СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ • Med-of-Rita

СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ (син.: сенильные психозы, старческое помешательство) — группа этиологически разнородных психических болезней, возникающих, как правило, после 60 лет. Проявляются экзогенными типами реакций (см. Бонгеффера экзогенные типы реакций), эндоформными и эндогенными клин, картинами (см. Шизофрения, Маниакально-депрессивный психоз). В отличие от сенильной деменции С. п., как правило, не влекут развития тотального слабоумия (см. Старческое слабоумие).

Нозологическая принадлежность может быть установлена для значительной части С. п., имеющих экзогенную и в ряде случаев эндоформ-ную клин, картину. Большинство C. п. с эндоформной клин, картиной и все случаи С. п. с эндогенной картиной выделяются по синдромологическому принципу. С. п. с эндоформной и эндогенной клин, картиной не обнаруживают прямой связи с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. В то же время нек-рые из них, напр, эндоформные галлюцинаторно-бредовые психозы, обладают сходными с шизофренией особенностями генеалогического фона. Нек-рые С. п. в форме экзогенных типов реакций и эндоформных картин могут сопровождаться признаками психоорганического синдрома (см.), глубина к-рого колеблется в широком диапазоне — от незначительного возрастного снижения уровня личности до слабоумия, граничащего со старческим.

Экзогенные типы реакций встречаются во все предшествующие старости периоды; эндогенные клин, картины (депрессии и бредовые состояния) возникают начиная с пред-старческого возраста. С. п., протекающие с клин, картиной галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, конфабуляторно-парафренных состояний, манифестируют почти исключительно в старости.

Изучение психозов, впервые возникающих в старости, не сопровождающихся развитием быстро прогрессирующего и достигающего глубоких степеней слабоумия, свойственного прежде всего сенильной деменции (см. Старческое слабоумие), началось в последней четверти 19 в. Детальное исследование таких психозов было осуществлено Фюрстне-ром, Сегла и Ритти (К. Furstner; J. E. Seglas; A. Ritti). Фюрстнер и Ритти описали психопато л. особенности наиболее часто встречающихся форм С. п., дали первые их классификации. Однако с начала 20 в. основные исследования в области гериатрической психиатрии были направлены на изучение различных процессов, приводящих к слабоумию и возникающих во второй половине жизни,— старческого слабоумия, слабоумия при сосудистых поражениях головного мозга, болезни Альцгеймера (см. Альцгеймера болезнь), болезни Пика (см. Пика болезнь) и др. Интерес к изучению этих заболеваний во многом определялся успехами патол. анатомии и абсолютизацией патологоанатомических данных в ущерб клин, фактам. Особенно это касалось старческого слабоумия. До 40-х гг. 20 в. среди большинства психиатров существовало мнение, что С. п. являются психотическими формами старческого слабоумия. Уменьшение интереса психиатров к изучению С. п. связано также с концепцией Э. Крепелина о предстарческих психозах (см.).

На возобновление исследований С. п. повлияли следующие обстоятельства. Оказалось, что гистопатол. изменения, считавшиеся характерными лишь для старческого слабоумия, встречаются у здоровых в психическом отношении стариков, и, напротив, они могут отсутствовать при тяжелых формах старческого слабоумия, сопровождающихся тотальной деменцией. Робинсоном (Y. N. Robinson), В. В. Срезневским, В. Майер-Г россом и др. были достигнуты успехи в терапии отдельных форм С. п., относившихся к старческому слабоумию. Демографический сдвиг, нарастающий с начала 20 в. в экономически развитых странах, выразился в значительном увеличении числа лиц пожилого возраста, при этом возросло число психически больных.

Изучение истории вопроса, успехи терапии, пересмотр взглядов на клин, факты позволили В. Майер-Гроссу и Роту (М. Both) разделить психические болезни старости на группу процессов, приводящих к слабоумию сенильно-атрофического и сосудистого генеза, а также группу функциональных психозов старости, при к-рых слабоумие отсутствует или не выражено либо же оно возникает спустя длительное время после начала болезни.

В 1958 г. специальная комиссия ВОЗ опубликовала новую классификацию психических болезней старости. В ее составлении участвовал А. В. Снежневский. Группу функциональных психозов старости составили аффективные психозы (депрессивные и маниакальные), па-рафрении (психозы, определяющиеся бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми или галлюцинаторными расстройствами) и состояния спутанности (психозы, определяющиеся помрачением сознания), возникающие при сохматических заболеваниях. Т. о., функциональные психозы старости были выделены по синдромологпче-скому принципу, к-рый остается ведущим; его придерживается значительная часть американских, английских и скандинавских психиатров. Отечественные и большая часть нем. психиатров стремились разрешить проблему функциональных психозов старости, опираясь на но-зол. принцип. В разработке последнего отечественные психиатры имеют большие заслуги. Предпринятое ими изучение функциональных психозов в динамике (аффективных и парафрений) с учетом длительного катамнеза показало, что значительная их часть представляет собой поздно манифестирующие эндогенные психозы (CxM. М аниакалъно-депрессивный психоз, Шизофрения), многие являются эидоформными психозами, возникающими при особом течении старческого слабоумия и реже при сосудистых заболеваниях головного мозга. Были также выявлены картины болезней (депрессии, паранойяльные состояния, галлюцинозы), при к-рых наблюдались только общевозрастные изменения психики.

Одновременно с изучением функциональных психозов старости проводились исследования предстарче-ских психозов. Оказалось, что основные предстарческие психозы (депрессивные и паранойяльные), считавшиеся ранее специфичными лишь для предстарческого возраста, имеют аналогичные формы, возникающие впервые в старости. Вначале их называли поздними вариантами предстарческих психозов. Нек-рые отечественные психиатры, напр. Н. Ф. Шахматов, Э. Я. Штернберг, пришли к выводу, что существование сходных клин, форм психозов, манифестирующих в различные периоды второй половины жизни (после 45—50 лет), говорит об искусственности разделения ряда психических болезней, не сопровождаемых органическим снижением (расстройства памяти и др.), на предстарческие и старческие. Для их обозначения предпочтительнее термины «возрастные психозы» или «психозы позднего возраста». Такие обобщающие термины, возможно, правомерны для депрессивных и паранойяльных состояний второй половины жизни. Однако существует ряд клин, форм (галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые и конфабуляторно-парафренные психозы), манифестирующих почти исключительно в старости.

В генезе большей части С. п. имеют значение следующие основные факторы: мягко протекающий органический процесс, относящийся к атрофическим, реже атрофический процесс, приближающийся в свовхМ исходе к процессу, наблюдаемому при старческом слабоухМии; конституционально-генетический фактор (депрессии, паранойяльные, галлюцинаторно-бредовые и парафренные состояния); поражение слуха и зрения (галлюцинозы).

С. п. делят на острые формы — экзогенные картины (психозы, сопровождаемые помрачением сознания) и хрон. формы — депрессии (см. Депрессивные синдромы), паранойяльные состояния (см. Паранойяльный синдром), галлюцинозы (см. Галлюцинации), старческая парафрения (см. Парафренный синдром) и галлюцинаторно-бредовые состояния.

Острые формы С. п. встречаются наиболее часто. Такие больные сосредоточены в основном не в психиатрических б-цах, а в соматических. При острых форхмах С. п. преобладают фрагментарные, диссоциированные и рудиментарные клин, симптомы. Они определяются различными формами помрачения сознания — делирием (см. Делириозный синдром), аменцией (см. Аментивный синдром), оглушением (См. Оглушение) и т. д. Часто во время психоза происходит смена одной формы помрачения сознания другой: напр, делирия — аменцией или оглушением, оглушения — делирием и т. д. В таких случаях нередко употребляют обобщенные термины «спутанность сознания» или «состояния старческой спутанности». Значительно реже встречается клинически четко очерченная картина, чаще всего в форме делирия. Чем более фрагментарна и стерта картина психоза, тем сильнее выражены предшествующие проявления психоорганического синдрома. Обычно клин, особенности состояний помраченного сознания при С. п. заключаются в наличии возрастных так наз. сенильных черт: двигательное возбуждение принимает форму суетливости, сопровождается бредом, в частности в форме «сборов в дорогу»; в бредовых высказываниях преобладают идеи ущерба, ограбления, обнищания; галлюцинации и иллюзии немногочисленны и статичны; аффект тревоги и страха выражен нерезко. Заболевание нередко протекает в виде отдельных многократно повторяющихся вспышек. В период выздоровления выражены проявления психоорганического синдрома различной глубины и продолжительности, а также астения, сопровождающаяся адинамией. Нередко после перенесенного психоза происходит отчетливое усиление расстройств памяти. Главными причинами острых форм С. п. являются сердечная недостаточность, острые и хронические заболевания дыхательных путей, гипови-таминозы, болезни мочевой системы, а также операции и др., т. е. острые формы С. п. представляют собой симптоматические психозы (см.). Дополнительный фактор — снижение зрения, наблюдаемое примерно у половины больных. Диагноз соматического заболевания часто затруднен, т. к. многие болезни протекают у старых людей стерто и почти бес-симптохмно. Смертность в этой группе больных может быть очень высока. Однако при ранней диагностике психического и соматического заболевания после соответствующего лечения около половины больных выздоравливает.

Среди больных хрон. формами С. п. преобладают женщины. К депрессивным состояниям относятся состояния, обозначаемые обычно как поздний вариант пресенильной меланхолии (см. Предстарческие психозы). Несмотря на продолжительность заболевания (5—15 лет и более), расстройства пахМяти не превышают возрастных или определяются неглубокими дисмнестическими нарушениями (см. Память, расстройства). В генезе таких депрессий имеет значение конституционально-генетический фактор.

Из бредовых состояний чаще всего встречаются паранойяльные, клин, картина к-рых ограничивается мелкомасштабным бредом материального ущерба и издевательства, аналогичным по своим особенностям пресе-нильному бреду ущерба (см. Предстарческие психозы). Нек-рые исследователи, напр. Н. Ф. Шахматов (1979), в таких случаях говорят о поздних вариантах пресенильного бреда ущерба. Катамнестическое обследование больных показало, что спустя 10 лет и более паранойяльное состояние начинает редуцироваться в связи с присоединением расстройств памяти, достигающих в ряде случаев тотальной прогрессирующей амнезии.

Галлюцинозы манифестируют преимущественно или исключительно в старости. Выделяют вербальный, зрительный и тактильный галлюцинозы. Вербальный и зрительный галлюцинозы называют обычно галлюцинозами Бонне, к-рый впервые описал зрительный галлюциноз в 1759 г. Обе формы галлюциноза Бонне имеют следующие основные черты: представляют собой единственное расстройство, т. е. при нем полностью отсутствуют или возникают в рудиментарной и транзитор-ной форме другие психопатол. нарушения; заболевание сочетается с выраженной или полной слепотой (см.) или глухотой (см.).

Вербальный галлюциноз Бонне возникает у больных, средний возраст к-рых ок. 70 лет. В начале болезни могут возникать акоазмы и фонемы (см. Галлюцинации). На высоте развития психоза наблюдается поли-вокальный галлюциноз, характеризующийся истинными словесными галлюцинациями. В их содержании преобладают брань, угрозы, оскорбления, реже приказания. Интенсивность галлюциноза подвержена колебаниям. При наплыве галлюцинаций критическое отношение к ним на нек-рое время утрачивается, появляется тревога и двигательное беспокойство. В остальное время болезненные расстройства воспринимаются с критикой. Галлюциноз усиливается в вечернее и ночное время. Течение затяжное, многолетнее. Спустя несколько лет после начала болезни можно выявить дисм-нестические расстройства. Вербальный галлюциноз Бонне необходимо дифференцировать с аналогичными состояниями, встречающимися при сосудистых и атрофических заболеваниях головного мозга, а также при шизофрении.

Зрительный галлюциноз Бонне возникает у больных, средний возраст к-рых ок. 80 лет. Галлюциноз возникает остро и развивается часто по определенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоскостные зрительные галлюцинации, затем их число растет, они становятся сценоподобными. В последующем галлюцинации приобретают объемность. На высоте развития галлюциноза появляются истинные зрительные галлюцинации, множественные подвижные, нередко цветные, то естественных размеров, то уменьшенные (лилипутские), проецирующиеся во вне. Их содержанием являются люди, животные, картины бытовой обстановки или природы. При этом больные являются заинтересованными зрителями происходящих событий. Они понимают, что находятся в болезненном состоянии, правильно оценивают видимое, но вместе с тем часто не удерживаются и вступают в разговор с галлюцинаторными образами или же совершают действия в соответствии с содержанием видимого, напр, накрывают на стол, чтобы накормить увиденных ими родственников. При наплыве зрительных галлюцинаций, в частности при появлении галлюцинаторных образов, приближающихся к больным или теснящих их, на короткое время возникают тревога или страх, попытки отогнать видения. В этот период критическое отношение к галлюцинациям или снижается, или исчезает совсем. Усложнение зрительного галлюциноза возможно также за счет кратковременного появления отдельных тактильных, обонятельных или вербальных галлюцинаций. Галлюциноз протекает хронически, то усиливаясь, то ослабевая. Со временем происходит его постепенная редукция и становятся более отчетливыми расстройства памяти дисмнестиче-ского типа. Зрительный галлюциноз Бонне возникает и в инициальном периоде старческого слабоумия.

В генезе галлюцинозов Бонне имеют значение возрастные изменения, происходящие в головном мозге, и поражения периферического анализатора — слухового или зрительного.

Тактильный галлюциноз (син.: дерматозойный бред Экбома, бред одержимости кожными паразитами) возникает обычно в возрасте 50— 65 лет. Тактильные галлюцинации локализуются на лице, руках, в области заднего прохода и половых органов, распространяясь по поверхности кожи и слизистых оболочек, под кожей. Больные испытывают ощущения зуда, жжения, укусов, уколов, боли. Они убеждены, что мучительные ощущения связаны с проникновением в соответствующие участки тела мелких паразитов (жучки, черви и т. д.) или колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стекла). Обычно даются четкие сведения о внешнем виде и размерах живых существ или неодушевленных предметов. Тактильный галлюциноз сопровождается нередко зрительными иллюзиями — в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят напавших на них паразитов или инородные тела, вызывающие патол. ощущения. В ряде случаев к галлюцинозу присоединяется ипохондрический или нигилистический бред (см.). Тактильный галлюциноз часто сопровождается неуемной активностью, имеющей целью избавиться от воображаемого источника ощущений. Больные обращаются к врачам, в первую очередь к дерматологам, занимаются самолечением, беспрерывно дезинфицируют или моют «пораженные» части тела, помещение, где они проживают, стирают белье. Т. о., тактильный галлюциноз часто сопровождается бредовым компонентом. Заболевание протекает регредиентно (с упрощением клин, картины) или в форме рецидивов, близких к приступам. Тактильный галлюциноз возникает в старости также при шизофрении и сосудисто-атрофических процессах головного мозга.

Среди больных старческой пара-френией, или старческим конфабулезом, преобладают лица в возрасте старше 68 лет. Для клин, картины характерны множественные конфабуляции (см. Конфабулез), содержание к-рых относится к прошлому. Больные рассказывают о своем участии в необычных или знаменательных событиях социальной жизни, о знакомствах с высокопоставленными людьми и взаимоотношениях с ними, к-рые обычно носят эротический характер. Эти высказывания больных отличаются образностью и наглядностью. У больных выражен повышенно-эйфорический аффект, отчетлива переоценка собственной личности, вплоть до бредовых идей величия. В ряде случаев конфабуляции фантастического содержания сочетаются с конфабуляциями, отражающими повседневные события прошлой жизни. Обычно содержание конфабуляций не меняется, т. е. они как бы принимают форму клише. Это касается как основной темы, так и ее деталей. Изменить содержание конфабуляторных высказываний с помощью соответствующих вопросов или прямого внушения не удается. Психоз может существовать в неизменном виде в течение 3—4 лет без заметных нарушений памяти. В большинстве случаев после развития манифестного конфабулеза и его стабильного существования происходит постепенная редукция продуктивных психопатол. расстройств и одновременно выявляются медленно нарастающие нарушения памяти, к-рые в течение ряда лет носят преимущественно дисмнестический характер и могут не достигать степени тотальной прогрессирующей амнезии. Старческая парафрения требует дифференцировки с конфабуляторной формой старческого слабоумия, при к-рой конфабулез обычно беден по содержанию и представляет лишь непродолжительный этап болезни.

Галлюцинаторно-бредовые состояния чаще начинаются после 60 лет с психопатоподобных расстройств, продолжающихся многие годы, в ряде случаев до 10—15 лет. Усложнение клин, картины происходит за счет паранойяльного бреда ущерба и ограбления (малого размаха), к к-рым могут присоединиться несистематизированные идеи отравления и преследования, также распространяющиеся на лиц ближайшего окружения. После появления бреда нередко можно отметить выраженные расстройства дисмнестического типа. Клин, картина видоизменяется, преимущественно в 70—80 лет, в результате развития поливокаль-ного вербального галлюциноза, аналогичного по своим проявлениям вербальному галлюцинозу Бонне. Галлюциноз может сочетаться с отдельными идеаторными автоматизмами — мысленные голоса, чувство открытости, эхо-мысли (см. Кандинского — Клерамбо синдром). Т. о., клин, картина психоза принимает выраженный шизофреноподобный характер. Галлюциноз быстро приобретает фантастическое содержание (т. е. развивается картина фантастической галлюцинаторной парафре-нии), а затем постепенно замещается бредовыми конфабуляциями, и клин, картина напоминает старческую па-рафрению. У нек-рых больных в последующем появляются экмнестиче-ские конфабуляции (сдвиг ситуации в прошлое); у других — до самой смерти преобладают пара-френно-конфабуляторные расстройства; негативные изменения определяются дисмнезией без развития тотального слабоумия. Появление выраженных расстройств памяти происходит медленно, нередко мнести-ческие нарушения возникают лишь спустя 12—17 лет после появления манифестных симптомов болезни.

В генезе этого С. п., последовательно усложняющегося и видоизменяющегося по клин, картине, большое значение имеет конституционально-генетический фактор. Дифференциальную диагностику проводят с галлюцинаторно-бредовой шизофренией, манифестирующей в старости.

Большей части хрон. С. п. свойственны следующие общие признаки: ограничение клин, проявлений лишь одним кругом расстройств, предпочтительно одним синдромом (напр., помрачение сознания, депрессивный или паранойяльный синдром); выраженность психопатол. нарушений, позволяющая четко квалифицировать возникший психоз; длительное существование продуктивных расстройств и лишь постепенная их редукция; продолжительность сочетания продуктивных расстройств с достаточной сохранностью интеллекта, в частности памяти (при этом происходит медленное оскудение продуктивных расстройств); расстройства памяти сравнительно редко достигают степени тотальной прогрессирующей амнезии, значительно чаще они ограничиваются дисмне-стическими расстройствами, напр, у таких больных долго сохраняется аффектная память — воспоминания, связанные с эмоциональными воздействиями; в тех случаях, когда психозу сопутствует сосудистое заболевание, проявляющееся обычно артериальной гипертензией, оно выявляется преимущественно после 60 лет и протекает у большинства больных доброкачественно (без инсультов) и не сопровождается астенией, большинство больных сохраняет, несмотря на психоз, значительную двигательную активность, у них, как правило, отсутствует замедленность движений, к-рая свойственна больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Лечение С. п. проводят пропазином, стелазином, аминазином, галоперидолом, амитриптилином, тераленом (дозы их постепенно увеличивают) в сочетании с корректорами (циклодол и др.). Показано применение ноотропных средств (см.). Обязательно лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Лечение психофармакол. средствами лишь ослабляет продуктивные расстройства. Больные умирают от интеркуррентных заболеваний, часто в глубокой старости, редко смерть наступает в состоянии маразма.

Библиография: Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965; Иванова Н. С. О формах течения синдрома вербального галлюциноза при психозах позднего возраста, Журн. невропат, и психиат., т. 65, в. 4, с. 584, 1965, библиогр.; Резинкина В. С. О клинике старческих психозов, в кн.: Психопатол. пожилого возраста, Шизофрения, под ред. Ю. Е. Рахальского и др., с. 97, Оренбург, 1970; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 2, с. 214, М., 1983; Суховский А. А. Паранойяльные расстройства при психических заболеваниях позднего возраста, Журн. невропат, и психиат., т. 73, в. 3, с. 418, 1973; Шахматов Н. Ф. Бредовые психозы позднего возраста, в кн.: Вопр. психиат. и психотер., под ред. И. М. Виша, с. 245, Тамбов, 1977; Шуме кий Н. Г. Клинические особенности некоторых галлюцинаторно-бредовых психозов старости, Журн. невропат, и психиат., т. 74, в. 2, с. 256, 1974; Е у Н., Bernard Р. et Brisset.Ch. Manuel de psychiat-rie, p. 891, P., 1967; Furstner. Tiber die Geistesstorungen des Seniums, Arch. Psychiat., Bd 20, S. 458, 1888 — 1889; Mayer-Gross W., Slater E. a. Roth M. Clinical psychiatry, L., 1960; Muller Ch. Manuel de geronto-psy-chiatrie, p. 168, P., 1969; Seglas J. Legons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, P., 1895.

H. Г. Шумский.