ОСТЕОПАТИЯ НЕФРОГЕННАЯ

ОСТЕОПАТИЯ НЕФРОГЕННАЯ (греч, osteon кость + pathos страдание, болезнь; греч, nephros почка + gennao рождать, производить; син.: нефрогенная остеодистрофия, уремическая, азотемическая остеопения) — диффузное поражение скелета при почечной недостаточности и тубулопатиях, обусловленное расстройством кальций-фосфорного обмена.

Рахитоподобные изменения костей у детей и подростков, страдающих заболеваниями почек, впервые описал Лукас (R. С. Lucas) в 1883 г. Сущность этих изменений стала понятна после исследований Марриотта и Хауленда (W. М. Marriott, J. Howland), к-рые в 1916 г. выявили при уремии гипокальциемию, ретенцию фосфата и связанный с этим ацидоз. Позднее были описаны дистрофические поражения скелета при нек-рых формах энзимопатий с изолированной канальцевой недостаточностью.

Этиология и патогенез

Основными причинами О. н. являются хрон, почечная недостаточность, а также врожденные и приобретенные тубулопатии, в т. ч.: идиопатическая гиперкальциемия, идиопатическая гиперкальциурия, преходящий канальцевый ацидоз Лайтвуда, хрон, канальцевый ацидоз Баттлера — Олбрайта, наследственная остеодистрофия или псевдогипо-паратиреоз Олбрайта, фосфат-диабет или витамин-D-резистентный рахит, синдром де Тони—Дебре — Фанко-ни, окулоцереброренальный синдром Лоу, цистиноз Абдергальдена — Линьяка, оксалоз, гликогеноз Гирке, гепато лентикулярная дегенерация, гипофосфатазия и нек-рые другие редко встречающиеся заболевания, сопровождающиеся недостаточностью функции канальцев.

Частота О. н. при почечной недостаточности (уремическая О. н.) зависит от продолжительности уремии, возраста больных, физической активности, диеты и характера леч. мероприятий. Так, при недостаточной коррекции кальций-фосфорного обмена в процессе лечения гемодиализом признаки О. н. выявляются в первые три года практически у каждого больного.

Обмен кальция и фосфора при заболеваниях почек нарушается еще до развития азотемии. Вначале нарушение носит транзиторный характер и устраняется напряженной деятельностью механизмов регуляции, в т. ч. паращитовидных желез. При дальнейшем ухудшении функции почек и падении гломерулярной фильтрации до 30 мл в 1 мин. эти нарушения встречаются постоянно и ведут к О. н.

Главной причиной О. н. является отрицательный баланс кальция с уменьшением общего и ионизированного кальция крови, что зависит от низкой кишечной абсорбции и повышенной элиминации кальция с фекалиями и мочой. Усвоению кальция в кишечнике препятствует чрезмерное осаждение его фосфатом и дефицит кальцийсвязывающего протеина в слизистой оболочке двенадцатиперстной и тощей кишок. Синтез кальцийсвязывающего протеина контролируется активированным витамином D (см. Кальциферолы). Активирование витамина D при почечной недостаточности нарушено вследствие неспособности пораженных почек синтезировать в достаточном количестве 1,25-дигидроксивитамин D.

В патогенезе О. н. важное значение имеет также положительный баланс фосфора. При сниженном почечном клиренсе фосфаты накапливаются в крови (см. Фосфатемия), что усугубляет гипокальциемию и ацидоз (см.).

Гипокальциемии, гиперфосфатемии и ацидоз стимулируют секрецию паратгормона (см.), что должно способствовать восстановлению нарушенного гомеостаза, т. к. паратгормон в здоровых почках усиливает канальцевую реабсорбцию кальция и тормозит реабсорбцию фосфата. Большая часть паратгормона при этом инактивируется почками. При почечной недостаточности канальцевый механизм ослаблен и не в состоянии восстановить гомеостаз. Кроме того, паратгормон способствует нормализации кальция крови (см. Кальций), стимулируя резорбцию костной ткани. Однако в связи с относительной резистентностью костной ткани к паратгормону кальций крови при почечной недостаточности остается сниженным и только в случае значительно выраженной гиперфункции паращитовидных желез может достигать или превышать нормальный уровень. Выведение фосфата почками существенно не изменяется. Т. к. вместе с кальцием из костей мобилизуется фосфат, то уровень последнего в крови под воздействием паратгормона возрастает. Инактивация паратгормона патологически измененными почками нарушается. Со временем развивается состояние вторичного (регуляторного) гиперпаратиреоза, происходит гиперплазия и гипертрофия паращитовидных желез.

Абсорбция кальция, обусловленная дефицитом витамина D, приводит постепенно к деминерализации скелета и остеомаляции (см.). Механическая прочность костей уменьшается, кости деформируются, легко ломаются, у детей останавливается рост. Под действием паратгормона активизируются остеоклас-тическая и остеобластическая реакции и как результат этого ускоряется перестройка костных структур, о чем свидетельствует высокая активность щелочной фосфатазы в крови и повышенное выделение оксипролина с мочой. При этом происходит накопление преимущественно незрелого, неминерализованного остеоида. Масса костей оказывается несколько увеличенной, плотность же их уменьшена. В результате неодинаковой чувствительности к паратгормону костей скелета появляются очаги субпериостальной и эндостальной резорбции, акроостеолиз, зоны перестройки (см. Лоозера зоны) и переломы. Относительно редко при О. н. развивается остеосклероз (см.), проявляющийся уплотнением структуры костей свода черепа, замыкательных пластин тел позвонков и диафизов крупных трубчатых костей. К числу проявлений О. н. относится остеопороз (см.), возникающий, по-видимому, лишь в результате белкового голодания, гипокинезии, стресса, терапии глюкокортикоидами по поводу основного заболевания, а в ряде случаев — после трансплантации почки больному, у к-рого вследствие постоянного приема больших доз глюкокортикоидов нарушены обмен витамина D и усвоение кальция. Дистрофические изменения скелета при этом характеризуются тяжелыми последствиями в виде асептического остеонекроза (см.), поражающего головку бедра, плеча, акромиальный конец ключицы, лопатку. Прогрессирующее течение О. н. после трансплантации почек может быть связано с аденомой паращитовидной железы, развившейся как следствие гиперплазии ее при длительной уремии.

Деминерализация скелета и перенасыщение организма фосфатом в сочетании с ацидозом предрасполагают к эктопической кальцификации, т. е. отложению солей в мягкие ткани (см. Кальциноз). Поражение носит генерализованный характер, однако изменения выявляются раньше в тканях, богатых коллагеном.

Важнейшими патогенетическими факторами О. н. при тубулопатиях являются метаболический ацидоз, обусловленный недостаточной реаб-сорбцией гидрокарбоната, недостаточным аммониогенезом, накоплением образующихся в избытке молочной и пировиноградной к-т; патол, кальциурия, нередко зависящая от ацидоза; избыточная фосфатурия с гипофосфатемией или без нее; вторичный гиперпаратиреоз; секреторный или рецепторный гипопарати-реоз при относительном избытке ти-рокальцитонина; извращенная чувствительность к витамину D; избыточное связывание кальция в малорастворимую соль вне костной ткани; неспособность костной ткани к полноценной минерализации вследствие дефицита щелочной фосфатазы и утечки фосфата с мочой. Патогенез О. н. при той или иной форме тубулопатии может быть обусловлен одним из этих факторов или их комбинацией.

Патологическая анатомия

Всякие изменения в каком-либо звене сложной системы почки— эндокринные железы — кости приводят к изменениям функции и структуры двух других звеньев этой системы. Следовательно, основной локализацией патологоанатомических изменений при О. н. являются почки, паращитовидные железы и кости.

Изменения паращитовидных желез не имеют какой-либо специфики. А. В. Русаков указывал на значительную их гипертрофию при хрон, почечной недостаточности любой этиологии. Изменения в почках характеризуются основным патол, процессом, приведшим к О. н.

При исследовании костной ткани взрослых людей, умерших при картине уремии на почве хрон, гломерулонефрита, хрон, пиелонефрита и поликистоза почек, А. В. Русаков находил признаки значительного повышения внутрикостного метаболизма. При этом внешняя форма костей не всегда претерпевает существенные изменения. Микроскопически находят усиление резорбции костной ткани в сочетании с гиперплазией эндостальных элементов, однако с очень слабо выраженным новообразованием кости.

При хрон, почечной недостаточности той же этиологии у взрослых А. В. Русаков выделял два типа внутрикостных изменений: остеосклеротический и остеомалятический. Остеосклеротический тип характеризуется усиленной остеокластической резорбцией правильно сформированной зрелой пластинчатой кости и мощным новообразованием костной субстанции, состоящей вначале из незрелой волокнистой кости. В последующем волокнистое вещество подвергается усиленному обызвествлению с формированием остеонных структур, свойственных пластинчатой кости. Избыточное разрастание эндоста приводит к почти полному замещению костномозговых пространств клеточно-волокнистой тканью с вытеснением кроветворной ткани. Следы многократных перестроек костного вещества морфологически проявляются наличием большого количества так наз. обломочных структур, разделенных линиями склеивания и имеющих вид остатков остеонов, подвергшихся рассасыванию. Остеосклеротический тип О. н. по своей микроскопической картине имеет много общего с паратиреоидной формой остеодистрофии.

Остеомалятический тип О. н. характеризуется тем, что на фоне активной резорбции костного вещества происходит новообразование малоклеточной необызвествляющей-ся остеоидной ткани. Процессы перестройки в разных костях скелета могут развиваться различными темпами и иметь нек-рую качественную окраску. Так, при далеко зашедшем процессе А. В. Русаков описывал простую атрофию с рарефикацией компактного слоя длинных трубчатых костей, обусловленную повышенной резорбцией и слабым новообразованием кости, тогда как в губчатых костях отмечается избыточное образование необызвествленной остеоидной ткани. При этом кости позвоночника, ребер, таза, эпифизы трубчатых костей легко режутся ножом, а диафизы трубчатых костей чрезмерно хрупкие, что нередко приводит к их переломам.

Нефрогенная остеомаляция морфологически сходна с остеомаляцией при D-авитаминозе. Вопрос о том, почему в одних случаях при О. н. развивается остеосклероз, а в других остеомаляция, остается открытым. Степень выраженности внутрикостных изменений при О. н. у взрослых полностью зависит от длительности заболевания почек.

Клиническая картина

Клинически О. н. при хрон, почечной недостаточности проявляется сравнительно поздно, когда изменения скелета бывают уже в достаточной степени выраженными. Постоянным симптомом является слабость мышц спины, плечевого и тазового пояса, особенно при подъеме по лестнице или вставании с постели. Именно мышечной слабостью обусловлена возникающая у нек-рых больных О. н. качающаяся (утиная) походка. Характерны тупые боли в костях, больше в ночное время и при смене погоды. Они имеют постоянный характер и тяжело переносятся больными. Локализуются боли преимущественно в костях предплечий, голеней, стоп, в области ребер и позвоночника. При пальпации кости незначительно болезненны. Из-за компрессии тел позвонков возможно уменьшение роста, могут развиться кифоз (см.) и деформация грудной клетки. Внезапно, без достаточно серьезной причины происходят переломы ребер или каких-нибудь других костей, сопровождающиеся характерной клин, картиной (см. Переломы). Возможен отрыв сухожилия в месте его прикрепления к кости.

Обызвествление периартикулярных тканей и связок обезображивает суставы. Периодически возникают артриты, сопровождающиеся гиперемией и отеком тканей, повышением температуры в области суставов (иногда и общей температуры тела), бурситы, тендовагиниты, а также реберные перихондриты с содружественным плевритом. Характерны клинические проявления кальцификации кожи, сосудов, глаз, паренхиматозных органов.

О. н. при тубулопатиях у подростков и взрослых — синдром де Тони — Дебре — Фанкони (см. Де Тони — Дебре — Фанкони синдром), синдром Баттлера — Олбрайта (см. Лайтвуда — Олбрайта синдром), фосфат-диабет (см.) — клинически мало чем отличается от О. н. при хронической почечной недостаточности. Обращает на себя внимание нек-рое превалирование остеомаляции с деформацией и патол, переломами костей при менее выраженных явлениях эктопической кальцификации периартикулярных тканей. Кальцификация артерий при этом бывает достаточно выраженной.

Течение О. н. прогрессирующее. Диализ и другие методы внепочеч-ного очищения крови, не излечивая О. н., сдерживают ее развитие.

Диагноз

Диагностика уремической О. н. основана на раннем выявлении почечной недостаточности. При этом исходят из положения, что во всех случаях азотемии (креатинин крови выше 2 мг/100 мл) нарушено всасывание кальция и его содержание в крови снижено. Следовательно, нормальный или повышенный уровень кальция крови при азотемии дает основание предположить наличие вторичного гиперпаратиреоза и свойственных О. н. изменений костей. Для этой формы О. н. характерны также гиперфосфатемия, стойкий дефицит оснований, высокая активность костного изофермента щелочной фосфатазы, повышенное выделение оксипролина с мочой, значительное повышение содержания паратгормона в крови.

Диагностика О. н. при тубулопатиях у подростков и взрослых основана на лабораторном определении характера тубулярной дисфункции (нарушение процессов концентрирования, полиурия, амино-ацидурия, утечка гидрокарбоната, глюкозурия и др.), сопоставлении полученных результатов с внепочечными проявлениями болезни и данными рентгенорадиологического исследования скелета.

Рентгенологическая картина скелета при О. н. определяется длительностью заболевания, возрастом больных и продолжительностью лечения с помощью диализа. Частота рентгенол. выявления признаков О. н. зависит также от методики исследования. Рентгенограммы костей, сделанные на мелкозернистой пленке без усиливающих экранов, дают изображения более высокого качества, что позволяет рассматривать их при увеличении и обнаружить невидимые при обычном методе изменения мелких костей.

Рис. 1. Рентгенограмма средней фаланги II пальца руки при хронической почечной недостаточности: суб-периостальная резорбция в виде округлых дефектов кортикального слоя кости (указаны стрелками)и уплотнение надкостницы.

Рис. 2. Рентгенограмма плюсневых костей стопы при хронической почечной недостаточности: стрелками указано разволокнение кортикального слоя кости (увеличено).

Наиболее часто встречающимся признаком вторичного гиперпаратиреоза при О. н. является субпериостальная резорбция (рис. 1). Она появляется в фалангах и других костях, но фаланги дают более тонкое изображение структуры. Чаще резорбция возникает по радиальной поверхности средних фаланг. Корковый слой костей кажется разво-локненным (рис. 2). Иногда при О. н. можно обнаружить кистозные изменения костей (коричневые опухоли). Субпериоста льная резорбция, разволокнение коркового слоя и образование кист, кроме фаланг, наблюдаются в ребрах, костях таза, ключицах, костях нижней челюсти, бедренных костях, черепе. При О. н. своеобразна картина свода черепа, к-рый имеет вид «матового стекла», при более выраженной резорбции изображение костей черепа имеет зернистый вид с более крупными очагами, при этом могут присутствовать участки более плотной кости.

Рис. 3. Рентгенограмма таза больной с хронической почечной недостаточностью: резкий остеопороз и образование очагов, (указаны стрелками) патологической функциональной перестройки в костях таза.

Рис. 4. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного с хронической почечной недостаточностью (асептический некроз головки бедренной кости): головка бедренной кости деформирована; стрелками указаны участки остеонекроза кости

Увеличение количества и толщины костных трабекул при О. н. обусловливает рентгенологическую картину остеосклероза. Пюежле всего это наблюдается в телах позвонков, где плотные полосы чередуются с более прозрачными. Остеосклероз можно отметить также в ребрах, черепе и трубчатых костях. Одним из рентгенологических проявлений остеомаляции являются зоны перестройки костной ткани (зоны Лоозера). На снимке они видны как перпендикулярные к корковому слою светлые полосы, напоминающие перелом. Зоны перестройки можно обнаружить в ключице, костях таза (рис. 3) и длинных трубчатых костях. Остеомаляция может привести к деформации вертлужной впадины. У некоторых больных, долгое время леченных гемодиализом, уменьшается масса костной ткани и появляются переломы. Вторичный гиперпаратиреоз может дать картину фиброзного остеита с очаговым уплотнением кости. Наряду с резорбцией кости происходит образование новой кости. Это наблюдается главным образом у больных, длительно леченных гемодиализом. Периостальное образование новой кости имеет вид тонкой пластинки, отделенной от периоста. У больных после пересадки почки и длительно леченных гемодиализом может наблюдаться остеонекроз (рис. 4). Степень минерализации костей может быть определена прижизненно методом рентгеноденситометрии (см.).

Сцинтиграфия (см.) костей с помощью полифосфата, меченного технецием ⁹⁹Tc (⁹⁹Tc 1-гидрокси-этили-ден-1,1 – динатрий фосфонат), позволяет обнаружить более интенсивное накопление препарата в местах повышенного и патологического обмена в костях и раньше диагностировать О. н., а также проследить в динамике эффективность лечения. Обызвествление сосудов выявляется рентгенологически, они становятся видимыми на обзорном снимке. С целью диагностики эктопической кальцификации при О. н. могут быть произведены биопсия мягких тканей и осмотр глаз с помощью щелевой лампы. Нередко выявляется обызвествление мягких тканей вокруг суставов, сухожилий и в коже. При уремии возможно отложение солей кальция и в молочной железе. Локализация гипертрофированных и аде-номатозно измененных паращитовидных желез может быть уточнена с помощью сканирования (см.). Биопсия костной ткани при О. н. позволяет определить характер клеточной реакции, состояние костных структур, степень накопления остеоида.

При выявлении дистрофических изменений в скелете дифференциальный диагноз проводят прежде всего между О. н. при почечной недостаточности и тубулопатиях (снижение клиренса креатинина, наличие азотемии, отсутствие лабораторных признаков изолированной тубулярной дисфункции), а также с остеодистрофиями внепочечного происхождения (см. Остеодистрофия), эндокринопатиями, в т. ч. гиперпаратиреозом (см.), постклимактерическим и алиментарным остеопорозом (см.); несовершенным остеогенезом (см. Остеогенез несовершенный), миеломной болезнью (см.), болезнью Педжета (см. Педжета болезнь), отравлением фтором, диффузным остеокластическим процессом опухолевой природы, саркоидозом (см.).

Лечение

Лечение начинают превентивно с момента развития или выявления почечной недостаточности и продолжают в сочетании с методами внепочечного очищения. Комплекс леч. мероприятий направлен на устранение ацидоза, гиперфосфатемии и дефицита витамина D. Препараты магния противопоказаны, в качестве антацидного средства и сорбента фосфата назначают гидроокись алюминия. При лечении гемодиализом (см.) необходимо, чтобы в диализирующем р-ре содержалось достаточное количество кальция, полностью удалялся избыток фосфата из крови и корригировался ацидоз. Диета не должна включать продукты, богатые фосфором и к-тами (напр., бобовые, маринады) .

Лечение витамином D больных, у к-рых преобладают симптомы остеомаляции, начинают с относительно малых доз — 6000—10 000 ME в день. Леч. эффект проявляется спустя 3—4 мес.; исчезают слабость и боли, восстанавливается нормальный уровень кальция, паратгормона и щелочной фосфатазы в крови, нарастает плотность костей. После нормализации лаб. показателей дозу витамина D уменьшают. В случае выраженного гиперпаратиреоза и резистентности к витамину D последний назначают в высоких дозах (150 000—200 000 ME в день), тщательно контролируя уровень кальция и фосфата в крови, т. к. в ходе лечения может измениться чувствительность организма к витамину D или прогрессировать эктопическая кальцификация. Эффективен также дигидротахистерол (0,25 — 0,375 мг в день).

Улучшение результатов лечения О. н. связано с применением 1-гидроксихолекальциферола. Этот препарат не нуждается в метаболическом активировании почками; он нормализует абсорбцию кальция и секрецию паратгормона. Начальная доза 1 -гидроксихолекальциферола составляет 0,5—2,5 мкг в день, в последующем она может быть увеличена до 10 мкг в день. По достижении желаемого леч. эффекта дозу препарата постепенно уменьшают до поддерживающей — 0,25 —1,0 мкг в день. При недостаточной эффективности консервативного лечения и нарастающих проявлениях эктопической кальцификации показана своевременная субтотальная паратиреоидэктомия (см.).

Лечение О. н. при тубулопатиях у подростков и взрослых принципиально не отличается от лечения при уремии и основывается на применении в больших дозах препаратов витамина D, солей кальция, фосфора, коррекции ацидоза путем перорального применения лимонной кислоты в комбинации с ее калиевой и натриевой солями. При гиперфосфатемии больным показаны сорбенты фосфата (гидроокись алюминия, активированный уголь).

Прогноз

В связи с необратимыми изменениями скелета и кальцификацией мягких тканей О. н. затрудняет реабилитацию больных с почечной недостаточностью, а в тяжелых случаях может быть причиной летального исхода.

Нефрогенные остеопатии у детей

О. н. у детей представляют собой не только О. при хрон, почечной недостаточности, но и группу заболеваний и синдромов, объединяющихся под общим названием тубулопатии, к-рые включают в себя наследственно обусловленные или вторичные нарушения канальцевых функций нефрона вследствие энзиматических дефектов (см. Энзимопатии). Различают генетические, или первичные, дефекты в ферментных системах и вторичные, обусловленные ранее перенесенным гломерулонефритом, пиелонефритом, токсическим поражением почек при аномалиях обмена, применением нефротоксических лекарственных средств.

О. н. возникает и при нарушении процессов гидроксилирования витамина D и превращения его в гормон (1-альфа,2,5-дигидроксихолекальциферол). Этот патогенетический механизм лежит в основе остеопатии при хрон. почечной недостаточности. В связи с этим к О. н., обусловленным первичными тубулопатиями, следует отнести витамин-D-резистентный рахит (см. Фосфат-диабет), синдром де Тони — Дебре — Фан-кони (см. Де Тони — Дебре — Фанкони синдром), почечный канальцевый ацидоз (см. Лайтвуда — Олбрайта синдром), нефронофтиз Фанкони (см. Фанкони нефронофтиз), синдром Лоу (см. Лоу синдром).

В основе вторичных нарушений почечной регуляции фосфорно-кальциевого обмена лежат изменения гомеостаза и поражения почек при таких заболеваниях, как витамин-D-дефицитный рахит (см.), мальабсорбции синдром (см.), целиакия (см.), гипофосфатазия (см.), и псевдогипопаратиреоз (см.), первичный гиперпаратиреоз (см.), цистиноз (см.), хрон, тирозиноз (см.), гликогеноз (см.), отравление солями тяжелых металлов и другими нефротоксическими веществами, а также хрон. почечная недостаточность (см.). Все эти заболевания, характеризующиеся изменениями со стороны костной системы у детей, до установления точного диагноза относят к так наз. рахитоподобным заболеваниям.

Ранние проявления нарушения фосфорно-кальциевого обмена наблюдаются при рахите, гипофосфатазии, синдроме Лоу, цистинозе, тирозинозе. Остеопатии у детей с витаминодефицитным рахитом выявляются в период бурного роста, при синдроме Лайтвуда в возрасте 5— 6 месяцев, большинство нефрогенных остеопатий клинически выявляется после первого года жизни, когда ребенок начинает ходить. При нефронофтизе Фанкони клин, проявления О. н. возникают обычно в подростковом возрасте, когда развивается хроническая почечная недостаточность.

Патологоанатомические изменения костной системы у взрослых и детей отличаются нек-рыми особенностями. При О. н. у детей в костях обнаруживаются изменения, весьма напоминающие рахитические. Поэтому эта форма заболевания известна под названием «почечный рахит». Микроскопически в костях скелета при почечном рахите в отличие от обычного рахита не наблюдается избыточного накопления хрящевых масс, но их рассасывание и замена может происходить так же, как и при D-авитаминозе. Изменения костей характеризуются интенсивной их перестройкой, выражающейся в различной степени резорбции и новообразования костного вещества, не подвергающегося полноценному обызвествлению. Принципиально эти изменения мало отличаются от О. н. у взрослых. Однако вследствие нарушений костеобразования растущего организма такая остеопатия приводит к задержке роста и деформации костей скелета. Микроскопически беспорядочные нагромождения необызвествленного остеоидного вещества обнаруживаются в тех отделах скелета, к-рые наиболее усиленно растут и перестраиваются в этом возрасте.

Многочисленные варианты поражения костей скелета при О. н. у детей объясняются как характером и продолжительностью первичного заболевания почек, так и возрастом, в к-ром впервые обнаруживалось заболевание почек.

Ранняя диагностика О. н. у детей включает исследования соотношения в моче и крови фосфора, кальция, аминокислот, активности щелочной фосфатазы, в частности фракции изофермента костной щелочной фосфатазы. Большое значение имеет оценка функц, состояния печени, почек, где происходит активация витамина D3, а также щитовидных и паращитовидных желез, синтезирующих тиреокальцитонин (см. Кальцитонин), иаратиреоидный гормон, и других систем, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. Биохим, исследования в диагностике О. н. являются доминирующими, т. к. клин, проявления однотипны. В зависимости от изменений костной системы имеются различия в клин, течении: варусная деформация отмечается при витамин-D-peзистентном рахите, вальгусная — при почечном канальцевом ацидозе, множественные изменения — при синдроме де Тони—Дебре—Фанкони, витамин-D-зависимом рахите. Содержание общего кальция в крови обычно в пределах нормы или слегка снижено. Большую информацию дают исследования ионизированного кальция, уровень к-рого в крови при почечных тубулопатиях значительно повышен. По уровню фосфора в крови можно определить локализацию поражения нефрона. Низкий уровень характерен для нарушения реабсорбции фосфора в проксимальном канальце, высокий — при нарушении секреции его в дистальном отделе нефрона (псевдогипопаратиреоидизм). Гиперфосфатурия характерна для фосфат-диабета, витамин-D-резистентного рахита, синдрома де Тони—Дебре—Фанкони, гипофосфатурия — для приобретенных и врожденных поражений дистального отдела нефрона. Синдром де Тони-Дебре—Фанкони так же, как и витамин-D-дефицитный и витамин-D -зависимый рахит, сопровождается повышенным выведением с мочой аминокислот. Мелитурия (см.) отмечается при синдроме де Тони— Дебре—Фанкони. При О. н. у детей (кроме фосфат-диабета) развивается метаболический ацидоз (см.). Нарушение функций нефрона при О. н. касается резистентности канальцев к гормонам, в частности к паратире-оидному, что способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма. К более тонким методам дифференциальной диагностики О. н. относятся исследования 1-альфа,2, 5-дигидрокси-холекальциферола. Снижение уровня этого гормона наблюдается при хрон. почечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе и витамин-D-резистентном рахите. Определение гликозаминогликанов, оксипролина в моче при О. н. у детей не имеет определенного дифференциально-диагностического значения, т. к. их экскреция во всех случаях снижена. Только при приобретенных поражениях почек содержание этих веществ в моче может быть повышено.

Рентгенол, картина скелета при О. н. у детей не отличается от классической картины рахита. Расширены зоны препараторного обызвествления, особенно вблизи коленных, лучезапястных, плечевых суставов, в тяжелых случаях поражаются все кости скелета. Развивается их резкий остеопороз — структура становится широкопетлистой, состоящей из истонченных костных балок, кортикальный слой также истончается, теряет свою компактность и плотность, приобретает рыхлый вид. Обе кости голеней и предплечий становятся почти равными по толщине. Определяемый рентгенологически остеопороз обусловлен остеомалятическими изменениями костей. Аналогичные изменения претерпевают короткие кости кистей, стоп; задерживается формирование эпифизов, костей запястья и предплюсны. Рост резко замедляется, функц, возможности костей снижаются, появляются вначале единичные, а затем и множественные зоны патол, функц, перестройки (см. Лоозера зоны), на уровне которых происходит компенсаторное периостальное костеобразование. Длинные трубчатые кости нижних конечностей искривляются, вдоль вогнутых поверхностей диафизов образуются продольные ровные периостальные наслоения. Зоны патол, функц, перестройки в ребрах проявляются четкообразными их утолщениями.

Рис. 5. Рентгенограммы левого (а) и правого (б) предплечий трехлетнего мальчика с нефрогенной остеопатией: кости предплечий равны по толщине, корковое вещество истончено, резкий остеопороз; стрелками указаны зоны патологической функциональной перестройки.

Метафизы длинных трубчатых костей утолщаются, приобретают чашеобразный вид, что обусловлено задержкой обызвествления остеоидных балок, образующихся вблизи зоны роста (рис. 5).

Дифференциальную диагностику О. н. у детей проводят с витамин-D -дефицитным рахитом (см.), гипофосфатазией (см.), несовершенным остеогенезом (см. Остеогенез несовершенный), хондродистрофией (см.), мальабсорбции синдромом (см.), с идиопатической гиперкальциемией детского возраста (см. Гиперкальциемия). При дифференциальной диагностике с рахитом имеет значение время возникновения изменений со стороны костной системы ребенка. Клин, проявления рахита обычно обнаруживаются рано, в возрасте 1,5—3 мес. и сопровождаются гипераминоацидурией (см. Аминоацидурия) и метаболическим ацидозом. Гипофосфатазия проявляется также в первые месяцы жизни ребенка и характеризуется пониженным содержанием или отсутствием щелочной фосфатазы в крови и повышенной экскрецией фосфоэтаноламина с мочой. Цистиноз (см.) по клинике и биохим .сдвигам сходен с синдромом де Тони—Дебре—Фанкони; его диагностика основана на обнаружении кристаллов цистина в роговице и в лейкоцитах. Для синдрома Лоу (см. Лоу синдром) характерно одновременное поражение глаз, ц. н. с. и повышенное выведение с мочой кетокислот. При хрон, тирозинозе (см.)) имеет место гепатоспленомегалия, желтуха и геморрагический синдром.

Рис. 6. Рентгенограмма голеней больного с нефрогенной остеопатией: остеосклероз и искривление трубчатых костей.

Для идиопатической гиперкальциемии характерен остеосклероз во многих костях скелета, в т. ч. в костях таза по краю вертлужных впадин, в лобной и основной костях черепа, лопатке. Уплотняются также тела позвонков, короткие кости запястья и предплюсны. В длинных трубчатых костях остеосклероз локализуется в основном в метафизах, имея или сплошной или лентообразный вид. Длинные трубчатые кости, особенно нижних конечностей, при этом бывают искривлены (рис. 6).

Общие принципы терапии О. н. включают мероприятия, улучшающие всасывание кальция и витамина D, активацию его в печени и почках и превращение в гормон (1-альфа, 2, 5-дигидроксихолекальциферол). Активация ферментативных систем, осуществляющих гидроксплирование витамина D, возможна при введении таких препаратов, как фенобарбитал. При отсутствии эффекта назначаются высокие дозы витамина D₃ и его гидроксилированных форм; применяются большие дозы препаратов фосфора и кальция. Лечение проводят под контролем содержания фосфора в крови, активности щелочной фосфатазы и выведения кальция и фосфора с мочой. Оперативную коррекцию костных деформаций проводят не раньше, чем через 2 года после стойкой клинико-биохимической ремиссии.

Профилактика О. н. у детей заключается в лечении основного заболевания. Чем раньше начато лечение, тем реже возникают показания к оперативной коррекции костных деформаций.

Библиография: Блажеевич Н. В. и др. Влияние 1а-оксихолекальциферола и различного потребления фосфора на минеральный обмен при хронической почечной недостаточности, Вопр. мед. химии, т. 26, № 1, с. 13, 1980, библиогр.; Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., София, 1976; Ермоленко В. М. и др. Некоторые особенности фосфорно-кальциевого обмена и патология костной системы у больных с хронической уремией, Тер. арх., т. 45, № 5, с. 70, 1973, библиогр.; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные и врожденные нефропатии у детей, с. 144, JI., 1978; Кшеска И. и др. Нефрология детского возраста, пер. с польск., с. 142, Варшава, 1968; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 6, с. 130, М., 1962; Почки, под ред. Ф. К. Мостофи и Д. Е. Смита, пер. с англ., с. 223, М., 1972; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 7, М., 1964; Торбенко В. П. и Касавина Б. С. Функциональная биохимия костной ткани, М., 1977; Хроническая почечная недостаточность, под ред. С. И. Рябова, с. 348, JI., 1976; A gus Z. S. a. Goldberg М. Pathogenesis of uremic osteodystrophy, Radiol. Clin. N. Amer., v. 10, p. 545, 1972, bibliogr.; Avioli L. V. Childhood renal osteodystrophy, Kidney int., v. 14, p. 355, 1978; он ше, Renal osteodystrophy and vitamin D, Dialys. a. Transplant., У. 7, p. 244, 1978, bibliogr.; Brancaceio D. a. o. Histological, hormonal, biochemical and radiological evaluation of vitamin D therapy in osteodystrophy patients on RDT, J. Urol. Nephrol., t. 82, p. 359, 1976; D u t z H. u. M e-b e 1 M. Die chronische Niereninsuffizienz, Lpz., 1973; Greenfield G. B. Roentgen appearance of bone and soft tissue changes in chronic renal disease, Amer. J. Roentgenol., v. 116, p. 749, 1972; Katz A. J. a.o. The place of subtotal parathyroidectomy in the management of patients with chronic renal failure, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 14, p. 376, 1968; Meyrier A. e. a. Traitement d’osteodvstrophies renales sev£res par le 25-OH cholecalciferol, J. Urol. Nephrol., t. 82, p. 370, 1976; L’osteomalacie, publ. par D. J. Hioco, p. 367, P., 1967; P a-t e 1 R. a. o. Early detection of renal osteodystrophy, Dialys. a. Transplant., v. 8, p. 692, 1979; Shapiro R. Radiologic aspects of renal osteodystrophy, Radiol. Clin. N. Amer., v. 10, p. 557, 1972, bibliogr.

Г. П. Кулаков, В. С. Тимохов; П. Л. Жарков (рент.), В. П. Лебедев (пед.), Н. К. Пермяков (пат. анат.).