ПЕРЕВЯЗКИ
ПЕРЕВЯЗКИ — лечебно-диагностические мероприятия, применяемые при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищаз и др.).
При П. осуществляют осмотр и туалет раны, воздействуют на рану лечебными средствами, производят бескровные манипуляции (зондирование свищевых ходов, фистулографию и фистулоскопию, бескровную некрэктомию и др.) и накладывают на рану повязки. Все это выполняют, как правило, при повторных П. Первая П. свежей раны имеет нек-рые особенности. Ее производят обычно на месте получения травмы, и практически она является первым актом оказания пострадавшему медпомощи, цель к-рого — остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая П. часто заключается лишь в наложении на рану (при возможности после обработки окружающей кожи спиртовым р-ром йода, р-ром йодоната или бриллиантового зеленого) сухой асептической повязки, чаще всего с использованием индивидуального перевязочного пакета (см. Пакет перевязочный индивидуальный). Нек-рые хирурги предпочитают говорить не о первой перевязке, а о наложении первичной повязки (см.).
Повторные П. выполняют в перевязочных (см.) на специальных столах (см. Перевязочные столы) с использованием хирургических инструментов — пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей и др. (см. Хирургический инструментарий), а также перевязочного материала (см.), дренажных трубок и т. д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату (см.) и др., для фиксации повязок марлевые или эластичные трубчатые бинты (см.), косынки, клеол (см.) и др. При первичном туалете кожи вокруг раны используют сначала бензин или этиловый спирт (при их отсутствии — 0,5% р-р аммиака, очищенный скипидар, камфорный спирт, смешанный в равных частях с эфиром и др.), а затем средства, применяемые для обработки операционного поля (см.): 5-—10% спиртовые р-ры йода, р-р йодоната, 3— 5% р-ры перманганата калия, 1—2% спиртовые р-ры бриллиантового зеленого и др.
Для лечения ран используют химические антисептики: 3% р-р перекиси водорода, р-р фурацилина (1 : 5000), 0,25% и 10% р-ры нитрата серебра, 3% р-р борной к-ты (или ее порошок — для припудривания раны, зараженной синегнойной палочкой); сульфаниламидные препараты — этазол, стрептоцид в виде мазей, паст, р-ров; 0,1% р-р фурагина-калия; красители — 1 — 3% спиртовые р-р метиленового синего, р-р этакридина лактата (риванол) в разведении 1 : 1000 и др. Применяют также антибиотики в виде мазей, р-ров, порошков с учетом чувствительности к ним микробной флоры, 1% р-р хлорфиллипта и др.
Для ускорения очищения гнойных ран при П. используют 10% р-р хлорида натрия, протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения — рибонуклеа-зу, трипсин, химопсин, химотрипсин и др. Для стимуляции регенеративных процессов применяют комплексы коллагеназы с метил-урацилом (метуракол) и облепиховым маслом (облкол) и др. ‘
С целью профилактики внутрибольничного инфицирования раны (см. Внутрибольничные инфекции) при П. должны строго соблюдаться правила асептики (см.) и антисептики (см.). Перевязочная медсестра готовится к П. так же, как к операции: руки обрабатывает по одному из существующих способов (см. Обработка рук), надевает стерильные маску, халат, перчатки; затем накрывает перевязочный стол стерильными простынями, раскладывает в определенном порядке инструменты, необходимый перевязочный материал, к-рый хранится в биксах рядом с инструментальным столом. При небольшом количестве П. перевязочная .медсестра может помогать врачу при проведении П. или самостоятельно выполнять простые П. под контролем врача. При большом объеме работы и наличии сложных П. в перевязочной должно быть две медсестры: одна из них подает инструменты, перевязочный материал, другая помогает врачу при П. Врачи выполняют П. с помощью инструментов, предварительно обработав руки и надев стерильные перчатки (см. Перчатки медицинские).
Частота П. зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого (см. Раны, ранения). После операций с наложением швов первую П. производят на 7—9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии острого воспаления, когда выделяется большое количество гноя, П. производят ежедневно; в стадии гранулирования очистившейся раны — через 3—4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т. п. — несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые — через несколько дней. Показанием к внеочередной (экстренной) П. служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие в ране анаэробной инфекции (см.).
Манипуляции при П. выполняют в определенной последовательности: снятие предыдущей повязки; первичный туалет кожи вокруг раны; первичный осмотр раны; туалет раны; повторный осмотр раны; выполнение диагностических или леч. процедур; повторный туалет кожи, наложение повязки.
Если П. неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Выбор метода обезболивания и обезболивающих средств должен быть индивидуализирован в зависимости от характера П. и состояния больного; при этом применяют инъекции р-ров анальгина, промедола, морфина, фентанила, кратковременный ингаляционный (пентран, азеотропная смесь) или неингаляционный (гексенал, сомбревин) наркоз (см. Ингаляционный наркоз, Неингаляционный наркоз).
При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают р-ром антисептика (перекиси водорода, фурацилина, фурагина-калия, перманганата калия) или изотоническим р-ром хлорида натрия, р-ром новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с р-ром антисептика. Отмокшую повязку снимают с помощью пинцетов, приподнимая ее по длиннику раны.
Первичный туалет кожи производят с целью удаления с окружающих рану участков кожи крови, гноя, клеола и т. п. (при ранах волосистых участков тела сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми (или ватными) шариками, смоченными в бензине, этиловом спирте и т. д.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.
После этого рану осматривают, отмечают происшедшие в ней изменения, наличие кровотечения, раневого отделяемого и воспалительных явлений, состояние грануляций, наличие эпителизации.
При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% р-ром йода или 1% р-ром бриллиантового зеленого, 3—5% р-рами перманганата калия и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, к-рую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом (см. Десмургия). При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции: ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры; зеленый цвет — для зеленящего стафилококка; сине-зеленый — для палочки сине-зеленого гноя и т. д.; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи — при развитии в ране аэробной гнилостной флоры (В. coli commune, Proteus vulgaris и др.); гнили, плесени — при наличии бактерий фузоспирохетозной группы возбудителей гнилостной инфекции.
Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии гнилостной инфекции (см.) поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания продуктами гемолиза. Симптом крепитации встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии анаэробной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; отмечаются выбухание мышц, следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, симптом крепитации свидетельствует о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции является тревожным сигналом и требует принятия срочных мер. В последующем гнилостный запах, скудное, густое, малинового цвета отделяемое из раны будут указывать на прогрессирование анаэробной инфекции; увеличение количества отделяемого, серозный, а затем гнойный его характер — на остановку процесса.
Если во время П. при дотрагива-нии до раны пинцетом или марлевым шариком появляются судорожные подергивания мышц в ране, следует думать о возможности столбняка; подозрение на столбняк должно усилиться, если раненый отмечает стреляющие, дергающие боли в ране с иррадиацией по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость (см .Столбняк).
В процессе осмотра раны берут раневые отпечатки для цитологического исследования и материал для бактериол, посева.
Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают р-ром антисептика струей из шприца, груши или просто наливают р-р в рану и затем высушивают путем промокания. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% р-р перекиси водорода, при соединении к-рой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны, а выделяющийся при этом атомарный кислород оказывает бактерицидное действие. При туалете раны удаляют возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите). Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.
После туалета раны ее повторно осматривают и проводят необходимые лечебные и диагностические процедуры. По показаниям снимают или накладывают швы (см. Первичный шов, Хирургическая обработка ран); делают бескровную некрэктомию (см.). Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформированном свище; более информативны, чем зондирование (см.), фистулоскопия и Фистулография (см.).
Из леч. методов применяют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности (см. Лазер); ирригацию (см.) или инсуффляцию (см.) антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки; реже лекарственные средства вводят в окружающие ткани путем инъекций (глубокая антисептика). Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. При вторичном кровотечении рану тампонируют. Поскольку марлевый тампон, всасывающий всего несколько часов, не обеспечивает длительного дренирования, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно используют резиновые; хлорвиниловые и другие трубки (см. Дренирование). На конце трубки делают дополнительные отверстия и после введения в рану трубку фиксируют, чтобы исключить как выпадение ее из раны, . так и ускальзывание в дренируемую полость. Трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой аспирационное дренирование (см.).
Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, удаляют не раньше чем через 2—4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5—8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или сменяют), как правило, через 1—2 дня.
Особое значение имеют леч. мероприятия при П. ран со свищами различных органов. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермит, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, кишечные протезы, обтурирующие мазевые повязки и др.
По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При неосложненных ранах кожу очищают от попавших на нее лекарственных р-ров, крови и т. д. и смазывают одним из антисептиков (5—10% р-рами йода, р-ром йодоната, 3% р-ром перманганата калия и др.).
При П. ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5—10% р-рами танина или 3—5% р-рами перманганата калия, 1% спиртовым р-ром метиленового синего и наносят на нее пасту Лас-сара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку.
С целью инактивации попадающих на кожу пищеварительных ферментов применяют 0,1 н. р-р соляной к-ты, мясной бульон, ацидофильное молоко, к-рыми смачивают повязки или орошают рану через микроирригаторы, подведенные к ране во время П., на кожу накладывают мясной фарш. В особо тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бес-повязочному методу лечения свищей.
Заключительной манипуляцией при П. является наложение повязки. Сухую асептическую марлевую повязку накладывают на свежую рану при оказании первой медпомощи, после хирургической обработки ран и асептических операций, на раны с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации — мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки. Повязку фиксируют тем или иным способом (см. Десмургия).
В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем — больных с подозрением на воспаление в ране; больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.
Библиография: См. библиогр, к ст. Ожоги, Раны, ранения.
В. К. Гостищев.