АСПЕРГИЛЛЁЗ

Аспергиллёз (aspergillosis; латинский aspergere рассеивать + -ösis) — грибковое заболевание человека, животных и птиц, вызываемое аспергиллами. У человека аспергиллы впервые были обнаружены Беннеттом (J. Н. Bennett) в 1844 году, а первое заболевание аспергиллезом среди людей описано Вирховом (R. Virchow) в 1856 году. Спорадические заболевания аспергиллезом среди людей встречаются во всех странах мира. Эпизоотические вспышки наблюдаются среди птиц, особенно голубей.

Этиология и патогенез

Аспергиллы относятся к классу сумчатых грибов (ботанический класс) и к несовершенным гифомицетам, аэробы, быстро растут на искусственных средах. Молодые колонии их бархатисто-пушистые, затем становятся мучнистыми; по цвету серые, желтые, оранжевые, черные. Патогенные штаммы: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus, A. bouffardi и др. Некоторые виды аспергилл выделяют ядовитые для человека и животных термостабильные вещества, вызывающие в эксперименте тетаноподобные и паралитические явления и смерть. См. также Aspergillus.

Эпидемиология

Аспергиллы широко распространены в природе (воздух, почва, растения, кожа человека и животных). Заражение людей происходит при вдыхании и проглатывании спор патогенных аспергилл, реже при проникновении их через поврежденную кожу или слизистые оболочки, а также раневую поверхность. Заражение здоровых людей от больных аспергиллезом не установлено. Возможна аутоинфекция — заражение аспергиллами, сапрофитирующими на коже и слизистых оболочках. Встречаются профессиональные заболевания, возникающие на производствах, в случаях переработки загрязненного аспергиллами сырья (у работников пивоваренных заводов, занятых соложением заплесневелых злаков, откормщиков голубей, мукомолов, работников силикатной промышленности, ткацких, шпагатных и веревочных фабрик, заводов лимонной кислоты, постоянно вдыхающих растительную пыль, богатую спорами плесневых грибков). Заболевания проявляются в виде катаров верхних дыхательных путей, бронхитов, бронхопневмоний.

Обычно аспергиллез осложняет течение основного патологического процесса при экзематозных поражениях различной природы, ринитах и бронхитах, кавернозном туберкулезе, раке легкого, а также при различных ранениях. С аспергиллами как своеобразными сенсибилизаторами связывают возникновение бронхиальной астмы.

Иммунитет

Перенесенное заболевание не дает стойкого иммунитета.

Клиническая картина

Проявления аспергиллезом разнообразны и зависят от локализации очагов поражения.

Различают висцеральный аспергиллез, поражение кожи и слизистых оболочек, органов слуха и зрения, а также аллергические проявления.

Среди висцеральных поражений наиболее частая локализация — легкие (см. Пневмомикозы), где наблюдаются аспергилломы. Аспергиллез дыхательных путей, нередко вторичный на фоне туберкулезной инфекции, весьма напоминает туберкулезный процесс. При генерализации процесса развиваются септикопиемические формы, иногда с абсцессами в легких, головном мозге, спленомегалией. Аспергилломы — опухолевидные образования в легких, состоящие из плотного сплетения грибка. На рентгенограмме опухолевидное тело резко очерчено и окружено светлой узкой серповидной воздушной подушкой, напоминающей гриб. Аспергилломы чаще имеют вторичное происхождение, однако описаны и первичные аспергилломы. Аспергиллезная спленомегалия протекает хронически, с большим увеличением селезенки, ткань которой пронизана нитями грибка. Встречаются аспергиллезные плевриты, менингоэнцефалиты, эндокардиты. Аспергиллы известны как возбудители заболевания типа мадурской стопы, характеризующегося длительным течением, развитием склеротической ткани в передней части стопы с образованием большого количества полостей и массивными поражениями мелких костей (см. Мадурская стопа).

Рис. 1. Аспергиллез наружного слухового прохода и ушной раковины

Рис. 4. Язвенный аспергиллез роговицы глаза

Описаны аспергиллезные отиты, характеризующиеся вначале легкой гиперемией, шелушением и зудом кожи наружного слухового прохода. Позднее наблюдается истончение эпителия и постепенное заполнение наружного слухового прохода рыхлой сероватой или желтоватой, похожей на вату массой (рис. 1), в которой обильны септированные нити грибка и споры. Распространение микоза на барабанную перепонку проявляется резко выраженными колющими болями в ухе. Возможны поражения решетчатой кости, верхнечелюстных и клиновидных пазух с переходом процесса на орбиты. Наблюдаются язвенные конъюнктивиты (рис. 4), иногда с обильной грануляцией, дакриоциститы, блефариты. Нерациональное и длительное применение стероидных гормонов (см.), цитостатических средств (см.) и антиметаболитов (см.) способствует развитию аспергиллеза.

В результате аспергиллезной сенсибилизации могут возникать разнообразные аллергические высыпания, блефароконъюнктивиты.

Аспергиллез кожи изучен многими авторами еще в конце 19 века. Описан профессиональный аспергиллез кожи (Э. Е. Даниелян с соавторами, 1964), вызванный Asper, niger, который используется в производстве лимонной кислоты.

Рис. 2. Инфильтративно-папилломатозный аспергиллез кожи носа.

Рис. 3. Инфильтративно-язвенный аспергиллез культи голени.

В патогенезе заболевания, помимо факторов, общих для плесневых микозов (см.), играют роль травмы (огнестрельные, ожоговые, операционные), мацерация кожи, предшествующие воспалительные процессы. Имеют значение аллергизирующие свойства аспергиллов, массивность инфекта, применение мазей, растворов с антибиотиками и кортикостероидами для лечения болезней кожи. Описаны: экземоподобный аспергиллез кожи, сходный с дисгидротической, себорейной экземой (см.); язвенный, напоминающий споротрихоз (см.); инфильтративно-язвенный, папилломатозно-веррукозный (рис. 2 и 3); гуммоподобный, в виде подкожных узлов, абсцедирующих с образованием свищей —на лице, туловище, конечностях, волосистой части головы; нередки регионарные лимфадениты. Течение хроническое. Аспергиллез ногтей, обычно больших пальцев ног, часто сочетается с инфекцией дерматофитами, характеризуется появлением в толще ногтя серых, желтых, реже зеленоватых пятен, полос, развитием подногтевого гиперкератоза. В дальнейшем ноготь деформируется, крошится. Важно подтверждение диагноза аспергиллеза ногтей повторным выделением культуры аспергилл.

Рис. 5. Aspergillus niger в гное.

Рис. 6. Головка Aspergillus flavus.

Лабораторная диагностика аспергиллеза основана на повторном обнаружении септированных нитей мицелия и особенно характерных конидиеносцев со споровой головкой гриба (рис. 6) в патологическом материале (гной, мокрота, спинномозговая жидкость, кожные, ногтевые чешуйки, кусочки биопсированной ткани) при добавлении 10% КОН или физиологического раствора (рис. 5).

Рис. 7. Гистологическая картина аспергиллеза легкого

Обнаружение аспергилл в закрытых очагах поражения, получение и определение их культур является бесспорным основанием для диагноза болезни. Наличие аспергилл на коже и слизистых оболочках требует повторных исследований патологического материала с количественным учетом гриба в посевах, а также серологических исследований крови больных (преципитация, РСК) и постановки аллергических проб. Нарастание количества гриба в посевах, повышение титров специфических антител, положительные кожные реакции на аспергиллезный аллерген подтверждают микотическую природу процесса. Веским подтверждением диагноза служат данные гистологического исследования ткани, биопсированной из очага поражения (рис. 7). При поверхностном поражении кожи аспергиллы встречаются среди клеток слущивающегося эпителия, при глубоком — выявляются гранулемы, микроабсцессы. Узелки состоят преимущественно из лимфоидных и гигантских клеток. Септированные нити гриба располагаются в гигантских клетках и вне их; они слабо окрашиваются гематоксилином и отчетливее краской Лейшмана.

Прогноз при висцеральных формах аспергиллеза неблагоприятный, при первичном поражении кожи и слизистых оболочек лечение бывает эффективным, а в ряде случаев при этих формах аспергиллеза наблюдается и самоизлечение.

Лечение

Применяются внутрь водные растворы йодида калия и натрия (3—10%) в возрастающих дозах; внутривенные вливания 10% йодида натрия; ингаляции этил йодида. При выраженной аспергиллезной сенсибилизации до назначения йодистых препаратов рекомендуется проведение специфической десенсибилизации. Последующее снижение интенсивности аллергических проб на аспергиллезную аутовакцину позволяет перейти к йодотерапии. Аутовакцинотерапия является полезной при лечении хронических и глубоких аспергиллезных поражений.

Имеются указания об успешной терапии аспергиллеза антибиотиками: нистатином, леворином, амфоглюкамином и микогептином, а также амфотерицином Б. Рекомендуется также применение нипагина и нипазоля. Хирургические методы используются для лечения аспергиллезных абсцессов, гуммоподобных очагов, аспергиллом и других очаговых хронических поражений легких.

Профилактика сводится к оздоровлению условий труда рабочих, улучшению вентиляции производственных помещений; существенное значение имеет гигиена кожи и полости рта.

Библиография: Ариевич А. М. Аспергиллез, Многотомн. руководство по микр., клин, и эпид, инфекц. бол., под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 10, с. 362, М., 1966; Даниелян Э. Ем Миракян М. Е. и Айрапетян М. А. Профессиональный аспергиллез кожи, Вестн. дерм, и вен., № 4, с. 83, 1964; Кашкин П. Н. Медицинская микология, с. 284, Л., 1962; Cahill К. М., Mofty М. a. Kawaguchi Т.-Р. Primary cutaneous aspergillosis, Arch. Derm., v. 96, p. 545, 1968; Сonant N. F. a. o. Manual of clinical mycology, Philadelphia — L., 1971; Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten, hrsg. v. J. Jadassohn, Ergänz.-Werk, Bd 4, T. 4, S. 332, B., 1963; Langeron M. et Vanbreuseghem R. Precis de mycologie, P., 1952; Van der Werff P. J. Mould fungi and bronchial asthma, Springfield, 1958, bibliogr.

А. М. Ариевич, П. H. Кашкин.