НАДКОЛЕННИК

Надколенник [patella (PNA, JNA, BNA); син. надколенная чашечка] — самая крупная сесамовидная кость человека, залегающая в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра и участвующая в передаче усилий этой мышцы при разгибании голени. При работе четырехглавой мышцы Надколенник играет роль блока, увеличивающего силу мышцы. Кроме этого, он предохраняет от травм коленный сустав.

В норме соединение бедра с голенью в сагиттальной плоскости образует тупой угол, открытый кнаружи, что сказывается на взаимоотношении осей связки Надколенника и прямой мышцы бедра. Поэтому каждое сокращение четырехглавой мышцы вызывает смещение Надколенника не только вверх, но и кнаружи, обеспечиваемое формой суставной поверхности Надколенника и надколенниковой поверхности бедренной кости.

Анатомия

Надколенник представляет собой легко прощупываемую через кожу чечевицеобразную кость, верхний закругленный край к-рой называется основанием (basis patellae), нижний край несколько вытянут и образует верхушку Надколенника (apex patellae) (рис. 1).

Передняя поверхность Н. (facies ant.) покрыта надкостницей, шероховата, а задняя, или суставная, поверхность (facies articularis) покрыта гиалиновым хрящом и при посредстве вертикально расположенного гребешка делится на две части: меньшую — медиальную и большую — латеральную. Задняя поверхность Н. соединяется с надколенниковой поверхностью (facies patellaris) бедренной кости. К основанию Н. прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке — собственная связка Н., к-рая своей дистальной частью вплетается в бугристость большеберцовой кости.

Кроме собственной связки, Н. удерживают две вертикальные и две горизонтальные поддерживающие связки — латеральная и медиальная (retinacula patellae lat. et med.). Вертикальные связки являются продолжением сухожилия четырехглавой мышцы, охватывают Н. с двух сторон и прикрепляются к метафизу большеберцовой кости, плотно срастаясь с капсулой сустава. Боковые связки плотно соединяются с фасцией голени и пучками широкой фасции бедра.

Кровоснабжение Н. осуществляется расположенной под фасцией густой артериальной коленной суставной сетью (rete articulare genus), от к-рой отходят ветви на Н.— подколенная артерия, латеральная и медиальная верхняя коленная артерии, возвратная большеберцовая артерия (a. poplitea, aa. genus sup. lat. et med. a. recurrens tibialis). Иннервируется H. ветвями подкожного нерва (n. saphenus) и бедренным сплетением (plexus femoralis), идущим вместе с артериями.

Патология

Аномалии развития

Врожденное отсутствие Надколенника наблюдается редко, обычно сочетается с другими пороками и аномалиями развития скелета, не нарушает функции коленного сустава и не требует специального лечения. Также редко встречается латеральное положение П., к-рое является анатомической причиной врожденного вывиха Н. В случаях, когда эта аномалия вызывает неустойчивость коленного сустава, показано оперативное лечение — перемещение связки Н. вместе с бугристостью большеберцовой кости на медиальную сторону. При задержке роста Н. эффективно применение ЛФК, массажа и физиотерапии. Дольчатый Н. (patella partita) — редкая аномалия. Размеры дольчатого Н. обычные, но он может состоять из двух (patella bipartita), трех (patella tripartita) и более сегментов (patella multipartita). Дольчатый H. выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, клинически не проявляется, но может быть ошибочно принят за перелом; лечение не требуется.

Повреждения

Вывихи. Различают травматические (острые и привычные) вывихи Надколенника. Смещение Н., чаще при травматическом вывихе, происходит кнаружи обычно в результате непрямой травмы. Боковому смещению Н. способствуют кровоизлияние в полость сустава (см. Гемартроз), растяжение капсулы, понижение тонуса мышц и наличие хотя бы легкой степени genu valgum (напр., при рахите). При вывихе Н. лежит кнаружи от латерального мыщелка бедренной кости, при подвывихе он располагается кпереди от латерального мыщелка. Межмыщелковая ямка пуста, колено согнуто и увеличено в поперечном направлении. Н. прощупывается латерально. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственная связка Н. напряжены. Вывих Н. сопровождается гемартрозом или выпотом в суставе, резкой болезненностью и ограничением движений.

Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование .

Для вправления вывиха Н. обязательно расслабление четырехглавой мышцы, для чего конечность сгибают в тазобедренном суставе. Захватив края Н. большими пальцами обеих рук, его медленно и сильно оттягивают кпереди и смещают на первоначальное место. Жидкость из сустава удаляют шприцем. Конечность фиксируют в положении разгибания на 3 нед. При редко возникающих так наз. горизонтальных вывихах Н., когда он располагается между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, показано раннее оперативное лечение. Н. извлекают из сустава, связку Н. сшивают, конечность после операции фиксируют на 3 нед.

Травматический вывих Н. может повторяться и становится привычным, особенно если латеральный мыщелок бедренной кости в результате врожденной деформации имеет более скошенную суставную поверхность.

При привычном вывихе Н. в ранних стадиях возможно консервативное лечение — фиксация гипсовым тутором, физиотерапия и массаж; в случаях, не поддающихся консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. Для этого Р. Р. Вреденом, М. И. Ситенко, Ц. Ру, М. О. Фридландом, М. В. Волковым, Б. Бойчевым, Крогиусом (A. Krogius), И. А. Мовшовичем, С. А. Новотельновым и др. предложены пластические операции на капсуле сустава и сухожилиях разгибателей, цель к-рых — ослабление тяги за Н. с наружной стороны и фиксация его внутреннего края после устранения вывиха. Так, при операции, предложенной Кемпбеллом (W. С. Campbell), из капсулы сустава с медиальной стороны выкраивают полоску длиной 12—14 см и шириной 1,5 см и дистальный ее конец отсекают. Капсулу сшивают по медиальной стороне и формируют туннель через сухожилие четырехглавой мышцы над Н. Свободный конец полоски проводят через туннель, перекидывают его над сухожилием в медиальную сторону, натягивают и подшивают над медиальным мыщелком бедренной кости. Срок иммобилизации после операции 3—4 нед. Метод Крогиуса заключается в том, что после обнажения области коленного сустава по наружному краю Н. проводят продольный разрез через подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis), сухожильную часть латеральной широкой мышцы бедра (m. vastus lat.) и фиброзную капсулу сустава без вскрытия синовиальной оболочки сустава. Два таких же параллельных разреза делают на медиальной стороне на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Полученный мостик выделяют в виде чемоданной ручки, подшивают к Н. снаружи, благодаря чему он смещается кнутри и укрепляется образованным лоскутом на двух ножках. Срок иммобилизации после операции 3 нед.

Принцип метода Фридланда состоит в перемещении прямой мышцы бедра с Надколенником на его медиальную сторону путем рассечения связочного аппарата по наружному краю капсулы сустава, иногда со вскрытием ее и фиксацией отдельными узловыми кетгутовыми швами к портняжной, большой приводящей и медиальной мышцам, к широкой мышце бедра. Срок иммобилизации после операции до 3 нед.

При вывихе, обусловленном genu valgum или varum, производят корригирующую надмыщелковую остеотомию бедренной кости с исправлением оси конечности.

Повреждение связок надколенника при хрон, микротравматизации их может привести к тендопериостеопатии (см. Микротравма).

Повреждение хряща. Ушиб Н. о мыщелки бедренной кости может нарушить целость суставного хряща, что иногда приводит к хондропатии. При ушибе могут отмечаться умеренный гемартроз и выпот в суставе. Диагностика повреждений хряща Н. трудна, и на практике такой диагноз в остром периоде не ставится. Лечение: создание покоя на 3 нед. и последующая физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика.

Переломы надколенника бывают закрытые и открытые. Наиболее часты закрытые переломы. Переломы левого и правого Н. встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола, чаще в среднем и пожилом возрасте.

Переломы Надколенника возникают от непосредственного удара по Н., от сильного форсированного сокращения четырехглавой мышцы бедра или одновременного действия этих двух моментов. Наиболее часты поперечные переломы; линия перелома делит Н. на верхнюю и нижнюю части. Нередки переломы нижнего полюса Н. и маргинальные (краевые) переломы. Вертикальные переломы встречаются редко и иногда не диагностируются.

Переломы Н. являются внутрисуставными, кроме перелома нижнего полюса. Функциональные нарушения при переломах Н. определяются особенностями перелома и степенью повреждения разгибательного аппарата коленного сустава. При переломах Н. без смещения или с расхождением отломков менее 5 мм боковой связочный аппарат его, как правило, не повреждается. Большее расхождение отломков Н. всегда указывает на разрывы поддерживающих (боковых) связок. Сокращаясь, четырехглавая мышца бедра оттягивает фрагмент Н. при переломе кверху на расстояние до 2—3 см и более. При переломах Н. всегда наблюдается гемартроз коленного сустава. Объем коленного сустава увеличен, при пальпации нередко можно определить щель между отломками Н., верхний полюс его смещен кверху. Активные движения в коленном суставе невозможны, конечность находится в выпрямленном положении, но больной не может поднять ее. При переломах без смещения отломков больные нередко ходят, что объясняется сохранением капсульно-связочного аппарата.

Рентгенологически перелом Надколенника особенно ясно виден на профильной рентгенограмме (рис. 2). В нек-рых случаях при краевых и вертикальных переломах необходим снимок в аксиальной проекции.

Дифференцировать переломы Н. следует с дольчатым Н., при к-ром костные края фрагментов всегда имеют округлую и сглаженную форму, отсутствует клиника повреждения Н.

Первая помощь при переломах Н. заключается в иммобилизации коленного сустава с помощью транспортных шин или подручных средств, наложенных от верхней трети бедра до голеностопного сустава.

Переломы Н. без смещения отломков или с расхождением менее чем на 5 мм лечат консервативно путем иммобилизации конечности рассеченным гипсовым тутором в течение 4—5 нед. Разрешается ходьба с костылями. По прекращении иммобилизации назначают физиотерапию, массаж, леч. физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Оперативное лечение показано при переломах Н. с расхождением отломков более чем на 5 мм. Целесообразны инфильтрационная проводниковая, спинномозговая, перидуральная анестезии.

При свежих переломах широкое распространение получил метод Берже — Шультце. Передним продольным разрезом обнажают отломки Н., удаляют сгустки крови и устраняют интерпозицию мягких тканей. После сближения отломков Н, острыми крючками на боковые связки его накладывают швы. Циркулярно вокруг Н. проводят и завязывают прочную лавсановую или капроновую нить, проходящую в толще связок Н. (рис. 3). Можно применять две нити, одна из к-рых огибает верхний полюс Н., другая — нижний. Концы нитей завязывают по сторонам Н. в проекции линии перелома (рис. 4, нити указаны стрелками). После операции на конечность накладывают разрезной гипсовый тутор, по снятии швов — циркулярный тутор. Срок иммобилизации 4—5 нед. Затем применяют физиотерапевтические процедуры, массаж, механотерапию. Срок восстановления трудоспособности 8—10 нед.

При переломах Н. может быть применен остеосинтез с помощью П-об-разного шва. Для этой цели в обоих отломках просверливают по два параллельных вертикальных канала. Через них проводят толстую шелковую пли лавсановую лигатуру и после сближения отломков концы ее завязывают. Боковые связки Н. сшивают шелком или лавсаном. Срок иммобилизации 5—6 нед.

Остеосинтез фрагментов Надколенника также производят при помощи двух поперечно проведенных спиц с натяжением их в дуге для скелетного вытяжения (метод Грейфенштейнера), в дугах или кольцах любого аппарата для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) — рис. 5. Средний срок фиксации 6 нед.; ходьба разрешается через 2—3 дня после операции.

При переломах нижнего полюса Н. наиболее часто применяют операцию Томсона — удаление дистального фрагмента Н. В оставшемся отломке просверливают вертикально два параллельных канала. Через один из них проводят шелковую нить, к-рой в поперечном направлении несколькими стежками прошивают связку Н. Затем свободный конец нити проводят через другой канал Н. После сближения верхнего фрагмента Н. с его связкой нить завязывают над верхним полюсом Н. (рис. 6). После операции иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2—3 нед. Операция удаления дистального фрагмента Н. п пластика его связки наиболее показана пожилым больным, т. к. после нее не требуется длительной иммобилизации и разрешается ранняя ходьба.

При раздробленных переломах и ложных суставах Н. показано его удаление (пателлэктомия), особенно пожилым людям. Пателлэктомия снижает силу сокращения четырехглавой мышцы бедра, однако функция конечности существенно не нарушается.

Открытые переломы Н. встречаются довольно редко. Диагностика их не вызывает сомнений. В зависимости от характера перелома во время первичной хирургической обработки производится шов Н. по описанным методикам либо удаляют его (при раздробленных переломах). Огнестрельные переломы Н. встречаются, как правило, в сочетании с другими повреждениями области коленного сустава. В этих случаях обычно показано полное удаление Н., введение в сустав антибиотиков и последующая иммобилизация гипсовой повязкой. При краевых огнестрельных дефектах Н. во время первичной хирургической обработки удаляют мелкие осколки и инородные тела. Рану ушивают наглухо.

После перелома Н. в коленном суставе нередко развивается деформирующий артроз (см.).

Заболевания

Препателлярная травматическая невралгия — стойкая резкая точечная болезненность по боковому краю Н. Затрудняется опора на колено, боли усиливаются при ходьбе по лестнице. Внешних изменений сустава нет. Лечение обычно консервативное с применением тепла и физиотерапевтических процедур, местных новокаиновых блокад, иглотерапии. При отсутствии эффекта показано удаление болезненного нервно-сосудистого узелка.

Остеохондропатия надколенника (син. болезнь Ларсена — Юханссона; в советской литературе отдельные специалисты ошибочно это заболевание называют болезнью Левена) характеризуется слабыми болями в области Н. и коленного сустава, усиливающимися при нагрузке, особенно при подъеме по лестнице, умеренной припухлостью сустава. При пальпации — локальная болезненность в области нижнего полюса Н. Рентгенологически определяется картина остеохондропатии (см.). Лечение консервативное: разгрузка сустава, леч. физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры. Прогноз благоприятный, однако при поздней диагностике и в нелеченых случаях развивается артроз коленного сустава.

Хондропатия надколенника (син. болезнь Левена) возникает вследствие многократных или однократных травм. В ее основе лежат дистрофические изменения хряща, нередко приводящие к образованию свободных Хондроматозных тел в суставе. При движениях в суставе возникают боль и неприятные ощущения скрипа или хруста» Постоянное раздражение синовиальной оболочки сустава приводит к частым синовитам. Рентгенологически на фоне артрозных изменений всего коленного сустава видны разрастания у полюсов Н.

Лечение в начальной стадии консервативное — физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика, новокаиновые блокады, местное введение гидрокортизона. При больших разрастаниях хряща и постоянных болях рекомендуется операция — удаление разрастаний суставной поверхности Надколенника либо пателлопластика (удаление хряща и формирование суставной поверхности за счет других тканей).

Пателлопластика по Кейву и Роу производится через внутренний парапателлярный разрез. После артротомии суставную поверхность Н. спиливают и покрывают лоскутом, выкроенным из инфрапателлярной жировой прокладки и синовиальной оболочки. Основание лоскута остается прикрепленным к нижнему полюсу Н., а отсеченную часть лоскута поворачивают и покрывают опил Н. Как пластический материал можно использовать свободный лоскут из широкой фасции бедра.

Пателлэктомию при хондропатии Н. производят по методу, предложенному Бойдом (Н. В. Boyd). Продольным передним разрезом рассекают сухожилие четырехглавой мышцы, связку Н., затем Н. рассекают продольно пилой. После вскрытия сустава производят его ревизию и удаляют хондромные тела, мелкие кусочки кости, после чего удаляют обе половины Н., вылущивая их из сухожилия. Рассеченные края сухожилия накладывают друг на друга и сшивают. Движения в коленном суставе начинают после снятия швов.

Остеомиелит может возникнуть после открытых и огнестрельных повреждений Н. или в результате инфицирования раны после оперативных вмешательств. Процесс, как правило, начинается с боли, припухлости, покраснения кожного покрова, появляется флюктуация. Распускание швов, эвакуация гнойника, хорошее дренирование раны с промыванием ее антисептиками и антибиотиками могут предотвратить дальнейшее развитие процесса. В ряде случаев процесс прогрессирует. Появляются свищи с гнойным отделяемым, образуются секвестры, которые часто обнаруживаются на рентгенограммах. Длительное гноетечение, свищи и секвестры говорят о хроническом течении остеомиелита. При проникновении гноя в полость сустава развивается гнойный гонит (см.), характеризующийся тяжелым течением.

При ограничении очага и наличии свободно лежащих секвестров лечение состоит в иссечении свищей, удалении секвестров с применением активной аспирации. При обширных поражениях Н. удаляют. В случае длительного течения процесса показано промывание раны антисептиками, антибиотиками через постоянный дренаж (см. Артриты, Остеомиелит).

Туберкулез надколенника встречается редко. При изолированных поражениях очаг располагается ближе к передней поверхности сустава Н. Нередко процесс распространяется в сторону сустава. Возможно образование свищей, к-рые могут существовать годами. Постепенное начало, хроническое течение позволяют дифференцировать туберкулезный процесс с остеомиелитом. Обязательна специфическая антибактериальная терапия. При ограниченных поражениях показана некрэктомия или резекция Н. При множественных очагах или грубых разрушениях Н. показана пателлэктомия.

Сифилис надколенника встречается редко. Клин, картина такая же, как при хроническом гоните. Боли умеренные, в суставе небольшой выпот. Функция не страдает. Диагноз ставят на основании анамнеза, положительных серологических проб и рентгенограмм, на к-рых видны многочисленные гуммы с реактивными периостальными разрастаниями. При больших разрушениях Надколенника, снижающих функцию сустава, показана пателлэктомия.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей встречаются фибромы, остеомы и хондромы. Описаны единичные случаи остеобластокластом и сарком.

Лечение при доброкачественных опухолях ограничивается частичной резекцией Н. или удалением опухоли, при злокачественных опухолях показана пателлэктомия.

См. также Коленный сустав.

Библиография: Бонч-Бруевич Е. В. Оперативное лечение переломов надколенника в свете отдаленных результатов, Хирургия, № 2, с. 79, 1973; Воробьев В.П. Анатомия человека, т. 1, с. 506, М., 1932; Желев Ж. Лечение повреждений суставного хряща надколенника, Ортоп, и травмат., № 9, с. 57, 1972; Камовская В.М., Бок В.Ф. и Абрамов Ш. И. Деформирующий артроз коленного сустава после закрытых переломов надколенника, там же, № 4, с. 30, 1976; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Пономарев H. Н. Переломы надколенника и их лечение, Фрунзе, 1974; Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии, под ред. Г. А. Илизарова, с. 107, Курган, 1972; Шумастер В. А. и Климентов В. А. О лечении переломов надколенника, Сборник науч. трудов, Ленингр, ин-та усоверш. врачей, в. 127, с. 79, 1974; Ballester J. Operative treatment for recurrent dislocation of the patella, в кн.: Reconstruction surg. a. traumat., ed. by G. Chapchal, v. 12, p. 46, Basel — N. Y., 1971; Bostrom А. Fracture of the patella, Copenhagen, 1972; Nummi J. Fracture of the patella, Ann. Chir. Gynaec. Fenn., v. 60, suppl. 179, 1971.

М. В. Громов.