ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Общепринятого определения Печеночной недостаточности не существует. Многие клиницисты под П. н. понимают нарушение функционального состояния печени, сопровождающееся нервно-психическими расстройствами той или иной степени выраженности, вплоть до развития печеночной комы. Другие, напр. X. X. Мансуров, под П. н. понимают нарушение одной или нескольких функций печени; некоторые ученые относят к П. н. лишь симптоматику прекомы и комы (см.); Э. И. Гальперин и соавт. (1978) рассматривают П. н. как более широкое понятие, включающее в себя не только различные степени нарушения функций печени, но и гепатоцеребральную недостаточность, финалом которой является печеночная кома. С употреблением в качестве синонимов П. н. терминов «холемия», «гепатаргия», «большая кома» и «малая кома», «шоковая печень», «аммиачная интоксикация» и др. связано существование разнообразных классификаций П. н. В клин, практике принято выделять в зависимости от механизма развития две основные формы П. н.: эндогенную П. н., развивающуюся в результате поражения паренхимы печени, и экзогенную П. н., обусловленную в основном поступлением из воротной вены в общий кровоток богатой аммиаком крови по портокавальным анастомозам (напр., при циррозе печени с выраженной портальной гипертензией). Обычно наблюдается смешанная форма П. н. с преобладанием роли эндогенных факторов. По клин, течению различают острую и хроническую П. н.

Этиология

П. н. может развиться при каждом патол, процессе, приводящем к повреждению гепатоцитов, и осложнить уже имеющееся заболевание печени. Причины П. н. можно объединить в 6 групп: 1) острый и хрон, гепатит, цирроз, альвеококкоз, первичные и метастатические опухоли печени и др.; 2) нарушение внутрипеченочной гемодинамики при окклюзии печеночных вен (синдром Бадда—Киари); 3) заболевания, осложняющиеся развитием внепеченочного холестаза,— желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.; papilla duodeni major), хрон, панкреатит с обтурацией общего желчного протока, повреждение желчных протоков; 4) заболевания других органов и систем — системные заболевания соединительной ткани, эндокринные, сердечно-сосудистые и инф. болезни; 5) отравления гепатотропными токсическими веществами — фосфором, четыреххлористым углеродом, тринитротолуолом, хлорированными нафталинами, свинцом, стиролом, инсектицидами из группы фосфор- и хлорорганических соединений, хлороформом, галотаном, а также растениями рода Senetio, Crota-laria, Heliotropum, грибами (строчки, бледная поганка), непереносимость ряда лекарственных средств (антибиотики, аминазин, атофан, сульфаниламиды, уретан, туберкулостатические и противодиабетические препараты); 6) экстремальные воздействия на организм (травмы, ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, сопровождающиеся образованием обширной раневой поверхности, массивной кровопотерей, тяжелыми гнойными осложнениями, переливаниями крови, а также септический аборт). В клин, практике чаще встречаются первая, вторая и третья группы причин. Основным этиол, фактором развития П. н. является вирусный гепатит (у беременных и детей грудного возраста — вирусный гепатит В), на долю которого приходится подавляющее большинство случаев развития токсической дистрофии печени (см.), приводящей к П. н. вплоть до развития печеночной комы.

Наряду с этиол, факторами особо выделяют факторы, провоцирующие развитие П. н. или усугубляющие ее течение. К ним относят: злоупотребление алкоголем, лекарственные интоксикации, особенно большими дозами барбитуратов, наркоз, операции, интеркуррентные инфекции, нервные потрясения (при эндогенной П. н.), оперативное вмешательство, в частности наложение порто-кавального анастомоза, жел.-киш. кровотечения, перегрузку пищевым белком, аминокислотами (напр., метионином), парацентез, применение диуретических средств, острые нарушения кровообращения (при экзогенной П. н.). Присоединение тромбоза воротной вены или облитерирующего эндофлебита печеночных вен (см. Киари болезнь), нередко наблюдающееся у больных циррозом печени, как правило, приводит к быстрому развитию П. н.

При повышенной чувствительности к нарушению электролитного баланса, что характерно для больных с портокавальными анастомозами, парацентез, прием диуретических средств, профузные поносы или неукротимая рвота могут привести к развитию так наз. электролитной, гипокалиемической или ложной комы.

Патологическая анатомия

Морфол. субстрат П. н. различен и зависит от этиол, фактора, индивидуальных особенностей и реактивности организма. Существует несколько морфол. признаков, комбинация которых определяет характер поражения печени и обусловливает различную клин, картину П. н.: холестаз (см.), дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, мезенхимальная реакция. Однако основу ее развития составляют дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Острая П. н. характеризуется острыми массивными некрозами печени, наслаивающимися на морфол, картину отдельных этапов становления того или иного патол. процесса. Хроническая П. н. морфологически может быть связана как с тяжелыми диффузными дистрофическими изменениями гепатоцитов, так и с прогрессирующей гибелью паренхимы вплоть до почти полного запустения печеночной ткани. Своеобразным морфол, вариантом хронической П. н. является так наз. баллонная дистрофия гепатоцитов без мезенхимальной реакции с диффузным разрушением клеточных органелл (эндоплазматической сети, митохондрий).

Изменения ткани головного мозга при П. н. имеют сложный генез и складываются из изменений, наблюдаемых при поражении печени вирусного, токсического или другого характера, и изменений в результате присоединения П.н. Четко разграничить эти две группы изменений затруднительно. Общая картина изменений ц. н. с. при острой П. н. расценивается рядом ученых как острый серозный менингоэнцефалит, для которого характерны тяжелые острые циркуляторные расстройства, поражение сосудов мягких мозговых оболочек и головного мозга, значительное венозное застойное полнокровие с множественными тромбозами мелких сосудов и кровоизлияниями в ткань мозга и подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Микроскопически выявляются значительные изменения сосудистых стенок с нарушением их проницаемости. Изменения нервных клеток обычно диффузны и не имеют специфического характера. Отмечается острое набухание, гидропическая дистрофия, ахроматоз, пикноморфность и сморщивание нейронов, образование сателлитов, нередко ламинарные и очаговые выпадения, связанные с некрозом нейронов, иногда нейронофагии. Как правило, поражается кора большого мозга, полосатое тело, таламус, скорлупа. Значительным изменениям подвергается нейроглия. Постоянным признаком П. н. является пролиферация своеобразных астроцитов с крупным светлым ядром, почти лишенных цитоплазмы. В белом веществе полушарий большого мозга встречаются очаги глиоза (см.). При длительном существовании хроническая П. н. по морфол, картине напоминает болезнь Вильсона — Коновалова (см. Гепато-церебральная дистрофия), отмечается некоторая степень атрофии головного мозга с умеренной гидроцефалией, очаговые циркуляторные расстройства с периваскулярным отеком и очагами разрежения в головном мозге, мелкоочаговые периваскулярные или диффузные очаги дистрофии и выпадения нервных клеток, гиперплазия и гиалиноз средней оболочки мелких сосудов с очагами импрегнации солями железа и кальция; часто встречаются дегенеративные изменения нейроглии, астроцитов, микрокровоизлияния в подпаутинное пространство и ткань мозга.

Патогенез

Повреждение клеточных органелл печени, каждая из которых осуществляет синтез специфического набора ферментов, определяющих ее биол, роль, ведет к нарушению многочисленных биол, процессов. Так, повреждение митохондрий (см.), содержащих ферменты окислительного фосфорилировавания, цикла Кребса, АТФ-азу и др., ведет к нарушению катаболизма нейтральных жиров, и прежде всего жирных к-т (в связи с чем страдает энергетический баланс), а также нарушению синтеза нейтральных жиров и фосфолипидов. Повреждение рибосом и зернистой эндоплазматической сети сопровождается нарушением синтеза белков, многочисленных ферментов. Сдвиги протеолитических ферментов, ферментов дезаминирования и окисления влекут за собой нарушение процесса катаболизма белков, в результате чего фрагменты белкового обмена включаются в обменные циклы других веществ. Изменение конечных этапов катаболизма белков приводит к нарушению детоксицирующей функции печени. Повреждение клеток периферических зон долек печени и ферментных систем этих зон (глюкозо-6-фосфатазы, гексокиназы и др.) сопровождается нарушением глюконеогенеза, а повреждение клеток центральных зон долек печени — нарушением гликолиза (см.). Повреждение незернистой эндоплазматической сети ведет к нарушению синтеза и катаболизма холестерина и синтеза желчных кислот. Нарушение синтеза желчных к-т является причиной расстройства желчеобразующей и желчевыделительной функций печени, зависящих в значительной мере и от состояния пигментного, липидного, белкового и минерального обмена, а также клиренс-ной функции печени. Кроме того, при повреждении незернистой эндоплазматической сети нарушаются углеводный обмен, большинство реакций детоксикации, процессы конъюгации и экскреции билирубина; последние зависят также от деятельности комплекса Гольджи (см. Гольджи комплекс) и лизосом (см.). При повреждении лизосом нарушаются процессы гидролиза. Повреждение тех или иных структур гепатоцита сопровождается изменениями активности соответствующих ферментов в сыворотке крови, что позволяет судить об особенностях и глубине поражения печени. Нарушение многообразных реакций детоксикации, протекающих в органеллах гепатоцитов, — окисления, метилирования, восстановления, ацетилирования, гидролиза, конъюгации (сульфатирование и глюкуронизация) — приводит к накоплению в организме многочисленных необезвреженных токсических веществ. Снижается кли-ренсная функция печени, осуществляемая путем избирательного поглощения веществ из крови и их выделения из организма с желчью без хим. превращений либо путем активного фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (клетками Купфера).

В развитии синдрома цитолиза гепатоцитов выделяют обычно две стадии — биохимическую, или преморфологическую, носящую обратимый характер, и морфологическую, или необратимую. Биохим, процессы, лежащие в основе некроза гепатоцитов, сводятся гл. обр. к нарушению окислительных процессов. Процессы окислительного фосфорилирования (см.), имеющие основное значение для жизнедеятельности гепатоцитов, происходят в их митохондриях и зависят от концентрации АТФ. При синдроме цитолиза в митохондриях падает концентрация АТФ и НАД. Прогрессирующее снижение содержания АТФ приводит к нарушениям функции митохондрий по сохранению постоянства электролитов в них, вследствие чего нарушается проницаемость клеточных мембран. Внедряющийся в митохондрии кальций тормозит процессы окислительного фосфорилирования, вызывая повреждение ряда функций гепатоцитов, требующих расхода энергии; при этом страдает синтез белка, мочевины, гиппуровой к-ты и др. Существенную роль в дальнейшем прогрессировании лизиса клетки играют лизосомы. Дезинтеграция мембран лизосом в связи с нарушением окислительного фосфорилирования заканчивается их разрывом с выходом в цитоплазму гидролитических ферментов, содержащихся в этих органеллах,— рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфатазы, кате псина. Этот процесс сопровождается распадом основных клеточных структур и заканчивается некрозом клетки.

Поражения головного мозга при П. н. связывают гл. обр. с накоплением в крови различных церебротоксических веществ. Для экзогенной П. н. характерно нарастание уровня аммиака, для эндогенной — других промежуточных продуктов обмена веществ: ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной к-т, ацетона и 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных к-т. Наиболее выяснено токсическое действие на мозг аммиака; он нарушает метаболические процессы в нервной ткани, приводя к истощению энергетических ресурсов, расходуемых на его обезвреживание. Нарушение процессов биол, окисления в ткани головного мозга ведет к снижению электрической активности нейронов и развитию психомоторных нарушений с изменениями ЭЭГ. Истинная причина, приводящая к развитию гепатоцеребрального синдрома, остается невыясненной.

Клиническая картина

Ведущим является синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся нарушением питания, снижением тургора тканей, сухостью кожи, иктеричностью кожи и склер, наличием сосудистых звездочек и кровоизлияний на коже, гинекомастией (см.), увеличением или уменьшением размеров печени, нередко спленомегалией (см.), асцитом (см.), отеками. Отмечаются многообразные изменения биохим, показателей — гипопротеинемия , гипергаммаглобулинемия, гипербилирубинемия, снижение уровня проконвертина, фибриногена, протромбина, холестерина, диссоциация желчных к-т в крови, высокая активность индикаторных и органоспецифических ферментов (аргиназы, орнитинкарбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и др.).

Прогрессирование патол, процесса в печени сопровождается появлением комплекса психических и неврол, расстройств, что, как правило, соответствует определенной фазе морфол, изменений. У таких больных обычно выражены клин, признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеночный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихорадка; в крови отмечаются лейкоцитоз, снижение содержания холестерина, холинэстеразы, альбуминов, протромбина, фибриногена, повышение активности альдолазы, трансаминаз. Максимальные сдвиги наблюдаются в коллоидных реакциях: отмечается повышение тимоловой, снижение сулемовой проб (см. Коагуляционные пробы), положительная кефалиновая проба. Содержание остаточного азота в крови может оставаться нормальным; уровень мочевины часто не изменяется, но в тяжелых случаях, как правило, падает; содержание креатинина повышается незначительно, концентрация в крови а-амино азота обычно нормальная или слегка повышена. Содержание аммиака повышается гл. обр. при коме у больных циррозом печени с наличием портокавальных анастомозов. Резервная щелочность крови снижается в коматозной стадии. У большинства больных отмечаются нарушения электролитного обмена — гипокалиемия (см.) и гипонатриемия (см.); имеются данные о снижении содержания неорганического фосфора и кальция сыворотки. Как правило, соответственно тяжести процесса нарастают интенсивность желтухи (см.) и уровень гипербилирубинемии. В этой фазе П. н. нередко осложняется недостаточностью почек, поджелудочной железы и других органов. Основным критерием оценки тяжести П. н. является выраженность нервно-психических расстройств, определяющих деление П. н. на три стадии. Для I стадии (стадия эмоционально-психических расстройств) характерна эмоциональная неустойчивость: быстрая смена настроения, депрессия пли эйфория, бессонница по ночам, сонливость днем, иногда сильная головная боль, головокружение, ослабление памяти. На ЭЭГ — неравномерность альфа-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые тета- и дельтаволны. II стадия (стадия неврол, расстройств и нарушения сознания) характеризуется углублением нервно-психических нарушений вплоть до развития гепатаргии (см.). Отмечаются резкое возбуждение, делириозный синдром (см.), нередко сменяющийся заторможенностью и загруженностью, выраженный «хлопающий» тремор рук, губ, век, атаксия (см.), дизартрия (см.), блуждающий взгляд, гиперрефлексия. Часто наблюдаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание. На ЭЭГ определяется замедление альфа-ритма по частоте, брадидизритмия; при ухудшении состояния доминируют гиперсннхронные тета-волны или синхронные дельта-волны. Для III стадии (стадия комы) характерны спутанное сознание, ступор, кома; на ЭЭГ исчезают альфа- и бета-волны, преобладают гиперсннхронные дельта-волны или нерегулярные медленные волны. Острая П. н. характеризуется острым или постепенным началом и длится от нескольких дней до нескольких недель; патол, процесс может ограничиться I или II стадией развития П. н. с последующим выздоровлением, однако чаще процесс прогрессирует и нередко заканчивается летально. Возможен переход острой П. н. в хроническую. Наблюдается также молниеносное течение П. н., при к-ром летальный исход наступает в течение нескольких часов. Хроническая П. н. характеризуется периодически развивающимися эпизодами прекомы. Преходящие нервно-психические нарушения, проявляющиеся деменцией, дизартрией, появлением гримас, атаксии, тремора, легких пирамидных знаков, диффузными изменениями ЭЭГ, могут наблюдаться на протяжении нескольких месяцев. Возможно латентное течение хронической II. н. Исход,, как правило, неблагоприятный.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основе Клин. симптоматики, лабораторных данных и электроэнцефалографии (см.). Существенное значение имеет оценка данных лаб. исследований функций печени в динамике (см. Печень, методы исследования). Для выявления латентной П. н. рекомендуются провокационные тесты с нагрузкой хлоридом аммония, мочевиной, метионином с одновременной записью ЭЭГ.

При проведении дифференциального диагноза П. н. необходимо исключать острую алкогольную интоксикацию (см. Алкогольное опьянение), особенно при развитии гипербилирубинемии, и психические расстройства (при безжелтушном течении П. н.). Хроническую П. н. необходимо дифференцировать с гепато-церебральной дистрофией (см.). В случае, если П. н. протекает с выраженным болевым синдромом, дифференциальная диагностика проводится с желчнокаменной болезнью (см.). У больных циррозом печени необходимо уточнение типа комы для дифференцирования с печеночной, гипокалиемической и другими типами комы (см.).

Лечение

В основе лечения П. н. лежит адекватная терапия заболевания, вызвавшего П. н.: своевременное оперативное лечение механической желтухи, массивная антибактериальная терапия септических состояний, специфическая антитоксическая терапия при отравлении гепатотропными ядами, иммунодепрессивная терапия при активных диффузных хрон, заболеваниях печени и т. д. При определении тактики лечения большое значение имеет выявление и лечение доминирующего клин, синдрома, определяющего ход заболевания. Консервативная терапия П. н. должна быть направлена в первую очередь на улучшение функционального состояния гепатоцитов, что достигается назначением постельного режима, высококалорийной диеты с повышенным содержанием углеводов и резким ограничением белка до 30 г в сутки вплоть до полного его исключения в период угрожающей комы. Назначают витамины группы В, аскорбиновую к-ту, кокарбоксилазу, АТФ; внутривенно вводят 5—10% р-ры глюкозы. Проводится коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, свертывающей системы крови. Назначают препараты, воздействующие на процессы окислительного фосфорилирования (никотинамид, витамин B₁₅, оротовую к-ту).

Среди методов базисной терапии П. н. большое внимание уделяется предупреждению кишечной аутоинтоксикации. Рекомендуются регулярные промывания кишечника с помощью высоких обильных клизм в сочетании с назначением солевых слабительных и непрерывным отсасыванием дуоденального содержимого через зонд; пероральное введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (биомицин, неомицин, канамицин, террамицин) в целях подавления кишечной флоры, К препаратам, направленным на снижение уровня аммиака в крови, относится лактулеза, назначаемая в течение длительного времени. В комплексе терапевтических мероприятий при тяжелых поражениях печени целесообразно назначение L-глутамина одновременно с АТФ; показаны антииротеазные препараты (трасилол и др.), L-ДОФА. Вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов при П. н. остается дискуссионным, и тем не менее их можно рассматривать как один из компонентов базисной терапии, особенно в начальной стадии П. н. Наметились перспективы повышения активности некоторых препаратов в связи с разработкой более рациональных методов их введения. Используется внутрипортальная инфузия лекарственных средств (L-глутамина, гидрокортизона), эффективная при начальных проявлениях П. н. Для борьбы с гипоксией гепатоцитов применяют гипербарическую оксигенацию (см.), а в случае развития кровотечений у больных с портальной гипертензией (см.) проводят перманентную артериализации) портальной крови путем наложения экстракорпорального шунта между пупочной веной и лучевой артерией. При отравлениях гепатотропными ядами показана гемосорбция (см.). При острых отравлениях и вторичных поражениях печени с развитием П. н. может оказаться эффективным перитонеальный диализ (см.) и гемодиализ (см.). Иногда используют обменное переливание крови (см.), плазмаферез (см.), перекрестное кровообращение (см.). Экстракорпоральное подключение гомо- или гетеропечени производят больным при П. н., развившейся на фоне острого, но обратимого некроза гепатоцитов, когда сохраняется возможность регенерации печени. В стадии разработки находится методика пересадки печени (см.).

Библиография: Актуальные вопросы патологии печени, под ред. X. X. Мансурова, в. 6, Душанбе, 1972; Гальперин Э. И., Семендяева М. Е. и Неклюдова Е. А. Недостаточность печени, М, 1978; Основы гепатологии, под ред, А. Ф. Блюгера, Рига, 1975; Шувалова Е. П. и Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите, Л., 1981, библиогр.; Davidson С. S. Liver pathophysiology, its relevance to human disease, Boston, 1970; S с h i f f L. Diseases of the liver, Philadelphia, 1975; Sherlock S h. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975.

М. E. Семендяева.