ПЕЧЕНЬ

ПЕЧЕНЬ [hepar (PNA, JNA, BNA)] — непарный орган, располагающийся в брюшной полости и относящийся к пищеварительной системе; является самой крупной железой в организме человека, принимает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения, осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции.

Сравнительная анатомия и эмбриология

У низших позвоночных П. появляется в виде трубчатого выроста кишки, стенка которого состоит из энтодермального эпителия. Этот слепой вырост лежит между листками брыжейки тонкой кишки. У ланцетника П. сохраняется в виде такого зачатка. У рыб такой зачаток прорастает в мезенхиму спланхноплевры, в которой ветвится. На эпителий слабо канализированных его ветвей наслаивается соединительная ткань, в которой проходят многочисленные кровеносные сосуды. Древовидная конструкция трубок и эпителиальных тяжей представляет основу развивающейся П. У круглоротых зачаток П. превращается в сложную трубчатую железу. Ее выводные протоки собирают секрет (желчь) из мелких канальцев, в к-рые открываются межклеточные щели. У наземных животных клеточная масса П. уплотняется, утрачивается ее трубчатое строение, уменьшается число печеночных пластин между синусоидами и число гепатоцитов в каждой печеночной пластине.

У человека П. закладывается на 3-й неделе эмбрионального развития. Выпячивание вентральной стенки начального отдела первичной средней кишки, который соответствует будущей двенадцатиперстной кишке, появляется у эмбрионов длиной 2,5 мм. Из энтодермальной выстилки этого выпячивания и развивается зачаток П. — печеночный дивертикул. У эмбриона длиной 5—6 мм в зачатке П. различают краниальную часть, из которой развиваются печеночные пластинки, внутрипеченочные желчные протоки и оба печеночных протока; каудальную часть, включающую пузырный отдел, из которого возникают желчный пузырь и пузырный проток, и центральную часть, из которой формируется общий желчный проток. Масса быстро размножающихся эпителиальных клеток врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, заполняя пространство между поперечной перегородкой, пупочно-кишечным протоком и желудком. Система печеночных синусоидов, возникающая в мезенхиме вентральной брыжейки, позднее соединяется с ветвями венозных сосудов. В мезенхиме, сохраняющейся между печеночными пластинками, очень рано появляются очаги кроветворения в форме кровяных островков; они могут располагаться и в просветах синусоидов.

На внутреннее строение зачатка П. влияют проходящие через него вены, с которыми соединяются печеночные синусоиды. Трабекулы печеночных клеток врастают в прослойки рыхлой соединительной ткани между пупочно-брыжеечными венами, из которых левые в дальнейшем редуцируются, а из правых формируется воротная вена. В пузырном отделе печеночного зачатка, сплошном вначале, затем возникает полое выбухание, из которого в дальнейшем формируются желчный пузырь Pi пузырный проток. Из листков вентральной брыжейки и мезенхимы образуются соединительнотканная капсула П. с мезотелиаль-ным слоем, междольковая соединительная ткань, а также соединительная ткань и гладкие мышцы желчных протоков. Остатки мезенхимы в развивающейся П. включаются в интерстициальную соединительную ткань, участвуют в создании стенок синусоидных кровеносных капилляров и сосудов между печеночными пластинками.

У 6-недельного зародыша П. макроскопически напоминает тутовую ягоду. К 18-й неделе внутриутробного развития обозначаются сегменты П.

Анатомия

П. располагается в надчревье, занимая правое подреберье, собственно надчревную область и заходя левой долей в левое подреберье. П. имеет неправильную куполообразную форму (рис. 1), красновато-коричневый цвет, мягкую, слегка упругую консистенцию, ее вес (масса) ок. 1500 г. Различают верхнюю поверхность П., соприкасающуюся с диафрагмой, и нижнюю, висцеральную, соприкасающуюся с органами брюшной полости. Передний (нижний) край П. острый, задний — закругленный. Сверху можно видеть деление П. на правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка П.— переход брюшины с верхней поверхности П. на диафрагму. Два продольных углубления и поперечная борозда на висцеральной поверхности П. делят ее на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади обусловлено бороздой нижней полой вены. В левом продольном углублении сзади находится фиброзный тяж (венозная связка) — облитерированный венозный проток, спереди — круглая связка П., представляющая собой заросшую пупочную вену. Верхняя граница П., совпадающая с уровнем диафрагмы, идет дугообразно из правого десятого межреберья, от точки его пересечения со средней подмышечной линией, до левого пятого межреберья, до точки его пересечения с левой среднеключичной линией.

В этих точках сходятся верхняя и нижняя границы П. Нижняя граница П. справа совпадает с нижним краем реберной дуги. От места соединения IX и VIII ребер нижняя граница проходит косо влево к месту соединения хрящей левых VIII и VII ребер, пересекая срединную плоскость тела примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины.

Висцеральной поверхностью П. соприкасается с некоторыми прилегающими к ней органами. К левой доле П. примыкают кардиальная часть желудка и брюшная часть пищевода.

На поверхности правой доли оставляют вдавления ободочная кишка, правые почка и надпочечник. П. почти со всех сторон покрыта брюшиной. Исключение составляет ее задневерхняя поверхность, сращенная с нижней поверхностью диафрагмы. Брюшина переходит с П. на желудок и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде малого сальника, который включает печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связки. В число брюшинных связок П. включаются также печеночно-почечная и венечная связки.

В фиксации П. важную роль играет сращение ее с диафрагмой и нижней полой веной. Кроме того, удержанию П. в определенном положении способствует давление брюшного пресса и наличие связок.

П. окружена тонкой фиброзной оболочкой, состоящей из сети коллагеновых тяжей с примесью эластических волокон и отделяющей паренхиму П. от серозной оболочки. В области ворот П. фиброзная оболочка становится толще и вместе с воротной веной и собственной печеночной артерией под названием околососуди-стой фиброзной капсулы (портального тракта) входит в ворота П. Фиброзную оболочку, портальный тракт и внутрипеченочную соединительную ткань называют стромой П., которая у взрослых занимает ок. 4,3% объема органа (у детей до 6%).

Через П. во внутриутробном периоде проходит обогащенная кислородом и питательными веществами плацентарная кровь. Доставляется она по пупочной вене, которая у ворот П. вступает в воротную вену. В этом месте от нее отходит венозный проток, направляющийся в нижнюю полую вену. После рождения венозный проток превращается в венозную связку, а остаток облитерированной пупочной вены сохраняется в виде круглой связки П. С 2—3 мес. Г1. выступает из-под реберной дуги; она или вытянута в длину, или имеет выпуклую форму с неровными краями. Ребенок рождается с относительно большой П. Она весит в среднем 135 г, что составляет 4,5—5,5% от веса тела. В первые месяцы жизни относительные размеры П. уменьшаются, ее нижняя часть выступает за пределы правой реберной дуги на 1 — 2 см. К 2 годам вес П. увеличивается вдвое, к 3 годам — втрое. Сравнительно большая левая доля П. простирается в левую подреберную область и покрывает селезенку. К 7 годам границы П. соответствуют таковым у взрослого человека.К периоду полового созревания вес П. достигает в среднем 1350 г и составляет 3% от веса тела.

Паренхима П. состоит из долек (цветн. рис. 1), клетки которых вырабатывают желчь (см.), собирающуюся в междольковые проточки. Следуя рядом с междольковы-ми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени (см. Желчные протоки). Внутрипеченочные желчные пути обособлены по долям. Правый печеночный проток принимает желчь из передней и задней ветвей, соответствующих одноименным сегментам правой доли. Левый печеночный проток,образующийся из слияния медиальной и латеральной ветвей, относится к двум сегментам левой доли. В соответствии с расположением желчных путей каждый из сегментов может быть разделен на верхнюю и нижнюю области. Через границы между сегментами, как правило, не переходят желчные пути и кровеносные сосуды. В хвостатой доле П. имеются отдельные правый и левый протоки.

Сегментом П. считают пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так наз. печеночной триаде (ветвь 2-го порядка воротной вены, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока). Передний сегмент правой доли проецируется на переднюю и верхнюю части диафрагмальной поверхности П., а задний сегмент занимает заднюю часть диафрагмальной поверхности и всю висцеральную поверхность правой доли П. Медиальный и латеральный сегменты разделяются левым продольным углублением. Квадратная и хвостатая доли П. составляют медиальный сегмент, а собственно левая доля совпадает с латеральным сегментом, (цветн. рис. 2). Число и номенклатура сегментов не полностью разработаны. Так, по схеме Куино (рис. 2) в П. выделяют 8 сегментов, в работах других исследователей — до 26.

Кровоснабжение. П. получает кровь из воротной вены и собственной печеночной артерии, входящих в ворота П. между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Оба сосуда разветвляются в П. до общей капиллярной сети. Собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, соответствующие долевым артериям. От них начинаются артерии сегментов: переднего и заднего — от правой долевой артерии, медиального и латерального — от левой. Они сопровождают соответствующие желчные протоки и дихотомически разделяются на ветви, из которых одна направляется в верхнюю область сегмента, другая в нижнюю. Кровоснабжение хвостатой доли обеспечивают правая и левая ветви собственной печеночной артерии. Постепенно истончаясь, артериальные ветви становятся междольковыми артериями, располагаются между дольками печени и доставляют им кровь. Капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, внедряются между балками долек печени и соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Прямые сообщения между артериолами и венулами на периферии долек можно рассматривать как артериоловену-лярные анастомозы.

Воротная вена (см.) образует воротный синус, из которого берут начало правая и левая ветви и поперечная часть ствола хвостатой доли, распадающиеся на 6—10 ветвей. Существует 5—7 порядков ветвления воротной вены перед тем, как самые тонкие междольковые ветви превратятся в вокругдольковые (сеп-тальные) вены (они же прекапиллярных, или терминальные, венулы). Сеп-тальные вены, направляющиеся радиально, переходят в синусоидные капилляры, общие для артериальной и воротной системы. Капилляры открываются в центральную вену, получившую свое название от местоположения в центре дольки. Центральными венами начинается дренажная система печеночных вен. Вставочные и поддольковые собирательные вены формируют в конечном счете 3—4 главные печеночные вены. Короткие по протяжению стволы правой, средней и левой печеночных вен открываются в нижнюю полую вену непосредственно из паренхимы П. на задней ее поверхности. При их впадении в стенке вен располагаются мышечные жомы (сфинктеры).

Лимфоотток из П. совершается по поверхностным и глубоким лимф, сосудам. Поверхностные лимф, сосуды следуют в толще капсулы П., образуя лимф, сеть с ячейками полигональной, вытянутой или неправильно-округлой формы. Многие петли ограничены лимф, сосудами, имеющими слепые выросты и расширения. Капиллярная сеть дает начало собирающим лимф, сосудам, к-рые при слиянии переходят в отводящие сосуды. Поверхностные лимф, сосуды анастомозируют с глубокими, начинающимися от вокруг-дольковых капиллярных сетей. Внутри долек лимф, капилляров нет. Междольковые лимф, коллекторы присоединяются к лимф, сплетениям, сопровождающим внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки. Здесь оформляются глубокие отводящие лимф, сосуды, направляющиеся к воротам П. или на ее заднюю поверхность к лимф, узлам задней брюшной стенки.

Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В нервных пучках, вступающих в П. по ходу воротной вены и собственной печеночной артерии, преобладают миелиновые волокна. Различают переднее печеночное сплетение, окружающее собственную печеночную артерию, и заднее, располагающееся рядом с воротной веной и общим желчным протоком. Эти сплетения формируются из ветвей чревного сплетения и хорд блуждающих нервов. В обоих сплетениях имеются многочисленные нервные узлы. Доказано участие в иннервации П. диафрагмальных нервов. Стенки кровеносных сосудов П. богаты адренергическими нервными волокнами. В стенках желчных протоков встречаются холинергические волокна, которых мало в стенке воротной вены. Окончания нервных волокон с плотными синаптическими везикулами обнаруживаются в среднем слое стенки сосудов вплоть до их внутренней оболочки. В области сфинктеров печеночных вен выделяются густые скопления нервных волокон. Стенка воротной вены содержит разнообразные чувствительные нервные окончания, совокупность которых позволяет выделить портальную рефлексогенную зону. Существование эфферентной иннервации печеночных клеток не доказано.

Рентгеноанатомия. На рентгенограмме П. дает интенсивную однородную тень. Контур диафрагмальной поверхности П. сливается с тенью правой половины диафрагмы. Наружный и передний контуры правой доли П. ровные, четкие.Нижний контур П. соответствует ее переднему краю — от тени позвоночника он направляется книзу и кнаружи; на нем можно заметить выемку в области ворот П. и ямку желчного пузыря. С наружным контуром правой доли П. нижний контур образует острый угол, который не превышает 60°. Левая доля П. у взрослых проецируется на тень позвоночника и поэтому видна гл. обр. в левой боковой проекции, в которой тень ее имеет форму треугольника, основанием обращенного к переднему скату диафрагмы, одной стороной — к передней брюшной стенке, а второй стороной — к передней стенке желудка. У детей левая доля П. относительно велика, и тень ее выдается влево от изображения позвоночника.

Изображение П. в плоскости, перпендикулярной к продольной оси тела, получают с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная). На компьютерных томограммах тень П. однородна, но в ней вырисовываются узкие светлые полоски крупных вен и желчных протоков; четко отображаются желчный пузырь и окружающие его прослойки жировой ткани.

Гистология

Паренхима П. построена из клеток железистого эпителия, образующих печеночные балки и пластинки, из которых состоят дольки П. На поперечном разрезе печеночная долька имеет вид шестиугольника, от сторон которого к центру тянутся печеночные балки и синусоидные капилляры. В середине шестиугольника печеночной дольки находится центральная вена. Внутридольковые кровеносные капилляры на всем протяжении выстланы эндотелием с плоскими, тонкими, пористыми клетками, к которым прилегают звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты. Печеночные клетки, окружающие синусоиды П., обладают большим количеством цитоплазматических микровыростов (микроворсин), увеличивающих их всасывающую и экскреторную поверхность. Клетки отстоят от поверхности эндотелия капилляров на нек-ром расстоянии, поэтому между ними образуется перисинусоидальное пространство — так наз. пространство Диссе. Пространство Диссе сообщается через поры с капиллярами и поэтому заполнено плазмой. Оно сообщается также с интерстициальным пространством Молля, откуда тканевая жидкость на периферии дольки может оттекать в междольковые корни лимф, системы.

Диаметр печеночных клеток составляет 18—40 мкм в зависимости от интенсивности обменных процессов и степени заполнения сосудистого русла кровью. Размеры печеночных клеток могут изменяться даже в течение суток. Их цитоплазма содержит большое число органелл, особенно митохондрий (см.). Имеется хорошо развитый гладкий и шероховатый Эндоплазматический ретикулум (см.). Пластинчатый комплекс (см. Гольджи комплекс) располагается между ядром клетки и плазмолеммой, обращенной к желчному капилляру, что объясняют его участием в регуляции желчеобразования. Хроматин в ядре распределен равномерно, кроме ДНК, в нем обнаруживают кислую и щелочную фосфатазу. Гепатоциты, располагающиеся по периферии дольки П., обладают хорошо развитым пластинчатым комплексом и менее крупными, округлыми митохондриями; они богаты гликогеном и ферментами углеводного обмена. В центральной зоне дольки П. гепатоциты более светлые, отличаются активностью белкового обмена, проявляют выраженную реакцию на щелочную фосфатазу. Помимо функциональных особенностей в печеночных клетках наблюдаются возрастные изменения. Так, процент двуядерных гепатоцитов с 1,5% у новорожденного достигает 8,3% у взрослых. В старческом возрасте в гепатоцитах откладывается пигмент липофусцин.

Печеночные пластинки разделены синусоидными капиллярами диаметром до 30 мкм и перисинусоидальны-ми пространствами Диссе. Стенка синусоидного капилляра построена из одного слоя эндотелиоцитов и не имеет базальной мембраны. Эндотелиоциты имеют уплощенную форму и многочисленные поры в цитоплазме. В цитоплазме эндотелиоцитов видны обильные мелкие митохондрии, рибосомы, хорошо представлен пластинчатый комплекс, а также много внутриклеточных включений, из которых одни постоянны, как, напр., вакуоли, другие появляются периодически при изменении функционального состояния клетки. Большое число вакуолей облегчает трансэндотелиальный перенос молекул. Эндотелиоциты наряду со звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами выполняют фагоцитарную функцию. В месте начала синусоида и при его впадении в центральную вену располагаются своеобразные запирательные устройства — прека-пиллярный и превенозный сфинктеры. Предполагают, что в их состав могут входить мышечные и гломусные клетки. Синусоидальные капилляры, которыми завершается портальная венозная система, встречаются с капиллярами артериального дерева П. в периферической и центральной зонах дольки П.

Физиология

П. выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются гомеостатическая, метаболическая, экскреторная, барьерная и депонирующая. Осуществление этих функций и участие П. в обмене веществ возможны благодаря тесной связи П. с другими внутренними органами и кровью. Анатомическое положение, особенности строения, кровоснабжения и лимфообращения определяют многообразие функций П. Так, с особенностями внутрипеченочного кровообращения связывают различие функций периферических и центральных отделов долек П. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек накапливают различные вещества, в т. ч. и высокоэргические соединения (см.), участвуют в детоксикации; гепатоциты центральных отделов печеночных долек осуществляют метаболизм билирубина и экскрецию в желчные капилляры ряда веществ эндо- и экзогенного происхождения.

Система кровообращения П. включает два приносящих кровеносных сосуда — воротную вену, через к-рую поступает 70—80% общего объема притекающей крови, и собственную печеночную артерию (20— 30% общего объема притекающей к П. крови) и один уносящий — печеночную вену. С целью выяснения роли портальной и печеночной систем в кровоснабжении П. в 1877 г. Н. В. Экк предпринял попытку выключения у собаки портального венозного кровоснабжения П. путем наложения анастомоза (фистула Эк-ка) между воротной и нижней полой веной, что привело к гибели животных вследствие отравления продуктами расщепления пищевых веществ (в первую очередь белков), поступавшими из кишечника в систему кровообращения, минуя П. В 1893 г. И. П. Павлов, усовершенствовав технику операции и разработав специальный режим питания оперированных животных, добился их выживания в 30% случаев.

Через воротную вену в П. с кровью поступают продукты расщепления пищевых веществ, продукты гемолиза и др. Богатая кислородом кровь, поступающая через собственную печеночную артерию, вначале омывает гепатоциты периферических отделов долек П., отдавая им часть кислорода. К центральным отделам печеночных долек поступает кровь, менее насыщенная кислородом, что сказывается, напр., при действии повреждающих факторов — гепатоциты центральных отделов долек П. повреждаются сильнее периферических. В состоянии покоя, когда во внутрипеченочном кровоо6ращении участвует ок. 25% внутридольковых капилляров, через П. проходит до 30—35% минутного объема крови, что составляет 1460—1790 мл крови в 1 мин. Контакту гепатоцитов с кровью способствует медленный внутриорганный кровоток, обусловленный значительной шириной синусоидных капилляров и наличием в них и печеночных венах мышечных волокон, участвующих в регуляции скорости тока крови (см. Портальное кровообращение).

П. активно участвует в лимфообразовании. Установлено, что значительная часть лимфы грудного протока образуется в П. Эта лимфа содержит большое количество белка, что объясняется высокой проницаемостью печеночных капилляров для белков плазмы. Лимфообразование в П. способствует устранению застойных явлений при нарушениях кровообращения, удалению и обезвреживанию инф. агентов, уменьшению концентрации токсинов.

В П. синтезируются многие вещества и факторы белковой природы, регулирующие свертываемость крови,— компоненты протромбинового комплекса (факторы II, VII, IX, X), фибриноген, факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмии (см. Свертывающая система крови).

П. играет важную роль в поддержании постоянства состава крови, что обеспечивается ее участием во многих обменных процессах, обусловливающих образование, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, с одной стороны, и поглощение из крови, трансформацию и экскрецию многих веществ — с другой. Функции П. в обмене веществ связаны с различными структурами гепатоцита. Так, в его ядре осуществляется синтез ядерных белков, в ядрышках — синтез и транскрипция РНК; в митохондриях происходит окислительное фосфорилирование, синтез белков и мочевины, окисление жирных кислот и цикл Трикарбоновых кислот; в пластинчатом комплексе осуществляются фосфорилирование гликопротеидов, гликозаминогликанов, концентрация протеина; в лизосомах образуется желчь, происходит внутриклеточное пищеварение, осуществляются защитные реакции; синтез липидов локализован в гранулярной эндоплазматической сети, здесь же и в гладкой эндоплазматической сети осуществляется превращение гормонов.

П. участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот (см. Азотистый обмен), в ней образуется большинство белков плазмы крови. Почти исключительно в П. происходит образование мочевины, она участвует также в переаминировании и дезаминировании аминокислот, образовании глутамина, синтезе креатина.

Существенную роль П. играет в обмене липидов. В основном в П. синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные к-ты; образуется значительная часть эндогенного холестерина; происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел. П. принимает участие в образовании липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и ряда других плохо растворимых в воде веществ. Обмен липидов тесно связан и с желчевыделительной функцией П., поскольку желчь имеет важное значение для гидролиза и всасывания жиров в кишечнике (см. Жировой обмен).

П. активно участвует в межуточном обмене углеводов (см. Углеводный обмен) — в ней происходит процесс гликогении (синтез гликогена) и гликогенолиз. Клетки П. содержат ферменты, включающие в метаболизм галактозу и фруктозу. В Пг образуется также сахар и гликоген из неуглеводов (гликснеогения), происходит окисление глюкозы, образование глюкуроновой к-ты, участвующей в конъюгации ряда веществ, что повышает их водораство-римость и облегчает выведение из организма.

Участие П. в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, конъюгации его с глюкуроновой к-той и экскреции в желчь.

П. принимает участие в обмене биологически активных веществ — гормонов, биогенных аминов, витаминов. В ней осуществляется ферментативная инактивация стероидных гормонов (глюкокортикостерои-дов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов), а также инактивация инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы; метаболизируются биогенные амины — серотонин, гистамин, катехоламины.

Участие П. в обмене жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) начинается уже при их всасывании, для которого необходимо присутствие в кишечнике желчи. П. является основным местом синтеза витамина А; здесь же образуются биологически активные формы витамина В (пиридоксальфосфат), фолиевой к-ты (тетрагидрофолиевая к-та), холина (цитидинмонофосфат холина).

Тесно связан с П. обмен микроэлементов. П. синтезирует белки, транспортирующие железо (сидерофилин) и медь (церулоплазмин), участвует в обмене марганца, молибдена, кобальта и ряда других металлов (см. Минеральный обмен). Роль П. в обмене натрия и калия сводится к тому, что она участвует в регуляции выделения калия почками, участвуя в обмене альдостерона. С регулирующим влиянием II. на активность альдостерона и антидиуретического гормона связано ее участие в водном обмене организма (см. Водносолевой обмен). В П. синтезируются альбумины, поддерживающие коллоидно-осмотическое равновесие крови.

Экскреторная функция П. обеспечивает выведение из организма с желчью более 40 соединений, как синтезированных непосредственно в П., так и захваченных из крови (в большинстве случаев после метаболических изменений в П.). П. способна также экскретировать вещества, связанные с крупномолекулярными белками, и не растворимые в воде. К числу веществ, экскрети-руемых П. в составе желчи, относятся холестерин, желчные к-ты, фосфолипиды, билирубин, многие белки, в т. ч. обладающие ферментативной активностью (напр., щелочная фосфатаза), мочевина, медь, спирты и др.

Процесс образования желчи начинается в гепатоците (см. Желчеобразование?), где синтезируются холестерин, желчные к-ты и фосфолипиды; здесь же происходит образование парных соединений (конъюгация) билирубина и других эндогенных и экзогенных веществ, что способствует их экскреции из гепатоцита.

Холестерин (см.), желчные кислоты (см.) и фосфолипиды (см. Фосфатиды) выделяются из гепатоцита в виде макромолекулярного комплекса или мицеллы. Образование мицеллы необходимо для растворения в воде и экскреции холестерина, поскольку достаточная растворимость его достигается только в присутствии фосфолипидов, к-рые сами по себе не растворяются в воде, но в присутствии желчных кислот обладают очень высокой растворимостью. Кроме желчных кислот, в состав мицеллы входят другие органические анионы, в частности билирубин.

Секреция гидроксихолановых к-т из гепатоцита за счет повышения осмотического давления в межклеточных пространствах вызывает приток воды. Скорость притока воды в межклеточные пространства зависит от скорости выделения желчных кислот гепатоцитами. Таким образом формируется гепатоцитарная фракция желчи. Активный транспорт желчных кислот гепатоцитами— основной, но не единственный фактор, регулирующий объем секретируемой желчи. Формирование желчи продолжается в иерилобулярных желчных канальцах и формируемых путем их слияния междольковых или внутрипеченочных желчных протоках, эпителий которых способен секретировать фракцию, независимую от желчных к-т,— жидкость, богатую электролитами (хлорид натрия, бикарбонат натрия).

На процесс образования желчи в гепатоците оказывает воздействие метаболизм холестерина, а следовательно, желчных кислот и фосфолипидов, т. к. синтез этих веществ взаимосвязан. Они подвержены влиянию гормонов (в частности, половых, особенно эстрогенов), зависят от состояния кишечно-печеночной циркуляции составных компонентов желчи и ряда других факторов.

Регуляция дальнейшего формирования желчи в желчных протоках и желчевыделения (см.) осуществляется жел.-киш. гормонами. Так, гастрин и секретин усиливают желчевыделение, вызывая секрецию в желчь обогащенной бикарбонатом жидкости, а глюкагон усиливает отток желчи, не меняя ее электролитного состава. На отток желчи из желчных протоков и желчного пузыря оказывает влияние гормон холецистокинин. Большую роль в регуляции желчевыделения играет состояние нервной системы.

Барьерная функция П. направлена на защиту организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток П., а также других органов и тканей от действия повреждающих агентов, сохранению относительного постоянства состава, физ.-хим. и биол, свойств внутренней среды, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Барьерная функция П. осуществляется особыми физиол, механизмами — барьерами, среди которых условно различают внешние и внутренние. П. как орган является внешним барьером, обезвреживая ряд чуждых организму ядовитых соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в кишечнике. К внешним барьерам относится и ре-тикулоэндотелиальная система П., также участвующая в обезвреживании ядов и болезнетворных агентов (см. Ретикулоэндотелиальная система).

Внутренние барьеры П., регулирующие поступление из крови энергетических ресурсов и своевременный отток продуктов клеточного метаболизма, обеспечивают постоянство оптимального состава тканевой (внеклеточной) жидкости. Внутренние барьеры также препятствуют поступлению из крови чужеродных и ядовитых веществ. Они представлены гистогематическими барьерами (см. Барьерные функции), основными структурными элементами которых являются эндотелий кровеносных капилляров, базальная мембрана, основное аморфное вещество, волокна, внутриклеточные барьеры (липопротеиновые мембраны, системы каналов, эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи, клеточная оболочка). Внутренние барьеры активно отбирают из крови необходимые для нормальной жизнедеятельности вещества и выводят продукты их обмена, определяя функциональное состояние органа в целом, его способность противостоять вредным влияниям. Задержка перехода чужеродного вещества из крови и окружающих тканей через внутренний барьер определяет защитную функцию барьера, а создание оптимальных условий для жизнедеятельности клеточных и неклеточных элементов органа — его регуляторную функцию.

Защитная функция П. заключается в обезвреживании инф. и токсических агентов. Неспецифические механизмы защиты от инфекционных агентов связаны с деятельностью звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, осуществляющих захват и лизис возбудителей инфекции. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности в первую очередь лимфоцитов лимф, узлов П. и синтезируемых ими антител. Защита организма от токсических агентов, поступающих извне или образовавшихся в ходе межуточного обмена, осуществляется в П. путем хим. превращения вещества, приводящего к уменьшению токсичности или повышению во-дорастворимости, облегчающему его выделение. Важнейшее значение в процессах обезвреживания токсических агентов имеют микросомальные ферменты гепатоцитов, осуществляющие окисление или восстановление токсических метаболитов и чужеродных веществ. Микросомальные метаболические превращения касаются преимущественно липидорастворимых соединений; при этом продукты ферментативных реакций имеют, как правило, большую водо-растворимость, чем исходный субстрат. В мик росомах осуществляются реакции биол, окисления — ароматическое гидроксилирование, дезаминирование, сульфоокисление. Все они требуют присутствия восстановленного НАДФ и кислорода. Большое значение имеет также такой компонент электронной транспортной системы, как цитохром Р-450. Окисление токсических веществ обеспечивается и немикросомальными ферментными системами — митохондриальными (аминокс-идаза) и цитоплазматическими (алкогольдегидрогеназа и др.). Путем окисления в П. метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, нафталин, триптамин, гистамин и ряд других.

Восстановительные процессы также осуществляются ферментами как микросом, так и других клеточных структур. В гепатоцитах происходит восстановление нитро- и азосое-динеиий, восстановительное дегало-генпрование, восстановление двойных связей. Путем восстановления в П. метаболизируются хлоралгидрат, хлорамфеникол, 2,4-динитрофенол, стероидные гормоны. В П. подвергаются гидролизу многие лекарственные средства, напр, сердечные гликозиды и алкалоиды.

Большое значение имеет конъюгация, ведущая к инактивированию (обезвреживанию) или повышению растворимости и ускорению выведения образующихся продуктов. Путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена: стероидные гормоны, биогенные амины и их метаболиты, билирубин, желчные к-ты, а также экзогенные вещества — терпены, ароматические углеводороды и их галогенопрое изводные. С различными обезвреживаемыми веществами соединяются глюкуроновая, серная, уксусная к-ты, глицин, таурин, цистеин .

Не все токсические вещества в процессе метаболических превращений подвергаются обезвреживанию; в отдельных случаях в П. происходит образование более токсичных веществ. Так, токсичность для организма метилового спирта полностью определяется продуктами его окисления в П.— формальдегидом и муравьиной к-той; тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени его окисления до щавелевой к-ты.

П. осуществляет функции внешнего и внутреннего депонирования. Внешнее депонирование состоит в накоплении в желчном пузыре желчи, внутреннее — в накоплении в П. углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды.

Запасы гликогена в П. (гликогеновое депо) могут достигать 20% веса органа. Белок в П. депонируется в большем количестве, чем в других органах. В физиологических условиях жиры в гепатоцитах обнаруживаются в небольших количествах и в норме, в ткани П. их содержится до 5—6% веса органа. При употреблении бедной белками, богатой жирами и углеводами пищи, при остром голодании, некоторых заболеваниях содержание липидов в П. может составлять 10—50% веса органа. В П. депонируется ряд витаминов — до 96% общего содержания в организме витамина А, большая часть витаминов D2, D3, К, G, PP. Печень является депо железа (она содержит ок. 15% всего железа в организме), меди, цинка и других микроэлементов, а также воды.

Характер и соотношение нервного и гормонального звеньев регуляции физиол, функций П. изучены недостаточно. Имеются доказательства участия в этой регуляции ц. и. с. — коры большого мозга, гиппокампа, гипоталамуса, среднего мозга. Большое значение в регуляторных процессах имеет в. н. с. Регуляторные влияния нервной системы касаются не только секреторной функции П., в которой они проявляются наиболее ярко, но и многообразных функций П. в обмене веществ. Нервная регуляция функций П. опосредуется процессами, протекающими на субклеточном уровне, такими, как закономерное изменение активности ряда ферментов, изменение проницаемости мембран и т. п. Нервная регуляция функций П. осуществляется в тесном взаимодействии с гормональной регуляцией (см. Нейрогуморальная регуляция). На функции П. влияют гормоны шишковидного тела (эпифиза), аденогипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, гонад, кишечника. Механизм действия гормонов сводится, по-видимому, к участию в метаболических процессах в П. в качестве регуляторов активности ферментных систем, а также проницаемости биол, мембран.

В связи с многообразием функций П. она играет важную роль в деятельности основных систем организма; изменения ее функций сопровождаются нарушениями деятельности этих систем. Функциональное взаимодействие П. с пищеварительной системой дало основание некоторым ученым говорить о гепатоэнтераль-ной системе. В П. задерживаются и подвергаются дальнейшим превращениям поступающие из кишечника продукты гидролиза пищевых веществ. Выделяющаяся желчь способствует эффективности процессов расщепления и всасывания липидов, участвует в поддержании нормального состава микрофлоры в различных отделах кишечника, а также в регуляции моторной функции кишечника. С депонирующей функцией П. связано ее регулирующее влияние на всасывание микроэлементов, витаминов и других веществ. Тесное взаимодействие П. с другими органами жел.-киш. тракта объясняет высокую частоту сочетанных нарушений функций этих органов при различной патологии.

Тесная связь между П. и селезенкой позволяет говорить о гепатолие-нальной системе. Функциональные связи между этими органами во многом определяются общностью кровообращения, лимфооттока и иннервации. Печень и селезенка являются биол, фильтрами для притекающей к ним крови и играют ведущую роль в процессах гемолиза. Разрушение гемоглобина происходит гл. обр. в селезенке — основном поставщике желчных пигментов и железа, поступающих в П. и выделяющихся с желчью. Сохранение физиол, гепато-лиенальных связей необходимо для эффективности таких функций П., как депонирующая (в частности, в отношении воды, крови), Дезинтоксикационная, синтетическая (в частности, в отношении синтеза факторов свертывания крови) и др. Функциональная общность П. и селезенки проявляется и в том, что П. может компенсировать функции селезенки в процессах кроветворения, гемолиза, депонирования крови. Тесная связь этих органов объясняет их частое совместное поражение (см. Гепато-лиенальный синдром).

П. и почки нередко называют гепаторенальной функциональной системой. Это основано на общности лимфообращения и иннервации этих органов, а также на том, что П. и почки являются важнейшими органами экскреции со взаимно дополняющими и компенсирующими деятельность друг друга функциями. Напр., после перевязки общего желчного протока значительно увеличивается количество желчных пигментов в моче, а нефрэктомия сопровождается резким возрастанием содержания остаточного азота и азота мочевины в желчи. Благодаря участию в процессах обмена гормонов и других биологически активных веществ П. оказывает регулирующее влияние на многие функции почек, напр, фильтрацию, реабсорбцию. В условиях патологии нередко возможно сочетанное поражение П. и почек (см. Гепато-ренальный синдром).

Многообразна роль П. в деятельности сердечно-сосудистой системы. В связи с участием в метаболизме ряда вазоактивных веществ (гормонов, некоторых ферментов) П. оказывает регулирующее влияние на сосудистый тонус. Она обладает способностью быстро (за счет депонирующей функции) и медленно (в связи с поддержанием коллоидно-осмотического давления плазмы крови) регулировать объем внутрисосудистой крови. П. оказывает также регулирующее влияние на частоту сердечных сокращений, величину минутного объема крови за счет изменения хим. состава крови. Нарушения функций П. приводят к расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы — наблюдаются изменения сосудистого тонуса, гепатогенная дистрофия миокарда и ряд других процессов.

Общими для П. и легких являются барьерная функция, дезинтоксикация (индола, скатола, микробных токсинов), участие в межуточном обмене веществ (холестерина, полипептидов, кетоновых тел). П. является одним из важных регуляторов функции внешнего дыхания за счет воздействия на хим. состав крови.

П. участвует в иммунопоэзе и иммунорегуляции. В эмбриональном периоде в ней происходит генерация В-лимфоцитов. П. регулирует концентрацию в крови антигенов — в звездчатых ретикулоэндотелиоци-тах концентрируется и разрушается до 95% веществ, обладающих антигенными свойствами. Клетки П. способны продуцировать гуморальные факторы, обладающие иммунодепрессивным действием, напр, а-фето-протеин и липопротеид, изученный Кизари (F. Chisari) и соавт. (1976). Эти вещества оказывают существенное угнетающее действие на Т-лимфоциты крови. В то же время П. содействует созреванию и активации субпопуляции Т-лимфоцитов — Т-супрессоров (см. Иммунокомпетентные клетки).

Состояние острого напряжения — эмоционального, метаболического — при отсутствии адаптации к нему усиливает нек-рые стороны функциональной активности П. (энергообразования, специфической детоксикации), что в раннем периоде воздействия неблагоприятного фактора сочетается с превалированием в П. процессов катаболизма. При этом снижается содержание в П. гликогена за счет возрастания его утилизации и замедления синтеза, нарастает концентрация молочной и пировиноградной к-т, в связи с угнетением синтеза и усилением распада белков (в первую очередь структурных) увеличивается количество остаточного азота и уменьшается содержание белкового азота. Перераспределение энергообразовательных процессов ведет к угнетению экскреторной функции П. Степень изменения функций П. зависит от длительности и интенсивности состояния напряжения: в одних случаях в результате усиления синтетических и энергообразовательных процессов клетки наступает состояние адаптации, в других — при недостаточности компенсаторных и репаративных процессов — развиваются глубокие изменения вплоть до некроза гепатоцитов. Длительные или часто повторяющиеся состояния напряжения могут вести к стабильному усилению синтетических процессов в П., обеспечивающему повышенную резистентность органа к действию неблагоприятных факторов. Усиление синтетических процессов в П. может приводить к развитию адаптативной гепатомегалии. При чрезмерном, неадекватном усилении синтетических процессов может наступить выраженное снижение экскреторной функции гепатоцитов вплоть до развития скрытых или явных проявлений холестаза.

Характер и динамика функциональной деятельности П. в различных неблагоприятных условиях соответствуют общей схеме: адаптация —> дезадаптация (срыв при чрезмерном по силе или длительном действии неблагоприятного фактора), однако в зависимости от вида последнего наблюдаются нек-рые особенности, напр. физ. перенапряжение сопровождается быстрым и значительным изменением обменных процессов в П., характеризующимся прежде всего массивным гликогенолизом и выходом глюкозы в кровь, нарушением электролитного обмена. Благодаря большим компенсаторным возможностям П. кратковременные физ. перегрузки не приводят к стойким функциональным нарушениям. Длительные же физ. перегрузки вызывают существенные сдвиги внутриклеточного обмена белков, углеводов, липидов и структурные изменения, напр, дистрофию гепатоцитов и значительное расширение пространства Диссе.

В условиях перегревания организма значительно нарушается экскреторная функция П.: снижается интенсивность желчеобразования, угнетается моторно-эвакуаторная функция желчных путей, изменяется хим. состав желчи: в ней значительно (в 2—3 раза) возрастает содержание билирубина и снижается содержание желчных к-т. Общее переохлаждение организма приводит к развитию нарушений углеводного и жирового обмена — в П. уменьшается содержание гликогена, изменяется активность ферментов углеводного обмена, в гепатоцитах накапливаются липиды. Воздействие на организм ионизирующего излучения вызывает снижение гликогенообразующей, белковообразующей и защитной функций П., ускоренное образование холестерина и билирубина, повышение содержания в ней жиров, нарушение содержания и распределения нуклеиновых к-т и микроэлементов; угнетаются желчеобразование и желче-выделение. Степень этих изменений, а также обратимость функциональных изменений зависят от величины поглощенной дозы ионизирующего излучения.

Функции П. у детей до 5—8 лет характеризуются определенной лабильностью, с которой связаны большие колебания концентрации глюкозы и повышенное содержание гликогена и молочной к-ты в крови, чрезмерное отложение гликогена во внутренних органах, Липемия, быстрая истощаемость жировых депо, неспособность к полному расщеплению белков, лабильность водного и минерального обмена. В пожилом и старческом возрасте наблюдаются нарушения различных функций П. Структурной основой этих изменений являются уменьшение объема гепатоцитов и количества ДНК и РНК в клетках, появление в их цитоплазме жировых включений и кислых гликозаминогликанов. Наиболее характерно угнетение белковосинтетической функции П., проявляющееся гипоальбуминемией, гипопротеинемией. Отмечаются также нарушения углеводного и жирового обмена, процессов депонирования, обезвреживающей и экскреторной функций. Недостаток резервных функциональных возможностей П. в этом возрасте может обусловливать развитие патол, процесса в условиях повышенных требований к функциям П.

Биохимия

После всасывания в кишечнике в П. поступает большинство питательных веществ — аминокислот, моносахаридов, жирных к-т и др. В клетках П. эти вещества превращаются в соединения различного строения, необходимые для пластических и энергетических потребностей организма. П. поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, косвенно влияет на сохранение равновесия жидкостей и многих транспортных процессов, осуществляемых плазмой крови, обеспечивает кровь белками, фосфатидами и большей частью холестерина. Благодаря экскреторной функции П. с желчью из организма выделяются холестерин, желчные к-ты, а также продукты порфиринового обмена и чужеродные вещества. Клетки П. обеспечивают обезвреживание чужеродных веществ и токсических продуктов, образующихся в организме.

Хим. состав П. подвержен значительным колебаниям, зависящим от состава пищи, физиол, состояния организма и других факторов. В состав П., по данным С. М. Рапа-порта (1966), входит: 70—75% воды, 12—24% белков и продуктов их распада, 2—6°о липидов, 2—8% углеводов, коферменты, витамины, гормоны, разнообразные низкомолекулярные органические вещества, а также катионы и анионы натрия, калия, марганца, кальция, меди, железа, цинка, магния, хлора, йода, серы в общем количестве не более 1 %.

Содержание воды в П. может значительно изменяться; напр., при ожирении содержание воды в П. снижается до 60—55%, а в застойной П. — повышается до 80%.

Белки представлены растворимыми и нерастворимыми протеинами, ок. 2,5% из них — ферменты. В П. содержится 50—100 мг/100 г свободных аминокислот (при расчете на азот). Общее содержание азота всех азотсодержащих экстрактивных веществ П. составляет примерно 250—300 мг/100 г, причем значительная часть этого азота приходится на долю полипептидов. Содержание нуклеиновых к-т значительно изменяется в зависимости от функционального состояния органа.

Основную массу углеводов П. составляет гликоген, концентрация которого также колеблется в зависимости от функционального состояния органа и ряда других факторов. Содержание глюкозы в П. заметно не отличается от ее содержания в крови. В небольших количествах в П. можно обнаружить фруктозу, в отдельных случаях — галактозу. Ок. 10% липидов П. приходится на триглицериды, ок. 90% составляют фосфолипиды; содержание холестерина и его эфиров обычно не превышает 0,5%.

П. синтезирует в сутки 13—18 г альбумина. Источником для образования молекул белка служат аминокислоты, поступающие с пищей или синтезируемые и образующиеся при катаболизме белков в П. Наряду с синтезом собственных печеночных белков клетки П. обеспечивают ими кровь. Все альбумины крови, 75 — 90% а-глобулинов, 50% бета-глобулинов образуются в П.; только в П. синтезируются протромбин, фибриноген, проконвертин, проакцелерин. В различных элементах ткани органа образуются белковые комплексы (гликопротеиды, липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и ряд других). Аминокислоты, образующиеся при катаболизме печеночных белков и поступающие из крови, используются для синтеза новых молекул белков или подвергаются дезаминированию, протекающему гл. обр. в П. Отщепление аминогрупп может осуществляться несколькими путями, важнейшими среди которых для П. являются трансаминировапие (см.) и окислительное дезаминирование (см.). В процессе трансаминирования участвует большинство аминокислот (исключение составляют лизин, треонин и а-аминогруппа аргинина). Наибольшую активность в этом отношении проявляют глутаминовая и аспарагиновая к-ты. Для клеток П. характерна высокая активность ферментов трансаминирования, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

В клетках П. имеются дезамина-зы D- и L-аминокислот. О функциональном значении высокой активности оксидазы D-аминокислот нет достоверных данных; обычно ей приписывается защитная роль, которая заключается в разрушении нефпзиологических аминокислот D-ряда.

Наиболее важным дезаминирующим ферментом является локализованная в митохондриях L-глутамат-дегидрогеназа, которая в легкообратимой реакции осуществляет превращение глутамата в L-кетоглутарат. Этот фермент связывает обмен аминокислот и углеводов, поскольку L-кетоглутаровая к-та является субстратом цикла Трикарбоновых к-т (см. трикарбоновых кислот цикл). Кроме того, в результате действия L-глутаматдегидрогеназы в комбинации с трансаминированием становится возможным фиксирование (или образование) свободного аммиака. Основным путем связывания аммиака, освобожденного при дезаминировании аминокислот, а также при гидролитическом расщеплении кислотоамидных групп L-глутамина и L-аспарагина, является образование мочевины (см.). Мочевинооб-разование протекает почти исключительно в митохондриях клеток П. и является одним из проявлений ее обезвреживающей функции, поскольку аммиак оказывает сильное токсическое действие на клетки, особенно ц. н. с. Транспортной формой аммиака является глутамин (и в незначительной степени аспарагин), который образуется в П. и головном мозге. Глутамин (см.) наряду с мочевиной является одним из конечных продуктов азотистого обмена; в почках он катаболизируется с образованием аммиака, который выделяется с мочой.

Синтез креатина (см.) протекает в печени и почках и является одним из способов обезвреживания аммиака, поскольку исходным веществом для образования креатина служит промежуточный продукт мочевинообразования — аргинин.

Патология П. приводит к многообразным нарушениям обмена белков и аминокислот, отражающимся на биохим, составе крови. Тяжелые заболевания П., протекающие с синдромом цитолиза (см.), сопровождаются снижением общего содержания белка крови за счет нарушения его синтеза в П. Более выражен этот процесс при хрон, поражениях П., напр, циррозах П., хрон, гепатитах. При синдроме холестаза и очаговых поражениях П. изменений в показателях общего содержания белка в крови обычно не наблюдается.

Нарушение белково-синтетической функции П. также отражается на изменении содержания в сыворотке крови ряда белков, напр, факторов свертывания крови. При этом в результате поражения паренхимы П. раньше и чаще других нарушается синтез II, VII, IX и X факторов. При тяжелых формах патологии П. наблюдается дефицит I, V и X III факторов, а в терминальных случаях и фибриногена. С нарушениями белково-синтетической функции П. связывают развитие амилоидоза (см.).

Снижение скорости дезаминирования в П. приводит к повышению уровня свободных аминокислот в сыворотке крови и моче. Так, если в норме в сыворотке содержится 5—8 мг/100 мл аминного азота, то при тяжелых поражениях П. количество его может составлять 30 мг/100 мл. Повышение количества аминокислот ведет к аминоацидурии. В случаях тяжелой патологии П. в моче обнаруживаются кристаллы лейцина и тирозина. Синтез мочевины нарушается лишь в условиях почти полного прекращения функции П., напр, при поражении 80% и более паренхимы органа. Повышение содержания в крови аммиака, часто наблюдающееся при циррозе П., обусловлено не столько печеночной недостаточностью, сколько наличием портокавальных анастомозов, по которым аммиак поступает из портального в общий кровоток, минуя П.

В зависимости от характера и тяжести заболевания меняется аминокислотный состав сыворотки крови. При вирусном гепатите повышено содержание аланина, тирозина, цистина, аргинина, аспарагиновой к-ты наряду со снижением концентрации лизина, глутаминовой к-ты, треонина и валина. При печеночной коме в крови резко повышается содержание ароматических и серосодержащих аминокислот, аминные и метилированные производные которых обладают токсическим действием на мозг. При поражениях П. изменяется транспорт аминокислот из кишечника, потребление организмом отдельных аминокислот и их использование в межуточном обмене.

С нарушением обмена аминокислот при тяжелых заболеваниях П. связано накопление в организме свободных фенолов, к-рые образуются в кишечнике из аминокислот под действием ферментов протея и кишечной палочки. После всасывания они поступают в П. и в норме полностью выводятся из организма после конъюгации с глюкуроновой или серной к-той. При усиленном образовании фенолов и нарушении конъюгации наличие портокавальных анастомозов создает условия для поступления этих веществ в большой круг кровообращения, что ведет к энцефалопатии.

При таком врожденном заболевании, как цистиноз (см.), первично нарушен обмен цистина с вторичным поражением почек. С нарушением обмена фенилаланина связана фенилпировиноградная олигофрения, впервые описанная в 1934 г. Фоллингом (A. Falling). Заболевание вызвано генетически обусловленным недостатком в П. фенилаланиноксидазы (см. Фенилкетонурия). Дефицит фермента гистидазы в П. вызывает развитие наследственного заболевания — гистидинемии (см.), проявляющейся отставанием ребенка в нервно-психическом развитии.

Переваривание жира состоит из эмульгирования и гидролиза молекул триглицеридов под действием липаз. В этих процессах большую роль играют поверхностно-активные желчные кислоты (см.). Они эмульгируют жиры, увеличивая поверхность соприкосновения субстрата и расщепляющих их ферментов, активируют панкреатическую липазу и образуют с жирными к-тами комплексы, всасывающиеся из кишечника. При нарушении желчеобразования (см.) и желчевыделения (см.) жиры плохо всасываются в кишечнике и выделяются в повышенном количестве с калом. Наиболее часто это наблюдается при желтухе.

П. утилизирует не только липиды, поступающие из крови, но и жирные к-ты в ходе последующего перераспределения и мобилизации депонированных триглицеридов из жировой ткани. Расщепление молекул триглицеридов на жирные к-ты и глицерин происходит под действием внутрипеченочных липолитических ферментов. В клетках П. совершается ступенчатый распад молекул жирных к-т путем бета-окисления, а также превращение жирных к-т друг в друга. Окислению подвергается и второй компонент нейтрального жира — глицерин. П. содержит специфический фермент — глицеринкиназу, которая осуществляет активацию глицерина. В результате воздействия глицерин-фосфатдегидрогеназы образуется диоксиацетон — субстрат гликолиза.

При катаболизме жирных к-т главным продуктом является ацетил-КоА. Большая его часть подвергается в митохондриях полному окислению в цикле Трикарбоновых кислот. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза новых молекул жирных к-т В П. образуется ок. 10% от общего количества жирных к-т. Из ацетил-КоА в П. образуются и ацетоновые тела (ацетоуксусная к-та, бета-оксимасляная к-та, ацетон). В норме синтез ацетоновых тел незначителен и их содержание в плазме не превышает 1 мг/100 мл. Однако скорость их синтеза значительно возрастает при углеводной недостаточности или сахарном диабете в результате .многократного по сравнению с нормой увеличения окисления жиров.

П. является одним из основных мест синтеза триглицеридов (см.) и фосфолипидов (см. Фосфатиды). Исходным продуктом для этого является а-глицерофосфат. Свободные жирные к-ты перед включением в процессы синтеза преобразуются в ацил-КоА, перенос которого на альфа-глицерофосфат обеспечивают специфические трансферазы. Важнейшим промежуточным продуктом является фосфатидная к-та, в молекуле которой при синтезе триглицеридов происходит отщепление неорганического фосфата и присоединение третьей молекулы активированной жирной к-ты, а в случае образования фосфолипидов (лецитина, кефалина) присоединяются предварительно активированные холин или кол амин, синтез и активация которых осуществляются также в П.

Фосфолипиды имеют непосредственное отношение к образованию в П. липопротеидов — транспортной формы триглицеридов и некоторых других плохо растворимых в воде веществ (жирных к-т, холестерина и его эфиров). Для их нормального образования необходимы белки и фосфолипиды, а также АТФ. Значительную часть холестерина человек получает с пищей, однако организм полностью удовлетворяет потребность в нем путем эндогенного синтеза из ацетил-КоА. В П. и кишечнике образуется более 90% содержащегося в организме холестерина. В П. синтезируется также лецитин-холестерол-ацил-трансфераза — фермент, необходимый для образования эфиров холестерина с жирными к-тами.

Частое проявление нарушения обмена липидов в П.— ее жировая дистрофия (см. Гепатозы). В нормальных условиях жир составляет 5— 6% от веса П., в условиях патологии содержание его может достигать 50%. Откладывающийся в П. жир по своему хим. составу относится к триглицеридам (имеются описания и такой жировой дистрофии П., при которой в гепатоцитах накапливаются фосфолипиды).

Причинами жировой дистрофии П. являются токсические воздействия, напр, этанола, эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), гипоксия и ряд других. Жир в гепатоцитах откладывается в результате повышенного его поступления в П. с пищей или из жировых депо и нарушения метаболизма жира в П. (усиление синтеза жирных к-т и триглицеридов, подавление окисления жирных к-т, понижение образования и выхода липопротеидов, усиление перекисного окисления ненасыщенных жирных к-т). Как правило, жировая дистрофия П. возникает вследствие нарушения нескольких звеньев обмена жиров.

Нарушение обмена холестерина (см.) происходит при различных патол. процессах и является важным звеном патогенеза внутрипеченочного холестаза. Синтез холестерина в П. контролируется многими факторами, в т. ч. количеством всосавшегося в кишечнике и поступившего в гепато цит холестерина. Нарушение кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т в результате, напр., обтурации желчных протоков приводит к усилению синтеза холестерина в П. Гиперхолестеринемия (см.) и отложение холестерина в тканях характерны для первичного билиарного цирроза П. Повышенный синтез холестерина имеет значение в патогенезе холестатической формы вирусного гепатита.

Нарушение обмена желчных к-т при заболеваниях П. связано как с повреждением гепатоцитов, приводящим к нарушению превращения холестерина в желчные к-ты, так и с нарушением их кишечно-печеночной циркуляции. Функциональная недостаточность гепатоцита (при вирусном и хрон, гепатите, циррозе П.) приводит к снижению ферментативной активности биотрансформа-ционной системы микросом, ответственной за обмен желчных к-т (в первую очередь 12-а-гидроксилазы), в результате чего относительно усиливается образование дигидроксихо-лановых к-т.

На ранней стадии обтурационной желтухи наблюдаются высокие показатели гидроксилирования желчных к-т. При длительном застое желчи нарушается деятельность митохондриальной системы гидроксилирования и может произойти сдвиг в сторону преобладания дигидрокси-желчных к-т. Нарушения конъюгации желчных к-т наблюдаются только при глубоких поражениях гепатоцита.

П. играет ведущую роль в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов. Метаболизм галактозы, поступающей в организм в составе лактозы, осуществляется превращением ее в глюкозу. В П. (и в эритроцитах) галактоза фосфо-рилируется в присутствии галакто-киназы с образованием галактозо-1-фосфата. Последний может превращаться в УДФ-галактозу в одной из двух возможных реакций. Первая из них катализируется гексо-зо-1-фосфат-уридилтрансферазой. В норме этот фермент содержится в П. детей в больших количествах.

Вторая реакция катализируется галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазой — ферментом, присутствующим в П. плода и новорожденного в следовых количествах; в П. взрослых людей ои значительно активнее. УДФ-галактоза с участием эшме-рлзы (галактовальденазы) превращается в УДФ-глюкозу — промежуточный продукт обмена глюкозы. Нарушение функций П. влечет за собой снижение способности организма использовать галактозу, на чем основана функциональная проба с нагрузкой галактозой.

Клетки П. содержат фермент фрук-токиназу, благодаря участию которого фруктоза превращается в фруктозо-1-фосфат, расщепляющийся в П. альдолазой типа В. Кроме того, часть фруктозы под действием гексокиназы превращается в фруктозо-6-фосфат — промежуточный продукт распада глюкозы.

При наличии высокоэргических соединений в клетках П. глюкоза может синтезироваться из предшественников с короткими углеродными цепями, не относящихся к числу углеводов. Источниками для новообразования глюкозы (глюконеогенеза) могут быть пируват или лактат, так наз. глюкопластические (глико-генные) аминокислоты (глицин, аланин, серин, треонин, валин, аргинин, гистидин, пролин, оксипролин, аспарагиновая и глутаминовая к-ты), любые другие вещества, к-рые в процессе катаболизма могут превращаться в пируват или в метаболиты цикла Трикарбоновых к-т.

Важнейшую биол, функцию выполняет П. благодаря способности синтезировать гликоген (см.). При повышении концентрации сахара в крови П. утилизирует глюкозу и депонирует ее в виде гликогена, а при снижении — мобилизует гликоген, переводит его в свободную глюкозу, а также усиливает глюконеогенез. В норме П. содержит ок. 100 г гликогена.

Глюкозо-6-фосфат, образующийся в П* при фосфорилировании поступающей из крови глюкозы (гек-сокиназная реакция) или при распаде гликогена, окисляясь, служит источником энергии. Клетки П. способны окислять глюкозу в цикле Кребса (см. Tрикарбоновых кислот цикл), а также в реакциях пентозо-фосфатного цикла. Ок. 70% глюко-зо-6-фосфата в П. распадается через стадию образования фруктозо-дифос-фата, а примерно 30% — по фосфо-глюконатному (пентозо-фосфатному) пути.

С обменом глюкозы связан синтез глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых в воде веществ (билирубина, фенолов) и для образования смешанных полисахаридов (гиалуроновой к-ты, хондроитинсульфата, гепарина).

Изменения энергетического обмена при поражениях П., вызванных, напр., ядами, вирусом гепатита, токсическими продуктами желчи, связаны с нарушениями структуры и функций митохондрий клеток П., приводящими к снижению содержания макроэргических соединений в гепатоцитах. Нарушение образования макроэргических соединений приводит к расстройству функций П., требующих расхода энергии (синтез белка, этерификация стероидных гормонов), а также к изменению проницаемости мембран клеток П. и нарушению электролитного баланса. Дефицит энергии приводит и к усилению гликолиза, в результате чего в клетках накапливаются кислые метаболиты (молочная и Пировиноградная к-ты), вызывающие снижение pH. Метаболический ацидоз нередко наблюдается при печеночной коме, когда в крови и клетках П. накапливаются лактат и пируват, а также трикарбоновые к-ты цикла Кребса. При этом выявляется и накопление в крови больных производных пировиноградной кислоты — ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, обладающих токсическим действием на ц. н. с.

С нарушением обмена углеводов в П. связан ряд наследственных энзимопатий, вызванных генетически обусловленным дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена (см. Гликогенозы). К первичным гликогенозам (как правило, проявляющимся в раннем детском возрасте) относятся болезни, в основе которых лежат нарушения обмена гликогена. Вторичный гликогеноз развивается у детей (в единичных случаях — у взрослых), больных сахарным диабетом и леченных инсулином. Агликогеноз характеризуется недостаточным синтезом гликогена, содержание которого в П. заметно снижено. Заболевание развивается в первые дни жизни ребенка. Галактоземия (см.) — относительно редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена галактозы — недостаток га-лактозо-1-фосфатидилтрансферазы, — приводит к накоплению в организме галактозо-1-фосфата. Фруктоземия (см.) — наследственно обусловленная непереносимость фруктозы, связанная с недостатком фруктозо-1-фосфатальдолазы. Предполагают, что симптомы заболевания вызваны избыточным накоплением фруктозо-1-фосфата, который блокирует действие фосфоглюкомутазы и т. о. нарушает обмен глюкозы.

У человека основным источником билирубина (см.) является гемоглобин, превращение которого в желчный пигмент происходит в ретикулоэндотелиальной системе, гл. обр. в П., селезенке и костном мозге. За сутки у человека распадается примерно 1 % циркулирующих эритроцитов, в результате чего образуется 100—250 мг билирубина. Примерно 5—20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Гепатоциты осуществляют захват билирубина из крови, конъюгацию его с глюкуроновой к-той при участии глюкуронилтрансферазы (образование связанного или прямого билирубина) и экскрецию водорастворимых конъюгатов билирубина в желчные капилляры. Билирубин конъюгирует также с сахарами, глицином, серной и фосфорной к-тами.

Нарушение обмена билирубина (см.) ведет к повышению его уровня в крови. При концентрации билирубина в сыворотке крови примерно 2 мг/100 мл появляется видимая желтуха (см.). Выделяют гипербилирубинемию за счет свободного пигмента и гипербилирубинемию вследствие повышения концентрации связанного билирубина. Преимущественное повышение содержания свободного билирубина в сыворотке наблюдают при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина П. и понижении ее конъюгационной функции (синдромы Жильбера — Мейленграхта, Криглера — Найяра). Преимущественное повышение концентрации связанного билирубина в сыворотке крови наблюдается при нарушении ркскреции пигмента из гепатоцитов (паренхиматозная и другие желтухи). Гипербилирубинемия во всех случаях является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. Нарушение конъюгации лежит в основе энзимопатических желтух при синдромах Жильбера — Мейленграхта и Криглера — Найяра (см. Гепатозы), физиологической и других желтух новорожденных (см. Желтуха, у детей). При синдромах Дубина — Джонсона и Ротора (см. Гепатозы), центральное место занимает нарушение экскреции билирубина. Для желтухи, связанной с нарушением проходимости печеночных протоков в результате их интра- или экстра-каналикулярной обтурации, напр, опухолью или паразитами, характерно нарушение экскреции и регургитация билирубина.

В организме человека содержится 3—6 г железа. П. оказывает определенное влияние на процесс абсорбции железа в кишечнике. Предполагают, что это влияние основано на изменениях запасов железа в П. и зависит также от функционального состояния гепатоцитов и секреции желчи. После всасывания в кровь железо соединяется с синтезируемым П. белком глобулиновой фракции — сидерофилином (трансферри-ном). В сыворотке крови содержится примерно 300 мкг!мл трансферрина. Постоянная концентрация железа в крови поддерживается благодаря запасам его в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. Концентрация железа, находящегося в паренхиме П. и звездчатых рети-кулоэндотелиоцитах, составляет в среднем у мужчин 80,2 мг, а у женщин — 23,5 мг на 100 г ткани. Основной формой депонирования является металлопротеид ферритин, содержащий около 23% железа. При избытке железо откладывается и в виде гемосидерина, содержащего ок. 37% железа. Повышение содержания железа в сыворотке крови отмечается при синдроме цитолиза, что связано с нарушением депонирования железа и усиленным выходом его в кровь. При механической желтухе содержание железа в сыворотке крови не изменяется или понижается, а при гемолитической желтухе — повышается.

П. играет важную роль в обмене меди. После всасывания в кишечнике медь депонируется в П., а затем током крови разносится по организму. При этом 90—95% меди входит в состав синтезируемого клетками П. церулоплазмина, а остальная часть связывается с альбумином. Медь выделяется из организма в основном с желчью; нарушение желчевыделения сопровождается повышением содержания меди в крови и П. При вирусном и хрон, гепатитах, циррозах П. содержание меди в крови и П. умеренно повышается, выделение ее с калом также увеличивается.

П. является основным депо цинка. Она имеет прямое отношение к синтезу цинксодержащих ферментов (карбоангидразы, карбоксипептида-зы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы) и образованию комплексов цинка с пиридинами, нуклеотидами, нуклеозидами. При циррозах П. содержание цинка снижается как в сыворотке крови, так и в П.

П. играет определенную роль в обмене марганца, молибдена, кобальта, однако их метаболизм в П. изучен недостаточно. См. также Азотистый обмен, В одно-солевой обмен, Жировой обмен, Минеральный обмен, Углеводный обмен.

Методы исследования

Большое значение при распознавании заболеваний П. имеет анамнез. Наиболее характерны жалобы на чувство давления, тяжести и боль в области правого подреберья, горечь во рту, желтуху, зуд кожи, изменение окраски мочи и кала, а также жалобы на тошноту, тяжесть в эпигастрии, отрыжку, запоры, вздутие живота. Из жалоб общего характера, связанных с нарушением функций П., обращают внимание на слабость, пониженную трудоспособность, плохой аппетит, похудание, непереносимость алкоголя и жирной пищи, импотенцию, нарушения менструального цикла, кровоточивость. В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания, обратить особое внимание на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, напр, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др., прием таких лекарственных средств, как аминазин, противотуберкулезные средства и др. Важное значение имеют указания в анамнезе на наличие желтухи и периодически возникающих болей в области правого подреберья.

При подозрении на гепатит выясняют возможность предшествовавшего данному заболеванию контакта с больным гепатитом, а также оперативных вмешательств и переливаний крови. Необходимо также учитывать принадлежность больного к группам повышенного риска в отношении вирусного гепатита В (персонал станций переливания крови, центров гемодиализа и т. п.), выяснить, не предшествовали ли появлению желтухи диспептический, катаральный или артралгический синдромы, нередко наблюдающиеся при вирусном гепатите. Определенное значение имеет выявление некоторых наследственных болезней, напр, гепатоце-ребральной дистрофии и пигментных гепатозов у ближайших родственников больного.

Наиболее частыми симптомами диффузных поражений П., выявляемыми при осмотре, являются желтуха (см.), расчесы и гиперпигментация кожи, при длительном холестазе — проявления ксантоматоза (см.). При хрон, заболеваниях П. чаще на коже лица, рук и в так наз. зоне декольте могут быть обнаружены мелкие телеангиэктазии (см.), отмечаются гиперемия кончиков пальцев и ладоней (пальмарная эритема), скудное оволосение в подмышечных областях и на лобке, у мужчин атрофия яичек, гинекомастия и женский тип оволосения. В случае резкого увеличения размеров П., вызванного, напр., опухолью или эхинококком, может наблюдаться выпячивание передней брюшной стенки в правом подреберье и эпигастрии; при асците (см.) отмечается увеличение размеров живота с натянутой, гладкой кожей и выпячиванием пупка; при значительной портальной гипертензии на передней брюшной стенке, нередко вокруг пупка, может быть видна сеть расширенных вен («голова медузы»). Во время осмотра может отмечаться изо рта больного печеночный запах, который сравнивают со сладковатым запахом, присущим свеженарезан-ной П. животного (из хим. веществ близкий запах имеет диметилсульфид). Печеночный запах объясняют наличием в выдыхаемом больным воздухе метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накапливается в избытке вследствие нарушения в П. процессов деметилирования. Он может появляться также при приеме метионина в больших дозах.

Физикальное исследование. В план общего обследования органов брюшной полости (см. Живот) входит Физикальное исследование П.; оно проводится по методам и принципам, разработанным В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско.

Пальпация является важным методом клин, исследования П. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота П. обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см поверхность П. гладкая, нижний край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края П. указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы П. При пальпации П. следует стремиться проследить весь ее нижний край, т. к. увеличение П. может быть диффузным или очаговым, напр, при опухоли, абсцессе. Консистенция П. в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации — каменистая. При венозном застое и амилоидозе край П. бывает округлым, при циррозе П.— острым. Бугристая поверхность П. определяется при очаговом поражении, напр, опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность П. при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний П. имеет выявление спленомегалии (см.). Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хрон, гепатите и циррозе П. имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки.

Перкуссия позволяет ориентировочно установить границы П., выявить наличие асцита. Для определения размеров П. используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают: 1) расстояние междуверхней и нижней границами П. по среднеключичной линии (в норме расстояние между границами относительной тупости составляет 11 — 13 см, между границами абсолютной тупости 9—11 см), 2) расстояние между верхней и нижней границами П. по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы П. по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 10—12 см, включая относительную тупость, и 7—9 см, считая только абсолютную тупость); 3) расстояние от нижней границы П. по левой реберной дуге (эту границу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII — IX ребер) до верхней границы П. по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 9—11 см, включая относительную тупость, и 6— 8 см, считая только абсолютную тупость). Ошибки в определении размеров П. с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты сто;: я диафрагмы (напр., при асците, метеоризме) или верхней границы П. (напр., при эмфиземе легких).

Аускультация не имеет большого значения для диагностики заболеваний П. При перигепатите, метастатическом опухолевом поражении П., а также в ближайшее время после проведения пункционной биопсии П. над нею может выслушиваться шум трения брюшины. При выраженном портокавальном анастомозе прослушивается постоянный шум вокруг пупка и в эпигастрии. Систолический шум над областью П. может отмечаться при усиленном локальном артериальном кровотоке, обусловленном, напр., опухолью или циррозом П.

Биохимические методы (печеночные пробы) являются важными, а иногда и основными лаб. методами исследования, имеющими диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при многих заболеваниях П.

Для изучения пигментного обмена в сыворотке крови и моче определяют уровень билирубина (см.), исследуют в моче и кале уробили-новые тела (см. Уробилин). Одним из наиболее точных является метод определения концентрации билирубина в крови по Ендрашику — Клегхорну — Грофу (см. Ендрашика — Клегхорна — Грофа метод), который дает возможность дифференцировать желтуху, вызванную преимущественно накоплением в сыворотке крови свободной фракции пигмента (гемолитическая желтуха, синдром Жильбера), от желтухи с преобладающим повышением содержания в крови связанного билирубина (острый и хрон, гепатиты, цирроз П., механическая желтуха). Нерезко выраженные нарушения поглотительной и конъюгационной функций гепатоцитов могут быть выявлены с помощью пробы Бергман-на — Эйльботта, которая, несмотря на ее высокую чувствительность, применяется редко, т. к. не может проводиться при наличии гипербилирубинемии и сложна в техническом отношении.

Количественное определение билирубина в моче большого клин, значения не имеет. В норме моча содержит минимальное количество билирубина, к-рое не выявляется с помощью обычных лаб. методов. Качественное определение билирубина в моче проводят с помощью реакции Гмелина (см. Гмелина проба). Оно имеет большое диагностическое значение, т. к. иногда проба оказывается положительной до появления видимой желтухи. Наличие билирубина в моче свидетельствует о повышении содержания в крови связанного билирубина (свободная фракция пигмента не экскретируется почками) и, т. о., всегда указывает на нарушение экскреторной функции гепатоцитов, наблюдающееся при поражении П. и механической желтухе в связи с повышением давления в желчных путях.

Для определения уробилиновых тел в моче применяют качественную пробу Шлезингера, в основе которой лежит образование цинкуробилино-вых комплексов, флюоресцирующих зеленым светом при добавлении к моче уксуснокислого цинка. В моче уробилин появляется в повышенном количестве в случае его избыточного образования в кишечнике, напр, при гемолитической желтухе, снижения функции П. по метаболизиро-ванию уробилина, что наблюдается при диффузных ее поражениях.

Количественное определение 1-уробилина в кале, основанное на реакции с реактивом Эрлиха, предложено в 1925 г. Тервеном (A. Terwen). При паренхиматозной и механической желтухе, при которых уменьшается выделение билирубина с желчью в кишечник, количество 1-уробилина в кале заметно снижается (вплоть до полной ахолии). При гемолитической желтухе выделение 1-уробилина возрастает до 2 г, иногда до 10 г при норме 250 мг.

Среди энзимологических тестов наибольшее практическое применение получило определение активности в сыворотке крови аминотрансфераз — аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспарагинаминотрансферазы (АсАТ), относящихся к индикаторным ферментам. Один из наиболее распространенных методов определения активности этих ферментов предложен в 1957 г. Рейманом и Франкелем (S. Reiman, S. Frankel). Он основан на реакции переаминирования между АлАТ или АсАТ и а-кетоглутаро-вой к-той с образованием пировиноградной к-ты. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови является одним из наиболее надежных показателей процесса цитолиза в П. Повышение активности аминотрансфераз характерно для диффузных поражений П., причем оно наблюдается уже при минимальном повреждении гепатоцитов, в связи с чем метод имеет большое значение в ранней диагностике заболеваний П. Синдром цитолиза при острых поражениях П. сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с активностью АсАТ. Более высокие показатели активности АсАТ, чем АлАТ, наблюдаются при обострении хрон, заболеваний П. (хрон, гепатит, цирроз П.). При острой печеночной недостаточности активность амино-трасфераз падает почти до нормального уровня при одновременном ухудшении других показателей, характеризующих функции П. При внутрипеченочном холестазе (первичный билиарный цирроз П.) или механической желтухе (опухоли, желчнокаменная болезнь) активность аминотрансфераз не изменяется или наблюдается более постепенное ее повышение до умеренных цифр, не достигающих уровня, характерного для острого гепатита. При раке П. (первичном или метастатическом) также отмечается умеренное повышение активности аминотрансфераз. В редких случаях при механической желтухе, вызванной опухолью или чаще желчнокаменной болезнью, отмечается выраженный подъем активности аминотрансфераз; падение активности происходит через 3—4 дня после наступления желтухи. Следует учитывать, что активность АсАТ умеренно повышается при инфаркте миокарда, панкреатите, заболеваниях поперечнополосатых мышц; активность АлАТ повышается при некоторых нейромускулярных расстройствах. Умеренное повышение активности аминотрансфераз отмечается также при инфарктах почек, легких, мозга, слабо выраженное повышение — при гемолитических анемиях, а также в послеоперационном периоде.

Из экскреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы. Для этого обычно применяется метод, предложенный в 1933 г. Боданским (A. Bodan-sky), основанный на измерении количества неорганического фосфора, отщепившегося от (3-глицерофосфата под действием щелочной фосфатазы (см. Боданского метод). Повышение активности щелочной фосфатазы является одним из наиболее ценных показателей внутри- и вне-печеночиого холестаза, причем оно может предшествовать появлению желтухи. Степень повышения активности щелочной фосфатазы зависит от выраженности и длительности холестаза. Особенно высокие показатели ее активности наблюдаются у больных механической желтухой опухолевого генеза и при первичном билиарном циррозе П. При синдроме цитолиза активность щелочной фосфатазы остается нормальной. В связи с тем, что лишь одна фракция (изоэнзим) щелочной фосфатазы является специфическим для П. ферментом, повышение ее общей активности может наблюдаться и при поражениях других органов, напр, костей, почек, плаценты.

Чувствительным показателем поражения П. является повышение активности в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТ), основным источником которой в крови является П. Активность у-ГТ в сыворотке крови определяют с помощью метода, предложенного в 1969 г. Сасом (G. Szasz). Она повышается при остром и хрон, диффузном поражении П., причем при острых гепатитах раньше, чем активность АлАТ и АсАТ. Однако нормализация активности ,у-ГТ наступает позже. При хрон, поражениях П., напр, хроническом гепатите, определение активности гамма-ГТ может иметь прогностическое значение: повышение активности фермента свидетельствует о наступающей декомпенсации функций П. Активность гамма-ГТ в сыворотке крови является также наиболее чувствительным и самым ранним в сравнении с другими биохим, тестами показателем холестаза. Резкое повышение активности гамма-ГТ характерно для рака П. При анализе результатов определения активности гамма-ГТ в сыворотке крови необходимо учитывать возможность ее повышения при приеме алкоголя и ряда лекарственных средств, напр, барбитуратов, антиревматических средств, кортикостероидов.

Из секреторных ферментов наибольшее значение имеет определение активности холинэстеразы с помощью модифицированного метода У эрги (1952), основанного на изменении окраски железосодержащих комплексов гидроксамовых к-т, образующихся при взаимодействии гидроксиламина с эфирами холина. Активность холинэстеразы снижается по сравнению с нормой (130— 310 ед.) соответственно тяжести и распространенности процесса цитолиза. При обострении хрон, поражений П. снижение активности менее выражено, чем при остром гепатите. При холестазе активность холинэстеразы изменяется несущественно.

Для определения общего содержания белка в сыворотке крови при заболеваниях П. используют биуретовую реакцию (см.). Тяжелые заболевания П. с синдромом цитолиза сопровождаются снижением по сравнению с нормой (6,5—8,5 г/100 мл) содержания белка за счет угнетения синтетической функции органа, более выраженного при хрон, поражениях П. При холестатическом синдроме и очаговых поражениях П. общее содержание белка не изменяется.

Большое клин, значение имеет определение содержания белковых фракций в сыворотке крови. Наиболее распространенный метод, используемый с этой целыо,— электрофорез на бумаге (см. Электрофорез). В норме в сыворотке крови с помощью этого метода выделяют 5 фракций белков: альбумины — 55,2—64,2%, альфа-глобулины — 2,0—5,6%, альфа-2-глобулины— 4,6—9,2%, бета-глобулины — 6,7—12,7% и гамма-глобулины — 15,7 — 23,7%. Содержание альбуминов в сыворотке крови снижается преимущественно при диффузных поражениях П. с синдромом цитолиза; при острых поражениях гипоальбуминемия обычно несущественна, при хронических может быть значительной. Понижение содержания альбуминов ниже 40% является показателем хрон, печеночной недостаточности. Значительное повышение уровня у-глобулинов отражает активность мезенхимальновоспалительной реакции и характерно для диффузных хрон, заболеваний П., в первую очередь хрон, гепатита и особенно цирроза П. Диагностическое значение изменений содержания альфа- и бета-глобулинов невелико. Для холестаза характерно нарастание уровня а2- и бета-глобулинов, в терминальной фазе печеночной недостаточности содержание альфа- и бета-фракций глобулинов снижается.

Фракционирование белков сыворотки крови методом дискэлектро-фореза в полиакриламидном геле (см. Электрофорез) дает возможность получить ок. 30 фракций белков с характерными изменениями их распределения: напр., в остром периоде вирусного гепатита в пре-альбуминовой области появляется белковая фракция с измененной электрофоретической подвижностью, увеличивается количество а2-мак-роглобулинов, снижается содержание ряда иммуноглобулинов, в т. ч. белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, наряду с увеличением количества белка в посттрансфер-риновой области. При хрон, поражениях П. (гепатит, цирроз П.) наиболее резкие изменения претерпевают фракции макромолекуляр-ных белков: увеличивается количество а2-макроглобулинов, понижается количество «медленных» IgG и IgM, увеличивается количество «быстрых» IgG и IgA. Для механической желтухи характерны повышение содержания белка в зоне «быстрых» IgG и IgA, нек-рое снижение содержания белка в альбуминовой области, значительное увеличение количества белка в посттрансферриновой области.

Наиболее распространенным методом определения содержания липопротеидов в сыворотке крови является хим. метод Бурштейна (см. Бурштейна метод), основанный на осаждении бета-липопротеидов гепарином. Изменения содержания фракций липопротеидов зависят гл. обр. от нарушения желчевыделения. Повышение содержания бета-липопротеидов наряду со снижением альфа-липопро-теидов характерно для холестатического синдрома. Особенно высокие показатели содержания бета-липопротеидов по сравнению с нормой (350— 600 мг/100 мл) отмечены при первичном билиарном циррозе П. и механической желтухе с полной обтурацией печеночных протоков. Снижение содержания альфа- и бета-липопротеидов наблюдается при массивном некрозе паренхимы П.

Содержание гликопротеидов в сыворотке крови определяют с помощью электрофореза на бумаге. В норме содержание гликопротеидов, связанных с альбуминами, составляет 10,4—16,6% (аг — 14,2— 18,3%, а2 – 24,8-31,8%, (3 — 21,7 — 25,0%, у – 16,0—19,2%). Представление о содержании а-гли-копротеидов можно получить также с помощью простой дифениламино-вой реакции, основанной на образовании окрашенного соединения при реакции дифениламина с нейрами-новой к-той, освободившейся в результате гидролиза гликопротеидов. Изменение содержания гликопротеидов в сыворотке крови свидетельствует прежде всего о вовлечении в процесс соединительной ткани. При вирусном гепатите понижено содержание гликопротеидов в альбуминовой фракции и повышено в а-фракциях, соответственно повышены и показатели дифениламиновой реакции. При развитии тяжелой печеночной недостаточности показатель дифенилами-новой реакции понижается. При хрон, гепатите и особенно при циррозе П. понижается содержание гликопротеидов во фракции альбуминов и повышается уровень у-гликопро-теидов. Для механической желтухи, особенно опухолевого генеза, характерно повышение содержания а-гли-копротеидов.

Коллоидные реакции, или коагуляционные пробы, отражают соотношение фракций белков и белковых комплексов в сыворотке крови, а также их хим. и физ. свойства. Наиболее широко используют тимоловую и сулемовую пробы (см. Коагуляционные пробы). Тимоловая проба является показателем процесса цитолиза в П. и имеет большее значение для исследования ее функций при острых поражениях. Изменение показателей сулемовой пробы отмечается при затяжном течении процесса, переходе его в хронический и особенно при циррозе П.

В связи с тем, что в П. осуществляется синтез многих факторов свертывания крови, определение их содержания имеет существенное значение для исследования функций печени. Изменение содержания факторов свертывания крови зависит от степени цитолиза и достигает максимального значения при остром массивном некрозе П. Распространено также определение протромби-новой активности (протромбинового времени) по Квику (см. Протромбиновое время), которая имеет тенденцию к снижению при заболеваниях П. При остром массивном некрозе П. этот показатель резко снижен.

Из продуктов обмена белков определяют содержание в крови аммиака, мочевины и свободных фенолов. Содержание аммиака повышено по сравнению с нормой (30—80 мкг/100 мл) при циррозе П. за счет поступления его из кишечника в общий кровоток через портокавальные анастомозы. При синдроме цитолиза повышение содержания аммиака в крови служит показателем нарушения мочевинообразовательной функции П., что наблюдается в финальной стадии острого массивного некроза паренхимы органа. Гипераммоние-мия неспецифична для поражения П.; она может наблюдаться после массивных жел.-киш. кровотечений, при некоторых врожденных дефектах метаболизма и ряде других патол, процессов.

При портальной гипертензии применяют иногда пробу с нагрузкой аммиаком, которая дает возможность определить степень портокаваль-ного шунтирования и косвенно оценить переносимость пищевых белков.

В норме прием 3 г хлорида аммония не сопровождается изменением содержания аммиака в крови. При компенсированном циррозе П. уровень аммиака повышается после такой нагрузки в 1,5—2 раза, при декомпенсированном — в 3 раза и более.

Определение мочевины в сыворотке крови проводят с помощью метода Марша (1965), основанного на измерении интенсивности ократпи-вания сыворотки крови при ее реакции с диацетилмонооксимом. Б связи со стабильностью мочевинообразовательной функции П. содержание мочевины в крови заметно снижается по сравнению с нормой (20—40 „W100 мл) лишь при тяжелой печеночной недостаточности. При гепаторенальном синдроме содержание мочевины повышено в связи с нарушением выделительной функции почек. Определение содержания свободных фенолов в сыворотке крови проводят с помощью метода Мюттинга (1970), в основе которого лежит модифицированная диазореакция с экстрактом свободных фенолов из депротеинизирован-ной сыворотки крови. Концентрация свободных фенолов в сыворотке крови по сравнению с нормой (0,16— 0,30 мг/100 мл) изменяется при синдроме цитолиза, напр, в результате острого массивного некроза паренхимы П. При циррозе П. возможно умеренное повышение содержания фенолов в сыворотке крови за счет поступления их из кишечника в кровоток по коллатералям.

Для исследования поглотительной и экскреторной функций П. в организм вводят вещества, поглощаемые ею и выделяемые с желчью (билирубин, бромсульфофталеин, бенгальская розовая, вофавердин). Нарушение поглотительной и экскреторной функций П. определяют по повышенной задержке вещества в крови, уменьшению его выделения в желчь и увеличению выведения этого вещества с мочой. Чаще всего применяют бромсульфофталеиновую и вофа-вердиновую пробы, относящиеся к наиболее чувствительным (см. Бромсулъфофталеиновая проба, Вофавердиновая проба).

С целью исследования обмена жиров определяют содержание в сыворотке крови липидов, фосфолипидов, свободного холестерина и его эфиров, неэстерифицированных жирных кислот. Общее содержание липидов определяют с помощью гравиметрического метода — извлекают липиды алкогольно-эфирной смесью, выпаривают и определяют вес сухого остатка. Выраженный подъем содержания липидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (350— 800 мг/iOO мл) отмечается при желтухе, обусловленной холестазом.

Фосфолипиды в сыворотке крови определяют с помощью метода Светашева — Васковского (1972): извлекают фосфолипиды хлороформ-метано ловой смесью, сжигают и путем колориметрии определяют содержание неорганического фосфора в остатке. Высокий уровень фосфолипидов в сыворотке крови по сравнению с нормой (110—275 мг/00 мл) характерен для желтухи, обусловленной холестазом.

Для определения общего холестерина, свободного холестерина и его эфиров рекомендуется использовать метод Златкиса — Зака (1953), основанный на экстрагировании липидов изопропиловым спиртом с последующим колориметрическим определением холестерина (дает окрашенное соединение при реакции с ледяной уксусной к-той и хлорным железом).

В норме общее содержание холестерина составляет 120—250 мг/100 мл, содержание свободного холестерина — 36—100 мг/100 мл, его эфиров — 72—185 мг! 100 мл. Тяжелые поражения паренхимы П. приводят к снижению содержания холестерина и его эфиров в сыворотке крови. При синдроме цитолиза снижается соотношение между эфирами холестерина и свободным холестерином; прогрессирующее снижение этого соотношения является неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение уровня холестерина в сыворотке крови характерно для желтухи, обусловленной холестазом; оно наиболее выражено при билиарном циррозе П. Нерезкое повышение уровня холестерина наблюдается в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, при жировом гепатозе.

Определение неэстерифицированных жирных к-т проводят с помощью метода Данкумба (1962), основанного на их экстрагировании хлороформом и колориметрическом определении окрашенного соединения, образующегося при добавлении к экстракту триэтаноламина, нитрата меди и уксусной к-ты. Повышение содержания этих к-т по сравнению с нормой (8—20 мг/100 мл) наблюдается при большинстве диффузных поражений П., значительное и стойкое увеличение их концентрации характерно для желтухи, обусловленной холестазом.

Обмен липидов тесно связан с обменом желчных к-т, определение которых имеет важное практическое значение. Для определения желчных к-т в сыворотке крови применяют метод тонкослойной хроматографии (см.), заключающийся в выделении желчных к-т из сыворотки крови с помощью трихлорэтан-этанола, разделении их на пластинках с тонким слоем силикагеля и флюорометри-ческом определении фракций. Их содержание в сыворотке крови повышается по сравнению с нормой (0— 0,2 мг! 100 мл) как при цитолитиче-ском, так и холестатическом синдроме. Синдром цитолиза приводит к снижению конъюгации желчных к-т с гликоколом в П., в результате чего уменьшается отношение содержания парных соединений желчных к-т с гликоколом к парным соединениям их с таурином. Чем выраженнее цитолиз в П., тем больше снижено 12-гидроксилирование холестерина, что приводит к относительному повышению в крови содержания хенодезоксихолевой к-ты по сравнению с холевой к-той. При холестазе соотношение желчных к-т мало изменяется; содержание дезок-сихолевой к-ты при выраженном холестазе уменьшается, а при полной ахолии исчезает из сыворотки крови, что связано с нарушением кишечно-печеночной циркуляции желчных к-т.

Из числа углеводных нагрузочных проб нек-рое практическое значение сохраняет проба Бауэра с нагрузкой галактозой, специфичная для поражения паренхимы П. Задержка выведения галактозы из крови, связанная с нарушением расщепления углевода в П., наблюдается при синдроме цитолиза и отражает функциональное состояние П.

С целью исследования обезвреживающей функции П. используют пробу с бензойнокислым натрием по методу Квика — Пытеля (см. Квика — Пытеля проба). Одним из важных путей обезвреживания различных экзо- и эндогенных соединений является их конъюгация в П. с глюкуроновой к-той. Оценка глюкуронизацион-ной функции П.может быть произведена при определении количества глюкуроновой к-ты, выделенной с мочой за сутки. Для определения глюкуроновой к-ты в моче пользуются методом Фишмана — Грина (1955), основанным на образовании при нагревании глюкуроновой к-ты с концентрированной серной к-той соединения, к-рое при добавлении нафто-резорцина окрашивается в фиолетовый цвет. Понижение суточной мочевой экскреции глюкуроновой к-ты по сравнению с нормой (431—597 мг) характерно для синдрома Жильбера — Мейленграхта (см. Гепатозы, Желтуха) и не наблюдается при остром и хрон, гепатите, циррозе П.

Среди методов оценки функционального состояния П. распространено определение содержания в сыворотке крови микроэлементов — железа и меди. Для определения содержания железа используют метод Гетце (1959), в основе которого лежит реакция железа с О-фенантролином, приводящая к образованию окрашенного соединения. Повышение уровня железа по сравнению с нормой (80— 140 мкг! 100 мл), как правило, наблюдается при синдроме цитолиза; при острых поражениях П. оно выражено больше, чем при хронических. Уровень железа в сыворотке крови повышен также при гемолитической желтухе, гемохроматозе, гемосидерозе.

Содержание меди определяют с помощью метода Райхенбергера (1955), принцип которого заключается в образовании окрашенного соединения при реакции меди с диэтилдитиокар-баматом натрия. При синдроме цитолиза содержание меди умеренно повышается по сравнению с нормой (100—140 мкг! 100 мл), при холестазе — оно существенно выше нормы. Низкий уровень меди в сыворотке крови (ниже 80 мкг! 100 мл) характерен для гепатоцеребральной дистрофии и сочетается с низким уровнем в крови церулоплазмина — белка, связывающего медь.

При острых поражениях и обострениях хрон, заболеваний П. содержание гистамина в крови, определяемое по методу Шора (1959), по сравнению с нормой (4—14 мкг/100 мл) повышено; наиболее велико оно при холестатической форме вирусного гепатита.

Важное значение имеет определение содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона, который благодаря наличию свободной сульф-гидрильной группы занимает ключевую позицию среди биол, защитных систем мембран клеток, направленных против деструктивного действия ряда экзо- и эндогенных агентов (перекисей, гидроперекисей, интер-медиарных свободных радикалов),содержание которых в крови при поражениях П. возрастает. Определение в крови восстановленного глутатиона проводят по методу Бойтлера(1963), основанному на реакции этого соединения с так наз. реактивом Элл-мана. Содержание восстановленного глутатиона снижается по сравнению с нормой (31,6—33,2 мг! 100 мл) при вирусном гепатите, циррозе П. Определение содержания восстановленного глутатиона имеет особое значение для дифференциальной диагностики цирроза П. и хрон, перси-стирующего гепатита, при к-ром содержание восстановленного глутатиона в крови не изменяется.

Результаты иммунол, методов исследования в ряде случаев способствуют уточнению особенностей течения и прогноза заболеваний П. Так, установлена связь между степенью снижения числа Т- и В-лимфоцитов в крови, с одной стороны, и активностью патол, процесса при хрон, диффузных заболеваниях П., напр, хрон, гепатите,— с другой. Установлены различия в содержании иммуноглобулинов сыворотки крови при отдельных заболеваниях П.— преимущественный подъем содержания IgG при хрон, активном гепатите, IgM при первичном билиарном циррозе (особенно в его начальной стадии) и IgA при алкогольном циррозе, а также снижение содержания IgA при хрон, активном гепатите и понижение содержания всех видов иммуноглобулинов при хрон, холестазе.

Иммунол, методы являются основными в выявлении специфических маркеров инфекции, вызываемой вирусом гепатита В (антигены s, с и e вируса и антитела к ним), а также вирусом гепатита А (антиген вируса и антитела к нему). С целью их выявления применяют встречный Иммуноэлектрофорез (см.), радиоиммунологический метод (см.), реакцию пассивной гемагглютинации (см.), двойную диффузию в геле (см. Иммунодиффузия).

Сенсибилизация иммуноцитов к собственным ядрам клеток, митохондриям, гладким мышцам, ДНК, липопротеиду печеночной ткани чаще наблюдается при генерализованных процессах с аутоиммунным поражением П. Для определения циркулирующих аутоантител используют радиоиммунологический метод; аутосенсибилизацию лимфоцитов выявляют с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (см. Торможение миграции макрофагов), стимуляции Т-розеткообразования (см. Розеткообразования тест). Стойкая аутосенсибилизация свойственна хрон, активному гепатиту (особенно аутоиммунному его варианту), циррозу П.; преходящая аутосенсибилизация может наблюдаться в разгар острого гепатита.

В диагностических целях определяют сенсибилизацию иммуноцитов к алкогольному гиалину, выделяемому из гомогенатов П. умерших от алкогольного гепатита, а также определяют антиген алкогольного гиалина в сыворотке крови. Для этого применяют метод иммунодиффузии, реакцию связывания комплемента (см.).

Для выявления а-фетопротеина в сыворотке крови используют методы иммунодиффузии, иммуноэлектрофореза, радиоиммунол, исследование. Содержание а-фетопротеина в сыворотке крови значительно увеличивается (до 500 пг!мл) у беременных женщин (норма 4—10,5 нг!мл). Резкое повышение содержания а-фетопротеина (до 10 000 нг/мл) характерно для первичного рака П., но наблюдается также в условиях выраженных регенераторных процессов в П. Увеличение содержания а-фетопротеина в сыворотке крови до 100 нг!мл и выше является хорошим прогностическим признаком при печеночной коме.

В связи с раскрытием патогенетической роли врожденной недостаточности а^антитрипсина при хрон, поражениях П. разработаны иммунол. методы выявления этого фермента в крови и ткани Г1. С этой целью чаще используют иммунопе-роксидазный и Иммунофлюоресцентный методы (см. Иммунофлюоресценция). Снижение содержания а^анти-трипсина свидетельствует о прогрессирующем поражении, к-рое может приводить к циррозу П.

Эндоскопические методы исследования. Эзофагогастроскопия (см. Эзофагоскопия, Гастроскопия) позволяет выявить варикозно-расширенные вены в подслизистой основе желудка и брюшной части пищевода; в большинстве случаев это связано с портальной гипертензией. Дуоденоскопия (см.) имеет существенное значение (особенно при сочетании с ретроградной холангиографией) в диагностике механической желтухи, выявлении варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки. Основное показание к дуоденоскопии — холестатическая желтуха неясного генеза.

Наиболее частые показания к перитонеоскопии (см.) — необходимость разграничения хронических заболеваний П. (прежде всего гепатомегалии), неудачная пункционная биопсия П. и противопоказания к ней, спленомегалии неясного генеза, а также подозрение на очаговые поражения П. (опухоли, кисты).

Рентгенологическое исследование печени заключается в обзорной рентгенографии, позволяющей судить о величине, положении П., наличии инородных тел и конкрементов. Состояние поверхности П., наличие сращений с нею может быть установлено исследованием в условиях пневмоперитонеума (см.). Сосудистую систему П. можно исследовать с помощью селективной ге-патикографии или целиакографии (см.), портографии (см.), спленопортографии (см.). Для исследования полости абсцесса или кисты, располагающихся в П., применяют абсцессографию (см.) и кистографию. Высокоинформативным методом рентгенол. исследования П. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная).

Пункционная биопсия является методом прижизненного морфол, исследования П. Она показана при гепатомегалии неясного генеза, нарушении функций П. при отсутствии клин, данных, объясняющих эти нарушения, необходимости дифференциальной диагностики хрон, диффузных заболеваний П., желтухе неясного генеза, подозрении на гемохроматоз, гликогенозы, амилоидоз и нек-рые другие относительно редкие заболевания и патол, процессы. Для дифференциальной диагностики внутри- и внепеченоч-ного холестаза, а также острых и хрон, заболеваний П., протекающих с желтухой, пункционную биопсию производят в первые 7 —10 дней после наступления желтухи. При желтухе, имеющей большую длительность, предпочтительнее проведение лапароскопии (см. Перито-неоскопия), чрескожной восходящей холангиографии (см.) или пробной лапаротомии (см.).

Противопоказания к пункционной биопсии печени: геморрагический диатез, желтуха длительностью более 1 мес., нагноительные процессы (пиодермия, гнойный плеврит, гнойный холангит), тяжелое состояние больного, подозрение на кисту или гемангиому II. Пункционная биопсия П. относительно противопоказана при гипертонической болезни III стадии, анемии, сердечно-сосудистой недостаточности, асците.

Пункционную биопсию П. проводят после исследования состояния свертывающей системы крови (времени кровотечения и свертывания крови, протромбиновое! активности, числа тромбоцитов крови). В специальной подготовке для проведения пункционной биопсии больной не нуждается. Пункцию производят в положении больного на спине с закинутой за голову правой рукой. Перкуторно на переднебоковой поверхности справа определяется притупление, и в месте наибольшей тупости, как правило в области девятого — десятого межреберий, по средней подмышечной линии, намечается место пункции. Под местной анестезией 0,5 — 2% р-ром новокаина прокалывают кожу и подкожную клетчатку иглой большего диаметра, чем диаметр биопсийной иглы. В место прокола кожи вводят биопсийную иглу, соединенную с шприцем объемом 20 мл, в к-ром находится 5—б мл стерильного физиол, р-ра. Иглу продвигают до уровня межреберных мышц, после чего просят больного задержать дыхание. В момент задержки дыхания продвигают иглу до капсулы П., промывают просвет иглы физиол, р-ром, находящимся в шприце, и, оттягивая поршень на себя, быстро продвигают иглу в ткань П. на глубину 1,5—2 см (внутрипеченочная фаза пункции), а затвхМ быстрым движением извлекают ее. Кусочек ткани из просвета иглы направляют на гистол, исследование. После пункционной биопсии II. больной должен провести 2 часа лежа на правом боку и в течение 24 час. соблюдать постельный режим. В течение этого времени следят за самочувствием больного, определяют частоту пульса и высоту АД.

Наиболее опасным осложнением пункционной биопсии П. является кровотечение под ее капсулу (см. ниже Повреждения), в брюшную или плевральную полость (см. Гемоторакс, Кровотечение). Опасность кровотечения возрастает с увеличением диаметра иглы и удлинением внутрипеченочной фазы пункции. Редко пункционная биопсия П. осложняется развитием перитонита (см.). В отдельных случаях наблюдаются пневмоторакс (см.) и плевральный шок (см.).

Одним из недостатков пункционной биопсии П. является то, что место взятия пунктата является в известной мере случайным. При диффузных поражениях П. это имеет меньшее значение, тогда как при очаговых может быть получен пунктат из участка неизмененной ткани, исследование которого дает «ложноотрицательный» результат. В связи с этим и гл. обр. из-за опасности осложнений при очаговых поражениях предпочтение отдают прицельной биопсии, производимой во время перитонеоскопии или лапаротомии (инцизионная биопсия). Инцизионная биопсия Г1. может быть выполнена под местной (минилапа-ротомия) или общей анестезией. Принято избегать биопсии свободного края П. в связи с физиол, развитием в нем соединительной ткани, что затрудняет интерпретацию морфол, данных.

Радиоизотопное исследование имеет большое значение для получения данных о расположении, форме, величине П., состоянии ее отдельных долей и оценки функционального состояния П. Для получения гамма-топографического изображения применяют радиофармацевтические препараты (см.), напр, золото-198, технеций-99”1, индий-111 и индий-113т, коллоидные частицы которых захватывают из крови ретикулоэндотелиальные клетки П. Радиоизотопное исследование П. проводят с целью выявления очагового или диффузного поражения ее паренхимы и определения состояния желчных путей. Гамма-топографическое изображение печени получают с помощью сканирования (см.) или сцинтиграфии (см.) на гамма-камере. В норме гамма-топографическое изображение П. в передней проекции имеет форму прямоугольного треугольника (рис. 3), на верхнем контуре которого видна выступающая часть, прилегающая к диафрагме, и вогнутая, образованная прилежащим сердцем. У лиц астенического телосложения контуры П. вытянуты в вертикальном направлении, у тучных людей — уплощены. Распределение радиоактивного нуклида в паренхиме П. относительно равномерное, максимальная концентрация отмечается в верхней половине правой доли, интенсивность изображения падает по краям по мере уменьшения толщины органа. В задней проекции П. имеет аналогичную форму, но меньшую по размерам. В нормальных условиях вместе с П. в задней проекции выявляется изображение селезенки.

Основным признаком объемного поражения П. (первичный рак, метастазы рака, кисты, абсцессы) на сцинтиграммах является дефект накопления, величина которого зависит не только от размеров очага поражения, но и от глубины его залегания. Возможно обнаружение единичных очагов диам. ок. 3 см, а в левой доле П.— диам. 2 см. В ряде случаев при множественных метастазах опухоли отмечается неравномерное распределение радионуклида, участки выпадения активности чередуются с участками интенсивного накопления (рис. 4). При злокачественных опухолях П. увеличена, деформирована, дефект имеет неровные контуры или накопление радионуклида отсутствует во всем участке (цветн. рис. 21—27). Кисты, абсцессы П., окруженные неповрежденной паренхимой, имеют четкие контуры, П. при этом может быть незначительно увеличена и деформирована. При острых гепатитах наряду с увеличением П. отмечается неравномерное или повышенное накопление в ней радионуклида. Хрон, гепатит характеризуется увеличением изображения П., диффузно-неравномерным снижением активности, причем интенсивность накопления радионуклида зависит от степени поражения паренхимы органа: по краям, где толщина органа меньше, происходит более значительное накопление радионуклида. Одновременно отмечается увеличение размеров селезенки и повышение активности в ней радионуклида. При алкогольном поражении П. наряду с изменением ее формы и размеров накопление коллоидных частиц в клетках ретикулоэндотелиальной системы П. уменьшается или полностью прекращается.

Другие методы исследования. Метод реогепатографии (см.) основан на регистрации сопротивления проходящего через ткань П. переменного тока высокой частоты.

Колебания сопротивления тока обусловлены изменением кровенаполнения органа и регистрируются с помощью реографа. Реогепато-грамма позволяет оценивать величину и динамику кровенаполнения сосудов П. При ее анализе учитывают регулярность волн, особенности формы кривой и ряд количественных показателей. Форма и основные показатели реогепатограммы зависят от возраста, роста, частоты пульса, положения тела обследуемого, степени наполнения желудка и кишечника, у женщин — от фазы менструального цикла. Изменения реогепатограммы закономерно наблюдаются при диффузных поражениях; наиболее выражены они при циррозе П.

Метод эхогепатографии основан на определении способности ткани П. отражать или поглощать ультразвуковые импульсы (см. Ультразвуковая диагностика). При остром гепатите эхогепатограмма не отличается от нормальной, на ней лишь увеличены размеры органа. При хрон, гепатите и жировом гепатозе наблюдается мелко-, средне- и крупноочаговая неоднородность тканей. При циррозе П. определяется нечеткость границ П. со средне- и крупноочаговыми неоднородными участками; в случае преобладания при циррозе мелкоочаговых неоднородных участков нечеткость границ более распространена, чем при хрон, гепатите. Эхогепатография имеет особое значение в диагностике очаговых поражений — абсцессов, кист, первичного рака П. и метастазов рака в П.

См. также Клиренс.

Патологическая анатомия

При зернистой дистрофии П. несколько увеличена в размерах, ткань ее тусклая на разрезе. Микроскопически гепатоциты увеличены в объеме, содержат большое количество белковых гранул в цитоплазме. Электронно-микроскопически выявляется набухание митохондрий и расширение цистерн цитоплазматической сети, в которых видны скопления белка. Накопление белковых гранул связано с процессами трансформации углеводов и жиров в белок или с процессами декомпозиции липопротеидных комплексов мембран клеток. Зернистая дистрофия обратима после устранения вызвавших ее причин.

Гиалиново-капельная дистрофия П. развивается при вирусном и алкогольном гепатите, циррозе, холестазе, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов крупных гиалиноподобных белковых включений, к-рые могут сливаться и заполнять всю клетку. При электронно-микроскопическом исследовании выявляется деструкция органелл. В основе гиалиново-капельной дистрофии лежит денатурация белков цитоплазмы. Этот процесс необратим, приводит к развитию своеобразных фокусов коагуляционного некроза в виде так наз. телец Маллори (цветн. рис. 10). Гидропическая дистрофия П. возникает при остром вирусном и токсическом гепатите, характеризуется появлением в цитоплазме гепатоцитов вакуолей, наполненных жидкостью. При этом гепатоциты увеличиваются в объеме и напоминают по внешнему виду растительные клетки (баллонная дистрофия).

Паренхиматозная жировая дистрофия (см.) характеризуется накоплением в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (рис. 5,а), капель жира. Жировые вакуоли (цветн. рис. 11) нескольких близлежащих клеток могут сливаться между собой и образовывать жировые кисты. При гистохимическом исследовании в гепатоцитах выявляются триглицериды, реже фосфолипиды, снижены содержание РНК и активность оке и-доредуктаз, однако в цитоплазме, не занятой жиром, сохраняется гликоген. На электронограммах в гиалоплазме или в расширенных цистернах цитоплазматической сети видны включения с характерными чередующимися волнистыми линиями (рис. 5,6). Локализацию изменений при жировой дистрофии связывают с видом патогенного воздействия и особенностями метаболизма в разных отделах дольки печени. Патогенные факторы, поступающие в П. через кровь, действуют в первую очередь на гепатоциты периферии печеночных долек; преимущественное поражение центров печеночных долек наступает при анемии, гипоксии. Макроскопический вид П. при жировой дистрофии зависит от степени ожирения. При очаговом процессе бывают видны лишь небольшие желтоватые участки, при диффузном — П. увеличена, дряблой консистенции. с закругленным передним краем. Ткань ее на разрезе желтого или желто-коричневого цвета («гусиная» П.).

Жировая дистрофия П. при устранении вызвавших ее причин может быть обратимой. При выраженном поражении присоединяется белковая дистрофия (см.) и наступает некроз гепатоцитов с последующей мезенхимальной реакцией и коллапсом стромы; в ряде случаев развивается цирроз П.

Паренхиматозная углеводная дистрофия П. обусловлена нарушением обмена гликогена (см.). Напр., при сахарном диабете его содержание в П. уменьшается и отмечается инфильтрация гепатоцитов липидами. Накопление гликогена происходит при наследственных гликогенозах из-за отсутствия или недостаточности фермента, участвующего в его расщеплении. Гликоген может накапливаться не только в цитоплазме, но и в ядрах гепатоцитов. При микроскопическом исследовании в таких ядрах бывают видны крупные вакуоли (рис. 6,а).

Амилоидоз П. обычно сочетается с амилоидозом других органов, может быть первичным и вторичным (см. Амилоидоз). При незначительном амилоидозе П. не изменена, при выраженном — отмечается гепатомегалия. ткань органа приобретает своеобразный «сальный» блеск на разрезе. Микроскопически видны отложения масс амилоида между звезд чатыми ретикулоэндотелиоци-та.ми, по ходу ретикулярной стромы, в стейках сосудов и печеночных протоков и в портальных трактах. При выраженном процессе амилоид откладывается по всей дольке П., сдавливает печеночные пластинки, вызывает атрофию гепатоцитов.

Отложение гемосидерина в П. приводит к развитию гемосидероза (см.), который возникает при болезнях крови, отравлениях гемолитическими ядами, некоторых инф. болезнях, переливании иногруппной крови, гепатитах и циррозах П. При этом П. приобретает коричневый цвет. Гистологически в ее ткани обнаруживаются темно-коричневые гранулы пигмента, дающие положительную реакцию Перльса (см. Перльса способ). Они выявляются преимущественно в перипортальных гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитах. При гемохроматозе (см.) депонирование железа обусловлено генетическими нарушениями его обмена и повышенным использованием экзогенного железа. Оно в большом количестве выявляется в гепатоцитах, звездчатых ретикулоэндотелио-цитах, эпителии внутрипеченочных желчных протоков, в соединительной ткани (цветн. рис. 12) и отсутствует в регенерирующих гепатоцитах. Липидогенные пигменты, напр, липофусцин, часто откладываются в П. Липофусцин, (см.) в виде желтоватых или коричневых гранул, обладающих аутофлюоресценцией, располагается у билиарного полюса гепатоцитов, расположенных преимущественно вблизи центральных вен (цветн. рис. 13). Электронномикроскопически он представлен плотными гранулами, окруженными трехконтурной мембраной. Цероид выявляется в П. больных, перенесших острый гепатит. Его считают продуктом фагоцитоза некротизированных гепатоцитов. Цероид встречается только в звездчатых ретику-лоэндотелиоцитах в виде мелких желто-коричневых гранул с желто-зеленой аутофлюоресценцией, не содержит железа; дает ШИК-положи-тельную реакцию, окрашивается пи-ронином в кирпично-красный цвет. На электронограмме он представлен плотным матриксом и многочисленными мелкими тельцами со светлым центром.

Нарушения обмена кальция в П. могут иметь характер дистрофического обызвествления гумм и погибших паразитов, реже, напр, при поражении костей и болезнях почек,— вид мелких известковых метастазов. Обмен меди в П. нарушается при гепато-церебралъной дистрофии (см.) и заболеваниях, сопровождающихся холестазом. При первичном билиарном циррозе П. медь откладывается в ее ткани в комплексе с белком и выявляется при окрашивании гистол. препаратов орсеином.

Некроз в П. обычно бывает колликвационный, в отдельных случаях — коагуляционным (см. Некроз). При фокальном некрозе поражаются органеллы, возникают ауто-фагосомы, наблюдается денатурация и коагуляция белка, расплавление участков цитоплазмы. К фокальному коагуляционному некрозу относят образование телец Маллори, к кол-ликвационному — баллонную дистрофию. Коагуляционный некроз отдельных гепатоцитов обнаруживается при остром гепатите. Клетки при этом уменьшены, с гомогенной эозинофильной цитоплазмой и сморщенным ядром. Такие некротизированные клетки, располагающиеся в просветах синусоидов, называют тельцами Каунсилмена (цветн. рис. 14). Коагуляционный некроз может наступать в небольших группах гепатоцитов, располагающихся вблизи центральных вен и портальных трактов. Очаги некроза в виде мостиков могут соединять портальные тракты между собой (рис. 6, б) или с центральными венами. Такие, так наз. мостовидные, некрозы в результате организации часто могут приводить к развитию цирроза П. При токсических поражениях П. некрозы появляются вокруг центральных вен. Возникновение их связывают с превращением гепатотропных соединений ферментами гепатоцитов этой зоны в токсические метаболиты. Некрозы в перипортальной зоне образуются при остром и хрон, гепатите, первичном билиарном циррозе П. и сопровождаются разрушением пограничной пластинки. Некротизированные участки инфильтрированы лимфоцитами, при механической желтухе они могут быть имбибированы желчью — так наз. желчные инфаркты. На месте некротизированных гепатоцитов наступает коллапс стромы, в местах более крупных некрозов обнаруживаются разрастания соединительной ткани.

Острая общая венозная гиперемия П. возникает при острой сердечной недостаточности и сопровождается расширением центральных вен, кровоизлияниями в центральных отделах долек П., некрозами. В общем хроническом венозном полнокровии П. различают три стадии. Первая стадия (гиперемия) характеризуется увеличением П. и уплотнением ее ткани. На разрезе рисунок печеночных долек подчеркнут, центры их темно-красные, периферия сохраняет обычную окраску. Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен и прилежащих синусоидных кровеносных капилляров. Во второй стадии (застойной, или цианотической, атрофии) П. макроскопически уменьшена, ткань ее на разрезе пестрая за счет резко полнокровных, запавших центров печеночных долек и желто-коричневых периферических отделов («мускатная» П.). Микроскопически обнаруживается резкое полнокровие центральных вен, атрофия перицен-тральных гепатоцитов (цветн. рис. 15) и уменьшение содержания в них гликогена. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек гипертрофированы. Развитие «мускатной» П. связано с тем, что застой происходит вначале в печеночных венах, распространяясь затем на собирательные, центральные вены и на синусоидные кровеносные капилляры, к-рые расширяются в центре и средних отделах долек П. На периферии долек П. этому препятствует более высокое давление в разветвлениях собственной печеночной артерии и воротной вены. В третьей стадии (цианотической индурации, или застойного фиброза) развивается склероз центральных и собирательных вен, портальных трактов, наступает атрофия гепатоцитов от давления.

Местное венозное полнокровие, имеющее сходные проявления, возникает при нарушении оттока крови по печеночным венам (см. Киари болезнь).

При общем малокровии П. макроскопически несколько уменьшена, бледная под капсулой и на разрезе. В ней часто развивается жировая дистрофия.

Местное малокровие печени может возникнуть за счет давления на нее соседних органов, но чаще это происходит за счет нарушения кровотока по печеночной артерии и воротной вене. Его последствия зависят от калибра пораженных сосудов и общего состояния кровообращения. Тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены в условиях затрудненного оттока крови, напр, при правожелудочковой сердечной недостаточности, ведет к атрофии ткани П., расширению ее синусоидных кровеносных капилляров. Такие участки темно-красного цвета (красный инфаркт) с четкими границами имеют форму клина, вершиной обращенного к обтурированному сосуду. При закрытии ветвей собственной печеночной артерии возникает ишемический инфаркт (см.), иногда с геморрагическим ободком.

Нарушения лимфообращения развиваются за счет разрастания соединительной ткани и перестройки органа при циррозах П. (рис. 6,в). Лимфа при этом через капсулу П. пропотевает в брюшную полость, что служит одной из причин развития асцита (см.). В свою очередь лимфостаз ведет к гипоксии ткани, усилению активности фибробластов, что способствует прогрессированию цирроза П.

При остром гнойном диффузном гепатите (см. Гепатит) экссудат инфильтрирует портальные тракты с развитием гнойного перихолангио-лита, при очаговом — образуются абсцессы П.

Обычно туберкулез П. возникает в результате прогрессирования первичного туберкулеза кишечника с гематогенной (через воротную вену) или (реже) ретроградной лимфогенной диссеминацией. Возможно также поражение П. как проявление гематогенного туберкулеза, чаще в форме милиарного туберкулеза (бугоркового гепатита). Макроскопически при этом под капсулой П. и менее отчетливо на разрезе видны мелкие серовато-белые узелки. Микроскопически в ранних стадиях находят небольшие участки некроза, инфильтрированные лейкоцитами, позже присоединяется пролиферация мезенхимальных клеток, некроз приобретает черты казеозного, появляются эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса, формируются туберкулезные гранулемы (см.), к-рые чаще располагаются перипортально (цветн. рис. 16). Наряду с ними находят узелки из пролиферирующих местных мезенхимальных клеток и капилляров внутри или в центрах долек П. Их рассматривают как проявление неспецифической очаговой реакции. К неспецифическим реакциям относят также реактивный гепатит и жировую дистрофию. На биопсийном материале прослежена динамика морфол, изменений бугорков в условиях лечения противотуберкулезными средствами. Вначале расширяется лимфоцитарный вал, появляются плазматические клетки, фибробласты, макрофаги, затем разрастается соединительная ткань. В исходе этого процесса может развиться фиброз, а при распространенном поражении — цирроз П. При слиянии бугорков образуются узелки, к-рые могут вовлекать в процесс желчные протоки и вести к интраканаликулярному прогрессированию туберкулеза П. В результате расплавления крупных туберкулезных узелков в П. могут возникать каверны (см.).

Первичный туберкулез П. встречается чрезвычайно редко у новорожденных при трансплацентарном заносе возбудителей инфекции через пупочную вену. Образуется первичный туберкулезный комплекс (см. Первичный комплекс) — первичный аффект в ткани и туберкулезный лимфаденит в области ворот П.

При врожденном сифилисе в П. выявляются интерстициальный гепатит или милиарные гуммы, к-рые микроскопически имеют вид очагов некроза с незначительной воспалительной реакцией и скоплениями трепонем. В дальнейшем происходит инфильтрация ткани лимфоцитами, развивается неспецифическая грануляционная ткань. Гуммы могут размещаться вокруг желчных протоков (перихолангит) или сосудов (перифлебит). При интерстициальном гепатите П. увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, коричневато-серого цвета («кремневая» П.). Микроскопически отмечается диффузное разрастание соединительной ткани внутри долек П., часть гепатоцитов подвергается атрофии, другие имеют вид гигантских многоядерных симпластов.

П. при врожденном сифилисе взрослых сходна с П. при третичном периоде приобретенного сифилиса, который характеризуется образованием крупных гумм или разрастанием и последующим сморщиванием грануляционной ткани. Гуммы состоят из казеозных некротических масс, окруженных грануляционной тканью, инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками; эпителиоидные и гигантские клетки встречаются редко. При заживлении гумм могут образовываться рубцы, деформирующие П. При интерстициальном гепатите в П. разрастается грануляционная ткань, которая при рубцевании деформирует П. (дольчатая П.).

При гистоплазмозе отмечается гепатомегалия. Микроскопически видны мелкие некрозы, содержащие возбудителя, пролиферация клеток ретикулоэндотелия. В дальнейшем образуются гранулемы, сходные по строению с туберкулезными. Актиномикоз П. может развиться в результате распространения процесса из соседних органов или гематогенным путем. В ткани П. возникают солитарные или множественные узелки, имеющие ячеистое строение на разрезе и содержащие гной. Микроскопически — это участки некроза с гнойным расплавлением в центре; в них находят друзы грибка. Стенки абсцессов образованы грануляционной тканью с полями ксантомных клеток и эпителиоидно-клеточными гранулемами. При малярии П. увеличена, серо-черного цвета на разрезе. Микросргопически обнаруживают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, содержащих гемомеланин, отмечается огрубение стромы, умеренный диффузный фиброз. Аскаридоз может сопровождаться проникновением аскарид через общий желчный проток во внутрипеченочные протоки, что ведет к образованию холангитических абсцессов П. Из группы трематод поражения П. вызывает печеночная двуустка. При созревании ее в Г1. возникает некроз отдельных участков паренхимы, вокруг которых развивается воспалительная реакция и обнаруживаются кровоизлияния. При шистосоматозе в 11. возникают воспалительные инфильтраты, гранулемы, а затем наступают склеротические изменения.

Атрофия П. может быть одним из проявлений общего истощения. При этом вес П. уменьшен до 1000— 600 г, поверхность ее морщинистая, передний край острый, ткань на разрезе бурого цвета. Микроскопически размеры печеночных долек и гепатоцитов уменьшены, в цитоплазме клеток видны зерна липофусцина. Местная атрофия П. может развиться в результате недостаточности кровоснабжения по печеночной артерии или воротной вене, от давления опухолью, кистой и т. п.

Гипертрофия и гиперплазия П. обычно развиваются в процессе ее регенерации. Физиол, регенерация П. протекает медленно, хотя П. обладает очень высокой способностью к репаративной регенерации. После резекции 2/3 П. масса органа восстанавливается до исходного уровня через 2 недели после операции. При этом на месте резекции П. образуется соединительнотканный рубец, а регенераторные процессы развертываются в сохранившейся части органа, т. е. протекают по типу регенерационной гипертрофии (см.). После резекции начинается интенсивный синтез ДНК в перипортальных гепатоцитах, а затем и в других, распространяясь по направлению к центральной вене (цветн. рис. 17). Высокая регенераторная способность печеночной ткани отмечена и после диффузных поражений ее паренхимы. В этих условиях наряду с пролиферацией гепатоцитов особое значение приобретает внутриклеточная регенерация, за счет которой образуются полиплоидные и многоядерные гепатоциты (рис. 6,г). После небольших некрозов и резекции П. регенерация ее может быть полной (реституция). Обширные некрозы и поражения, обусловленные длительным воздействием патогенного фактора, ведут к неполной регенерации — субституции с замещением паренхимы соединительнотканным рубцом. Сохранившаяся печеночная ткань подвергается гиперплазии (см.), в результате которой ее паренхима постепенно приобретает вид узелков — ложных долек. Гепатоциты в них отличаются полиморфизмом, встречается много крупных гепатоцитов с несколькими ядрами. Активный фиброз П. связан с избыточным разрастанием коллагена за счет формирования новых волокон фибробластами или липоцитами (клетками Ito); пассивный фиброз наступает в результате коллапса стромы. Обычно фиброз сопровождает различные формы поражения П. и сравнительно редко является основной характеристикой процесса, он мало отражается на функции П. и не проявляется клинически, но в ряде случаев, напр, при врожденном фиброзе, ведет к развитию портальной гипертензии (см.). Перицеллюлярный фиброз наступает вокруг отдельных гепатоцитов или их небольших групп. Если процесс захватывает все дольки П. или их большинство, его называют диффузным фиброзом; он может возникать при алкогольных поражениях, врожденном сифилисе, гипервитаминозе А. Очаговый фиброз — небольшие участки фиброза внутри долек П. или узелков (обычно при заживлении гранулем). Зональный фиброз может быть центролобуляр-ным (при алкогольных поражениях), портальным (при шистосоматозе) и перипортальным (при нарушениях оттока желчи). Мультилобулярный фиброз характеризуется замещением соединительной тканью нескольких соседних долек П., напр, после массивных некрозов П. Мостовидный фиброз развивается между портальными трактами, напр, при нарушениях оттока желчи, после острого гепатита, между центральными венами, напр, при нарушениях венозного оттока, между центральными венами и портальными трактами (после перенесенного гепатита). Пе-ридуктальный фиброз развивается при первичном склерозирующем холангите, перивенулярный — при алкогольном гепатите, шистосоматозе. Допускается, что пролонгированная фаза фиброза может предшествовать формированию многих форм цирроза печени (см.). В этой фазе, в случае устранения этиол, фактора, цирроз является еще обратимым процессом. Обратное развитие фиброза можно ускорить, стимулируя регенерацию П.

Ранние посмертные изменения П. наступают в агональном периоде. При этом отмечается набухание митохондрий, разрушение их крист, расширение цитоплазматической сети, потеря гликогена. В дальней-шем цитоплазма гепатоцитов становится зернистой, ядра пикнотич-ными, возникает дискомплексация печеночных пластинок и отдельных гепатоцитов, расширение перпси-нусоидных пространств. В условиях венозного застоя может наблюдаться резкая имбибиция П. кровью с картиной псевдомеланоза. Проникновение микроорганизмов через воротную вену и желчные протоки приводит к трупному разложению П., иногда к развитию трупной эмфиземы.

Патология

По международной номенклатуре болезней П. (1976) различают: пороки положения и формы П., гепатиты, гепатозы, циррозы П., фиброзы П., очаговые ее поражения, поражения сосудов П., поражения внутрипеченочных желчных протоков и паразитарные заболевания.

Пороки развития

Различают аномалии положения, формы и смешанные аномалии. К аномалиям положения могут быть отнесены очень редкие случаи расположения П. в левом подреберье при обычном положении остальных органов брюшной полости.

Незначительные аномалии формы, проявляющиеся в изменении размеров различных отделов П. и глубины борозд, встречаются довольно часто и не влияют на функцию органа. Недоразвитие П. отмечают у 25% детей с врожденными пороками развития и ранним постнатальный тромбозом воротной вены. К аномалиям формы относятся гипоплазия левой доли и увеличение квадратной доли П. Агенезии П. описана в единичных наблюдениях. Столь же редко встречается врожденная гипоплазия П., при которой вес ее у взрослого человека не превышает 1% от веса тела (в норме 2—3%). Описаны случаи врожденной гепатомегалии, при которой не находят никаких патол. изменений, кроме увеличения П. Своеобразной аномалией формы П. является так наз. доля Риделя, впервые описанная в 1888 г. Б. Ри-делем. Доля Риделя имеет форму языка, исходящего из края правой (квадратной) или редко левой доли П. и образованного нормальной печеночной тканью. Долю Риделя обычно обнаруживают случайно, т. к. она не вызывает каких-либо болезненных ощущений и не сопровождается изменениями лаб. показателей. Однако у 1/3 больных эта аномалия сочетается с холециститом и имеет тенденцию к самостоятельному исчезновению после холецистэктомии.

Относительно часто встречаются добавочные доли П., имеющие различные размеры и обычно расположенные рядом с П. В отличие от эктопии печеночной ткани в другие органы добавочные доли П. соединены с нею сосудисто-секреторной или тканевой ножкой. Иногда добавочная доля П. располагается супради-афрагмально и соединяется с П. ножкой, содержащей артерию, вену, желчный проток и проходящей через отверстие в диафрагме.

К аномалиям развития П. относят атрезию внутрипеченочных желчных протоков, частота которой составляет в среднем 1 случай на 20— 30 тыс. родов. При этом сущность патол, изменений заключается не во врожденном отсутствии (агенезии желчных протоков), а в нарушении их проходимости вследствие облитерации или недоразвития. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков, по данным Ландинга (В. Н. Landing, 1974) и Хааса (Haas, 1978),—проявление обструктивной холангиопа-тии новорожденных, вызванной, как предполагают, вирусом гепатита В, реже вирусом гепатита А и краснухи. Наряду с поражением паренхимы П., проявляющимся в виде типичных признаков врожденного гепатита, при обструктивной холангиопатии новорожденных в воспалительный процесс вовлекается система желчных протоков. В желчных протоках отмечаются вакуольная дистрофия эпителия, некроз отдельных клеток, воспалительная инфильтрация стенок. Вместе с альтеративными процессами происходят регенерация и фиброз. Прогрессирование этих процессов приводит к закрытию просвета желчных протоков и развитию цирроза П.

Повреждения

Среди повреждений различных органов брюшной полости повреждения П. являются наиболее тяжелыми и сложными для распознавания. Различают закрытые и открытые (при проникающих ранениях грудной и брюшной полостей) повреждения П. Они могут быть изолированными, сочетанными (при повреждении других органов) и комбинированными (при воздействии на организм нескольких поражающих факторов, напр, механической травмы, термического повреждения, воздействия ионизирующего излучения и др.).

Закрытые повреждения печени, по данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузанова (1965), составляют до 17,8% среди всех закрытых травм органов брюшной полости.

По данным С. 3. Горшкова и В. С. Волкова (1978), они наблюдались у V3 больных с закрытыми повреждениями живота.

Закрытые повреждения П. чаще происходят при транспортных происшествиях, несчастных случаях на строительстве или производстве вследствие прямого удара в область расположения органа, сдавления П., падения с высоты. Разрывы П. возможны также при резком напряжении мышц брюшного пресса. Известны повреждения П. у новорожденных при тяжелом течении родов, а также в результате излишне энергичного проведения искусственного дыхания.

Прямые резкие удары в область П. приводят к образованию разнообразных по форме и глубине разрывов органа (рис. 7), имеющих сагиттальное направление при латеральных ударах и поперечное — при вентральных. Короткие, приходящиеся на небольшую площадь удары могут сопровождаться образованием множественных звездообразно расходящихся трещин. Иногда капсула органа при этом остается неповрежденной, образуются подкапсульные гематомы и разрывы паренхимы органа. Они небезопасны из-за возникающих осложнений: гемобилии (см.) — поступления крови с желчью в кишечник, а также последующего (спустя нек-рое время, иногда несколько суток после травмы) разрыва капсулы П. и кровотечения в брюшную полость, получивших название двухмоментных, или двухфазных, разрывов П. При переломах ребер их острые отломки могут внедряться в паренхиму органа. При внезапных ударах в области левой половины тела разрывы П. могут явиться результатом противоудара ее о реберную дугу или позвоночник. При сдавлении (между двумя предметами, наезде колесом) или падении с высоты часто происходит размозжение или отрыв различных по величине участков Печени. Эти наиболее тяжелые повреждения органа сопровождаются массивным кровотечением и желчеистечением в брюшную полость. Развивающиеся в последующем очаговые некрозы паренхимы П. в связи с присоединением инфекции и фибринолизом могут приводить к вторичным кровотечениям.

В патологически измененной П., особенно при гепатомегалии вследствие перенесенных заболеваний, напр, малярии, даже незначительная травма может привести к разрыву органа. Такие разрывы нередко ошибочно принимают за спонтанные.

Закрытые повреждения П. характеризуются быстро прогрессирующим тяжелым состоянием пострадавшего. В клин, картине превалируют симптомы шока и внутрибрюшного кровотечения, к-рые, взаимно отягощая друг друга, приводят к кардиопульмональным расстройствам и смерти больного. В этих случаях характерны нарастающая бледность кожи, холодный пот, адинамия, тахикардия, прогрессирующая гипотония, гиповолемия, гипоксия. Пальпация в области П. обычно болезненна, имеется ограниченное (в правом подреберье) или более разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, тупость при перкуссии в правой боковой области живота, могут определяться симптомы Щеткина — Блюмберга и Куленкампффа. В крови быстро уменьшается содержание гемоглобина и число эритроцитов при нарастании лейкоцитоза до 20—30 тыс. в 1 мкл.

При подкапсулярных гематомах П. состояние больных первое время после травмы остается удовлетворительным, пульс, АД и дыхание близки к норме. Беспокоят боли только в области ушиба. Живот мягкий, умеренно болезнен в области травмы. Спустя 2—3 дня по мере увеличения гематомы и развития воспалительных изменений в паренхиме начинает пальпироваться увеличенная болезненная П., появляются субфебрильная температура, иктеричность кожи и склер, возникает лейкоцитоз, возрастает ферментативная активность. При продолжающемся кровотечении, чаще на 3—13-е сутки после травмы, может наступить разрыв капсулы гематомы и опорожнение ее в брюшную полость. В момент разрыва появляются сильные боли в правом подреберье и симптомы перитонита, вскоре развиваются проявления внутрибрюшного кровотечения.

Гематомы, расположенные в центральных отделах П., в клин, отношении еще более коварны. Они нередко не сопровождаются выраженными клин, проявлениями и остаются нераспознанными иногда даже после лапаротомии. Однако спустя несколько месяцев после травмы на месте центральных гематом Печени. могут образовываться травматические ложные кисты, внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы, а также возникают ограниченные некрозы вследствие сдавления гематомой паренхимы органа.

У части больных течение заболевания может принять циклический характер, когда периоды временного улучшения сменяются очередными обострениями, протекающими с лихорадкой (t° до 38° и выше), потливостью, анемией, желтушностью склер и кожи, обусловленными инфицированием гематомы или посттравматическим гепатитом. Характерным симптомом является гемобилии, связанная с поступлением крови из гематомы в поврежденные при травме желчные протоки П. Для нее характерны боли в правом подреберье, обусловленные растяжением кровью желчных протоков; кровотечение (нередко обильное и повторяющееся) в жел.-киш. тракт, проявляющееся кровавой рвотой или меленой, а также умеренная желтуха, обусловленная закупоркой желчных протоков сгустками крови. С появлением кровотечения боли, а затем и желтуха исчезают, поскольку кровь не задерживается в желчных путях.

Диагностика закрытых повреждений П. нередко представляет значительные трудности. Особенно часто это наблюдается при алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме, переломах позвоночника, костей грудной клетки, таза и повреждениях опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждением П. В случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, повреждения П. иногда обнаруживают только на вскрытии. Крайне затруднительной может оказаться диагностика центральных гематом П. и двухмоментных разрывов органа.

На возможность повреждения П. могут указывать анамнестические данные о травме в области П., обнаружение ссадин и кровоизлияний в этой области, переломы нижних ребер справа, а также наличие симптомов внутрибрюшного кровотечения и признаков перитонита. Однако эти клин, проявления непатогномоничны, и в ряде случаев приходится использовать специальные диагностические методы исследования — лабораторные, рентгенологические и инструментальные.

Повторные (через 15—30 мин.) исследования гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов позволяют выявить снижение этих показателей. При этом большее значение обычно придают определению гематокрита. Ранним и постоянным признаком повреждения П. является лейкоцитоз и повышение активности трансаминаз.

Рентгенол, исследование при тяжелых повреждениях П. не показано. У больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, при повреждении в области верхней поверхности П. отмечаются высокое стояние и ограниченная подвижность диафрагмы, переломы ребер; при сочетанной травме органов грудной клетки — пневмо- и гемоторакс; при сочетанной травме органов брюшной полости — свободный газ и горизонтальные уровни в кишечнике. Сканирование П., селективная целиакография (см.), спленопортография (см.) и умбиликальная пор-тогепатография (см. аортография) могут быть применены при субкапсулярные и центральных гематомах П. Они наиболее показаны при подозрении на двухфазное повреждение органа, т. к. позволяют обнаружить разрывы крупных артериальных ветвей. При тяжелом состоянии больных и в неотложной хирургии использование этих методов обычно невозможно. При переломах ребер определенное дифференциально-диагностическое значение имеет новокаиновая блокада межреберных нервов, после которой в случае повреждения П. боли и мышечная защита брюшной стенки не исчезают.

Важным диагностическим методом исследования является лапароцентез передней брюшной стенки, который осуществляется с помощью одной или нескольких толстых игл или путем применения так наз. шарящего катетера (см. Лапароцентез). Наличие в пунктате свежей крови, в которой определяют уровень гемоглобина, количество эритроцитов и присутствие желчных пигментов, свидетельствует о разрыве П. В сомнительных случаях, особенно при сочетанной травме, может быть использована лапароскопия, позволяющая установить характер и локализацию повреждения П., а также выявить субкапсулярные гематомы на передней и нижней поверхности органа. В тех случаях, когда при повреждениях П. зияют просветы печеночных вен, это исследование небезопасно из-за возможности газовой эмболии. В неясных случаях и остающемся подозрении на повреждение П. следует прибегать к диагностической лапаротомии (см.), которая менее опасна для больного, чем запоздалая операция, чреватая в большинстве случаев неблагоприятным исходом. Важное значение в диагностике имеет активное динамическое наблюдение за состоянием больного, клин, данными и лаб. показателями. При простых ушибах П. наблюдается улучшение общего состояния больного и стихание местных признаков; при внутреннем кровотечении состояние его ухудшается.

Открытые повреждения, или ранения, подразделяют на колото-резаные, напр, ножевые, и огнестрельные (дробью, пулевые, осколочные). Различают также сквозные, слепые и касательные ранения П. В мирное время ранения П. составляют 60—80% всех травм этого органа. Большинство пострадавших, как и при закрытых повреждениях П., составляют мужчины в возрасте 20—29 лет.

Зона повреждения при колото-резаной ране П. обычно небольшая — в пределах раневого канала. При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы паренхимы П. и некрозы в окружности раневого канала, а также зоны разрушения в центральных отделах органа и даже расчленение П. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход; они, как правило, сочетаются с повреждением других органов брюшной или грудной полости (см. Торакоабдоминальные повреждения), что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения. Клин, проявления при ранениях П. близки к таковым при закрытых ее повреждениях и зависят от времени, прошедшего с момента травмы, ее характера и величины кровопотери.

Диагностика ранений П. менее сложна, чем закрытых повреждений органа. По расположению раны или проекции раневого канала при сквозных ранениях можно установить локализацию поражения П., при этом, однако, необходимо учитывать положение тела в момент ранения. Жел-чеистечение, выделение кусочков печеночной ткани или выпадение в рану участка П. являются прямыми симптомами ее ранения.

Осложнения могут возникать в различные сроки после повреждения П. К ним относятся: 1) внутреннее кровотечение в брюшную полость вследствие разрыва подкап-сулярной гематомы П. или в кишечник как результат травматической гемобилии; 2) гнойно-воспалительные процессы — абсцессы П., поддиафрагмальный, над- и подпеченочные абсцессы, ангиохолит (при наличии связи между внутрипеченочными желчными протоками и инфицированными посттравматическими полостями П.); 3) осложнения, связанные с желчеистечением,— желчный перитонит, желчный плеврит и бронхобилиарные свищи (при торакоабдоминальных ранениях), наружные желчные свищи; 4) другие желчно-печеночные осложнения — внутрипеченочная псевдокиста, посттравматический рубцовый стеноз внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающийся атрофией соответствующих зон П., иногда с нарушением оттока желчи, дистрофия П. травматического происхождения, эмболия легочного ствола секвестрировавшимися участками паренхимы П. через поврежденные вены органа.

Лечение повреждений П. оперативное. При этом тактика в отношении закрытых и открытых поражений органа практически едина — операция проводится неотложно, даже если состояние больного находится на грани терминального. Отсрочка оперативного вмешательства для выведения пострадавшего из состояния травматического шока при продолжающемся кровотечении лишь усугубляет тяжесть шока и общего состояния больного. Запоздалая операция сопровождается, как правило, неблагоприятными результатами и высокой летальностью, достигающей, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), В. И. Петрова и А. И. Мариева (1976), ок. 60%. Вместе с тем, откладывая операцию и надеясь на самопроизвольное излечение при колото-резаной ране или небольшом разрыве П., хирург подвергает жизнь больного большой опасности. Выжидательная тактика возможна только при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии лаб. и клин, данных о продолжающемся внутреннем кровотечении и явлениях перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсулярной или центральной гематомы П.; при этом необходим строгий постельный режим и динамическое наблюдение в течение 2 нед.

Оперативное вмешательство у больных с повреждением П. преследует следующие цели: окончательную остановку кровотечения и жел-чеистечения, обработку поврежденной поверхности органа для предупреждения развития осложнений (перитонит, повторные кровотечения, желчные свищи). Операцию проводят под общим обезболиванием с постоянным массивным переливанием крови (в достаточном количестве и с необходимой скоростью) и введением средств, нормализующих гемодинамику.

По вскрытии брюшной полости необходимо быстро произвести ревизию П., начиная с выпуклой ее поверхности, где чаще располагаются разрывы, а обнаружив повреждение, осуществить временную остановку кровотечения либо тугой тампонадой кровоточащей раны большой марлевой салфеткой, либо сдавлением соответствующих участков органа руками, либо пальцевым пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки.

Временное пережатие магистральных сосудов печени производят с помощью мягких кишечных клемм, сосудистого зажима Сатинского или турникета. После этого немедленно приступают к выполнению основного вмешательства на печени, учитывая, что прекращение кровоснабжения более чем на 10— 15 мин. приводит к необратимым изменениям в ткани органа. По истечении указанного срока сдавление сосудов П. необходимо прекратить, затампонировав кровоточащую рану; в случае необходимости после небольшого перерыва их можно снова пережать (прерывистая окклюзия), увеличив тем самым время общего выключения органа из кровообращения до 20—25 мин. Этого же можно добиться с помощью местной гипотермии, для чего П. обкладывают стерильными целлофановыми или резиновыми мешочками со льдом. Внутрибрюшная гипотермия при температуре П. 29° повышает устойчивость П. к гипоксии, что позволяет производить пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на более длительный срок.

Излившаяся в брюшную полость кровь в случае отсутствия повреждения полых органов может быть вновь перелита больному. Реинфузия крови, предварительно профильтрованной через 8 слоев марли, может производиться даже при наличии примеси к ней желчи.

Выбор метода операции зависит от характера повреждения П., локализации и расположения раны, интенсивности кровотечения, общего состояния больного. Поверхностные раны и небольшие некровоточащие разрывы паренхимы П. могут быть оставлены без обработки, т. к. ушивание их иногда сопровождается кровотечением и оказывается более травматичным. Такие повреждения П. можно укрыть большим сальником и дренировать подпеченочное пространство. Небольшие умеренно кровоточащие разрывы П. ушивают отдельными узловыми или П-образными швами (см. Швы хирургические) простым или хромированным кетгутом, что обеспечивает необходимый гемостаз. На более протяженные и глубокие раны П. накладывают специальные швы. Наиболее часто используют швы Кузнецова и Пенского, Оппеля, Телкова (рис. 8, а, б, в). Накладывать их необходимо так, чтобы обязательно было захвачено и дно раны, к-рое в противном случае может послужить в дальнейшем основой для образования глубокой гематомы П. Если кровотечение из глубины раны не удается остановить прошиванием или это опасно из-за возможности повреждения магистральных сосудов органа, можно использовать тугое тампонирование раны П. марлевыми салфетками, к-рое лучше сочетать с введением гемостатической губки, или прибегнуть к биол, тампонаде — сальником, мышцей на ножке и др. (см. Тампонада). В подобных случаях можно применить клеевую пломбировку раны с помощью безыгольного инъектора (по О. Б. Милонову).

Оставление тампонов в ране П. на длительный срок нежелательно, т. к. не всегда обеспечивает надежный гемостаз и нередко сопровождается рядом осложнений (вторичное кровотечение, гемобилия, абсцессы и др.). Оставляют тампоны в ране лишь в случае крайней необходимости. При размозжениях паренхимы органа нежизнеспособные ткани П. иссекают после перевязки их у основания. Видимые кровоточащие кровеносные сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают, поврежденные желчные протоки обшивают атразматическими иглами с синтетической нитью. После произведенной обработки ушивание до соприкосновения краев такой раны не всегда возможно, особенно если она принимает желобоватую форму, из-за прорезывания тканей П. или опасности образования краевого некроза. В этих случаях, по мнению Т. Т. Тунга (1972), после достижения гемостаза можно оставлять рану незашитой, но хорошо дренировать ее, сочетая с укрыванием сальником. При протяженных и глубоких ранах, частично отделяющих достаточно крупные фрагменты П., прибегают к резекции ее вплоть до гемигепатэктомии (см.).

Если рана располагается на задней поверхности П. и ушить ее не представляется возможным, используют методику гепатопексии (см. Спланхноптоз), подшивая края раны к париетальной брюшине. При этом диафрагма, плотно прилегая к поверхности П., закрывает рану и способствует остановке кровотечения. С этой же целью используют пластику серповидной связкой и участком диафрагмы по Петровскому (рис. 9, а, б).

Операцию заканчивают обязательным дренированием (см.) над- и подпеченочном пространства брюшной полости резиновыми трубками, выведенными через операционную рану на переднюю брюшную стенку или через контрапертуры. При ненадежном гемостазе прибегают к дополнительной тампонаде марлевыми салфетками.

После операции продолжают проведение противошоковых мероприятий, переливание крови и кровезаменителей, белковых препаратов, гамма-глобулина, проводят массивную антибиотикотерапии). Дренажи удаляют на 5—7-й день, тампоны (постепенно подтягивая) — на 10— 12-й день. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции разрешают пить, со 2-го дня начинают кормление.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться вторичные внутренние кровотечения, гнойно-некротические осложнения, желчный перитонит. желчные свищи, посттравматический гепатит, травматические кисты.

Вторичные внутрибрюшные кровотечения в