ПЛАЗМАФЕРЕЗ
ПЛАЗМАФЕРЕЗ, цитаферез (plasmapheresis; греч, plasma вылепленное, оформленное, здесь — жидкая часть крови + aphairesis отнятие, удаление) — метод удаления из цельной крови ее компонентов — плазмы (плазмаферез) и клеточных элементов (цитаферез).
В 40—50 гг. 20 в. получали компоненты крови после спонтанного оседания клеточных элементов (естественной гравитации) в течение 18—24 час. в стеклянных флаконах или пластикатных мешках (контейнерах). Таким методом от одного донора можно получить наряду с плазмой и эритроцитной массой (см.) лейкоцитную взвесь, содержащую (1,7—2,2) X 109 лейкоцитов в объеме ок. 25 мл (см. Лейкоконцентрат). Впоследствии стали применять методы, при которых ускорение естественной седиментации осуществляли путем добавления в кровь различных веществ, седиментируюгцих эритроциты (декстранов, поливинилпирролидона, желатины и др.), или фибриногена, фикола, ионно-обменных смол, а также стеклянных бус или ваты. Однако перечисленные методы оказались мало эффективными, требующими больших затрат времени.
В 60-е гг. 20 в. получили распространение методы разделения крови с помощью центрифугирования (искусственной гравитации) в стеклянных флаконах или пластикатных мешках, при этом разделение крови на плазму и эритроцитную массу производят при температуре — 22° в течение 20 мин. и искусственной гравитации 790—980 g. Тромбоциты выделяют (тромбоцитаферез) путем двух последовательных центрифугирований: вначале центрифугируют цельную кровь в стеклянных флаконах в течение 10—15 мин. (250— 300 g), затем плазму, обогащенную тромбоцитами, в течение 25—30 мин. (550—700 g). Полученный осадок на дне флакона ресуспендируют в 30—50 мл плазмы. Тромбоцитаферез в пластикатных мешках производят аналогично, изменив величину искусственной гравитации и время центрифугирования — первое центрифугирование производят в течение 15 мин. (470 g), второе — в течение 30 мин. (2600 g). Выход тромбоцитов при этом составляет (50—80) * 109 из одной дозы консервированной крови (450 мл). Лейкоциты получают путем трехкратного центрифугирования крови во флаконах или пластикатных мешках в течение 10 мин. (250—300 g), извлекая (2,0— 2,7) X 109 лейкоцитов из 450 мл консервированной крови. Однако перечисленные методы трудоемки и не позволяют получить достаточного для леч. эффекта количества тромбоцитов и лейкоцитов.
Схематическое изображение экстракорпоральной системы для плазмафереза — цитафереза: цельная кровь из локтевой вены донора (I) с растворами антикоагулянтов фракционируется в роторе центрифуги на лейкоциты, эритроциты и плазму (с тромбоцитами), выделенные лейкоциты собираются в контейнер; для отделения тромбоцитов часть плазмы дополнительно центрифугируется с целью получения концентрата тромбоцитов и плазмы, которую можно вернуть вместе с эритроцитами донору (II).
С 70-х гг. 20 в. появились аппараты-фракционаторы крови, позволившие получать необходимые количества всех компонентов крови, уменьшить благодаря специальной конструкции ротора центрифуги воздействие на клетки при центрифугировании. Существует два типа фракционаторов крови. В одних (ПФ-0,5, «Аминко», «Фенвал», IIБМ) процесс взятия крови у донора или больного, разделения ее на компоненты, их изъятие и возвращение оставшейся части крови в кровяное русло осуществляется непрерывно, в других (РК-0,5, «Гемонетпкс», «Ееллко») процесс носит прерывистый характер. Во фракционаторах непрерывного действия для разделения крови создают экстракорпоральный круг кровообращения, включающий ротор аппарата и систему пластикатных трубок (рис.). Под действием перистальтических насосов кровь через введенный в локтевую вену катетер поступает в систему пластикатных трубок, где смешивается с антикоагулянтами (см.), затем поступает в ротор аппарата. В роторе происходит разделение цельной крови на эритроцитную и плазменную фракции, при этом лейкоциты располагаются по обе стороны от границы эритроцитной и плазменной фракции (гранулоциты находятся преимущественно в эритроцитной фракции, а лимфоциты и тромбоциты — в плазменной). Через прозрачную крышку ротора можно наблюдать за образованием плазменной и эритроцитной фракций, а также фракции лейкоцитов при условии высокой концентрации их в крови, напр, у больных хрон. миелолейкозом, хрон, лимфолейкозом. Через среднее отверстие ротора осуществляют выделение необходимого компонента крови — плазмы, лейкоцитов, эритроцитов — в пластикатный мешок. Тромбоциты при этом получают из плазмы, к-рую собирают в пластикатный мешок (объемом 300 мл), содержащий 45 мл антикоагулянта, после дополнительного центрифугирования на рефрижераторной центрифуге в течение 5 мин. (5000 g). Сконцентрированные тромбоциты ресуспендируют в 30—50 мл плазмы. За одну такую операцию получают 6—8 контейнеров с концентратами тромбоцитов.
Благодаря конструкции ротора, позволяющей разделять кровь при небольшой силе воздействия (18—105 g) на клетки, этот метод фракционирования вызывает незначительную травматизацию форменных элементов крови. Фракционатор обеспечен системой сигнализации и блокировки насосов для профилактики воздушной эмболии. Флаконы с антикоагулянтами находятся на весовых датчиках, подающих световой и звуковой сигналы и блокирующих насосы в тех случаях, когда уровень жидкости снижается до критического. Имеется также весовой датчик на трубке, по которой кровь из ротора возвращается больному.
В роторе фракционаторов второго типа кровь разделяется на компоненты — плазму, тромбоциты, лейкоциты и эритроциты. Деление происходит в вертикальной плоскости. По мере накопления в роторе эритроцитов из него последовательно вытесняются плазма, тромбоциты и лейкоциты, к-рые собираются в пластикатные контейнеры. После заполнения ротора эритроцитами прекращают взятие крови, ротор освобождают от эритроцитов обратным ходом насоса. Затем оставшиеся компоненты крови возвращают в локтевую вену донора и проводят следующий цикл. В процессе операции производят 6—8 таких циклов. Вследствие прерывистого характера процесса фракционирования значительные объемы крови одномоментно оказываются вне циркуляции; при этом способе извлекается несколько меньшая концентрация клеток, но обеспечивается сохранность их функц, свойств, несмотря на большую силу (g), действующую на клетки при фракционировании.
Используя аппараты для фракционирования крови, выделяют ее компоненты от здорового донора, к-рые находят широкое применение в леч. практике (см. Переливание крови). При лейкоцитаферезе от донора можно одномоментно получить в 300—500 мл концентрата (10—70) X 109 лейкоцитов, (5 — 50) Х 109 гранулоцитов, (5—8) X 109 лимфоцитов; при тромбоцитаферезе —(200—800) X 109 тромбоцитов в 100—200 мл концентрата. Производят также фракционирование плазмы для получения препаратов из плазмы (cм. Плазма крови). Плазмаферез и цитаферез применяют у больных с лечебной целью, напр, для удаления лейкозных клеток при хроническом лимфолейкозе, хроническом миелолейкозе. При этом одномоментно можно выделить до 1000 X 109 лейкоцитов, что дает хороший клин, эффект. С помощью фракционаторов крови производят плазмообмен (3—5 л) и обмен эритроцитов (до 2—3 л).
Поскольку вместе с плазмой можно удалить большое количество парапротеина, Плазмаферез применяют в ургентной терапии гипервискозного синдрома у больных макроглобулинемией Вальденстрема (см. Вальденстрема болезнь) и миеломной болезнью (см.). Применение массивного Плазмафереза у больных аутоиммунной тромбоцитопенией, аутоиммунной гемолитической анемией, при изойммунизации к резус-фактору и некоторых других иммунных заболеваниях позволяет значительно снизить уровень антител и улучшить состояние больных. Ряд исследователей с успехом производят обмен плазмы при печеночной коме и отравлениях, обмен эритроцитов — при лечении серповидно-клеточной анемии.
Противопоказаниями для больных и доноров к проведению Плазмафереза и цитафереза служат сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, глубокая анемия и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, положительные пробы на австралийский антиген и сифилис или симптомы некоторых других инф. болезней. К назначению П. и цитафереза подходят индивидуально, учитывая характер течения заболевания и проводимое лечение.
При проведении П. и цитафереза могут возникнуть осложнения. По данным Мак-Креди (К. В. McCredie, 1974), удаление больших объемов плазмы в сочетании с введением в качестве антикоагулянта цитратного р-ра в 15°6 случаев приводит к гипокальциемии, проявляющейся тремором, беспокойством, бледностью, парестезиями; в более тяжелых случаях присоединяются судороги, гипотония, тахикардия, нарушения сердечного ритма. На ЭКГ отмечают удлинение интервала S—T, снижение и инверсию зубца Т. Для профилактики осложнения рекомендуется введение глюконата кальция. При передозировке гепарина, используемого в качестве антикоагулянта, может развиться геморрагический синдром. При проведении плазмафереза и цитафереза в случае удлинения времени свертывания крови рекомендуется введение протамин-сульфата.
При низкой температуре в помещении, переливании холодных р-ров и возвращении больному охлажденных компонентов крови у него могут возникать реакции в виде нарушения сердечного ритма, появления холодовых антител. При высокой температуре в помещении, сочетающейся с удалением большого объема плазмы, может появиться гиповолемический синдром (см. Олигемия). Для профилактики этих реакций необходимо поддерживать оптимальную температуру воздуха (21—23°). При переливании крови (см.), плазмы, кровезамещающих жидкостей и других р-ров в процессе П. и цитафереза возможно развитие пирогенных и аллергических реакций. Переливание больших объемов этих жидкостей, превышающих объем выводимой плазмы, может привести к перегрузке правых отделов сердца. Это требует строгого учета количества введенных р-ров в соответствии с дозой изъятой плазмы.
Библиография: Гаврилов О. К., Скачилова H. Н. и Калинин Н.Н. Проблемы гравитационной хирургии, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 26, № 7, с. 3, 1981, библиогр.; Калинин H. Н. Принципы и методы использования аппаратов для плазмацитафереза у доноров к больных, там же, № 6, с. 11, 1981; Лопухин Ю. М. и др. Плазмосорбция и плазмаферез с обменом плазмы при помощи аппарата непрерывной сепарации плазмы при лечении печеночной недостаточности, Анест. и реаниматол., №2, с. 57, 1977; Мокеева Р. А. и Журавлев В. С. Влияние интенсивного плазмафереза на «синдром повышенной вязкости» и свертывающую систему крови при макроглобулинемии Вальденстрема, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 14, № 3, с. S, 1969; Полянская А. М. и др. Механизмы лечебного действия лейкоцитофереза при лейкозах, там же, т. 26, № 7, с. 6, 1981, библиогр.; Chao F. С. а. о. Plateletphe-resis by discontinuous centrifugation; effect of collecting’ methods on the in vitro function of platelets, Brit. J. Haemat., v. 39, p. 177, 1978, bibliogr.; Glasser L. Discontinuous flow centrifugation leukapheresis and neutrophil function, Transfusion, v. 17, p. 513, 1977; Graw R. G. a. o. Leukocyte and platelet collection from normal donors with the continuous flow blood cell separator, ibid.. v. 11, p. 94, 1971; Huestis D. W., White R. F. a. Price M. J. Use of hydroxyethyl starch to improve granulocyte collection in the latham blood processor, ibid., v. 15, p. 559, 1975; Leucocytes, separation, collection and transfusion, ed. by J. M. Goldman a. R. M. Lowenthal, p. 561, 576, L., 1975; Lister T. A. a. Y.ankee R. A. Blood component therapy. Clin. Haemat.. v. 7, p. 407, 1978; Pineda A. A., Brzica S. М. а. Taswell H. F. Continuous- and semi-contimious- flow blood centrifugation systems, Transfusion, v. 17, p. 407, 1977; Wenz B. a. Barlan d P. Therapeutic intensive plasmapheresis, Semin. Haemat., v. 18, p. 147, 1981, bibliogr.
H. H. Калинин.