ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Пульмонология (лат. pulmo, pulmonis легкое + греч. logos учение; син.: пневмология, пневмонология) — раздел внутренних болезней, изучающий патологию органов дыхания, а также разрабатывающий методы профилактики, диагностики и лечения. Современная Пульмонология состоит из следующих направлений, выделенных по нозологическому принципу: учение о так наз. неспецифических заболеваниях легких (воспалительные заболевания нетуберкулезной этиологии, аллергозы, гранулематозы и пневмосклерозы неясной этиологии); учение о туберкулезе легких; учение о профессиональных заболеваниях легких; учение об опухолях легких. Кроме того, различают хирургическую пульмонологию (легочную хирургию) и бронхологию.
Заболевания легких всегда являлись одной из основных причин заболеваемости и смертности населения, и первые представления о наиболее часто встречающихся болезнях легких начали формироваться уже в древности. Однако на протяжении многих веков они были чисто эмпирическими, лишенными научной основы, и лишь после работ У. Гарвея (1628) — одного из основоположников научной физиологии— стали складываться правильные представления о функции легких и сущности расстройств при различных видах легочной патологии.
Развитие клинической пульмонологии в большой степени определялось совершенствованием методов диагностики. Предложенный в 1761 г. Л. Ауэнбруггером метод перкуссии и введение его в начале 19 в. в практику, а также изобретение Р. Лаэннеком стетоскопа (1816) и разработка им метода аускультации (см.) позволили распознавать различные патологические процессы в легких. В 19 в. были описаны клин, картина и физикальная симптоматика таких нозол. форм, как бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит, туберкулез легких (легочная чахотка) и др. Так, Бадем (Ch. Badham, 1809) ввел понятие об остром и хрон, бронхите, Р. Лаэннек (1819) разработал классификацию болезней легких, бронхов и плевры и описал эмфизему легких, высказав предположение о причинах ее происхождения. Макинтош (I. Macintosh, 1831) описал сердечную недостаточность как осложнение хрон, бронхита, упомянув, что это наблюдали еще А. Вальсалъва и Дж. Морганьи. Автором одного из первых руководств, посвященных диагностике и лечению заболеваний легких, был Стокс (W. Stokes, 1831). Добеллом (Н. В. Dobell, 1866) была издана монография о хрон, бронхите, эмфиземе и бронхиальной астме, которые впоследствии были объединены термином «хронические неспецифические заболевания легких». Большой вклад в изучение легочной патологии был сделан отечественными учеными. В 1839 г. Г, И. Сокольский выпустил монографию «Исследование патологических свойств легочной и соседних ее тканей». Известны также работы С. П. Боткина, Г.А. Захарьина и др., посвященные патологии легких. Одновременно развивалось учение о патоморфологии легких. К. Рокитанский (1842) подробно описал стадии крупозной пневмонии.
Успехи микробиологии в последней трети 19 в. открыли путь к изучению этиологии легочных заболеваний инф. происхождения. Важное значение имело открытие Р. Кохом (1882) возбудителя туберкулеза, выделение Л. Пастером (1881) пневмококка, установление Френкелем (A. Fraenkel, 1895) роли пневмококка в этиологии острой пневмонии. Открытие в 1895 г. рентгеновского излучения (см.) определило развитие рентгенологии (см.), что имело большое значение для распознавания заболеваний легких. Благодаря томографии (см.) и бронхографии (см.) стало возможным уточнение локализации и установление характера патол, процесса в бронхиальном дереве и в легочной паренхиме. Следующим этапом развития диагностики в П. было введение в практику эндоскопических методов (см. Эндоскопия), в частности трахеобронхоскопии (см. Бронхоскопия) и торакоскопии (см.). В дальнейшем эндоскопические методы стали использовать не только с диагностической целью, но и для лечения некоторых патол, состояний.
Большое влияние на развитие Пульмонологии (особенно диагностики легочных заболеваний) оказало введение в практику таких методов исследования функции легких, как спирография (см.), пневмотахография (см.), изучение диффузионной способности, регионарных функций легких и др. (см. Легкие, методы исследования).
Лечение заболеваний легких развивалось на протяжении всей истории медицины. Опорожнение скоплений гноя в легком и плевральной полости описано еще Гиппократом. Для консервативного лечения применяли, как правило, тепловые процедуры, компрессы, банки, симптоматические средства, подавляющие кашель и облегчающие отхождение мокроты, климатические факторы, диету и другие методы, повышающие резистентность организма, но почти не воздействующие непосредственно на причину патол, процесса, в частности инф. воспаления. Новым этапом в развитии методов лечения заболеваний легких явилось открытие и внедрение в практику лекарственных средств, оказывающих этиотропное воздействие на возбудителей основных инф. процессов. В конце 30-х гг. 20 в. начали применять сульфаниламидные препараты, а в 40-х гг.— антибиотики, что обеспечило успешное лечение как острых неспецифических заболеваний, так и туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания).
Успехи легочной хирургии (см. Торакальная хирургия), достигшей расцвета в 50-е гг. 20 в., позволили радикально излечивать хрон, нагноительные заболевания легких, деструктивные формы туберкулеза, а также опухоли легких, до этого считавшиеся инкурабельными.
Вплоть до начала 20 в. Пульмонология развивалась в рамках учения о внутренних болезнях (см.). Начало специализации П. положило выделение учения о туберкулезе легких в самостоятельную мед. специальность — фтизиатрию (см.). Высокая заболеваемость туберкулезом и смертность от него, а также его контагиозность обусловили необходимость создания специальной противотуберкулезной службы. В СССР фтизиатрия и противотуберкулезная служба начали формироваться в основном после Октябрьской революции и достигли расцвета в 30-е гг. 20 в. В это же время были выделены профессиональные болезни легких и отнесены к компетенции научных и практических учреждений, занимающихся профессиональной патологией (см. Профессиональные болезни).
С середины 50-х гг. 20 в. наметилась тенденция к быстрому росту заболеваемости, инвалидности и смертности от неспецифических заболеваний легких, которые к 60—70-м гг. стали занимать среди причин смерти 3—4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, а в некоторых странах и травм. Рак легкого (см.) стал занимать 1-е место по частоте среди злокачественных опухолей внутренних органов у мужчин. Учащение неспецифических заболеваний легких, в первую очередь хронических, объяснялось такими причинами, как увеличение продолжительности жизни и изменение в связи с этим возрастной структуры населения, быстрое распространение вредных привычек, особенно курения, запыленность и загазованность рабочих мест в некоторых отраслях промышленности, прогрессирующая общая загрязненность воздушного бассейна в промышленно развитых странах, возросшая аллергизация населения в связи с применением антибиотиков, массовыми профилактическими прививками, внедрением бытовой химии и нек-рыми другими факторами.
Рост медико-социальной значимости неспецифических заболеваний легких и недостаточная изученность их этиологии, патогенеза и методов лечения обусловили необходимость организации специализированной медпомощи этим больным и специального целенаправленного изучения соответствующей патологии. Создание пульмонол. службы было вызвано также особенностями неспецифических заболеваний легких, в первую очередь хронических (незаметное их начало, требующее раннего выявления с помощью скрининг-методов, необходимость длительного диспансерного наблюдения), а также спецификой и сложностью современных методов диагностики и лечения пульмонол. больных (бронхоскопия, бронхография, ангиография легочных и бронхиальных сосудов, клинико-физиол. исследование функции легких, особенности оперативного лечения, специальные методы интенсивной терапии и дыхательной реанимации и др.). Все это требовало специальной подготовки врачей и среднего медперсонала, специального оборудования и аппаратуры, к-рую целесообразно концентрировать в специализированных учреждениях.
В начале 50-х гг. были открыты торакальные отделения при крупных хирургических клиниках, возглавляемых Н. М. Амосовым, А. Н. Бакулевым, И. С. Колесниковым, П. А. Куприяновым, В. И. Стручковым и др., а также во многих республиканских и областных б-цах. В 60-е гг. П. К. Булатов, Б. Е. Вотчал, Н. С. Молчанов, К. Г. Никулин, А. Е. Рабухин и др. поставили вопрос об организации специализированной помощи больным неспецифическими заболеваниями легких, не нуждающимся в оперативном лечении.
Важным этапом в становлении Пульмонологии был международный симпозиум, организованный фармацевтической фирмой CIBA в 1959 г. в Лондоне, на к-ром было сформулировано современное понятие о хронических неспецифических заболеваниях легких, объединившее наиболее часто встречающиеся нетуберкулезные поражения бронхолегочной ткани (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких). Европейский симпозиум ВОЗ по вопросам П. в 1962 г. в Москве внес в классификацию неспецифических заболеваний легких ряд уточнений. В 1965 г.
Британским советом медицинских исследований была разработана анкета для выявления хрон, неспецифических заболеваний легких при массовых обследованиях населения, ставшая прообразом всех последующих вариантов анкет, применявшихся для этой цели в различных странах. Многочисленные эпидемиол. исследования, выполнявшиеся с помощью как анкетных, так и инструментальных скрининг-методов в СССР, ГДР, ВНР, ПНР, Великобритании, США, Италии, Скандинавских странах и др., подтвердили повсеместный быстрый рост неспецифических заболеваний легких, поражающих, по данным этих исследований, от 5 до 20% населения промышленно развитых стран, а также увеличение связанных с этими заболеваниями инвалидности и смертности. Совещание экспертов социалистических стран по вопросам пульмонологии в Варшаве (1972) и Совещание экспертов ВОЗ в Женеве (1974) были посвящены вопросам эпидемиологии и классификации неспецифических заболеваний легких. В СССР в феврале 1967 г. была организована проблемная комиссия “Физиология, патология и клиника заболеваний органов дыхания”, в 1968 г. преобразованная в проблемную комиссию союзного значения «Патология органов дыхания».
Современное состояние П. характеризуется интенсивным изучением этиологии, патогенеза, диагностики и лечения, а также эпидемиологии таких наиболее часто встречающихся заболеваний легких, как острая пневмония (см.), острые легочные нагноения, хронический бронхит (см.), бронхиальная астма (см.). Большое внимание уделяется изучению некоторых так наз. диссеминированных заболеваний легких (фиброзы, гранулематозы), которые на протяжении последних десятилетий 20 в. стали встречаться все чаще, напр, саркоидоз легких (см.), болезнь Хаммена-Рича (см. Хаммена-Рича синдром). Значительная часть хрон, заболеваний легких в начале развития протекает почти бессимптомно или же с незначительными клиническими проявлениями, а в стадии выраженного развития болезни лечение не всегда эффективно. В связи с этим важной задачей является разработка мер первичной профилактики (борьба с вредными привычками, улучшение условий труда и быта, оздоровление воздушного бассейна и др.) и раннее активное выявление заболевших путем массовых периодических обследований групп населения и проведение вторичной профилактики (диспансеризация, против о рецидивное лечение и др.).
В 1967 г. в Ленинграде был создан Всесоюзный НИИ пульмонологии М3 СССР, на который были возложены задачи изучения проблемы неспецифических заболеваний легких и разработки научно обоснованной системы специализированной пульмонол. помощи в стране. Неспецифические заболевания легких изучают в Центральном НИИ туберкулеза М3 РСФСР, а также в других ин-тах и на многих кафедрах туберкулеза. Исследования, посвященные вопросам профессиональных заболеваний и опухолей легких, проводят соответственно в научно-исследовательских ин-тах гигиены труда и профзаболеваний и научно-исследовательских ин-тах онкологии. Из зарубежных научно-исследовательских учреждений, специально изучающих проблемы П., следует упомянуть Ин-т туберкулеза и пульмонологии им. Кораньи (Будапешт, ВНР), Научно-исследовательский ин-т легочных заболеваний и туберкулеза (Берлин-Бух, ГДР), Центр по пневмологии и фтизиатрии (София, НРБ), Ин-т туберкулеза и легочных заболеваний (Варшава, ПНР), Ин-т фтизиологии (Бухарест, СРР), Научно-исследовательский ин-т туберкулеза и респираторных заболеваний (Прага, ЧССР), Ин-т сердца, легких и крови (Бетесда, Мериленд, США), Центр туберкулеза и заболеваний груди Совета медицинских исследований при Бромптомском госпитале (Лондон, Великобритания), Центр по изучению респираторной патофизиологии Национального ин-та здравоохранения и медицинских исследований (Нанси, Франция), Научно-исследовательский ин-т заболеваний органов груди при Университете Киото (Япония) и др.
В системе мед. образования П. входит в курсы хирургии, терапии, детских болезней и туберкулеза. Специализация врачей по П. осуществляется в СССР во Всесоюзном НИИ пульмонологии М3 СССР в Ленинграде, на кафедрах пульмонологии, организованных в ряде ин-тов усовершенствования врачей, на некоторых кафедрах туберкулеза, а также в крупных пульмонологических центрах. В СССР созданы пульмонол. секции научных об-в хирургии и терапии в таких крупных городах, как Москва, Ленинград, Киев, Рига, Алма-Ата и др.
Из международных научных обществ по П. наиболее известен Комитет респираторных заболеваний Международного противотуберкулезного союза (International Union againts Tuberculosis Committee on Respiratory diseases). В ряде стран существуют национальные об-ва, координирующие исследования по П., напр. Чехословацкое фтизиопульмонологическое об-во, Британское торакальное об-во.
Работы, посвященные проблемам П., в СССР публикуются в периодических изданиях по терапии, фтизиатрии, грудной хирургии, педиатрии и др. В медицинском реферативном журнале имеется раздел «Туберкулез и пульмонология». Во Всесоюзном НИИ пульмонологии М3 СССР и в ряде других учреждений систематически издаются сборники трудов по вопросам пульмонологии. В 1978 г. вышло первое современное отечественное «Руководство по пульмонологии» под редакцией Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева. Из зарубежных руководств, посвященных вопросам пульмонологии, в 1974 г. вышла монография Крофтона и Дугласа (J. Crofton, A. Douglas), в 1978 г.— руководства под редакцией Спенсера (H. Spencer) и Силлы (A. Sylla), в 1980 г.— руководство под редакцией Фишмена (A. Fishman), Журналы, посвященные вопросам пульмонологии, издаются в США — «American Review of respiratory Diseases», «Chest»; в Англии — Thorax»; во Франции — «Bulletin europeen de physiologie respiratoire», в Дании — «Scandinavian Journal of Respiratory Diseases»; в ГДР — «Zeitschrift für Erkrankungen der Atmungsorgane» и др.
Организация пульмонологической помощи
Организация пульмонологической помощи в СССР предусматривает создание при крупных республиканских и областных б-цах пульмонол. центров (отделений) и совершенствование амбулаторной помощи и диспансеризации соответствующих категорий больных.
Система специализированной пульмонологической помощи обеспечивает преемственность в лечении больных, у значительной части которых легочный процесс приобретает затяжное течение или же протекает хронически с периодическими обострениями. Звенья этой системы следующие: участковый (цеховой) врач, пульмонол. кабинет поликлиники, пульмонол. отделение и реабилитационное отделение б-цы (центра), специализированный санаторий.
Участковый (цеховой) врач, являющийся терапевтом широкого профиля, играет важную роль в лечении больных неспецифическими заболеваниями легких. В компетенцию участкового врача входит диагностика и лечение острых респираторных вирусных заболеваний, острых бронхитов и большей части благоприятно протекающих острых пневмоний, а также своевременное выявление больных, нуждающихся в специализированном обследовании, лечении и диспансерном наблюдении, которых он направляет на последующее специализированное лечение.
Пульмонологический кабинет в составе поликлиники (специализированной поликлиники) по предложению Всесоюзного НИИ пульмонологии М3 СССР следует организовывать на каждые 50—60 тыс. населения. Кабинет должен быть снабжен оборудованием для проведения функциональной диагностики, аэрозольной терапии и эндобронхиальных санаций. В задачу кабинета входит оказание специализированной амбулаторной помощи больным неспецифическими заболеваниями легких, консультативной и методической помощи участковым терапевтам по вопросам пульмонологии, а также диспансеризация совместно с участковыми терапевтами основных контингентов больных острой затянувшейся пневмонией и хрон, неспецифическими заболеваниями легких, обеспечение профилактического амбулаторного лечения таких больных, направленного на предупреждение обострений.
В задачу пульмонол. отделений республиканских и областных б-ц (терапевтических, педиатрических, хирургических) входит госпитализация больных неспецифическими заболеваниями легких с целью уточнения диагноза с помощью лабораторных, функциональных, рентгенологических и инструментальных методов, а также при необходимости стационарное лечение. В состав от делений должны входить кабинеты функциональной диагностики, оснащенные аппаратурой для исследования функции внешнего дыхания, эндоскопические кабинеты, рентгенологическме кабинеты, специально оборудованные для осуществления бронхографии и различных видов эндобронхиальных манипуляций, специальные кабинеты для аллергологической диагностики, кабинеты для эндобронхиальных санаций, ингалятории, палаты интенсивной терапии для лечения больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью. В палатах хирургического профиля, помимо централизованной подводки кислорода, должны быть устройства для постоянной аспирации из плевральной полости, внутрилегочных гнойных полостей и т. п.
Задачей реабилитационных отделений б-ц является долечивание больных из специализированных отделений и возможно более полное восстановление их трудоспособности. С этой целью в отделениях организованы .кабинеты аэрозольтерапии, физиотерапии, леч. гимнастики, массажа и др.
Задачей специализированных санаториев является укрепление здоровья больных неспецифическими заболеваниями легких, предупреждение последующих обострений заболевания и повышение работоспособности.
В выявлении и лечении неспецифических заболеваний легких все возрастающую роль играют противотуберкулезные учреждения. В противотуберкулезных диспансерах и других учреждениях этого профиля создаются отделения для дифференциальной диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких. В некоторых республиках и областях страны имеется опыт полной интеграции противотуберкулезной и пульмонол. служб.
Организация специализированной помощи больным неспецифическими заболеваниями легких во многих промышленно развитых капиталистических странах, а также в ряде стран социалистического содружества (ВНР, ГДР, ПНР, ЧССР) осуществляется в основном по линии изменения профиля учреждений противотуберкулезной службы, что стало возможным благодаря снижению заболеваемости туберкулезом легких. Специализированные туберкулезные б-цы, отделения и санатории преобразовывают в пульмонол. учреждения широкого профиля (фтизиопневмологические или пневмологические), оказывающие помощь как при неспецифических заболеваниях легких, так и при туберкулезе, а в ряде случаев также при профессиональных заболеваниях и раке легких. Одновременно с этим изменился профиль и научно-исследовательских учреждений, работавших над проблемой туберкулеза. Ин-ты туберкулеза в Великобритании, США, Японии, Франции и многих других капиталистических странах, а также в странах социалистического содружества (ВНР, ГДР, ПНР, ЧССР) начали заниматься проблемами бронхолегочных заболеваний в широком плане и стали называться ин-тами заболеваний легких, ин-тами туберкулеза и заболеваний легких, ин-тами фтизиатрии и пневмонологии. Такие же преобразования претерпели в этих странах названия периодических изданий, в прошлом посвященных исключительно проблемам туберкулеза, научных об-в и др., а специальность «пульмонолог» (пневмонолог, фтизиопневмонолог, фтизиопульмонолог), т. е. врач, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний легких, в т. ч. и туберкулеза, включена в перечень врачебных специальностей.
Библиография: Болезни системы дыхания, под ред. Т. Гарбиньского, пер. с польск., Варшава, 1967; Болезни системы дыхания, под ред. И. Йонкова и С. Т. Тодорова, пер. с болг., София, 1966; Крофтон Дж. и Дуглас А. Заболевания органов дыхания, пер. с англ., М., 1974; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973; Лукомский Г. И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Ко-косова, М., 1976; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978, библиогр.; Руководство по пульмонологии детского возраста, под ред. Ю. Ф. Домбровской, М., 1978, библиогр.; Пневмология, под ред. Р. Раданова, София, 1976 (на болг. яз.); Fishman А. P. Pulmonary diseases and disorders, v. 1—2, N. Y. а. о., 1980; Spencer Н. Pathology of the lung, v. 1—2, Oxford a. o., 1977; Sуlla A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978.
H. В. Путов.