ОСТЕОТОМИЯ
ОСТЕОТОМИЯ (греч, osteon кость + tome разрез, рассечение) — ортопедическая операция рассечения кости.
Впервые О. была выполнена при анкилозе тазобедренного сустава вместо остеоклазии (см.) филадельфийским хирургом Бартоном (J. R. Barton) в 1826 г.
Показания и Противопоказания
Показанием для О. являются различные врожденные и приобретенные деформации костей, преимущественно длинных трубчатых, фиброзные и костные анкилозы в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении, а также врожденный вывих бедра и его последствия, другие диспластические и дегенеративно-дистрофические заболевания скелета.
Противопоказания к О. общехирургические, в т. ч. гнойные заболевания любой локализации.
Подготовка больных
Подготовка больных к О. особенностей не имеет. Операцию производят с использованием любого из видов обезболивания, применяемых в хирургии; при О. крупных костей предпочтителен наркоз.
Методика
О. выполняют с помощью долота или остеотома, проволочной или обычной пилы (см. Ортопедический инструментарий). В последние годы, особенно у детей, нередко для О. используют ультразвуковую резку костей (см. Ультразвуковая терапия). После О. кости в новом положении фиксируют с помощью гвоздей, пластин, костных трансплантатов, аппаратов для чрескостного внеочагового остеосинтеза, а также применяя гипсовые повязки, иногда скелетное вытяжение (см. Вытяжение, Гипсовая техника, Дистракционно-компрессионные аппараты, Остеосинтез).
О. может быть закрытой и открытой. При закрытой О. производят кожный разрез длиной 2—3 см, после чего остеотом проводят до кости и пересекают ее на 3/4 диаметра; оставшийся участок кости надламывают. Эта операция обычно менее травматична, нежели открытая О., но сопряжена с риском ранения крупных сосудов и нервных стволов.
При открытой О., употребляемой значительно чаще, разрез кожи производят в пределах 10—12 см и обнажают кость. В зоне О. надкостницу экономно отделяют распатором. Под кость помещают элеваторы и под контролем глаза остеотомом производят О. Нередко в плоскости будущей О. через оба корковых слоя кости проводят тонким сверлом отверстия и через них рассекают кость. Этот прием дает возможность провести О. точно в намеченной плоскости.
По форме рассечения кости применяют линейную (поперечную или косую) и фигурную О. (угловую, ступенчатую, окончатую, желобковую). При иссечении клина из кости говорят о клиновидной О. Сегментарной О. называют рассечение кости на нескольких уровнях.
По цели операции все О. условно делят на корригирующие и О. для создания опоры. Примером операций первой группы может служить О. для исправления угловой деформации кости при неправильно сросшемся ее переломе, О. для удлинения кости. О. для создания опоры является межвертельная О. бедра по Мак-Марри, О. таза при врожденном вывихе бедра. Однако чаще всего при О. решают обе задачи — исправляют деформацию кости или ее порочное положение и создают опору (напр., О. при анкилозе в порочном положении). Наконец, О. может быть самостоятельной операцией или лишь этапом другой операции. Напр., О. большого вертела при различных операциях на тазобедренном суставе.
Рис. 1. Рентгенограммы (вверху) и схемы к ним (внизу) левого тазобедренного сустава при смещении бедра кверху и приведении его: а — до остеотомии (1 — свободная суставная впадина, 2—головка бедренной кости, на схеме пунктиром показана линия остеотомии); б — после остеотомии (на схеме стрелками указана головка бедренной кости, низведенная в суставную впадину; бедро отведено).
Рис. 2. Схематическое изображение вариантов остеотомии бедренной кости в подвертельной области при анкилозе в тазобедренном суставе: 1 — поперечная, 2 — косая, 3 — угловая, 4 — шарнирная, 5 — с интрамедуллярным остеосинтезом, 6 — окончатая, 7 — ламинарная, 8 — с транспозицией бедра, 9 — сегментарная; пунктиром показано положение бедренной кости до остеотомии.
При костном анкилозе в порочном положении в тазобедренном суставе О. выполняют по методу Лоренца — Кныша: рассекают костную спайку между бедренной костью и тазом по контуру головки (рис. 1). Часто применяют межвертельную угловую О. по Репке, при к-рой после рассечения кости остается хороший контакт между отломками. Подвертельную поперечную О. по Ганту (рис. 2, 1) применяют редко, однако ее модификации позволяют плотно сопоставить отломки и удержать их в таком положении. Так, Гоффа (A. Hoffa) предложил линейную косую О. с внедрением дистального фрагмента в проксимальный (рис. 2, 2). Разновидность О. по Репке в виде шарнирной О. (рис. 2, 4) значительно труднее технически и не имеет преимуществ перед угловой (рис. 2, 3). При О. по Козловскому (рис. 2, 5) удержание фрагментов достигается интрамедулляр-ным внедрением костного а у то трансплантата, по Кочеву (рис. 2, 6) — прочная взаимная фиксация фрагментов достигается окончатой О. При ламинарной подвертельной О. по Киршнеру — Хаасу (рис. 2, 7) проводят 6—8 продольных сечений кости на всю толщину. При анкилозах в положении сгибания под углом, близким к 90°, предпочтительна О. типа транспозиции бедра по методике Венсана — Штурма (рис. 2, 8). Сегментарная О. по Богоразу (рис. 2, 9) показана при анкилозированном суставе в порочном положении с укорочением бедра.
После О. бедро устанавливают под углом 170° (для лиц сидячих профессий — под углом 150—160°), а отведение бедра у женщин — в пределах 10—15° от средней линии, у мужчин — в пределах 0—5°.
Рис. 3. Схематическое изображение вариантов остеотомии при застарелом вывихе бедренной кости и других патологических состояниях тазобедренного сустава: 1 — остеотомия по Кирмиссону; 2 — остеотомия по Лоренцу (пунктиром показано положение бедренной кости до операции); 3 — остеотомия по Шанцу с введением в кость двух соединяющихся между собой металлических стержней, фиксирующих кость после остеотомии; 4 — остеотомия при соха valga (удаляемый клин указан стрелкой); 5 — остеотомия при coxa vara; 6 — межвертельная остеотомия по Мак-Марри при переломе шейки бедра (после рассечения кости бедро отведено и перемещено кнутри — под линию перелома и головку бедра).
При застарелом вывихе бедра показана О. по Кирмиссону (рис. 3, 7), усовершенствованная А. Лоренцем и Байером (С. Bayer), — так наз. вилкование, заключающееся в создании опоры бедра в области таза (рис. 3, 2). Эти же цели преследует О. по Шанцу (рис. 3, 3). При соха valga (рис. 3, 4), coxa vara (рис. 3, 5) деформацию устраняют клиновидной О.
Часто применяют косую межвертельную О. по Мак-Марри (рис. 3, 6). Цель этой О. при переломе или ложном суставе шейки бедра — перенос нагрузки с линии перелома на головку бедра, а при деформирующем артрозе — улучшение кровообращения головки бедра и более полное погружение ее в вертлужную впадину, что увеличивает площадь нагрузки на головку бедра. Это создает для головки бедра лучшие биомеханические условия при нагрузке, что в сочетании с улучшением кровообращения приводит к уменьшению болей в тазобедренном суставе. Поэтому межвертельную О. иногда называют лечебной (osteotomia medicata).
Рис. 4. Схематическое изображение вариантов остеотомии на протяжении диафиза кости: 1 — по Богоразу, 2 — по Шпрингеру с удалением двух костных клиньев (показаны отдельно), 3 — по Абражанову, 4 — по Хахутову, 5 — по Биру, 6 — по Богоразу. В положениях 3 — 6 — для удлинения кости.
При выраженных угловых деформациях диафиза бедра (или костей голени) производят О. на уровне искривления кости. По виду сечения кости О. может быть различной — линейной, клиновидной, угловой и т. д. При искривлении всего диафиза применяют сегментарную О. по Богоразу — на протяжении искривления наносят несколько косых сечений (рис. 4, 1). При рахитических деформациях большеберцовой кости применяют сегментарную О. по Шпрингеру с удалением двух костных клиньев (рис. 4, 2). Для удлинения кости применяют косую, ступенчатую или сегментарную О. на уровне диафиза (рис. 4, 3—6).
Рис. 5. Схематическое изображение вариантов остеотомии при анкилозе в коленном суставе в положении сгибания или сгибательной контрактуры с целью исправления оси конечности: 1 — клиновидная остеотомия (пунктиром показан удаляемый клин); 2 — метаплазия по Вредёну (пунктиром показаны контуры костей).
Рис. 6. Схематическое изображение коррекции genu valgum и genu varum с помощью остеотомии бедренной кости и костей голени: 1, 5 — линейная остеотомия с внедрением костного трансплантата в виде клина (указан стрелкой); 2, 6 — клиновидная остеотомия с удалением костного клина; 3, 7 — угловая остеотомия; 4, 8 — желобковая остеотомия.
Костный анкилоз в коленном суставе в положении сгибания устраняют клиновидной О. по линии бывшего сустава (рис. 5, 1). При сгибательной контрактуре в коленном суставе, не превышающей 135° при сохранении безболезненных движений в пределах 40—50°, производят О. по Вредену — так наз. метаплазию бедренной кости (см. Вредена операции), сохраняющую функцию сустава (рис. 5, 2). При искривлении оси коленного сустава во фронтальной плоскости (genu valgum, genu varum) применяют различные виды О. на бедренной кости или костях голени (рис. 6).
Поперечную О. по Макьюину (рис. 7, 1) используют редко, чаще применяют клиновидную О. (рис. 6, 2, 6).
Широко используют угловую О. надмыщелков бедренной кости по Репке (рис. 6, 3). В. С. Шаргород-ский предложил желобковую О. (рис. 6, 4), при к-рой проводят косую линейную О., затем в проксимальном фрагменте формируют желоб и в него внедряют дистальный фрагмент. Все виды перечисленных О. выполняют и на большеберцовой кости (рис. 6, 5, 6, 7, 8) с предварительной поперечной О. малоберцовой кости на 5—6 см ниже головки во избежание травмы малоберцового нерва.
Рис. 7. Схематическое изображение вариантов надлодыжечной остеотомии костей голени: 1 — линейная с введением костного трансплантата; 2 — клиновидная с удалением костного клина; 3 — угловая; 4 — желобковая.
Рис. 8. Схематическое изображение вариантов остеотомии плечевой кости: 1 — угловая остеотомия на уровне хирургической шейки при неправильно сросшемся переломе; 2 — угловая надмыщелковая остеотомия при cubitus varus.
Для исправления деформаций голеностопного сустава применяют О. большеберцовой кости в надлоды-жечной области и малоберцовой кости на 5—6 см выше. Чаще используют клиновидную, угловую или желобковую О. (рис. 7).
При неправильно сросшихся переломах шейки плечевой кости, а также по поводу варусных или вальгусных деформаций в локтевом суставе применяют угловую О. по Репке (рис. 8). Остеотомию дистального конца костей предплечья применяют редко (см. Косорукость).
О. таза и позвоночника применяют при нек-рых заболеваниях в этой области (см. Позвоночник, Таз, Тазобедренный сустав).
Из осложнений О. возможно нагноение операционной раны, смещение фрагментов кости, замедленное их сращение, образование ложного сустава (см.).
Библиография: Барта О., Бейллеи А. и Кранич Я. Межвертельная остеотомия в лечении дистрофических процессов головки бедренной кости после вправления врожденного вывиха бедра у детей, Ортоп, и травмат., № 2, с. 19, 1975; Б о й-чев Б., Конфорти Б. и Чока-н о в К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии, JI., 1936; Зацепин Т. С. Остеотомия, М., 1928; Кныш И. Т. О чрессуставной остеотомии бедра при анкилозе тазобедренного сустава, Ортоп, и травмат., № 2, с. 59, 1960; Поляков В. А. и др. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей, М., 1973; Чак-л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Штурм В. А. Новая модификация остеотомии бедра, Ортоп, и травмат., № 6, с. 154, 1935; Bachthaler Y. Die infrakondylare Osteotomie bei der Behandlung von Gonarthrosen, Z. Orthop., Bd 107, S. 642, 1970; Beltrami P. L’osteoto-mia tibio-peroneale nel trattamento dell’ar-trosi del ginocchia, Minerva ortop., v. 26, p. 544, 1975; Lang G. e. a. L’ost£oto-mie semi-cylindrique de l’extremitS supe-rieure du tibia, Rev. Chir, orthop., t. 64, p. 513, 1978; Mendes D. G. Intertrochanteric osteotomy for degenerative hip disease, Clin. Orthop., v. 106, p. 60, 1975; Reichel F., Schwei-gertC. u. Miiller-Step hann H. Operationstechnische Fehler bei inter-trochanteren varisierenden Osteoto-mien, Beitr. Orthop. Traum., Bd 23, S. 610, 1976; Richter R. Die Indi-kation zur Korrekturosteotomie am Kniege-lenk, ibid., Bd 23, S. 530, 1976; Thompson R. C. a. Culver J. E. The role of throchanteric osteotomy in total hip replacement, Clin. Orthop., v. 106, p. 102, 1975.
Я. Б. Юдин.