердая оболочка. Основными оболочечными артериями головного мозга являются: средняя (a. meningea media) из верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), передняя (a. meningea ant.) из передней решетчатой (a. ethmoidalis ant.), задняя (a. meningea post.) из восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens). Кроме того, к твердой оболочке подходят оболочечные ветви (rr. meningei) из слезной артерии (а. lacrimalis). шилососцевидной (a. stylomastoidea), затылочной (a. occipitalis), внутренней сонной (a. carotis int.), позвоночной (a. vertebralis). Перечисленные оболочечные артерии и ветви образуют в твердой оболочке широкопетлистую артериальную сеть, от к-рой идут в наружную и внутреннюю пластинки оболочки мелкие артерии, формирующие артериоло-капиллярно-венулярные сети (рис. 7). Отток венозной крови из капиллярного русла твердой оболочки происходит по оболочечным венам: передним (vv. meningeae ant.) во внутреннюю яремную вену, средним (vv. meningeae med.) в крыловидное венозное сплетение и задним (vv. meningeae post.) в вены затылка. Вены твердой оболочки, так же как и артерии, образуют в глубоких слоях наружной пластинки оболочки венозную сеть, расположенную рядом с артериальной.

Сеть имеет анастомозы с диплоическими венами и венозными синусами (рис. 8). Твердая оболочка спинного мозга васкуляризируется от спинномозговых ветвей (rr. spinales) позвоночных (aa. vertebrales), задних ветвей (rr. dorsales) задних межреберных (aa. intercostales post.), подреберных (aa. subcostales) и поясничных (aa. lumbales) артерий. Отток крови происходит по спинномозговым венам (vv. spinales) во внутреннее венозное позвоночное сплетение, а также в задние межреберные (vv. intercostales post.) и поясничные вены (vv. lumbales).

Лимфатических сосудов в твердой оболочке не обнаружено. Источниками иннервации твердой оболочки головного мозга являются V, VI, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также три верхние пары шейных спинномозговых ганглиев и симпатические нервы, подходящие к оболочке в составе нервных сплетений. В. Л. Лесницкая показала, что густота и порядок расположения оболочечных нервов имеют определенные различия. Оболочечные нервы формируют два нервных сплетения: более мощное в наружной пластинке и более тонкое во внутренней. В оболочке описаны многочисленные нервные окончания: рецепторы с диффузным ветвлением и слабо развитым нейроглиальным компонентом и компактные древовидные рецепторы с короткими терминалями и хорошо развитым нейроглиальным компонентом, оцениваемые как барорецепторы. Встречаются сосудистые тканевые рецепторы, к-рые принимают за хеморецепторы. Наличие в оболочке нервных сплетений и большого количества рецепторов позволяет рассматривать твердую оболочку как интракраниальную рефлексогенную зону.

Источником иннервации твердой оболочки спинного мозга служат оболочечные ветви (rr. meningei) спинномозговых нервов и ветви симпатических стволов. Кроме того, В. И. Зяблов (1966) показал участие в иннервации твердой оболочки блуждающих нервов. Нервные ветви, подходящие к оболочке, формируются поверхностным и глубоким нервными сплетениями, чувствительными нервными клетками и рецепторами в виде свободных маловетвящихся распространенных арборизаций.

Паутинная и мягкая оболочки. Паутинная оболочка головного и спинного мозга бессосудистая. Мягкая оболочка головного мозга обладает хорошо выраженными капиллярными сетями, источниками формирования к-рых являются ветви мозговых артерий. Отток крови из мягкой оболочки происходит в мозговые вены. Мягкая оболочка спинного мозга также имеет капиллярные сети, формируемые разветвлениями спинномозговых ветвей.

Лимфатических сосудов в паутинной и мягкой оболочках нет. Иннервация паутинной и мягкой оболочек головного мозга осуществляется ветвями III — XII пар черепных нервов, а также симпатическими ветвями внутренних сонных и позвоночных сплетений, к-рые образуют нервные сплетения вокруг мозговых артерий. От них отходят тонкие пучки волокон, иннервирующие оболочки. В этих оболочках найдены рецепторы, подобные окончаниям твердой оболочки, а также чувствительные нервные клетки.

Гистология

Гистогенез

Большинство эмбриологов полагает, что М. о. формируются за счет элементов двух зародышевых листков — мезодермы и эктодермы: твердая оболочка — только из мезенхимы, паутинная и мягкая оболочки — из мезенхимы и эктодермальных элементов нервной трубки. Перимедуллярная мезенхима сравнительно рано (у эмбрионов 4—5- мм длины, 4 нед.) дифференцируется на два слоя — наружный скелетогенный, из к-рого закладываются покровные кости черепа, и внутренний — первичную мозговую оболочку (meninx primitiva). Эта оболочка у эмбрионов 12 —19 мм (6—7 нед.) расслаивается на наружный (ectomeninx) и внутренний (endomeninx) листки. Наружный листок у эмбрионов 3 мес. дифференцируется на наружный слой — внутреннюю надкостницу костей черепа (lamina interna periostealis) и на твердую оболочку (dura mater craniospinalis). Внутренний листок, в свою очередь, расслаивается на паутинную оболочку [arachnoidea (mater) craniospinalis] и мягкую оболочку [pia (mater) craniospinalis]. За счет эндоменинкса образуются трабекулы и ячейки подпаутинного пространства (reticulum arachnoideum) и сосудистая основа (tela chorioidea). Кроме того, паутинная и мягкая оболочки получают покрытия из эпителиоидных клеток, к-рые, по А. Г. Кнорре (1967), имеют нейральное происхождение.

Миграцию во внутренний листок клеток из эктодермальной закладки медуллярной трубки и из узловой пластинки подтверждает Станек (J. Stanek, 1977).

Строение оболочек

Твердая оболочка — пластинчатое образование, состоящее из плотно прилегающих друг к другу сравнительно толстых пучков коллагеновых волокон и более тонких и редких пучков эластических волокон, образующих сеть и ориентированных в различных направлениях, что обусловливает значительную прочность и упругость оболочки. В оболочке различают две пластинки: наружную волокнистую (lamina fibrosa ext.) и внутреннюю волокнистую (lamina fibrosa int.). В наружной волокнистой пластинке артериоло-капиллярно-венулярная сеть представлена артериолами диам. 20 мкм у капиллярами диам. 7—9 мкм и венулами диам. 15—50 мкм. Во внутренней волокнистой пластинке преобладают элементы дренажной системы. Артериолы имеют такой же диаметр, капилляры — 10—12 мкм, а венулы — 50—100 мкм. Количество содержащихся в основном веществе, цементирующем коллагеновые и эластические волокна, мукополисахаридов увеличивается в тех участках твердой оболочки, в к-рых капиллярная сеть менее густа, а пучки коллагеновых волокон крупнее и более плотно расположены. Между пучками коллагеновых волокон располагаются клеточные элементы: фибробласты и фиброциты, оседлые макрофагоциты (гистиоциты) и свободные макрофагоциты. Твердая оболочка спинного мозга тоньше, состоит также из двух пластинок, в них преобладают эластические волокна. Капиллярная сеть в ней реже (плотность капилляров 19,1 ± 0,5 в 1 мм²), хотя венулярно-артериолярный коэффициент достаточно высок (3,7 ± 0,12).

Внутренняя поверхность твердой оболочки покрыта пограничным слоем плоских ветвящихся клеток, расположенных на плотной коллагеновой основе.

Субдуральное пространство образуется только при патологических состояниях, напр. при субдуральных гематомах. Андрес (К. Andres, 1967), Раскол и Изард (М. Rascol a. J. Izard, 1976), Шахенмайр и Фриде (W. Schachenmayr a. R. L. Friede, 1978) показали, что между твердой и паутинной оболочками у человека (а также и у млекопитающих) располагается многослойное клеточное образование (2—8 слоев), во внеклеточных пространствах к-рого отсутствуют соединительнотканные волокна. Это образование называют субдуральным нейроэпителием.

Глубокая зона нейроэпителия отделяется от паутинной оболочки с помощью базальной пластинки, имеющей толщину 30—45 нм. Клетки соединяются посредством десмосом. Имеется множество тонофибрилл. Граница между твердой оболочкой и нейроэпителием извилистая, но базальная пластинка отсутствует; наоборот, видны характерные соединения нейроэпителия с фибробластами и коллагеновыми волокнами твердой оболочки (рис. 9). При образовании субдуральных гематом происходит пролиферация пограничных клеток твердой оболочки и формирование субдуральных неомембран, ограничивающих гематому.

Паутинная оболочка — тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержит несколько слоев: наружный клеточный слой эндотелия (арахноидэндотелия); слой аргирофильных и коллагеновых волокон, составляющих строму паутинной оболочки (stroma arachnoideae); внутренний клеточный слой эндотелия (арахноидэндотелия). На наружной поверхности паутинной оболочки эндотелий образует скопления различного объема и размеров: клеточные пятна (maculae cellulares), клеточные холмики (colliculi cellulares), арахноидальные грануляции (granulationes arachnoideales). От внутреннего слоя паутинной оболочки отходят к мягкой оболочке и лежащим в нем сосудам многочисленные арахноидальные трабекулы — перекладины (trabeculae arachnoideales), к-рые придают подпаутинному пространству ячеистый вид. Трабекулы снаружи покрыты эндотелием. Слияния ячеек формируют описанные М. А. Бароном ликвороносные каналы (рис. 10). Паутинная оболочка спинного мозга несколько тоньше, но имеет подобное строение и образует арахноидальные грануляции.

Мягкая оболочка непосредственно прилежит к мозгу и отграничена от него наружной глиальной мембраной (membrana gliae ext.). Она состоит из двух пластинок: наружной (lamina ext.), покрытой эндотелиоподобными клетками, и внутренней (lamina int.), между к-рыми залегают мозговые артерии и вены, выбухая в подпаутинное пространство. В пластинках мягкой оболочки имеются коллагеновые волокна и клеточные элементы: фибробласты, макрофагоциты, плазмоциты, лимфоциты и пигментные клетки.

Физиология

Функциональная роль Мозговых оболочек сводится в целом к обеспечению жизнедеятельности ц. н. с. Исследования их физиологического значения указывают на защитнотрофическую роль и участие в регуляции мозгового кровотока, особенно сосудов мягкой мозговой оболочки. Мозговые оболочки являются биологическим барьером. Находящиеся в них клеточные элементы соединительной ткани, особенно макрофагоциты, обладают выраженным фагоцитарным действием (см. Фагоцитоз).

Клетки твердой оболочки живо реагируют на патологические процессы с образованием клеточных скоплений и пленок вокруг очагов и имплантатов. М. о. создают вокруг мозга замкнутую полость, заполненную цереброспинальной жидкостью, что предохраняет его от повреждений. Цереброспинальная жидкость (см.), вырабатываемая сосудистыми сплетениями желудочков, поступает через апертуры четвертого желудочка в субарахноидальное пространство, откуда при участии паутинной оболочки проникает в слой субдурального нейроэпителия и резорбируется мощно развитой капилляровенулярной сетью внутренней волокнистой пластинки твердой оболочки. Твердая оболочка является важной рефлексогенной зоной, имеющей отношение к поддержанию постоянного уровня внутричерепного давления (см.). С. С. Брюсова (1931), Д. А. Бирюков (1948), А. М. Уголев и В. М. Хаютин (1948) в экспериментах обнаружили депрессорную или прессорно-депрессорную реакцию общего АД и венозного давления и стимуляцию дыхания в ответ на раздражение твердой оболочки (рис. 11). Раздражение твердой оболочки оказывает влияние и на мозговой кровоток.

Расположение внутренней сонной артерии в полости пещеристого синуса обусловливает изменение венозного давления в синусе при пульсовых движениях в артерии, что играет важную физиологическую роль в обеспечении оттока венозной крови из полости черепа. Эксперименты М. А. Сресели и О. П. Большакова (1962) показали, что пещеристый синус способствует движению венозной крови во всей системе синусов, являясь своего рода «венозным сердцем».

Патология

Пороки развития мозговых оболочек встречаются относительно редко и обычно сочетаются с пороками развития головного и спинного мозга. Они проявляются локальным недоразвитием или расщеплением твердой оболочки. Через ее дефекты наиболее часто выбухают мягкие оболочки и головной мозг (см. Головной мозг, грыжи). Лечение пороков развития, как правило, оперативное. Оно направлено на закрытие дефектов М. о. и отверстия в черепе.

Повреждения мозговых оболочек могут наблюдаться при открытой и закрытой черепно-мозговой травме. У большинства больных с последствиями черепно-мозговой травмы выявляется утолщение твердой и мягких оболочек, сращение их с корой мозга. В ряде наблюдений имеются многочисленные субарахноидальные кисты, мозговые рубцы, к-рые могут распространяться в белое вещество. Оболочечно-мозговой рубец — основной патогенетический фактор эпилептических припадков после черепно-мозговой травмы. При нарушении целости ситовидной пластинки и прилежащих к ней твердой и паутинной оболочек возникает назальная Ликворея (см.).

Наиболее часто показанием к операции после травмы оболочек являются эпилептические припадки. При наличии рубцовых сращений между оболочками и мозгом производят менингоэнцефалолиз и иссечение оболочечно-мозгового рубца с последующим поэтапным закрытием дефекта твердой оболочки и костей черепа. При назальной ликворее наиболее целесообразна пластика твердой оболочки и трещины основания черепа с целью разобщения субдурального пространства от полости носа.

Сосудистые поражения мозговых оболочек наиболее часто проявляются кровоизлияниями в них. Они могут быть вызваны гипертонической болезнью, аневризмой, инфекционным васкулитом, ангиоматозом М. о. Чаще всего встречаются кровоизлияния в мягкие оболочки. Важнейший диагностический признак — наличие крови в цереброспинальной жидкости. Наблюдаются также интрадуральные кровоизлияния. Исходом субарахноидальных и субпиальных геморрагий являются вторичные слипчивые процессы в оболочках, иногда с появлением симптомов очагового раздражения М. о. и мозга.

Основной метод лечения субарахноидальных геморрагий — разгрузочные спинномозговые проколы, инсуффляции кислорода. Показания к оперативному лечению возникают редко и определяются размером кровоизлияния, его последствиями (эпилептические припадки, явления компрессии).

Воспаление мозговых оболочек — менингит, наиболее часто имеет инфекционно-токсическую этиологию. Выделяют пахименингит (см.) — воспаление твердой оболочки и лептоменингит — воспаление мягких оболочек (см. Менингит).

Гнойные формы пахименингита чаще носят ограниченный характер и могут сопровождаться образованием экстра- и интрадуральных абсцессов. Среди не гнойных форм наиболее часто встречается серозный и геморрагический пахименингит.

Имеются сообщения о возможности развития субдуральных выпотов как в остром периоде менингита, так и спустя 2—6 мес. после его окончания. По Д. И. Дранкину, H. Р. Иванову, М. В. Годлевской (1975), основная причина выпота — церебральный коллапс. Спинальный пахименингит разделяют на наружный и внутренний. Наружный пахименингит (перипахименингит, или эпидурит) всегда сопровождается переходом воспаления на эпидуральную клетчатку и бывает гнойным, серозно-фибринозным и гиперпластическим. Эти формы могут приводить к компрессии спинного мозга и корешков грануляционной тканью, рубцовыми изменениями или утолщением оболочки.

При лептоменингите поражается гл. обр. мягкая оболочка. Арахноидит (см.) характеризуется преимущественным воспалением паутинной оболочки, бывает ограниченным и диффузным, кистозным, слипчивым, слипчиво-кистозным, оссифицирующим. Б. Н. Пиль (1977) подчеркивает, что при церебральном лептоменингите обнаруживается диффузный воспалительный процесс в оболочках мозга, эпендиме и молекулярном слое коры. После воспаления мозговых оболочек в большинстве случаев наблюдаются остаточные явления в виде слипчивого процесса, спаек между оболочками, кист, гидроцефалии. Оболочечно-мозговые сращения и кисты являются ведущей причиной возникновения эпилептических припадков, развития окклюзии ликворных путей, поражения зрительного перекреста (хиазмы).

Развивающаяся при хроническом лептоменингите водянка может быть арезорбтивной и окклюзионной (см. Гидроцефалия). Арезорбтивная водянка обусловлена нарушением всасывания цереброспинальной жидкости как на наружной, так и внутренней поверхности мозга. Окклюзионная гидроцефалия возникает вследствие нарушения оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга в субарахноидальное пространство.

Диагностируют воспалительные заболевания М. о. и их последствия на основе особенностей клин, картины, начала и течения заболевания, воспалительных изменений цереброспинальной жидкости, крови, контрастных методов исследования.

Одними из важных пневмоэнцефалографических симптомов при лептоменингите являются замедление всасывания воздуха из желудочковой системы, изменение рисунка подоболочечных пространств (незаполнение или кистозное расширение).

Внутренняя и наружная сообщающаяся водянка характеризуются расширением желудочков и субарахноидальных пространств. При оптохиазмальном арахноидите не заполняются или не полностью заполняются цистерна перекреста (оптохиазмальная) и межножковая цистерна.

При воспалительном процессе в М. о. показана комплексная противовоспалительная терапия. Показания к операции возникают при развитии эпи- и интрадуральных абсцессов, скоплении субдуральное выпота, оболочечно-мозговых рубцах, кистах с синдромом очагового поражения головного мозга, угрозе слепоты при оптохиазмальном арахноидите, синдроме компрессии спинного мозга и корешков. Основной целью операции при конвекситальных, оптохиазмальных и спинальных арахноидитах является удаление или разъединение оболочечных сращений, рубцов, кист, травмирующих или вызывающих компрессию мозговой ткани.

Прямым показанием для оперативного лечения гидроцефалии является прогрессивное увеличение головы ребенка или развитие гипертензионного синдрома при неэффективности противовоспалительной и дегидратационной терапии. При окклюзионной гидроцефалии операции направлены на восстановление циркуляции цереброспинальной жидкости, устранение окклюзии либо создание новых каналов оттока жидкости. Предложенные ранее операции разъединения спаек между миндалинами мозжечка и стволом в области срединной апертуры четвертого желудочка (отверстия Мажанди) мало эффективны из-за обострения воспалительного процесса и рецидивов окклюзии. Более эффективна операция рассечения червя мозжечка при низкой окклюзии в большой цистерне, однако после этой операции также возможно закрытие спайками отверстия в рассеченном черве. Особенно широко при окклюзионной гидроцефалии применяется двусторонняя вентрикуло-цистерностомия с помощью дренажных трубок, отводящих цереброспинальную жидкость из задних рогов боковых желудочков в большую цистерну мозжечка. При арезорбтивной гидроцефалии у детей производят операции вентрикулоатриостомии и вентрикулоперитонеостомии (см. Гидроцефалия).

Основной целью операции при спинальном арахноидите, эпидурите является восстановление проходимости субарахноидальных пространств, устранение компрессии спинного мозга и корешков.

Опухоли

Оболочки мозга могут поражаться доброкачественными и злокачественными опухолями. Арахноидэндотелиомы (менингиомы) возникают в твердой оболочке или ее отростках и растут в сторону мозга, оттесняя его кору (см. Менингиома) . Арахноидэндотелиальные скопления клеток в твердой оболочке рассматривают как возможный источник развития менингиом. В оболочках головного мозга может наблюдаться ангиоматоз — избыточное развитие сосудов. Чаще он бывает местным, иногда отражением системного ангиоматоза (см. Гиппеля-Линдау болезнь).

Злокачественные опухоли наиболее часто поражают М. о. метастатическим путем. И. С. Бабчин, И. П. Бабчина, В. Р. Калкун (1974) указывают, что в М. о. может развиваться не только метастатический процесс, но и первичный хориоидэпителиальный рак с последующим распространением на мягкие оболочки. Как в мягкой, так и в твердой М. о. могут наблюдаться три формы метастазов: одиночные узлы, множественные узлы, диффузное распространение раковых клеток.

Саркома М. о. также может быть диффузной или в виде узлов. В ряде случаев поражается подлежащая ткань мозга. Иногда наблюдается метастазирование меланом в виде широкого распространения комплексов опухолевых клеток в подпаутинных пространствах и внутриадвентициальных щелях сосудов головного мозга.

Диагностика поражения М. о. злокачественными опухолями основана на учете выраженности менингеального синдрома с выпадением функции черепных нервов, явлений интоксикации, наличия злокачественных клеток в цереброспинальной жидкости.

Ограниченная опухоль подлежит оперативному удалению. При диффузных поражениях оболочек злокачественными опухолями применяется лучевая терапия. Используются и радиоактивные изотопы, к-рые вводят в желудочковую систему и субарахноидальные пространства. Комбинированное лечение метастатического поражения мозговых оболочек заключается в применении лучевой и химиотерапии в сочетании с гормональными препаратами.

Пластика твердой оболочки

Любую операцию на головном и спинном мозге обычно завершают тщательным восстановлением герметичности субдурального пространства. Однако в ряде случаев зашить твердую оболочку не удается, а это может вести к ликворее, инфекционным осложнениям, пролабированию мозга, образованию рубцов и др. Этим определяется важная роль пластического

замещения дефектов твердой оболочки. Пластика показана также при невозможности закрытия дефекта, явившегося результатом обширной черепно-мозговой травмы, при закрытии ликворного свища после базальных и парабазальных повреждений, при операциях на спинном мозге, когда зашивание твердой оболочки нередко также оказывается невозможным или нежелательным и др. Операция противопоказана при наличии явных признаков инфицирования раны.

Получило распространение закрытие дефектов твердой оболочки с помощью искусственных и синтетических материалов: полиэтилена, поливинилалкоголя, капрона и т. д., к-рые, однако, уступают биол, тканям. Эксплантат укрепляют частыми швами по окружности дефекта твердой оболочки. Чаще для закрытия дефектов твердой оболочки применяют аутотрансплантаты из апоневроза, фасции височной мышцы, широкой фасции бедра. Наилучшим образом зарекомендовала себя пластика оболочечного дефекта одноименной тканью. При известном способе аутопластики по Брюнингу — Бурденко используют наружный листок твердой оболочки самого больного (рис. 12, а). Однако этот способ пригоден для замещения только небольших дефектов. Самым приемлемым материалом считают консервированную (замороженную, формалинизированную) трупную твердую оболочку. Она нетоксична и малоантигенна, обладает хорошей вживляемостью и механической прочностью, непроницаема для цереброспинальной жидкости и устойчива к инфекции. Трупная твердая оболочка легко заготавливается и может длительно храниться. После перестройки такой трансплантат по внешнему виду и строению сходен с твердой оболочкой реципиента.

Шовный способ фиксации (рис. 12, б) над дефектом оболочечного трансплантата довольно прост, но не обеспечивает достаточной герметичности соединения, особенно при манипуляциях на основании головного мозга, и весьма трудоемок. Эти недостатки устраняются при использовании бесшовного (клеевого) метода соединения тканей. Для этого используют мед. клей на основе цианакриловой к-ты (МК-2, МК-6 и др.).

При дефекте сравнительно небольших размеров можно ограничиться только клеевой фиксацией трансплантата. В этом случае лоскут консервированной оболочки выкраивают таким образом, чтобы края его заходили за края оболочечного дефекта на 1,5—2 см (рис. 12, в). При размерах дефекта св. 10 см² целесообразен комбинированный, шовно-клеевой способ укрепления трансплантата: вначале лоскут консервированной аллогенной оболочки прикрепляют 4—6 швами к твердой оболочке по краям дефекта, а затем, осушив соединяемые поверхности, склеивают их.

Пластическая операция может явиться эффективным средством борьбы с кровотечением из поврежденного венозного синуса твердой оболочки, когда необходимо сохранение его проходимости. При небольших линейных разрывах кровотечение сравнительно легко останавливают кусочком мышцы, укладываемым на дефект (рис. 13, а). Дефекты стенки синуса более значительных размеров требуют укрепления мышечного трансплантата швами (рис. 13, б, в) либо мед. клеем; место повреждения дополнительно прикрывают расщепленным оболочечным лоскутом (по Брюнингу— Бурденко) или консервированным аллогенным оболочечным трансплантатом.

Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Беков Д. Б. и Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга человека, М., 1979; Бурденко Н.Н. Собрание сочинений, т. 5, с. 175, М., 1950; Вотинцев В. А. Функциональная морфология венозных образований твердой мозговой оболочки, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 46, № 2, с. 76, 1964; Дранкин Д. И., Иванов H. Р. и Годлевская М. В. Менингококковая инфекция, Саратов, 1975; Константиновский Г. А. О нервных клетках мягкой оболочки головного мозга, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 63, № 7, с. 92, 1972; Михайлове. С. и Сресели М. А. Функциональная анатомия венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга человека, там же, т. 58, № 7, с. 3, 1970; Мотавкин П. А., Каредина В. С.и Мухина Г. М. Холин- и адренергический компоненты вегетативной иннервации твердой мозговой оболочки, там же, т. 70, № 1, с. 36, 1976; Пиль Б. Н. Диагностика хронических воспалительных заболеваний оболочек головного мозга, Л., 1977; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1, с. 359, М., 1978; Станек Й. Эмбриология человека, пер. со словацк., с. 383, Братислава, 1977; Угрюмов В. М., Васкин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, с. 113, Л., 1959; Rasсоl М. a. Isаrd J. The subdural neurothelium of the cranial meningos in man, Anat. Rec., v. 186, p. 429, 1976; они же, Arachnoiden and subarachnoid spaces of the vault of skull in man, Acta neuropath. (BerL), v. 41, p. 41, 1978; Sсhaсhenmayr W. a. Friede R. L. The origin of subdural neomembranes, Amer. J. Path., v. 92, p. 53, 1978.

О. А. Лапоногов; Л. Я. Лившиц (нейрохир.), С. С. Михайлов (ан.).