СУХОЖИЛИЯ

Сухожилия [tendo (PNA, JNA, BNA)] — соединительнотканная часть мышц, посредством к-рой они прикрепляются к костям и обеспечивают передачу мышечных усилий.

Анатомия

Размеры и форма Сухожилий широко варьируют в зависимости от способа прикрепления мышечных волокон к Сухожилиям и мышц к костям. Различают короткие и длинные Сухожилия, широкие, узкие, округлые, шнуровидные и лентовидные Сухожилия, а также пластинчатые — апоневрозы (см.). Встречаются Сухожилия в виде перемычек (intersectio tendinea), к-рые расчленяют мышцу на несколько отделов, сухожильные дуги (arcus tendineus), натянутые между двумя костными точками. Особую форму представляют центрально расположенные С. в куполообразных мышцах (напр., centrum tendineum диафрагмы, galea aponeurotica надчерепной мышцы). Наблюдаются и промежуточные С., соединяющие отдельные части мышцы (напр., Сухожилия двубрюшных мышц).

Сухожилие может распространяться по боковой поверхности мышцы с одной или двух сторон, проникать внутрь мышцы, при этом мышечные волокна могут идти параллельно длинной оси С. либо образуют угол с этой осью. Веретенообразные мышцы, постепенно суживаясь на обоих концах, переходят в С. В одно- и двуперистых мышцах мышечные волокна прикрепляются к боковой поверхности С., что значительно увеличивает силу тяги мышцы (см. Мышцы).

С. мышц дистальных сегментов конечностей отличаются значительной протяженностью и, проходя около суставов, обычно залегают, в костно-фиброзных каналах. Для облегчения скольжения в костно-фиброзных каналах С. заключены в синовиальные влагалища (см.). В местах наибольшей подвижности и трения С. о костные выступы могут быть синовиальные сумки (см.), способствующие уменьшению трения.

В некоторых С. (напр., четырехглавой мышцы бедра) имеются сесамовидные кости (см.). Они изменяют угол прикрепления мышцы и увеличивают рычаг действия мышечной тяги.

В постнатальный период развитие С. характеризуется интенсивным наращиванием сухожильного компонента мышц. В мышцах новорожденного С. развиты слабо; лишь к 12— 14 годам устанавливаются мышечно-сухожильные отношения, характерные для мышц взрослого человека. По данным А. И. Вунч (1949), у детей в возрасте до 15 лет увеличение длины мышечного брюшка и С. на верхней конечности происходит с одинаковой интенсивностью; с 15 до 23—25 лет сухожильная часть мышцы растет быстрее. В пожилом возрасте имеют место инволютивные изменения клеточных и волокнистых структур С., связанные с гомогенизацией и дезорганизацией сухожильных пучков, а также с уменьшением количества эластических волокон в эндотендинии.

Нервный аппарат С. представлен различными рецепторами. На границе мышечной и сухожильной частей мышцы имеются нервно-сухожильные веретена, чувствительные к натяжению (рис. 1). Наряду с этим в С. описаны пластинчатые тельца, подобные тельцам Фатера — Пачинии Гольджи —Маццони и свободные нервные окончания; последние, видимо, передают болевые импульсы при чрезмерном растяжении С.

Артерии проникают в С. со стороны мышцы или надкостницы. Внутри С. кровеносные сосуды распространяются по перитендинию и эндотендинию, образуя сравнительно равномерные сети (рис. 2). Вены следуют по ходу артерий и впадают в вены мышцы или надкостницы.

Начальным звеном лимфатического русла является сеть лимфатических капилляров, лежащая в глубине С. Лимф, капилляры и сосуды проходят вместе с кровеносными капиллярами и сосудами между пучками сухожильных волокон в составе эндотендиния. Отток лимфы осуществляется в более крупные лимф, сосуды мышцы или надкостницы.

Гистология

Все Сухожилия состоят из плотной соединительной ткани (см.), богатой коллагеновыми волокнами (см. Коллаген). Последние лежат параллельными пучками, между к-рыми цепочкой располагаются фиброциты, называемые сухожильными клетками. Часть более тонких коллагеновых волокон располагается под углом к продольной оси С. Сухожильные клетки способны к митотическому делению. Прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани, разделяющей пучки коллагеновых волокон разных порядков, называют эндотендинием, а соединительную ткань, покрывающую С.,— перитендинием. Строение и толщина сухожильных пучков определяется силами продольного напряжения С., а строение эндотендиния — силами радиального напряжения.

Соединение С. с мышечными волокнами осуществляется посредством коллагеновых волокон. Окружая концы мышечных волокон, они образуют ряд спиральных или циркулярных слоев и прочно срастаются с сарколеммой. На конце мышечных волокон сарколемма образует глубокие пальцеобразные выросты, между к-рыми залегают коллагеновые волокна С. Помимо этого, имеется непосредственный переход коллагеновых волокон эндомизия в сухожильные пучки. Соединение

С. с костями происходит путем врастания его коллагеновых волокон либо в надкостницу или надхрящницу, либо непосредственно в кость или хрящ.

Патологическая анатомия

Патологические процессы в Сухожилиях условно делят на дистрофические, воспалительные, репаративные и опухолевидные (см. Фиброматозы).

К дистрофическим процессам относят слизистую дистрофию, к-рая проявляется формированием ганглия (см.) — кистозного образования С. (чаще разгибателей пальцев кисти), содержащего слизеподобное вещество. Стенка кисты состоит из плотной или рыхлой соединительной ткани без признаков воспаления (рис. 3). Внутренний слой кисты имеет выросты, клеточная выстилка часто отсутствует.

Кальциноз (см.) проявляется в виде отложения солей кальция во влагалищах сухожилий и слизистых сумках в результате хронического бурсита или при общих нарушениях обмена кальция. Универсальный, очаговый и опухолевидный кальциноз мягких тканей характеризуется образованием узлов в сухожилиях, а также в коже, подкожной клетчатке и мышцах. Вокруг отложений солей кальция может наблюдаться некроз, развиваются воспалительная инфильтрация и грануляционная ткань с так наз. клетками инородных тел, иногда происходит нагноение.

Воспалительные процессы чаще возникают не в самом С., а в его влагалищах и в перитенонии. Острый серозный и крепитируюший тендовагиниты (см.) связаны с многократными микротравмами (чаще у спортсменов и рабочих), при к-рых возникают мелкие надрывы и кровоизлияния во влагалищах С. с отеком их волокон, экссудацией серозной жидкости с небольшой примесью лейкоцитов и эритроцитов (см. Микротравма, сухожилия).

Патология С. может быть вызвана травмой (микротравмой) и рядом заболеваний. Пороки развития обычно не имеют самостоятельного значения, т. к. являются лишь элементом аномалий опорно-двигательного аппарата.

Повреждения сухожилий бывают закрытыми (подкожными) и открытыми.

Закрытые (подкожные) повреждения С. встречаются в виде вывихов (редко) и разрывов. Вывих С. может произойти при разрыве удерживающих его связок в результате травмы. При этом наблюдается кровоизлияние, припухлость, локальная болезненность, нарушение функции С. Возможен вывих С. длинной малоберцовой мышцы при недоразвитии поверхностной плоской бороздки, где лежит С. Бывают вывихи С. разгибателей пальцев кисти при повреждении сухожильных пластинок в результате резкого разведения пальцев. Лечение вывиха С. заключается в его вправлении и иммобилизации гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед. При застарелых вывихах показано оперативное вмешательство. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако возможны рецидивы.

Закрытые разрывы С. происходят вследствие непосредственной травмы или при резком сокращении мышцы. Обычно сухожилие отрывается от места прикрепления к кости, иногда вместе с костным фрагментом, или разрывается в месте перехода в мышцу, реже — на протяжении. При разрыве С. слышен треск, появляется острая боль, нарушается функция соответствующей мышцы. Чаще других наблюдается разрыв С. двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Разрыв пяточного (ахиллова) С. наступает при резком сокращении икроножной мышцы или при прямом ударе по нему (см. Ахиллово сухожилие). Подкожный разрыв С. может явиться следствием частых микротравм у спортсменов (легкоатлетов, гимнастов, лыжников) или рабочих нек-рых профессий (шлифовщиков, закройщиков); кроме того, он встречается при переломах, инф. болезнях (туберкулезе, брюшном тифе, сифилисе). Разрыв С. возможен в любом возрасте, но чаще в пожилом, когда эластичность тканей уменьшается. При гистол. исследовании свежих разрывов С. наряду с последствиями острой травмы (кровоизлиянием, отеком, лейкоцитарной инфильтрацией, деструкцией сухожильных пучков) обнаруживаются, как правило, дистрофические и некробиотические изменения сухожильных волокон, рубцующиеся грануляции и разрастания жировой ткани, указывающие на предшествующие микротравмы. Выявляется также гипертрофия внутренней оболочки сухожильных артерий и сужение их просвета.

Для возникновения спонтанных разрывов С. без выраженных функциональных нагрузок, помимо предшествующих микротравм, могут иметь значение обменно-токсические и инфекционно-токсические факторы (диабет, ожирение, артрит, инф. болезни и др.), приводящие к дистрофическим и воспалительным изменениям в С.

Лечение может быть консервативным или оперативным в зависимости от локализации и давности повреждения. Напр., лечение разрыва С. двухглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, пяточного (ахиллова) С., сухожилий сгибателей пальцев и длинного разгибателя большого пальца кисти, как правило, оперативное. В последнем случае оправдала себя операция перемещения С. разгибателя II пальца на I палец. При разрыве С. разгибателей других пальцев кистей, к-рое происходит обычно на уровне дистальной фаланги, благоприятные результаты дает иммобилизация пальца в пишущем положении в течение 5—6 нед. гипсовой повязкой, специальными шинами (рис. 4) или фиксация дистальной фаланги в положении гиперэкстензии спицей Киршнера по Пратту (рис. 5). В дальнейшем показано физиотерапевтическое лечение.

Прогноз, как правило, благоприятный. Представление о том, что повреждения С. всегда заживают рубцом вследствие неспособности высокодифференцированных сухожильных клеток к пролиферации, опровергают работы Г. Н. Воронина (1954), H. Р. Амосовой (1958), Н. Ф. Брайцева (1958), Причард (J. Pritchard, 1971) и др., к-рые показали, что пролиферируют не только клетки эндо-и перитенония, но и сухожильные клетки. По гистоавторадиографическим данным В. И. Гусихиной (1970, 1972), в регенерации участвует не менее 50% последних, что свидетельствует о способности к размножению сухожильных клеток, находящихся на разных уровнях дифференцировки. Между концами поврежденного С. формируется регенерат, к-рый сначала имеет характер грануляционной ткани, а через 1V2—2 мес. по форме и расположению клеток и волокон, а также по гистохим. особенностям мало отличается от интактного С. Полнота регенерации С. после операции зависит от величины дефекта, вида и качества сухожильного шва, характера шовного материала. Особое значение имеет степень натяжения шва. При повышенном натяжении усиливается рост грануляций и образуются спайки. При благоприятных условиях (сохранение перитенония, малая трав-матизация сшиваемых концов, небольшое кровоизлияние) регенерат С. анатомически и функционально наиболее совершенен. При повреждении перитенония и окружающих тканей, а также кровотечении наблюдается интенсивное формирование грануляций, образование спаек. Образуется рубцовая ткань с беспорядочным расположением клеток и волокон. Несмотря на нек-рую последующую перестройку рубец остается анатомически несовершенным, что приводит к растяжению С. и его функциональной несостоятельности .

Открытые повреждения Сухожилий возникают при ранении острым предметом (стеклом, ножом и др.) или, реже, при попадании конечности в движущиеся части машин. В основном наблюдаются повреждения С. мышц верхней конечности на уровне кисти в предплечья, причем чаще сгибателей пальцев. Встречаются изолированные повреждения С., но чаще они сочетаются с ранением нервов и сосудов, особенно при локализации ранения на передней поверхности предплечья. Попадание конечности в движущиеся механизмы вызывает рвано-размозженные раны с отрывом или разволокнением сухожилия. При этом концы С. значительно расходятся вследствие сокращения мышцы. Нередко незначительное повреждение кожи острием ножа сопровождается полным рассечением С. Поэтому всякое повреждение требует тщательного исследования функции С.

Диагностика открытых повреждений С. мышц сгибателей пальцев кисти не представляет трудности. Разрыв их нарушает равновесие между сгибателями и разгибателями и соответствующий палец отклоняется от типичного физиол. положения. Уточнить диагноз можно, определяя возможность активного сгибания или разгибания пальца. Повреждение С. глубокого сгибателя пальцев распознают при фиксации средней фаланги, при этом активное сгибание дистальной фаланги невозможно. В случаях повреждения поверхностного и глубокого сгибателей пальцев при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание средней и дистальной фаланг отсутствует. Близкое анатомическое соседство С. мышц-сгибателей и нервов делает необходимым исследование чувствительности соответствующих зон для диагностики повреждения того или иного нерва.

Диагностика повреждения С. мышц-разгибателей пальцев кисти также проста. Для каждого уровня повреждения, помимо нарушения функции разгибания, характерно соответствующее положение пальца (рис. 6). При повреждении разгибателя пальцев на предплечье или кисти проксимальная фаланга слегка согнута, палец находится в полусогнутом положении. При ранении тыльной поверхности проксимальной фаланги повреждается сухожильноапоневротическое растяжение с его боковыми пучками, при этом отмечается сгибание средней и дистальной фаланг. Повреждение С. разгибателя на уровне средней и дистальной фаланг приводит к сгибанию дистальной фаланги. Ранение С. проксимального межфалангового сустава с сохранением боковых пучков ведет к образованию двойной контрактуры пальца (рис. 7), т. е. к сгибанию средней фаланги и разгибанию дистальной. При ранении тыльно-лучевой поверхности предплечья или области запястья могут быть повреждены оба разгибателя I пальца кисти и С. длинной мышцы, отводящей большой палец кисти. Палец принимает положение приведения и сгибания, активное разгибание и отведение отсутствуют. Ранение на уровне фаланг ведет к повреждению С. длинного разгибателя пальца, дистальная фаланга сгибается, разгибание ее невозможно.

Целость поврежденных С. как сгибателей, так и разгибателей, восстанавливают с помощью наложения сухожильного шва (см.). Противопоказаниями к этому при открытых повреждениях являются наличие рвано-размозженных ран, переломов костей и повреждения суставов.

При застарелых повреждениях С., гл. обр. сгибателей пальцев кисти, показана их пластика. Последняя предусматривает замещение дефекта С. свободным трансплантатом из аутосухожилия поверхностного сгибателя пальцев или длинной ладонной мышцы, а также из аллосухожилий разгибателей пальцев стопы. Дистальный конец сухожильного трансплантата подшивают к дистальной фаланге съемным швом по Баннеллу (см. Сухожильный шов). Проксимальный конец трансплантата подшивают к центральному концу С. глубокого сгибателя пальцев на уровне предплечья или на уровне червеобразных мышц. Основным условием для пластики С. является свободное пассивное сгибание в суставах пальца до операции.

Ауто- и аллопластика С. всегда сопровождаются рассасыванием трансплантата. В последующем он прорастает грануляционной тканью и постепенно замещается тканью, к-рая отличается от ткани С. лишь увеличенным числом клеток и нек-рыми гистохимическими и ультраструктурными особенностями. Скорость и полнота регенерации замедляется при использовании свежих трансплантатов, а также при увеличении длины последних. Синтетические материалы для пластики менее пригодны, т. к. они теряют эластичность, прорастают соединительной тканью и образуют спайки.

Прогноз при открытых повреждениях С. чаще благоприятный и зависит от характера повреждения, а также своевременного оказания специализированной помощи.

Профилактика повреждений сухожилий является частью профилактики травматизма, особенно производственного и бытового (см. Травматизм).

Особенности боевых повреждений сухожилий, этапное лечение — см. Раны, ранения; Кисть, Стопа, Суставы.

Заболевания. Острые воспалительные процессы влагалищ Сухожилий являются чаще всего следствием микротравмы — уколов, царапин, мелких порезов пальцев кисти (см. Панариций). Они наблюдаются довольно часто и требуют оперативного лечения (см. Тендовагиниты).

Рубцовые изменения вокруг С. развиваются в результате его повреждения (спустя 1,5—2 мес.), гнойного воспаления, нарушения техники первичного шва С., длительного обездвиживания соответствующего сустава. Возникающие при этом контрактуры (см.) часто требуют оперативного вмешательства.

В случаях развития сгибательной теногенной контрактуры пальцев и кисти, связанной с повреждением С. или патол. процессом на предплечье, показано удлинение С. сгибателей по Байеру (Z-образное рассечение С. по длине с последующим наложением швов на смещенные концы) или по Эпштейну и Розову (пересечение С. глубокого сгибателя пальцев проксимально, а поверхностного — дистально и сшивании их между собой бок в бок). При контрактурах в результате образования рубцовых спаек на ладонной поверхности кисти и пальцев показан тенолиз (см.) или тенотомия (см.).

Нередко встречаются дистрофические изменения в апоневротических кольцевидных связках (кольцевая часть фиброзного влагалища, Т.), вызывающие сужение их просвета. С. сгибателей при этом с трудом проходят под связкой и вторично утолщаются с развитием синдрома щелкающего пальца (см.).

Опухоли, исходящие непосредственно из С., не наблюдаются. Встречаются доброкачественные опухоли (ганглии, кисты), исходящие из сухожильных влагалищ. Они располагаются, как правило, на ладонной поверхности пальцев. Лечение их оперативное. Прогноз благоприятный.

Операции — см. Сухожильный шов, Тенотомия.

Библиография: Амосова H. Р. Регенерация сухожилий при различных экспериментальных условиях, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 35, № 6, с. 90, 1958, библиогр.; Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов, М., 1976. библиогр.; Гусихина В. И. О камбиальных элементах сухожилий, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 59, № 7, с. 77, 1970, библиогр.; Дубров Я. Г. Повреждения сухожилий кисти и их лечение, Ортоп. и травмат., № 12, с. 3, 1962; Кош Р. Хирургия кисти, пер. с венгер., с. 147, Будапешт, 1966; Лечение повреждений и заболеваний кисти, под ред. Т. П. Розовской, с. 83, Л., 1981; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струткова, т. 6, с. 423, М., 1962; Нельзина 3. Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев, с. 122, М., 1980; Омельяненко Н. П., Xорошков Ю. А. и Жеребцов Л. Д. Особенности пространственной организации коллагеновых волокон ахиллова сухожилия человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 81, № 8, с. 77, 1981; Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, М., 1973; Усольцева Е. В. и Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, с. 166, 190, Л., 1978; Фукс Б. Б. и Фукс Б. И. Очерки морфологии и гистохимии соединительной ткани, Л., 1968; Харитонов Р. Д. Лечение подкожных разрывов дистального конца сухожилий разгибателей пальцев кисти, Ортоп. и травмат., № 7, с. 32, 1965; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, p. 393, Philadelphia— Toronto, 1970; Crosby E. B. a. Linscheid R. L. Rupture of the flexor profundus tendon of the ring finger secondary to ancient fracture of the hook of the hamate, J. Bone Jt Surg., v. 56-A, p. 1076, 1974; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Mackenzie D. H. The differential diagnosis, of fibroblastic disorders, Oxford — Edinburgh, 1970; Mfiseneder H., Fink D. u. Grab-herr H. Der subcutane Riss der langen Daumenstrecksehne, Arch. Orthop., Bd 81, S. 267, 1975; Petersen H. u. Meyer W. Strecksehnenrupturen des Daumens nach Radiusfrakturen, Act. Chir., Bd 9, S. 209 1974.

Л. H. Брянцева; В. И. Козлов (ан., гист.), А. Б. Шетхер (пат. ан.).