СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Спинномозговая пункция (punctio cerebrospinalis; син.: люмбальная пункция, поясничная пункция, поясничный прокол) — введение иглы в спинномозговой канал с диагностической или лечебной целью. Спинномозговую пункцию используют также при спинномозговой анестезии (см. Анестезия местная).

Впервые Спинномозговую пункцию произвели независимо друг от друга Г. Квинке и Винтер (Wynter) в 1891 г. В России в конце 19 в. Спинномозговую пункцию и исследование цереброспинальной жидкости (см.) при различных заболеваниях нервной системы широко применяли Г. И. Россолимо, Л. М. Пуссеп и др.

В диагностических целях С. п. производят для измерения давления цереброспинальной жидкости, ликвородинамических проб (см.), извлечения цереброспинальной жидкости для исследования ее клеточного, химического состава, проведения коллоидных и серологических реакций. Ее осуществляют также для введения газа в субарахноидальное (подпаутинное) пространство и желудочки мозга при пневмоцистернографии и пневмоэнцефалографии (см.), а также рентгеноконтрастных веществ при миелографии (см.).

С лечебной целью Спинномозговую пункцию производят для введения в субарахноидальное пространство различных лекарственных средств (антибиотиков, антисептиков и др.). Ее применяют для извлечения цереброспинальной жидкости при субарахноидальных кровоизлияниях различной этиологии, а также после нейрохирургических операций (для контроля за давлением цереброспинальной жидкости, введения лекарственных средств и др.).

Противопоказанием к спинномозговой пункции являются гнойные процессы в области позвоночника, септические заболевания без поражения нервной системы, а также объемные процессы в височной доле полушария головного мозга, в задней черепной ямке, особенно если имеются признаки окклюзии ликворопроводящих путей. Извлечение цереброспинальной жидкости в этих случаях опасно в связи с возможностью ущемления мозгового ствола в тенториальном или в большом затылочном отверстиях.

С. п. выполняют в условиях стационара с соблюдением всех требований асептики (см.). Для прокола применяют специальные иглы длиной 9—12 см, диаметром 0,5—1 мм, со скошенным под углом 45° острым краем и хорошо пригнанным мандреном (см. Нейрохирургический инструментарий).

С. п. производят в положении больного сидя или лежа (см. рис. 14, 15 и 16 к ст. Анестезия местная). В положении сидя прокол делают чаще при пневмоцистерно- и пневмоэнцефалографии, а также при миелографии. В остальных случаях С. п. осуществляют в положении больного лежа.

Больного укладывают на бок на жесткую поверхность так, чтобы его спина была максимально выгнута кзади, а голова прижата к груди. Ноги сгибают в коленях и приводят к животу. Несколько выше линии, соединяющей подвздошные гребни (linia biiliaca), к-рая проходит через вершину остистого отростка L4, располагается промежуток между остистыми отростками L3 и L4, ниже — промежуток между остистыми отростками L4 и L5. Т. к. спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края Ln, пункция ниже этого уровня не угрожает его повреждением. Обычно ее проводят на уровне между Lm и LIV.

Схематическое изображение спинномозговой пункции на сагиттальном разрезе поясничного отдела позвоночника: пункционная игла введена в субарахноидальное пространство между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков; 1 — медуллярный конус; 2 — терминальная нить; 3 — кожа и подкожная клетчатка; 4 — связки остистых отростков; 5 — твердая и паутинная оболочки спинного мозга; 6 — субарахноидальное пространство.

После выбора места пункции операционное поле тщательно дезинфицируют, производят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина (3—4 мл). Пункционную иглу вводят строго в сагиттальной плоскости, косо снизу вверх соответственно незначительному наклону книзу остистых отростков поясничных позвонков на середине расстояния между ними. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, связки, соединяющие остистые отростки, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга (рис.). Глубина прокола до субарахноидального пространства составляет в среднем 6—7 см, у тучных больных — больше, у детей — 3—5 см. При проколе твердой оболочки спинного мозга ощущается своеобразное «проваливание» иглы. Мандрен извлекают, и из просвета иглы появляются капли цереброспинальной жидкости. Если она не поступает, надо, убедившись в правильности направления иглы, изменить ее положение, продвинуть на несколько миллиметров кпереди или кзади или повернуть вокруг своей оси, извлечь и вновь вставить мандрен. Появление из иглы чистой крови может свидетельствовать о повреждении позвоночного венозного сплетения. В таких случаях иглу извлекают, а прокол делают на другом уровне.

После правильного введения иглы в позвоночный канал больному предлагают выпрямить ноги, разогнуть голову. Затем измеряют давление цереброспинальной жидкости (в норме оно составляет 100—180 мм водяного столба в положении больного лежа и 250—300 мм в положении сидя). Для измерения давления цереброспинальной жидкости предложены различные конструкции пружинных и ртутных манометров. На практике широкое распространение получили манометры в виде согнутой под прямым углом стеклянной трубки, имеющей длинное вертикальное и короткое горизонтальное колена. Последнее соединяют с помощью резиновой трубки с металлической канюлей, свободный конец к-рой вставляют в просвет пункционной иглы, введенной в спинномозговой канал.

Для исследования набирают 1 — —2 мл жидкости, а при необходимости большее ее количество. Во избежание побочных реакций, вызванных резким колебанием давления цереброспинальной жидкости, ее рекомендуется выпускать из иглы медленно, не вынимая полностью мандрена. После пункции больной должен в течение 1,5—2 час. лежать на животе и 2—3 суток соблюдать постельный режим.

После Спинномозговой пункции иногда могут быть головные боли, головокружения, боли в области позвоночника.

У нек-рых больных отмечаются явления менингизма, к-рые сохраняются обычно несколько дней. В этих случаях назначают анальгетики и седативные средства.

Тяжелым осложнением Спинномозговой пункции при объемных процессах головного мозга является ущемление мозгового ствола в тенториальном или в большом затылочном отверстиях. Появление симптомов ущемления требует неотложных мероприятий вплоть до вентрикулопункции (см.) и установки длительного дренажа бокового желудочка.

Библиография: Арендт А. А. и др. Основы нейрохирургии детского возраста, М., 1968; Арсени К. и Симионеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология, пер. с румын., Бухарест, 1973; Зограбян С. Г. Диагностические операции при заболеваниях головного и спинного мозга, М., 1955, библиогр.; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1982; Поленов А. Л. Бабчин И.О. и Созон-Ярошевич А. Ю. Основы практической нейрохирургии, Л., 1954; Руководство по оперативным вмешательствам, под ред. Н. И. Блинова, Л., 1963; Угрюмов В. М., Баскин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, Л., 1959; Фридман А. П. Основы ликворологии, Л., 1971; Grote W. Neurochirurgie, Stuttgart, 1975; King О. J. a. Glass W. W. Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture, Arch. Surg., v. 80, p. 574, 1960; Merrem G. Lehrbuch der Neurochirurgie, B., 1964.

А. Ф. Соколов.