ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (греч, para около, мимо + enteron кишка) — особый вид заместительной терапии, при к-рой питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм парентерально, т. е. минуя желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто препараты вводят внутривенно, реже подкожно, внутримышечно, внутрикостно, внутриартериально.

П. п.— эффективный метод коррекции различных нарушений обмена веществ, применяемый обычно при органической или функц, несостоя-тельности жел .-киш. тракта.

Теоретическое обоснование и решение многих практических вопросов П. п. тесно связано с развитием теории и практики переливания крови. Начиная с середины 20 в., благодаря достижениям в области биологии, химии, биохимии, физики, научно-техническому прогрессу, проведены углубленные исследования обменных процессов при различных патол, состояниях, синтезированы препараты для П. п., разработана техника их применения и методы оценки клин, эффекта.

Сущность П. п. состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Эффект П. п. зависит от адекватного по количеству и качеству введения питательных веществ и степени их усвоения. В количественном отношении вводимые субстраты должны соответствовать основным потребностям организма, компенсировать потери и предупреждать дефицит жидкости и питательных веществ. В качественном отношении они должны быть источниками азота, энергии, воды, минеральных веществ, витаминов. Степень усвоения веществ зависит от правильного выбора препаратов с учетом патофизиол, изменений в организме, обусловленных заболеванием, нарушением нейрогуморальной регуляции обменных процессов, изменением активности ферментативных систем. Многочисленные исследования механизма действия препа-# ратов для П. п. показали, что при правильном применении они способствуют уменьшению катаболизма и создают анаболическую направленность метаболических процессов на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

П. п. может быть полным, т. е. включать все необходимые компоненты для восполнения пластических и энергетических затрат и поддержания необходимого уровня обменных процессов, и неполным, при к-ром одни ингредиенты, напр, азотсодержащие вещества, вводят внутривенно, а другие (углеводы, жиры, электролиты и др.) — энтеральным путем.

Показания

Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.

Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости,, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.); 2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; 3) осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; 4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с., столбняк, отравления, асфиксия новорожденных и др.); 7) неврологические и психические заболевания при анорексии, рвоте, отказе от приема пищи. При абсолютных показаниях необходимо применение полного П. п.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.; 2) усиленный распад белка при хрон, заболеваниях — гнойных процессах, гипертермии, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и др.; 3) нарушения синтеза белка при органических и функц, поражениях печени. При относительных показаниях П. п. является неполным, дополнительным.

Противопоказания

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии; при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови — жировые эмульсии. Большую опасность представляет применение П. п. у больных с аллергическими заболеваниями. Необходим индивидуальный подход в выборе количественного и качественного состава питательных сред.

Препараты

Основными компонентами П. п. являются источники азота и энергии, препараты для нормализации гидроионного равновесия, кислотно-щелочного равновесия, витамины, анаболические гормоны.

Источники азота — гидролизаты белка (см. Гидролизаты) и сбалансированные синтетические аминокислотные смеси (см. Кровезамещающие жидкости, кровезаменители для парентерального питания). Гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, гидролизин-2, аминопептид, аминокровин, амиген, аминозол и др.) содержат общий азот в пределах 0,7—0,9%. Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и лишены пептидов. Их применение является перспективным, т. к. позволяет создавать целесообразную комбинацию количественного и качественного состава смеси в зависимости от потребностей организма. Они дают более выраженный анаболический эффект. Отечественный препарат амикин содержит 6,5—7,5 г/л общего азота, все незаменимые аминокислоты и полузаменимые — аргинин, гистидин, а также все заменимые, кроме цистина и тирозина; препарат полиамин (ЦОЛИПК) содержит, кроме смеси аминокислот, сорбит как энергетическое средство. Применяют также зарубежные аминокислотные смеси — аминоинфузин, альвезин, мориамин S-2 и др.

В качестве источников энергии широко применяют углеводы (моносахариды), различные спирты и жировые эмульсии. Они удовлетворяют энергетические потребности и оказывают азотсберегающий эффект. Из углеводов наряду с глюкозой (см. Глюкоза как препарат) используют фруктозу и р-р инвертного сахара — смесь равного количества глюкозы и фруктозы. При одинаковой калорийности с глюкозой фруктоза может усваиваться в отсутствие инсулина, в 10 раз быстрее фосфо-рилируется с образованием АТФ и гликогена. Применяют 10% р-ры, оказывающие минимальное раздражающее действие на сосудистую стенку. Инвертный сахар (10% р-р) обладает большим азотсберегающим эффектом, чем глюкоза.

Спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит) по калорийности превосходят углеводы. Этиловый спирт (см.) вводят из расчета 1 г на 1 кг веса тела; противопоказан он при заболеваниях печени. Сорбит и ксилит используют как дополнительные источники энергии в сочетании с углеводами и жировыми эмульсиями. Они обладают витаминсберегающим действием (особенно группы В). Сорбит (20% р-р) оказывает осмодиуретический эффект, улучшает микроциркуляцию. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах.

Жировые эмульсии являются высококалорийными препаратами. Они состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгаторов. Применение жировых эмульсий позволяет вводить в небольшом объеме значительное количество энергетических субстратов. Оптимальная доза жиров в клин, условиях — 1—2 г на 1 кг веса тела в сутки. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. В нашей стране получили распространение 10 и 20% р-ры интралипида (Швеция), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л. Для предупреждения побочных реакций рекомендуется медленное внутривенное введение эмульсий, начиная с 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением темпа до 60—70 капель в 1 мин. Возможные побочные реакции — озноб, повышение температуры, рвота, головная боль. Для предупреждения гиперкоагуляции на каждый 1 мл жировой эмульсии вводят 5 ЕД гепарина.

Препараты для нормализации гидроионного и кислотно-щелочного равновесия вводят из расчета общих суточных потерь соответственно специфике патол, процесса. Средние суточные потребности в воде — 2200—2600 мл; в электролитах: натрий — 3 ммоль, хлор — 2—3 ммоль, калий — 1 — 3 ммоль на 1 ккал. Предложено большое количество простых и сложных солевых р-ров, введение к-рых контролируется по показателям ионограммы и кислотнощелочного равновесия.

В комплекс П. п. включают также витамины (см.), минеральные вещества (см.) и анаболические гормоны (см. Анаболические стероиды). При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов представлены в таблице 1.

Методика и техника

Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально. Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки. Контроль адекватности П. п. осуществляют: по изменению веса тела, нормализации показателей азотистого баланса, по стабилизации или повышению общего количества циркулирующего в плазме альбумина, уменьшению анемии, улучшению лейкоцитарной формулы.

Осложнения

Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный — уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.

Для предупреждения этих осложнений важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, исключение возможности бактериального загрязнения растворов. Осложнения, обусловленные реакцией организма на компоненты П.п.: гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии; пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем; жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий; гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени; развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).

Парентеральное питание у детей

Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2—5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).

П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов. Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней. Желателен рентгенол. контроль его положения. Необходима надежная наружная фиксация и предотвращение возможности удаления катетера ребенком. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.

В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов. По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, среди углеводов глюкоза является наиболее физиологичным источником энергии.

П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае — глюкозы и жира, а во втором — только глюкозы.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 — 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера. При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики. Хранение приготовленных смесей для парентерального питания не допускается. Препараты хранятся только в фабричной упаковке с соблюдением условий, указанных предприятием-изготовителем.

П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10 —15% р-ров глюкозы.

При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз. Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допускается глюкозурия величиной 1—2% от введенного количества глюкозы.

Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п. детей предъявляются особо жесткие требования относительно очистки, апирогенности, антигенных свойств.

См. также Инфузионная терапия.

Таблицы

Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Компонент	Потребность на 1 кг веса тела в сутки	На человека весом 70 кг
Вода (мл)	35—40	2450—2800
Белки (г)	1	70
Энергетические ресурсы (ккал):	30	2100
углеводы (г)	2	140
жиры (г)	2	140
Калий (ммоль)	0,7-0, 9	49-63
Натрий (ммоль)	1 ,0—1 ,5	70,0—105
Кальций (ммоль)	0,11	7 ,7
Магний (ммоль)	0, 04	2,8
Фосфор (ммоль)	0,15	10,5
Хлор (ммоль)	1 ,3-1 ,9	91-133
Марганец (мкмоль)	0,6	42,0
Цинк (мкмоль)	0,3	21 , 0
Медь (мкмоль)	0,07	4,9
Йод (мкмоль)	0,015	1 ,05
Фтор (мкмоль)	0,7	49, 0
Врггамины:
ретинол (ME)	71 ,0—142, 0	5000—10 000
кальциферолы (ME)	7,0-14,2	500 — 1000
токоферолы (ME)	0,035—0,07	2,5—5,0
аскорбиновая кислота (мг)	3,5—7,0	250—500
тиамин-гидрохлорид (мг)	0,35-0,7	25-50
рибофлавин (мг)	0,07—0,14	5-10
пиридоксин-гидрохлорид (мг)	0,1 —0,2	7,5-15
никотиновая кислота (мг)	0,7-1 ,4	50—100
пантотеновая кислота (мг)	0,17-0,35	12,5—25
цианокобаламин (мг)	0,14—0,42	10—30
фолиевая кислота (мг)	0,007—0,02	0,5-1 ,5

Таблица 2 КАЛОРИЙНОСТЬ СМЕСЕЙ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Компоненты	Калорийность растворов (кал/л)
Глюкоза 5,5% раствор	225
Глюкоза 3 0% раствор	1230
Белковый гидролизат (3,3% аминокислот, 5% глюкозы и 5% этилового спирта)	662
Жировая эмульсия 10 — 12%	1000 — 1200

Таблица 3. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Компоненты	Количество вводимого вещества
	в 1-й день	на 2-й день	j на 3—5-й день
Вода (л)	2,5 —3,0	3,2—3,5	3,5 —3,7
Белки (г)	70	70—72	72—75
Калий (ммоль)	15 — 20	50-60	60—65
Натрий (ммоль)	20—30	50—70	70-110
Жиры, углеводы (кал)	2100-2300	2300—2500	2500—3000

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Растворы	Количество вводимого раствора
	в 1 -й день	На 2-й день	на 3—5-й  день
5% раствор глюкозы (мл)	500	500	500
10% аминозол (мл)	500	600	700
2 0% интралипид (мл)	500	600	700
0,9% раствор хлорида натрия (мл)	500	500	600—700
0,3% раствор хлорида калия (мл)	0	400	500
Всего жидкости (мл)	2000	2600	3000 — 3100

Таблица 5. СОСТАВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ (величины рассчитаны на 1 кг веса тела в сутки)

Вещества	Количество вводимого вещества
	при питании по системе сбалансированного питания	при питании по системе гипералиментации
Вода	12 0 —1 5 0 мл	1 10 —15 0 мл
Белок	2,5 —2,9 г	2,5 — 4,5 г
Азот	0,3 3 — 0,4 6 г	0,4—0,72 г
Глюкоза	12—18 г	24 — 3 0 г
Жир	4 , 0 г	—
Натрий	1—2,5 ммоль	2—6 ммоль
Калий	2—3,3 ммоль	2 — 5,25 ммоль
Кальций	0,5— 1 , 0 ммоль	0,25 — 1 ,5 ммоль
Магний	0 ,15—0,38 ммоль	0 , 1 2 5 — 0,75 ммоль
Хлор	1 , 3—3,0 ммоль	1 , 46—4 , 0 ммоль
Фосфор	0,4 — 1 ,5 ммоль	1 , 5— .’>, 0 ммоль
Тиамин	0,05 мг	5 мг
Рибофлавин	0,10 мг	1 мг
Пиридоксин	0,10 мг	1 , 5 мг
Цианокобаламин	0,20 мкг	0 , 3 мкг
Никотиновая кислота	1 , 0 мг	1 0 мг
Аскорбиновая кислота	3 ,0 мг	50 мг
Пантотеновая кислота	1 , 0 мг	—
Фолиевая кислота	20 мкг	0,15 мг
Биотин	3 0 мкг	—
Филлохинон	5 0 мкг	0 ,3 м г
Ретинол	0 , 1 мг	100 0 ME
Кальциферолы	2 , 5 мкг	100 ME
Токоферолы	3 , 0 мг	0,5 ME
Калорийность	9 0—120 ккал	10 0 — 12 5 ккал
Примечания: потребность в витаминах дана по Вретлинду (A.Wretlind, 1971)— скандинавская система и по Уилмору и Дадрику (D. W. Wiimore, S. J. Dudrick, 1968)— «гипералиментация»; указанная доза жира назначается детям до 1 года, старше 1 года и до 10 —12 лет—2 г/кг в сутки; количество воды, белка и глюкозы уменьшается с возрастом в соответствии с потребностями организма.

Библиография: Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р. М. и Усиков Ф. Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Кошелев Н. Ф. Проблемы парентерального питания, Л., 1975; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, с. 90, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, с. 202, М., 1979; Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии, с. 122, М., 1979; Суджян А. В. Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973; Филатов А. Н., Чаплыгина 3. А. и Депп М. Е. Белковые гидролизаты, с. 12, Л., 1968; Advances in parenteral nutrition, ed. by I. D. A. Johnston, Lancaster, 1978: Current concepts in parenteral nutrition, ed. by J. M. Greep a. o., Hague, 1977; Dudrick S. J. a. Rhoads J. E. New horizons for intravenous feeding, J. Amer. med. Ass., v. 215, p. 939, 1971; Heird W. C. a. Winters R. W. Total parenteral nutrition, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; Parenteral nutrition, ed. by F. W. Ahnefeid a. o., B. — N. Y., 1976; Parenteral nutrition in infancy and childhood, ed. by H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974; Parenteral nutrition in acute metabolic illness, ed. by H. A. Lee, L. —N. Y., 1974; Wilmore D. W. a. Dudrick S. J. Growth and development of infant receiving all nutritients exclusively by vein, J.Amer. med. Ass. ,v. 203, p. 860, 1968.

О. А. Долина; М. К. Штатнов (дет. хир.).