ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Предстарческие психозы (син.: пресенильные психозы, инволюционные психозы) — группа психических болезней, возникающих преимущественно в возрасте 45—60 лет. Предстарческие психозы включают пресенильную меланхолию (тревожно-ажитированная депрессия с бредом), пресенильный бред ущерба, болезнь Крепелина (резкое двигательное и речевое возбуждение с растерянностью и бессвязностью мышления).

Чаще болеют женщины. Влияние возрастного фактора на клинические проявления психических болезней впервые было сформулировано в 1879 г. К. Кальбаумом; наряду с психозами, возникающими в период полового созревания, в частности гебефренией (см. Шизофрения), он выделил психозы периода полового увядания, для которых предложил термин «пресбиофрения». Э. Крепелин, создавая учение о раннем слабоумии и маниакально-депрессивном психозе, выделил Предстарческие психозы в предположительно самостоятельную в нозологическом отношении группу. Он основывался на том факте, что в данном возрастном периоде наблюдаются определенные картины болезней, не встречающиеся в предшествующие возрастные периоды; они резко отличаются от известных психозов, возникающих в старости в результате сосудистых и атрофических процессов. Основу группы Предстарческих психозов, выделенной Э. Крепелином, составили пресенильная меланхолия и бредовые психозы, в которых доминировали идеи ущерба, ревности и преследования. Заболевания протекали хронически с исходом в психическую слабость — стойкое снижение способности выполнять прежнюю работу, сужение кругозора, повышенная утомляемость, стирание особенностей личности; при этом память и эмоциональная привязанность к близким резко не страдали. Изменения личности, сопровождавшие психозы, отличались от изменений, наблюдавшихся при эндогенных психозах (шизофрении и маниакально-депрессивном психозе) и органических процессах (сенильных и сосудистых), возникающих в старости.

В первой половине 20 в. нозологическая концепция П. п., несмотря на скептическое отношение к ней ряда психиатров, получила широкое распространение как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии. Детальному изучению подверглись не только формы, описанные Э. Крепелином, но и другие формы П. п., выделенные различными исследователями,— инволюционная истерия, поздняя кататония, инволюционный галлюциноз и т. д. Нозологическая самостоятельность П. п. особенно в 20—30-е гг. 20 в. обосновывалась, помимо возрастного фактора и особенностей клин. проявлений, существованием определенных патогенетических факторов (особые свойства преморбидной личности и возникновение психозов обычно вслед за травмирующими влияниями извне). В последующем точка зрения на нозологическую самостоятельность П. п. стала предметом дальнейшего обсуждения в связи с постарением населения, повлекшим за собой увеличение числа психически больных. Это создало условия для ускоренного развития гериатрической психиатрии, в т. ч. для изучения П. п. Оказалось, что такие заболевания, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, часто могут впервые манифестировать и в пресенильном (45—60 лет), и в более позднем возрасте, а сосудистые и атрофические заболевания головного мозга, возникающие в старости, могут начинаться с психозов, первоначально очень сходных с эндогенными. Изучение психопатологических особенностей перечисленных психозов показало, что картины депрессий и бредовых состояний, считавшиеся ранее специфическими лишь для П. п., встречаются во второй половине жизни, в т. ч. в старости, и при других заболеваниях. Такое сходство проявлений психозов при разных нозологических формах обусловливается неспецифическим влиянием возрастного фактора на течение психических болезней, манифестирующих в одинаковом возрасте.

Исследования катамнеза больных Предстарческими психозами (см. Катамнез) показали, что пресенильная меланхолия чаще всего протекает приступообразно. При этом повторные приступы болезни становятся неотличимыми от тех, которые наблюдаются в типичных случаях маниакально-депрессивного психоза (см.). Пресенильный бред ущерба часто протекает в виде более или менее очерченных приступов с симптомами, свойственными шизофрении (см.),— с образным бредом, ложными узнаваниями, тревожно-боязливым возбуждением и др. При хроническом течении спустя несколько лет может возникнуть трансформация клин. картины (как и при параноидной шизофрении): выраженное усложнение первоначальных бредовых идей ущерба бредом иного содержания (отравления, преследования и др.) и присоединение сенсорных расстройств вплоть до появления редуцированных парафренных состояний (см. Парафренный синдром). Реже психозы, диагностированные первоначально как пресенильная меланхолия или пресенильный бред ущерба, сменяются состояниями, свойственными старческому слабоумию (см.) или слабоумию при сосудистых поражениях головного мозга.

Изучение анамнеза больных П. п. показало, что в период, предшествующий развитию выраженного психоза, особенно часто при пресенильном бреде ущерба, можно выявить неврозоподобные, аффективные и бредовые расстройства, возникающие на субклиническом уровне. Они наблюдаются эпизодически или длятся месяцы и даже годы, не отличаясь по проявлениям от тех, которые встречаются в анамнезе больных с поздно манифестирующей шизофренией. Изучение поздно возникающих эндогенных психозов показало также, что при них постоянно встречаются некоторые патогенетические механизмы (особенности личности, дополнительные внешние факторы), считавшиеся прежде характерными только для П. п.

Полученные при изучении П. п. новые факты позволили нек-рым зарубежным и отечественным психиатрам либо отрицать нозологическую самостоятельность П. п., относя их к шизофрении, маниакально-депрессивному психозу или эндоформным психозам (психозам, сходным по симптоматике с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом) при органических процессах, возникающих в позднем возрасте, либо считать П. п. редким заболеванием. Вместе с тем многие отечественные психиатры продолжают ставить диагноз П. п. достаточно широко.

Одновременно с рассмотрением вопроса о нозологической самостоятельности П. п. в отечественной и зарубежной гериатрической психиатрии интенсивно разрабатывается проблема разнообразных по своим клин. проявлениям аффективных и бредовых психозов, возникающих в старости. В этой связи появились исследования, касающиеся особенностей поздних вариантов П. п. Более правильным является не выделение таких еще более сомнительных в нозологическом плане вариантов П. п., а объединение их с психозами, манифестирующими в старости, в группу психозов позднего возраста, т. е. возникающих после 60—65 лет.

Каждая из трех форм Предстарческих психозов имеет свои особенности.

Пресенильная меланхолия (инволюционная меланхолия)

Пресенильная меланхолия (инволюционная меланхолия) — однократный психоз в форме тревожно-ажитированной депрес сии с бредом и развитием на высоте болезни картины меланхолической парафрении; протекает в виде затяжного многолетнего приступа или хронически. Встречается почти исключительно у женщин. Для большинства заболевших типичен определенный склад личности: консерватизм, напр, стремление соблюдать сложившийся ритм жизни и боязнь всякого рода перемен; педантизм, «застревание» на отрицательно окрашенных эмоциональных событиях — так наз. психическая ригидность, сочетающаяся со склонностью к тревожным опасениям даже в связи с незначительными обстоятельствами; серьезность и отсутствие чувства юмора; совестливость и сверхдобросовестность, а также доходящая в ряде случаев до скупости бережливость. У многих преобладает пессимистическое отношение к жизни, т. е. черты так наз. конституционной депрессии. В зрелом возрасте часто наблюдается известное заострение черт личности, в первую очередь психической ригидности, тревожной мнительности, кроме того, возникают такие новые свойства, как черствость и эгоизм. Обычно началу болезни предшествуют, как правило, психические травмы — от сравнительно легких (уход на пенсию, смена места жительства) до очень тяжелых (смерть ближайшего, особенно единственного, родственника); значительно реже психоз возникает после соматических заболеваний.

Начальный период длится от нескольких недель (после тяжелых психических травм) до года и более. Чем продолжительнее этот период, тем больше вероятность, что при прочих равных условиях психоз будет протекать хронически. С самого начала болезни доминирует аффект тревоги по поводу отдельных, в т. ч. конкретных, ситуаций — собственного здоровья, особенно при наличии сенестопатий (см.) или реального соматического неблагополучия, здоровья близких, возможных материальных затруднений и т. п. В дальнейшем тревога наряду с резким нарастанием ее интенсивности принимает диффузный характер, распространяясь на любое событие в прошлом, настоящем или будущем. Одновременно возникает подавленное настроение, сочетающееся вначале с раздражительностью или недовольством; в последующем развивается аффект тоски. С самого начала болезни наблюдается ажитация, выраженная в той или иной степени (см. Депрессивные синдромы). Часто появляются бредовые идеи разорения, ущерба, ипохондрического характера, реже самообвинения и самоуничижения, которые по содержанию отрывочны и однообразны (см. Бред). Несмотря на то что болезнь часто начинается после психических травм, реактивный компонент, содержащийся в высказываниях больных, исчезает быстро. В ряде случаев, одновременно с психическими симптомами или опережая их, возникают расстройства сна, потеря аппетита, запоры, похудание; нередко отмечается преждевременное постарение и одряхление. Усложнение клин. картины болезни выражается появлением растерянности (см.), резким усилением тревоги, тоски и ажитации, сопровождаемыми сложными картинами депрессивного бреда. Преобладает напряженная тревога, не знающая оттенков или колебаний; сила аффекта как бы превышает границы человеческой выносливости и сохраняется на неопределенно длительный период. Усиление аффективных расстройств сопровождается возникновением страха. Больные не в состоянии находиться на одном месте — они беспрестанно двигаются, временами мечутся вплоть до появления исступленного возбуждения. Часто, особенно в состоянии меланхолического раптуса, они пытаются нанести себе увечья или совершить самоубийство; речевое возбуждение у них проявляется оханьем, стонами, однообразными причитаниями, воплями, криками, у многих наблюдается тревожная вербигерация (см. Депрессивные синдромы). Речедвигательное возбуждение резко усиливается при разговорах с больными, при переводе их из одного помещения в другое, мед. манипуляциях (симптом расстройства адаптации). Состояния двигательного возбуждения могут прерываться эпизодами депрессивного субступора и даже ступора (см. Ступорозные состояния). Однако почти всегда в этих состояниях остаются рудименты ажитации, чаще всего в виде непрестанного движения или заламывания пальцев рук. Бредовые идеи получают все более фантастическое содержание, на высоте развития появляется синдром Котара (см. Котара синдром). Сенсорные расстройства представлены вербальными иллюзиями (см.), иллюзорным галлюцинозом осуждающего или угрожающего содержания, симптомом отрицательного двойника (см. Капгра симптом) .

Развернутая картина болезни может сохраняться годами в неизменном виде. Затем под влиянием терапии или спонтанно происходит постепенное ослабление основных психических расстройств — тревоги, депрессивного аффекта, ажитации, речевого возбуждения; отдельные бредовые высказывания сохраняются в редуцированной форме. Нередко возможны регресс поведения (появляется неряшливость, прожорливость) и снижение психического уровня, в частности дисмнестические расстройства (см. Память). При ремиссиях в результате лечения обычно остаются склонность к тревожным реакциям и субдепрессивный аффект.

Некоторые отечественные психиатры выделяют вариант поздней пресенильной меланхолии, к-рая может начаться после 60 и даже 80 лет. Она отличается меньшей выраженностью ажитации и тревоги, преобладанием тоски и идеомоторной заторможенности.

В развитии пресенильной меланхолии имеют значение характерологические особенности больных, пол, дополнительные вредности (психическая травма, интоксикации и др.).

Диагноз основывается на особенностях клин. картины. Дифференциальную диагностику проводят с маниакально-депрессивным психозом (см.), впервые манифестирующим во второй половине жизни, с реактивными депрессиями (см. Реактивные психозы) и шизофренией (см.). В ряде случаев П. п. необходимо дифференцировать с эндоформными депрессивными синдромами, возникающими при старческом слабоумии на фоне сосудистых заболеваний ц. н. с.

При лечении пресенильной меланхолии в период нарастания тревожной ажитации показаны аминазин, трифтазин (стелазин), тизерцин с последующим присоединением антидепрессантов, в первую очередь амитриптилина. В ряде случаев, как в начале психоза, так и в период значительной редукции психопатол. расстройств, среди которых начинает преобладать стойкая субдепрессия с элементами тревоги, рекомендуется курс электросудорожной терапии (см.).

Прогноз в отношении выздоровления всегда сомнителен. В редких случаях происходит полное исчезновение психопатологических расстройств.

Пресенильный бред ущерба

Пресенильный бред ущерба (инволюционный параноид, инволюционная паранойя, инволюционная парафрения) — хронический бредовой психоз в форме бреда ущерба и преследования обыденного содержания. Возникает преимущественно у лиц с паранойяльными чертами характера — настойчивых, упрямых, деспотичных, склонных к образованию сверхценных идей (см.) — и с психической ригидностью. Бредовые идеи развиваются малозаметно, распространяясь в первую очередь на лиц ближайшего окружения (соседей, реже на совместно проживающих родственников, сослуживцев). При изменении обстановки, напр. смене места жительства, бред возникает по отношению к лицам нового окружения, в то время как бывшие ранее бредовые идеи редуцируются вплоть до полного исчезновения. Преобладают бредовые идеи материального ущерба, издевательства, реже отравления. Бред всегда систематизирован в самом общем виде, напр. убежденность в том, что соседи в отсутствие больного проникают в его комнату, портят вещи и продукты, т. е. делают все, чтобы больной выехал из квартиры. Как правило, дальнейшего развития такая бредовая концепция не получает, галлюцинациями и психическими автоматизмами бред не усложняется (см. Кандинского — Клерамбо синдром); из сенсорных расстройств могут наблюдаться вербальные иллюзии (см.) и сенестопатии (см.). Бредовые высказывания больных всегда содержат большое число конкретных деталей бытового характера, в связи с чем такой бред называют бредом обыденных отношений или бредом «малого размаха». Психоз сопровождается выраженным бредовым поведением: в одних случаях больные защищаются (ставят дополнительные замки на двери, готовят и хранят пищу в комнате, меняют место жительства или работу), в других — жалуются в различные государственные учреждения. Обыденность содержания бреда, наличие действительных конфликтов с окружающими нередко долгое время не позволяют оценить состояние больных как патологическое. В ряде случаев больной может индуцировать близких и знакомых, которые, стремясь защитить его, также втягиваются в сутяжную деятельность (см. Индуцированное помешательство). Обычно бред сопровождается либо тревожным, либо несколько повышенным настроением с чертами оптимизма и убежденностью в успехе разоблачения своих недоброжелателей. Как правило, больные охотно рассказывают обо всех осуществляемых против них преследованиях и о предпринимаемых ими самими мерах защиты. Несмотря на хроническое многолетнее течение болезни. выраженных изменений личности не наблюдается: больные, в т. ч. одинокие, в большинстве случаев хорошо адаптированы в быту, и у многих из них, несмотря на возраст, долго сохраняется проф. работоспособность.

В развитии пресенильного бреда ущерба имеют значение характерологические особенности больных, дополнительные вредности, а также изоляция.

Диагноз устанавливают на основании клин. картины. Дифференциальную диагностику проводят с паранойяльной шизофренией, с эндоформными паранойяльными синдромами, возникающими при старческом слабоумии на фоне сосудистых заболеваний ц. н. с.

При пресенильном бреде ущерба показано длительное, в течение многих лет, лечение аминазином, трифтазином (стелазином), галоперидолом.

Прогноз в отношении выздоровления всегда сомнителен; у больных обычно остается резидуальный бред.

Болезнь Крепелина

Болезнь Крепелина (злокачественная пресенильная меланхолия) встречается крайне редко. Возникает она преимущественно в возрасте 45—50 лет. Начальные расстройства сходны с теми, которые наблюдаются при пресенильной меланхолии, но они всегда непродолжительны. В стадии развернутого психоза доминирует непрерывное, однообразное, в ряде случаев неистовое двигательное и речевое возбуждение, сопровождающееся бессмысленным сопротивлением (отказом от еды и лечебных процедур), самоистязанием, криками, бессвязной речью. Вступить в разговор с больным невозможно. Из отдельных высказываний можно сделать заключение о наличии у него растерянности и сновидного помрачения сознания с устрашающим фантастическим содержанием (см. Онейроидный синдром). Нарастающее физическое истощение быстро достигает степени кахексии (см.).

Этиология и патогенез болезни Крепелина неизвестны.

Диагноз основывается на особенностях клин. картины. Дифференциальную диагностику проводят с ажитированной формой прогрессивного паралича (см.).

Лечение такое же, как при пресенильной меланхолии. Часто единственным методом лечения является электросудорожная терапия.

Прогноз в отношении жизни очень серьезен. При отсутствии лечения неизбежен смертельный исход в состоянии маразма (см.) в связи с развитием тяжелых коллапсов или же от присоединившихся интеркуррентных заболеваний.

Библиография:

Андреев М. П. Структура пресенильных психозов, Работы психиат. клин. Казанск. университета, в. 2, с. 49, 1928; Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний, под ред. В. М. Банщикова и О. В. Кондрашковой, с. 247, М., 1971; Гей ер Т. А. К вопросу о пресенильных психозах, Труды психиат. клин., в. 1, с. 65, М., 1925; Дукельская И. Н. Течение и исходы инволюционных параноидов, Журн. невропат, и психиат., т. 62, в. 10, с. 1523, 1962; Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, с. 181, М., 1965; Инволюционные психозы, под ред. Г. В. Морозова, М., 1979; Люстерник Р. Е. К учению о пресенильных психозах, Труды психиат. клин., в. 2, с. 7, М., 1926; он же, К учению о пресенильных психозах, там же, в. 3, с. 160, М., 1927; Морозова Т. Н. и Шумский Н. Г. Клиника инволюционной меланхолии и ее зависимость от возрастного фактора, Журн. невропат, и психиат., т. 66, в. 4, с. 598, 1966; Проблемы гериатрии в клинике нервных и психических заболеваний, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 276, Киев, 1965; Снежневский А. В. О злокачественной форме пресенильных психозов, Труды Центр, ин-та психиат., т. 2, с. 223, М., 1941; Фатьянов М. И. О затяжном течении инволюционной меланхолии, Журн. невропат, и психиат., т. 65, в. 4, с. 575, 1965; Штернберг Э. Я. Современное состояние проблемы инволюционных психозов, там же, т. 75, в. 8, с. 1239,1975; он же, Геронтологическая психиатрия, М., 1977, библиогр.; Шумский Н. Г. и Морозова Т. Н. К клинике инволюционной меланхолии (катамнестическое изучение), Журн. невропат, и психиат., т. 67, в. 4, с. 554, 1967; Angst J. и. Perris C. Zur Nosologie endogener Depressionen, Arch. Psychiat. Nervenkr., Bd 210, S. 373, 1968; Das depressive Syndrom, hrsg. v. H. Hippius u. H. Selbach, S. 341, München — Wien, 1969; Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. K. P. Kisker u. a., Bd 2, T. 2, S. 1077, B. u. a., 1972.

H. Г. Шумский.