СТОПА

Стопа [pes (PNA, JNA, BNA)] — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий у человека опорную и рессорную функции. Условной границей Стопы, отделяющей ее от голени (см.), является линия, проведенная через верхушки лодыжек.

Сравнительная анатомия — см. Конечности.

Эмбриология

На протяжении 2-го месяца эмбрионального периода зачаток нижней конечности удлиняется и расчленяется на отделы (бедро, голень и стопу), причем Стопа слегка супинирована. В этот период округлая пластинка, дающая начало Стопы, вытягивается, появляются область, соответствующая будущей пятке, и поперечная сводчатость на подошвенной стороне, начинают дифференцироваться скелетные элементы Стопы. На 3-м месяце внутриутробного развития отдельные части Стопы хорошо выражены, формируются ее суставы. На протяжении последующих месяцев внутриутробного развития происходит дальнейшее формирование элементов стопы.

Анатомия

В Стопе выделяют тыл стопы (dorsum pedis), подошву стопы (planta pedis), отделенные медиальным и латеральным краями С., и пальцы (digiti). Заднюю часть С. составляет пяточная область, или пятка (calx). Правая С. обычно несколько длиннее левой.

Кпереди от наиболее широкой части С.— предплюсны (tarsus) лежат плюсна (metatarsus) и пальцы (см.). В состав предплюсны входят: таранная кость (talus), к-рую П. Ф. Лесгафт рассматривал как самый большой в человеческом теле костный мениск, расположенный между костями голени и С., являющийся замком сводов С.; пяточная кость (calcaneus), бугор к-рой образует основу пятки; ладьевидная кость (os naviculare); кубовидная кость (os cuboi-deum); три клиновидных кости — медиальная, промежуточная и латеральная (ossa cuneiformia med., intermed. et lat.). Плюсна образована пятью короткими трубчатыми костями (ossa metatarsi I—V). Скелет каждого пальца, кроме большого, образованного двумя фалангами, состоит из проксимальной, средней и дистальной фаланг. На подошвенной поверхности С. в области плюсне-фалангового сустава большого пальца постоянно присутствуют сесамовидные кости (см.). Они могут также встречаться в области межфаланговых суставов.

Кости С. соединены между собой суставами, среди к-рых различают голеностопный сустав (см.), суставы между костями предплюсны, предплюсне-плюсневые , межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы. К суставам предплюсны относятся: таранно-пяточно-ладьевидный (art. talocalcaneonavicula-ris), подтаранный, или таранно-пяточный (art. subtalaris), пяточнокубовидный (art. calcaneocuboidea) и клиноладьевидный (art. cuneona-vicularis) суставы. Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяют под названием поперечный сустав предплюсны (art. tarsi transversa), или «шопаров сустав». Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) представлены тремя суставами, которые объединяются под названием «сустав Лисфранка». Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae) между основаниями II и III, а также IV и V плюсневых костей нередко связаны с полостью сустава Лисфранка. Головки плюсневых костей сочленяются с основаниями проксимальных фаланг, образуя плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae). Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalangeae pedis) сходны с аналогичными суставами кисти (см.). Степень смещаемости отдельных костей С. относительно друг друга минимальна. Нек-рое исключение составляет сочленение таранной и пяточной костей. В подтаранном суставе возможны пронация и супинация С., приведение и отведение ее в пределах 13°, а тыльное и подошвенное сгибание не превышает 6°. Эти незначительные движения получают на концах пальцев, на к-рые они передаются, значительный размах.

В укреплении суставов принимает участие большое количество связок — межкостных, тыльных и подошвенных. Среди них особое значение имеют межкостная таранно-пяточная связка (lig. talocalcaneum interosseum), выполняющая пазуху предплюсны, раздвоенная связка (lig. bifurcatum), укрепляющая поперечный сустав предплюсны. На подошве хорошо выражена длинная подошвенная связка С. (lig. plantare longum), являющаяся одним из фиксаторов продольных сводов С.

Помимо костного и связочного элементов С., по мнению П. Ф. Лесгафта, необходимо учитывать и роль активных мышечных затяжек — фиксаторов. В укреплении С. и ее движениях принимают участие мышцы, переходящие с голени на С., и мышцы собственно С. К последней группе относятся мышцы, начинающиеся на С. и прикрепляющиеся к ней. Основная функция этих мышц заключается в сгибании (мышцы подошвы) и разгибании (мышцы тыла) пальцев. Мышцы подошвы удерживают также своды С. и в значительной мере обеспечивают ее рессорные свойства. Мышцы тыла С. слегка разгибают пальцы при ходьбе и беге. Они представлены коротким разгибателем пальцев (m. extensor digitorum brevis), коротким разгибателем большого пальца (m. extensor hallucis brevis) и непостоянной третьей малоберцовой мышцей (m. peroneus tertius). Мышцы подошвы делятся на три группы: внутреннюю (медиальную), наружную (латеральную) и среднюю. К внутренним относятся мышца, отводящая большой палец (m. abductor hallucis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis brevis) и мышца, приводящая большой палец (m. adductor hallucis). К наружным принадлежат мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), и короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis). Среднюю группу мышц составляют: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae), а также четыре червеобразных (mm. lumbricales), три подошвенных и четыре тыльных межкостных (mm. interossei dorsales et plantares) мышцы.

Фасции Стопы являются продолжением фасций голени. Тыльная фасция С. (fascia dorsalis pedis) тонкая, покрывает сухожилия длинных разгибателей пальцев и прикрепляется к костным выступам. Глубокий листок ее срастается с костями плюсны и отделяет межкостные мышцы от разгибателей пальцев. Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) тянется от пяточного бугра кпереди, разделяясь на пучки соответственно пальцам. Отходящие от него медиальная и латеральная подошвенные перегородки отделяют среднее фасциальное ложе от медиального и латерального. И. Д. Кирпатовский предлагает выделять также межкостное фасциальное ложе и фасциальное ложе тыла стопы. Под медиальным и средним фасциальными ложами подошвы в глубине предплюсны проходит подошвенный канал, являющийся конечным отделом лодыжкового канала. Каждый мышечный слой на подошве отделен фасциальным листком. Сухожилия длинных мышц в области С. окутаны синовиальными влагалищами (см.).

Кожа подошвы в отличие от кожи тыла С. груба, толста и не имеет волос. От подошвенного апоневроза к ней идут короткие плотные тяжи, между к-рыми образуются ячейки, содержащие жировые дольки. Расположение складок кожи подошвы очень разнообразно.

Кости плюсны и предплюсны соединены посредством связок и мышц в ряд пружинящих сводов, к-рые придают эластичность походке и стоянию. С. имеет пять продольно поставленных сводов, соответствующих пяти плюсневым костям, к-рые, кроме того, связаны между собой в виде поперечного свода. Кзади все эти пять сводов конвергируют через предплюсну к одной опорной пяточной кости, спереди своды опираются на головки плюсневых костей. Наивысшая точка свода (подъем стопы) расположена между ладьевидной и таранной костями. Своды С. удерживаются пассивными и активными затяжками, к к-рым относятся связочный аппарат С., мышцы и их сухожилия. Функционально три медиальных свода определяют как рессорные, а два латеральных — как опорные.

Кровоснабжение С. осуществляется за счет тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), являющейся продолжением передней большеберцовой артерии, и медиальной и латеральной подошвенных артерий (aa. plantares med. et lat.), являющихся продолжением задней большеберцовой артерии (цветн. рис. 1—4). Вены пальцев тыла С. впадают в тыльную венозную дугу С. (arcus venosus dorsalis pedis), связанную с тыльной венозной сетью С. (rete venosum dorsale pedis). Концы дуги продолжаются в большую и малую подкожные вены ноги. На подошве под кожей лежит подошвенная венозная сеть, связанная с глубокими венами и подошвенной венозной дугой, к-рая соединяется с тыльной через посредство прободающих вен (vv. perforantes), проходящих в межкостных промежутках.

Глубокие лимфатические сосуды сопровождают соответствующие кровеносные сосуды, поверхностные— следуют по ходу большой и малой подкожных вен ноги к подколенным и паховым лимфатические узлам.

Кожу тыла С. иннервируют конечные ветви подкожного нерва (n. saphenus), медиальный, промежуточный тыльные кожные нервы С. (nn. cutanei dorsales medialis et intermedius), исходящие из поверхностного малоберцового нерва, латеральный тыльный кожный нерв С. (n. cutaneus dorsalis lat.), являющийся продолжением икроножного нерва, и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), к-рый иннервирует кожу I межпальцевого промежутка и мышцы тыла С. Кожу и мышцы подошвы иннервируют ветви большеберцового нерва — медиальный и латеральный подошвенные нервы (n. plantaris med. et n. plantaris lat.).

Рентгеноанатомия

Рентгенологически Стопу исследуют в трех основных проекциях: прямой, боковой и полубоковой (косой). В прямой проекции (рис. 1, а) рентгенография может быть произведена в подошвенном и тыльном положениях С. в зависимости от цели исследования. Для получения изображения дистальной половины предплюсны, плюсны, плюснефаланговых суставов и проксимальных фаланг наиболее удобна рентгенография в подошвенном положении. С. ставят на кассету, создают максимальное подошвенное сгибание за счет отклонения голени назад, центральный луч направляют перпендикулярно пленке, если исследуют плюснефаланговые суставы, или перпендикулярно тыльной поверхности С., если изучают предплюсну. Для исследования пальцев С., к-рые нередко бывают согнуты, съемку производят в тыльном положении С. Для этого больного укладывают на живот, под С. помещают кассету с приподнятым проксимальным краем, пальцы выпрямляют и закрепляют матерчатым или иным фиксатором. Центральный луч направляют на пальцы перпендикулярно плоскости кассеты.

На рентгенограммах в боковой (наружной или внутренней) и полубоковой (внутренней) проекциях видны все кости С., в т. ч. таранная и пяточная (рис. 1, б, в). Ладьевидная кость хорошо видна во всех проекциях, кубовидная — в полубоковой проекции. Для изучения таранной и пяточной костей боковой и полубоковой проекций иногда оказывается недостаточно. Блок таранной кости можно видеть на рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции (см. Голеностопный сустав). Для пяточной кости второй проекцией является аксиальная, к-рую получают двумя способами. В первом случае съемку производят в положении больного стоя. С. ставят на кассету, голень сгибают максимально вперед. Центральный луч направляют сзади на пяточную кость под углом 25—30° к вертикали. Во втором случае съемку производят в положении больного на спине. С. придают положение максимального тыльного сгибания. Центральный луч направляют с подошвенной стороны под углом 25— 30° к вертикальной оси. Клиновидные кости вследствие проекционных наложений не видны на рентгенограммах ни в прямой, ни в боковой проекциях, несколько лучше они просматриваются в полубоковой проекции. Поэтому при подозрении на их патологию приходится прибегать к томографии (см.).

При трактовке рентгенограммы С. необходимо учитывать нередко встречающиеся варианты анатомической нормы. Так, в V пальце и реже в IV при правильной съемке (с выпрямленными пальцами) иногда можно обнаружить две фаланги вместо трех вследствие слияния средней и дистальной фаланг. Часто в С. выявляются сесамовидные кости. Они почти всегда бывают в обеих стопах, имеют ровные закругленные контуры и однородную костную структуру. Такую же поверхность и структуру имеют и те участки основных костей, рядом с к-рыми располагаются сесамовидные кости. Отросток, располагающийся позади таранной кости {processus tali post.), иногда формируется из отдельной точки окостенения, не сливающейся с основной массой кости. На рентгенограхмме при этом позади таранной кости видна отдельная косточка, носящая название треугольной (os trigonum). При травмах С. этот вариант нормы может быть ошибочно принят за отлом заднего отростка таранной кости. Иногда у внутреынезадне-го края ладьевидной кости на рентгенограмме в прямой проекции определяется добавочная кость, называемая наружной большеберцовой (os tibiale ext.).

Плюсневые кости развиваются из первичных точек окостенения, появляющихся на 3—4-м месяце внутриутробной жизни, и добавочных, к-рые возникают в головках костей в возрасте ок. 3 лет. В I плюсневой кости добавочная точка окостенения появляется не в головке, а в основании. Иногда в каждом эпифизе бывает не одна, а несколько точек окостенения. V плюсневая кость всегда имеет точку окостенения в бугристости основания, появляющуюся в возрасте 12—13 лет.

В связи с особенностями развития костей С. могут возникнуть трудности в интерпретации рентгенологической картины у детей. Так, в возрасте 6—8 лет задний край пяточной кости в норме имеет неровный зубчатый контур, что иногда принимают за деструктивные изменения. В апофизе пяточной кости вначале появляется несколько точек окостенения, постепенно сливающихся в один продолговатый конгломерат с неровными контурами, располагающийся вдоль задней поверхности пяточной кости. Это нередко обусловливает ошибочную трактовку рентгенол. картины как перелома пяточной кости или асептического некроза (рис. 2). Синостоз апофиза пяточной кости наступает в возрасте 16— 17 лет.

Патология

К патологии Стопы относятся пороки развития, повреждения, воспалительные и дистрофические заболевания, вторичные деформации вследствие других заболеваний, опухоли.

Пороки развития

Пороки развития включают нарушение числа отдельных ее элементов либо их формы и размеров. Отсутствие стопы (ectropodia) может быть изолированным (hemimelia) либо сопровождает недоразвитие всей нижней конечности (ectrome-lia). Лечение заключается в протезировании (см.).

Среди нарушений числа отдельных элементов С. встречаются отсутствие части пальца (aphalangia) либо всего пальца (adactylia), укорочение одного или нескольких пальцев (hypodactylia, brachydactylia) за счет недоразвития, уменьшения числа фаланг (brachyphalangia) либо укорочения плюсневой кости (brachymetatarsia). Как правило, это существенно не нарушает функции С., но иногда способствует развитию статических деформаций переднего ее отдела. Лечение консервативное с помощью поролоновых прокладок, ортопедических стелек или обуви (см.)

Увеличение числа пальцев (полидактилия) — двусторонняя, часто передающаяся по наследству деформация. Наиболее часто встречается шестипалость С., однако число пальцев может достигать десяти. Добавочные пальцы могут иметь все составные элементы, включая и добавочную плюсневую кость, или только часть этих элементов. Лечение оперативное — удаление крайних добавочных пальцев.

Увеличение числа фаланг пальцев (полифалангия) чаще бывает на большом пальце С.— трехфаланговый большой палец С. Если при этом палец чрезмерно увеличен и нарушает функцию С., показана ампутация ногтевой фаланги.

К нарушениям формы и размеров С. относят ее истинный гигантизм, расщепление С. и арахнодактилию.

Истинный гигантизм — чрезмерный рост тканей С.— может сочетаться с гипертрофией всей конечности. При частичном гигантизме отмечается чрезмерный рост отдельных пальцев и соответствующих плюсневых костей (рис. 3). В основе деформации лежит избыточная пролиферация клеток различных тканей. При этом нарушается функция С., затруднен подбор обуви. Лечение может ограничиться назначением ортопедической обуви. При более тяжелых деформациях показаны иссечение гипертрофированных тканей, экзартикуляция пальцев или плюсневых костей (см. Экзартикуляция), ампутация (см.).

Расщепление стопы — деформация С., при к-рой ее вид напоминает клешни рака (рис. 4). Она часто сочетается с недоразвитием костей предплюсны и плюсны, отсутствием пальцев, плюсневых костей, костными синостозами (см.), синдактилией (см.). В зависимости от формы дефекта применяют пластические операции с целью улучшения формы и функции С.

Арахнодактилия — удлинение и истончение С. и пальцев (см. Арахнодактилия).

Повреждения

Повреждения включают вывихи в суставах Стопы, переломы ее костей и закрытое раздавливание Стопы.

Вывихи в суставах С. происходят под действием большой повреждающей силы и встречаются редко.

Подтаранный вывих С. наблюдается чаще при падении на ее наружный край. С. при этом смещается внутрь и супинируется таким образом, что подошвенная поверхность бывает обращена в сторону здоровой ноги. Другие виды подтаранных вывихов (кнаружи, кзади и кпереди) встречаются чрезвычайно редко.

Вывихи (см.) в подтаранном или, точнее, в таранно-пяточно-ладьевидном суставе на рентгенограммах можно распознать по смещению всей стопы, за исключением таранной кости, к-рая остается в голеностопном суставе (рис. 5). При этом необходимо как можно быстрее произвести закрытое вправление вывиха, т. к. нередко наблюдаются симптомы нарушения кровообращения С. Для вправления под наркозом (см.) или внутрикостным обезболиванием (см. Анестезия местная) производят движения, обратные тем, к-рые привели к вывиху. После вправления накладывают на б нед. бес-подстилочную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра с моделированием сводов (см. Гипсовая техника). Если закрытое вправление не удалось, необходимо срочное оперативное вправление.

Вывихи в суставе Лисфранка — полные (всех плюсневых костей) и изолированные (преимущественно I плюсневой кости) — часто сочетаются с переломами плюсневых костей (переломовывихи). Наблюдаются вывихи плюсневых костей кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные стороны (дивергирующий вывих).

Закрытое вправление вывиха предпринимают немедленно, т. к. часто присоединяются расстройства кровообращения С. Под наркозом производят одномоментное вытяжение (см.) за дистальный отдел С. и давление на выступающие основания плюсневых костей. Для удержания достигнутого вправления необходима фиксация двумя-тремя спицами. Затем накладывают гипсовую повязку на С. и голень на 6—8 нед. Если закрытое вправление не удалось, производят оперативное вправление, к-рое в затруднительных случаях требует резекции основания невправляющейся плюсневой кости, а иногда заканчивается артродезом предплюсне-плюсневых суставов.

Вывихи пальцев возможны в плюснефаланговом и межфаланговом сочленениях при чрезмерном разгибании или сгибании пальцев С. Возможны тыльные или подошвенные вывихи. Вывих во всех плюснефаланговых суставах может быть диагностирован по рентгенограмме в прямой проекции, на к-рой изображения оснований фаланг наслаиваются на изображения головок плюсневых костей. Направление смещения фаланг (кпереди или кзади) устанавливают по рентгенограммам в боковой или полу-боковой проекциях.

При вывихе пальцев показано закрытое вправление; при невозможности его или в запущенных случаях производят открытое вправление с фиксацией спицей.

Переломы костей Стопы встречаются значительно чаще вывихов.

Переломы таранной кости происходят при действии непрямой силы. Различают изолированные переломы заднего отростка таранной кости при резком подошвенном сгибании С.; переломы шейки таранной кости при резком тыльном сгибании С., когда нижнепередний край большеберцовой кости, упираясь в шейку, раскалывает таранную кость на два отломка (при этом может произойти подвывих тела таранной кости кзади); компрессионные переломы тела таранной кости при падении с высоты на стопы, когда тело таранной кости как бы раздавливается между большеберцовой и пяточной костями .

Переломы таранной кости наиболее полно диагностируются по рентгенограммам С. в прямой и боковой проекциях и рентгенограмме голеностопного сустава в переднезадней проекции.

Лечение переломов без смещения состоит в наложении гипсовой повязки до колена с моделированием сводов на 3—4 нед. при переломах заднего отростка и от 6 нед. до 3—4 мес. при переломах шейки или тела таранной кости. После снятия гипсовой повязки назначают длительную (до 4—5 мес.) разгрузку (ходьба на костылях), теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж, ношение ортопедических стелек. При переломах со смещением (см. Переломы) под местной анестезией или под наркозом производят закрытую ручную репозицию; при невозможности закрытой репозиции осуществляют открытое вправление с последующим остеосинтезом отломков винтом или спицами (см. Остеосинтез). При переломах с вывихом тела таранной кости кзади или при компрессионных переломах часто развивается асептический некроз тела таранной кости, а в последующем — деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов со стойкими болями.

Переломы пяточной кости наиболее часты и возникают при падении с высоты на пятки. Различают краевые и изолированные переломы, со смещением и без смещения, а также компрессионные переломы с повреждением или без повреждения суставных поверхностей. Пяточная область при этом расширена, свод С. уплощен, сдавление пяточной кости с боков, по оси и снизу болезненно, нагрузка на пятку или подъем на носки невозможны. При краевых и изолированных переломах симптомы менее выражены, часто возможна нагрузка на ноги и ходьба. Если подозревается перелом пяточной кости, обязательно проводят рентгенол. исследование минимум в двух проекциях — боковой и аксиальной по описанным выше методикам. Диагностика перелома по рентгенограммам хорошего качества несложна. Однако оценить положение отломков и состояние свода С. иногда затруднительно. В таких случаях целесообразны рентгенография второй стопы, а также определение таранно-пяточного угла. Он образован* пересечением двух прямых линий, одну из к-рых проводят по верхним точкам пяточной кости, а другую — вдоль подтаранного сустава. Величина таранно-пяточного угла в норме равна 40° (рис. 6, а). При переломах пяточной кости угол уменьшается (рис. 6, б).

Лечение переломов без смещения проводится иммобилизацией бесподкладочной гипсовой повязкой до колена. Срок иммобилизации зависит от вида перелома и составляет от 3 до 8 нед. При переломах со смещением под местной анестезией производят закрытую ручную репозицию отломков (прижатие отошедшего отломка, сжимание расширенной пяточной кости с боков и т. д.), а при невозможности ее — открытую фиксацию отломков с помощью винта.

Компрессионные переломы пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее и с повреждением суставных поверхностей лечат с помощью скелетного вытяжения. Затем накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов и стременем на 1,5—2 мес., разгрузкой С. до 3—4 мес. В дальнейшем проводят ЛФК, массаж, назначают теплые ванночки и ношение ортопедической обуви. Прогноз благоприятный.

Переломы костей предплюсны возникают при падении тяжести на С. таранно-пяточный угол, образованный прямой 1, проходящей вдоль подтаранного сустава и прямой 2, проходящей через верхние точки пяточной кости, в норме равен 40°, а при переломе пяточной кости уменьшается до 20° (стрелками указаны линии перелома пяточной кости).

При этом могут повреждаться одна или несколько костей. Чаще встречаются краевые переломы со смещением или без него. При переломах без смещения показано наложение гипсовой повязки с моделированием сводов и со стременем на 3—4 нед. При переломах со смещением отрыв бугристости ладьевидной кости, к к-рой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, или перелом ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка), если закрытая репозиция не удалась, применяют открытую репозицию и фиксацию отломков спицами. После иммобилизации в течение 6—10 нед. гипсовой повязкой проводят функциональное лечение и назначают длительное ношение ортопедических стелек.

Переломы плюсневых костей (одной или нескольких, а также изолированные отрывы бугристости V плюсневой кости) и фаланг пальцев обычно возникают вследствие падения тяжести на тыл С. или в результате ее переразгибания. Рентгенологически их диагностируют на снимках в прямой и полубоковой проекциях по имеющемуся всегда хотя бы незначительному смещению отломков.

При переломах одной плюсневой кости без смещения показана иммобилизация гипсовой повязкой до колена с моделированием сводов на 2— 3 нед., при переломах нескольких костей — до 5—6 нед. При переломах со смещением необходима закрытая или открытая репозиция с фиксацией отломков спицами с последующей иммобилизацией. При переломах фаланг пальцев без смещения отломков накладывают циркулярную повязку из лейкопластыря в несколько слоев на 10—14 дней, при переломах со смещением отломков проводят скелетное вытяжение за дистальную фалангу.

При открытых переломах костей С. производят первичную хирургическую обработку ран (см.), после репозиции отломков накладывают гипсовую лонгету на 4 — 6 нед.

Закрытое раздавливание стопы — редкая, но опасная травма, напр, при длительном ее сдавлении тяжелым грузом. Целость кожи при этом нарушается не всегда, однако имеет место значительное повреждение мягких тканей, иногда отмечается повреждение костей. С целью лечения делают глубокие декомпрессивные разрезы, вскрывающие фасциальные мышечные пространства и освобождающие мышцы от внутреннего сдавления. С. фиксируют съемной гипсовой лонгетой, конечности придается возвышенное положение. Применяют холод, футлярные новокаиновые блокады (см.), УВЧ-терапию (см.). Назначают раннее восстановительное лечение. Прогноз для функции неблагоприятный.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение

Огнестрельные ранения Стопы принято разделять на следующие группы: ограниченные повреждения мягких тканей без повреждения костей С.; ограниченные повреждения мягких тканей с изолированными переломами костей; ограниченные повреждения мягких тканей с множественными переломами костей; обширные повреждения мягких тканей без повреждения костей; обширные повреждения мягких тканей и костей. По опыту Великой Отечественной войны, среди повреждений С. пулевые ранения составили 45,2%, осколочные —51,3%, ранения, вызванные противопехотными минами — 2,7%. Огнестрельные ранения С. без повреждения костей составляли при пулевых ранениях 35,6%, при осколочных — 35,4%, в результате взрывов противопехотных мин — 9,6%. Чаще (60%) тяжелые повреждения С. наблюдались при ранениях, обусловленных противопехотными минами: отрывы части С. или обширные раны со значительным дефектом кожи и множественными переломами.

Огнестрельные ранения С. отличаются большим многообразием и различного тяжестью, часто сопровождаются значительным кровотечением (см.) вследствие ранения крупных сосудов (задней большеберцовой и тыльной артерии стопы) и травматическим шоком (см.).

Первая помощь заключается в наложении стерильной повязки, введении анальгетиков, иммобилизации С. с помощью подручных средств.

Доврачебная помощь (см.) и первая врачебная помощь (см.) включают исправление повязок, введение антибиотиков и анальгетиков, а при переломах костей или обширных повреждениях мягких тканей — исправление транспортной иммобилизации (см.) с применением лестничных шин, накладываемых на подошвенную поверхность С. до верхней трети голени и U-образно.

Квалифицированную медицинскую помощь (см.) в первую очередь оказывают при отрывах С., кровотечении и осложнении раневой инфекцией (см. Раневые инфекции). При этом первичная хирургическая обработка включает достаточно широкое рассечение тканей, опорожнение гематом, гемостаз, иссечение нежизнеспособных мягких тканей (кожу, особенно на подошвенной поверхности, иссекают экономно), удаление свободно лежащих костных осколков, инородных тел и скусывание острых концов костей. Рану промывают раствором антибиотиков, к-рые также назначают и в послеоперационном периоде. Наложение первичных и отсроченных швов на рану С. не допускается. При отрывах С., обширных повреждениях костей и мягких тканей, повреждении сосудисто-нервного пучка, когда невозможно сохранить С., осуществляют ампутацию по первичным показаниям. При сквозных пулевых ранениях мягких тканей, не сопровождающихся значительным кровотечением, и множественных оскольчатых поверхностных ранениях первичную хирургическую обработку ран обычно не проводят. Раненых с ограниченным повреждением мягких тканей С. направляют в госпиталь для легкораненых (см.), остальных — в общехирургические госпитали (см. Хирургический полевой подвижной госпиталь).

При оказании специализированной медицинской помощи (см.) раненым со сквозными пулевыми ранениями без значительного повреждения костей и мягких тканей и при отсутствии гнойных осложнений ограничиваются туалетом раны, введением в окружность раны антибиотиков и иммобилизацией гипсовыми лонгетами от кончиков пальцев до верхней трети голени. При значительных повреждениях тканей проводят хирургическую обработку раны: рассекают входное и выходное раневые отверстия, широко раскрывают апоневроз и рассекают разрушенные и нежизнеспособные мышцы, удаляют инородные тела (см.) и мелкие свободно лежащие костные осколки. Рану тщательно инфильтрируют р-ром антибиотиков. Первичные швы на рану не накладывают. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой, рассеченной по длине. В тех случаях, когда нет возможности удержать отломки в правильном положении или состояние тканей не позволяет применить гипсовую повязку, фиксацию отломков осуществляют с помощью аппарата для внеочаговой чрескостной фиксации. При тяжелых формах местной анаэробной инфекции (см.), развитии сепсиса (см.) и некроза С. (см. Гангрена) прибегают к ее ампутации. В комплексе леч. мероприятий при открытых повреждениях С. применяют физиотерапию и ЛФК.

По опыту Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. остеомиелит костей С. после ее ранений был отмечен в 19,4% случаев и составлял 11,2% от огнестрельного остеомиелита (см.) всех локализаций. При огнестрельных ранениях С. нередко развиваются выраженные нарушения кровообращения, что может быть причиной некроза дистальных отделов С. и прежде всего кожи тыла С. Конечности необходимо придать возвышенное положение, а при угрозе некроза показаны разрезы на С.

Заболевания

В период роста костей скелета встречаются апофизиты (см.), остеохондропатии (см. Келера болезни). При длительной перегрузке С. может возникнуть патологическая перестройка плюсневых костей, так наз. маршевые переломы — болезнь Дейчлендера (см. Маршевая стопа). Из воспалительных процессов на стопе, причиной к-рых может быть травма или микротравма (см.), наиболее часты бурситы (см.).

Ахиллобурсит — воспаление синовиальной сумки между пяточным бугром и ахилловым сухожилием (см.). Определяется припухлость у места прикрепления ахиллова сухожилия, боли при ходьбе, при давлении задником обуви. Лечение острого ахиллобурсита: покой, УВЧ-терапия (см.), парафин-озокеритовые аппликации (см. Озокеритолечение, Парафинолечение). При частых рецидивах показано иссечение синовиальной сумки.

Подпяточный бурсит — воспаление новообразованной синовиальной сумки под шпорой пяточной кости (см. Шпоры костные). Жгучие боли в этой области (ощущение гвоздя в пятке) носят название «кальканеодиния». При вовлечении в воспалительный процесс нервных веточек большеберцового или икроножного нервов невралгические боли распространяются по всей пяточной области (так наз. талалгия). Лечение: покой, микроволновая, ультразвуковая терапия, электрофорез с применением новокаина, облучение расфокусированным лучом лазера, ношение ортопедических стелек с углублением под пяткой и выкладкой сводов, мягкой прокладки (кольцо под пятку). При упорных болях — иссечение синовиальной сумки.

Из других воспалительных процессов С. встречаются тендовагиниты (см.) и артриты (см.).

Из гнойных заболеваний на С. возможен панариций (см.), паронихия (см.), чаще всего встречающиеся при вросшем ногте (см. Ноготь вросший), флегмона (см.) С., остеомиелит (см.) костей С.

Стопа подвержена грибковым заболеваниям. Наиболее часто встречаются эпидермофитии (см.). Редким грибковым заболеванием является так наз. мадурская стопа (см.).

Туберкулез сравнительно редко поражает кости С. (чаще других пяточную, затем таранную кость). Суставы поражаются вторично (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). При изолированных очагах производят внутри- и внесуставную некрэктомию (см.). При выраженных деструктивных формах — резекцию суставов, иногда — астрагалэктомию — удаление таранной кости (см. Голеностопный сустав, операции).

Артрозы суставов Стопы — хроническое заболевание дистрофического характера. Возникает чаще как проявление общего заболевания, реже — после травмы. Деформирующий артроз I плюснефалангового сустава является одной из причин тугоподвижности большого пальца (hallux rigidus), вызывает боли и нарушает нормальный перекат С. при ходьбе. При начальных стадиях показаны теплые ванночки, ЛФК, массаж, физио- и бальнеотерапия (см. Артрозы). При прогрессировании тугоподвижности и усилении болей — артропластика (см.).

При стойких, усиливающихся при ходьбе болях в переднем отделе С. можно думать о мортоновской метатарзальной невралгии (см.).

Из деформаций стопы наиболее часто наблюдаются плоскостопие (см.), hallux valgus (см.), косолапость (см.), конская стопа (см.) и др. (см. ниже).

Вальгусная стопа характеризуется отведением переднего отдела С., пронацией пятки, поднятием наружного края С. Она чаще сочетается с продольным плоскостопием — так наз. плосковальгу-сная стопа (pes planovalgus). Вальгусная деформация стоп может быть врожденной, паралитической (рис. 7), напр, на почве полиомиелита, спастического детского церебрального паралича и др., развивается вследствие травмы или носит статический характер. Заболевание склонно к прогрессированию и резко нарушает функцию стоп, вызывая боли при ходьбе, утомляемость. Консервативное лечение сводится к физио- и бальнеопроцедурам, леч. гимнастике, массажу и назначению ортопедической обуви (см. Обувь, ортопедическая). Характер оперативного лечения зависит от возраста больного, причины деформации, степени ее выраженности. В случае грубых нарушений формы и функции С. показан артродез подтаранного и даже голеностопного суставов.

Полая стопа характеризуется чрезмерно высоким продольным сводом, при к-ром опорными точками С. становятся пяточная кость и головки плюсневых костей, головка I плюсневой кости резко опущена к подошве, подошвенный апоневроз укорочен и напряжен. На плантограмме (см. Плантография) подсводная часть С. полностью не закрашивается. Полая С. врожденного происхождения встречается редко. Чаще наблюдаются ее сочетания с конской и приведенной стопой при паралитических деформациях на почве полиомиелита, миелодисплазии, болезнях Фридрейха (см. Атаксия), Шарко — Мари (см. Амиотрофия), спастических параличах и др. Лечение зависит от этиологии и степени деформации. При начальных степенях деформации показано консервативное лечение: назначение ортопедических стелек или обуви, физиотерапии, массажа. При выраженных формах показано оперативное лечение: у детей — пересадка длинного разгибателя большого пальца на I плюсневую кость; у взрослых клиновидная или серповидная резекция по Куслику дополняется рассечением подошвенного апоневроза и углообразной остеотомией основания I плюсневой кости по Репке (см. Остеотомия).

Полая стопа часто сопровождается разгибательно-сгибательной контрактурой пальцев — так наз. молоткообразные пальцы (рис. 8, а, б). Контрактура пальцев в сочетании с подвывихом или вывихом в плюсне-фаланговом суставе, когда кончик пальца не касается опорной поверхности, называется когтеобразной деформацией пальца (рис. 8, в). Сухожилия разгибателей пальцев при этом натянуты под кожей. Из-за постоянных потертостей обувью возникает омозолелость кожи (см. Омозолелость). Комбинация когтеобразной деформации пальцев с полой С. составляет типичную картину так наз. когтеобразной стопы. При начальной нефиксированной деформации пальцев показано ношение П-образной поролоновой прокладки, при резко выраженной деформации в ряде случаев показана резекция дистальной части проксимальной (основной) фаланги с последующим вытяжением за дистальную (ногтевую) фалангу.

Пяточная стопа — установка С. в положении резкого фиксированного разгибания; опора происходит на бугор пяточной кости, активное сгибание отсутствует. Деформация чаще всего развивается на почве полиомиелита при параличе задней группы мышц. Консервативное лечение — ношение ортопедической обуви, физио- и бальнеотерапия, массаж, ЛФК. Характер оперативного лечения зависит от возраста больного и степени деформации. В детском возрасте возможно укорочение ахиллова сухожилия и пересадка сохранившихся мышц на пяточную кость, к-рую можно сочетать с подтаранным артродезом или иссечением клина основанием кзади из пяточной кости. При фиксированных костных формах показана клиновидная резекция и трехсуставной артродез (см.).

Приведенная стопа — приведение переднего отдела С. (плюсневых костей и пальцев), чаще врожденного характера. Лечение начинают с рождения этапными гипсовыми повязками, затем назначают ортопедическую обувь. При запущенной форме — остеотомия плюсневых костей, клиновидная резекция и артродез в суставе Лисфранка.

Из системных заболеваний, поражающих ткани С., следует отметить дисхондроплазию (болезнь Оллье), деформирующую суставную хондродисплазию и экзостозную хондродисплазию (см.). Встречаются солитарные кисты костей С., нередки педногтевые экзостозы (см.), к-рые необходимо дифференцировать с гломусной опухолью (см.).

Прогноз заболеваний С., как правило, определяется тяжестью заболевания, своевременностью и адекватностью лечения.

Опухоли стопы встречаются редко. На коже С. развивается меланома (см.). Из мягкотканных опухолей наблюдаются фиброма (см.), синовиома (см.), ангиома (см.), гигрома (см.), неврома (см.). В костях С. опухолевые процессы также разнообразны по характеру, но чаще встречаются опухоли хрящевой природы — хондрома (см.), хондробластома (см.), остеохондрома, реже остеома (см.), остеобластокластома (см.). Из злокачественных опухолей отмечаются хондросаркома (см.), ангиосаркома (см.), опухоль Юинга (см. Юинга опухоль). Чаще всего опухоли возникают на плюсневых костях, затем на фалангах пальцев, таранной, пяточной кости.

Операции

Операции на Стопе осуществляют с помощью передних, боковых, задних и подошвенных прицельных разрезов в зависимости от целей вмешательства или локализации патологического процесса. Из типичных доступов на С. наиболее широко известен доступ Кохера, огибающий сзади и снизу наружную лодыжку и позволяющий обнажить области голеностопного, подтаранного и шопарова суставов.

Операции на Стопе включают различные вмешательства, в т. ч. радикальные — направленные на санацию патологических и деструктивных фокусов при остеомиелите, туберкулезе, опухолях и др. Эти вмешательства заключаются в некрэктомии, резекции, нередко включают артродез (см.) голеностопного, подтаранного и других суставов С. Резекции костей и суставов и артродез применяют также для устранения нек-рых деформаций С., в т. ч. дистрофической и нейрогенной этиологии. Кроме того, для коррекции деформаций С. применяют пересадки мест прикрепления сухожилий, тенотомию (см.), остеотомию (см.), тенодез (см.).

Особенностью ампутаций на уровне Стопы является рассечение тканей С. по линиям суставов (рис. 9).

При вычленении по Шопару важно пересечь раздвоенную связку, после чего С. легко вычленяется.

После этой ампутации формируется невыгодная для функции культя (см. Культя конечности). Тяга икроножных мышц способствует экви-нусной установке пяточной кости, в связи с чем таранная кость смещается кпереди и нагрузка при опоре происходит на ее головку. Поэтому часты изъязвления такой культи. Ампутацию по Шопару производят редко. Предпочтительнее костнопластическая ампутация по Н. И. Пирогову (см. Пирогова ампутация).

В тех случаях, когда есть возможность сохранить ладьевидную и кубовидную кости, показана ампутация по Егеру. При этом опороспособность культи и функциональный результат лучше, чем после ампутации по Шопару. Вычленение по Лисфранку производят сравнительно редко. Трудности представляет пересечение ключа сустава — межкостной клиноплюсневой связки. Ампутация по Гаранжо представляет собой вычленение пальцев в плюснефаланговых суставах. Вычленение пальцев в межфаланговых суставах нецелесообразно, т. к. оставшаяся часть пальца деформируется и легко травмируется обувью.

Операция Владимирова — Микулича (см. Владимирова — Микулича операция) применяется редко в связи с тем, что приводит к функциональной неполноценности конечности.

Протезирование больных с культями Стопы осуществляют с помощью ортопедической обуви (см. Обувь, ортопедическая).

Библиография: Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 311, М., 1975; Волков М. В. Костная патология детского возраста (Опухолевые и диспластические заболевания костей), М., 1968; Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, М., 1980; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология, М., 1954; Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека, т. 1—2, М., 1949; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, М., 1963; Лагунова И. Г. Рентгено-анатомия скелета, с. 335, М., 1981; Лубегина 3. П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита, М., 1963, библиогр.; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 195 7; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2, с. 681 и др., т. 3, с. 729, М., 1968; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 12, М., 1961; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 18, с. 238, М., 1950; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Фридланд М. О. Ортопедия, М., 1954; Чаклин В. Д. Ортопедия, кн. 1 — 2, М., 1957; он же, Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Элькишек Г. Л. Показания и техника удаления инородных тел при слепых огнестрельных ранениях стопы, Труды Воен.-мед. акад., т. 51, с. 89, Л., 1952; Du Vries H. L. Surgery of the foot, St Louis, 1965; Grey’s anatomy, ed. by D. V. Davies a. R. E. Coupland, p. 121 a. o., L., 1967; Loeffler F. a. Вlenсke B. Allgemeine Orthopadie, Lpz., 1964; Sigg K. Beinleiden, Entschung und Behandlung, B., 1976.

И. С. Истомина; E. А. Воробьева (ан., эмбр.), П. Л. Жарков (рент.), С. С. Ткаченко (воен.).