ТРОМБОЦИТЕМИЯ

Тромбоцитемия (тромбоцит[ы] + греч. haima кровь; син.: первичная тромбоцитемия, тромбоцитемия геморрагическая, тромбоцитемия эссенциальная, тромбоцитемия идиопатическая, хронический мегакариоцитарный лейкоз, гипертромбоцитарный миелоз) — редкий патологический процесс, относящийся к группе лейкозов и проявляющийся резким увеличением в крови количества тромбоцитов (гипертромбоцитозом) и тромбогеморрагическими осложнениями.

В течение многих лет место Тромбоцитемии среди других заболеваний системы крови не было определено. Ряд исследователей относил к Тромбоцитемии патологические процессы, протекающие с гипертромбоцитозом и проявлявшиеся склонностью к кровотечениям и тромбооб-разованию. В 1951 г. Дамешек (W. Dameshek) отнес Т. к миелопролиферативным заболеваниям (см.). И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970), М. С. Дульцин с соавт. (1965) считали Т. одним из вариантов остеомиелофиброза (см.), поскольку при гистол. исследовании органов кроветворения при Т. нередко выявляется фиброз. В наст, время большинство гематологов рассматривают Т. как лейкоз, относящийся к миелопролиферативным заболеваниям.

Увеличение количества тромбоцитов нередко отмечается при ряде заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, напр, при сублейкеми-ческом миелозе (с миелофиброзом и без него), полицитемии (см.), хрон. миелолейкозе, нек-рых формах острого лейкоза и др. Однако избыточная пролиферация тромбоцитарного ростка кроветворения с усилением продукции тромбоцитов, к-рая может наблюдаться в течение нескольких лет, а также особенности клин, картины заболевания позволяют выделить Т. в отдельную нозол. форму в рамках миелопролиферативных заболеваний. Этому не противоречит и нередко выявляемый при гистол. исследовании фиброз кроветворных органов, поскольку фиброз красного костного мозга достаточно часто отмечается при других лейкозах, относимых к миелопролиферативным заболеваниям. Т. обычно развивается в возрасте 50—60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез

Заболевание полиэтиологично. По патогенезу Тромбоцитемия, как и другие лейкозы (см.), относится к опухолевым заболеваниям, возникновение к-рых связано с появлением в организме клона лейкозных клеток. Клоповая природа Т. доказана Гаэтани (G. F. Gaetani, 1982) с соавт. при исследовании типа глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в различных клетках крови больной, гетерозиготной по гену данного фермента. При этом было показано, что эритроидные, гранулоцитарные и мегакариоцитарные элементы имели моноклоновое происхождение, в то время как лимфоциты крови и фибробласты не были непосредственно вовлечены в патол. процесс.

Клиническая картина

Одним из характерных признаков Т. является резкое увеличение количества тромбоцитов в крови, нередко достигающее нескольких миллионов в 1 мкл и сочетающееся с изменениями морфологии и функции тромбоцитов. Степень функциональных изменений тромбоцитов в значительной мере определяет особенности клин, картины, в к-рой доминируют проявления, обусловленные тромбогеморрагическим синдромом (геморрагии и тромбозы). Кровотечения (носовые, десневые, маточные, из слизистой оболочки жел.-киш. тракта и мочевыводящих путей и др.) нередко возникают спонтанно или после небольших травм и оперативных вмешательств; они трудно останавливаются и могут привести к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии (см.). Характерно наличие экхимозов и подкожных кровоизлияний, петехии встречаются редко.

Тромботические осложнения чаще всего проявляются изменениями микроциркуляции (см.). Нередко микроциркуляторные нарушения могут быть единственным клин, признаком Т. Типичны нарушения микроциркуляции в кончиках пальцев ног (чаще) и рук, проявляющиеся зудом, сильными болями, синюшностыо кожи и развитием гангрены. Нарушения микроциркуляции могут приводить также к тяжелым расстройствам зрения, изменениям со стороны ц. н. с. и почек. Эти изменения связаны с повышенной способностью тромбоцитов к агрегации при интактной сосудистой стенке. Нередко течение заболевания осложняется развитием тромбозов крупных сосудов, чаще вен (воротной, селезеночной, печеночных, подкожных и др.). Возможно образование тромбов и в артериях (брыжеечных, сонных, венечных, мозговых, легочных и др.). В основе развития тромбозов (см.) и геморрагий лежат одни и те же механизмы — повышенная склонность тромбоцитов к агрегации с последующим освобождением из них большого количества биологически активных веществ (тромбоксана, АДФ, антигепаринового фактора, серотонина и др.), повышающих свертывание крови (тромбофилия) и сосудистый тонус; в развитии тромбозов крупных сосудов существенное значение имеют местные изменения эндотелия; возникновение геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы) обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Степень нарушений в системе гемостаза широко варьирует у различных больных и не всегда сочетается с изменениями количества тромбоцитов. У ряда больных заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно.

При объективном исследовании часто выявляется умеренное увеличение селезенки. Гепатомегалия отмечается сравнительно редко. Лимф, узлы не увеличиваются.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и данных исследования крови и костного мозга.

Исследование красного костного мозга выявляет умеренное увеличение количества мегакариоцитов, сочетающееся с увеличением количества элементов лейкоцитопоэза и эритроцитопоэза (панмиелоз) и уменьшением количества жировой ткани.

У многих больных, особенно при длительном течении заболевания, наблюдается миелофиброз, патогенез к-рого при Т., как и при других миелопролиферативных заболеваниях, окончательно не выяснен. Широко обсуждается значение тромбоцитарного фактора роста (митогенного фактора), выделяемого мегакариоцитами и обладающего способностью усиливать пролиферацию как гладкомышечных клеток сосудистой стенки, так и фибробластов. Этот полипептид также стимулирует синтез коллагена и гликозаминогликанов. Увеличение его концентрации в костном мозге может быть связано с увеличением числа мегакариоцитов и с дефектом а-гранул, в к-рых депонируется тромбоцитарный фактор роста (приобретенная мегакариоцитопатия).

При Тромбоцитемии, как и при других лейкозах, наблюдаются хромосомные нарушения. Так, у ряда больных в клетках костного мозга отмечается делеция части длинного плеча одной из хромосом 21-й пары—del (21) (qll).

В крови резко увеличено количество тромбоцитов (см.), обычно более 800 000 в 1 мкл, у отдельных больных — 8 000 000 — 12 000 000 в 1 мкл. Это связано с увеличением продукции тромбоцитов, иногда в 15 раз, при нормальных сроках их циркуляции в крови. Количество лейкоцитов обычно увеличено умеренно (10 000—15 000 в 1 мкл). Лейкоцитарная формула чаще не изменена, хотя возможен сдвиг влево (до миелоцитов). Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах крови нормальная или несколько повышена. У нек-рых больных в крови увеличено количество клеток-предшественников грануломоноцитопоэза. У отдельных больных, особенно в начале заболевания, может быть несколько увеличено количество эритроцитов и гемоглобина. В мазках крови тромбоциты образуют крупные агрегаты. Типично наличие гигантских тромбоцитов, а также тромбоцитов причудливой формы с выраженной вакуолизацией. Нередко выявляются мегакариоциты и особенно их фрагменты. При электронно-микроскопическом исследовании, помимо вакуолизации тромбоцитов, наблюдается их чрезмерная грануляция с резкими нарушениями формы гранул (палочковидные, треугольной формы и др.). Однако многие тромбоциты имеют нормальную ультраструктуру. Изменения функции тромбоцитов сводятся к усилению агрегации in vitro в ответ на коллаген и АДФ, к выраженной спонтанной агрегации in vivo и дефициту в тромбоцитах фактора 3. При этом адгезия тромбоцитов к коллагену существенно не изменена. В плазме крови нередко выявляется увеличение количества мочевой к-ты и витамина В₁₂.

Тромбоцитемию дифференцируют с симптоматическим, или вторичным, тромбоцитозом, к-рый встречается при физиологических (физическое напряжение, гиперадреналинемия) и патологических состояниях организма. Симптоматический тромбоцитоз возможен при интенсивной регенерации крови (напр., после кровотечений, гемолитических кризов). Кроме того, он нередко наблюдается после удаления селезенки или при ее атрофии, при воспалительных заболеваниях (туберкулез, остеомиелит, ревматизм, острые инф. болезни и др.), опухолях, хрон. миелолейкозе, полицитемии, остеомиелофиброзе, поликистозе почек, болезни Иценко — Кушинга и др. Увеличение количества тромбоцитов в этих случаях связано с перераспределением тромбоцитов (физическое напряжение, постадреналиновый тромбоцитоз) или же усилением отшнуровки их от мегакариоцитов. При симптоматических тромбоцитозах количество тромбоцитов редко достигает 1 000 000 в 1 мкл, морфология и функция их обычно не изменены, а время кровотечения нормальное. Однако при резком увеличении количества тромбоцитов возможны нарушения микроциркуляции, а также развитие тромбогеморрагических осложнений.

Лечение

Лечение проводят цитостатическими средствами, преимущественно миелосаном (суточная доза ок. 4 мг) в течение нескольких недель. Применяют и другие препараты — миелоброхмол, хлорбутин, радиоактивный фосфор и др. При нарушениях микроциркуляции необходимо назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты, курантила, трентала, антурана). При необходимости немедленного уменьшения количества тромбоцитов показан тромбоцитаферез (см. Плазмаферез).

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Цитостатическая терапия обычно приводит к стойкому снижению количества тромбоцитов и обратному развитию изменений, обусловленных нарушениями микроциркуляции. Ремиссии, как правило, длительные, и большинство больных не нуждается в поддерживающей терапии. Описаны исходы Тромбоцитемии в остеомиелофиброз. Основной причиной смерти являются тромботические осложнения.

Библиогр.: Дульцин М. С., Кассирский И. А. и Раушенбах М. О. Лейкозы, М., 1965; Истамакова Т. С., Алмазов В. А. и Канаев С. В. Функциональная гематология, Л., 1973; Dameshek W, Some speculations on the myeloproliferative syndromes, Blood, v. 6, p. 372, 1951; Gaetani G. F. a. o. Primary thromboeythemia, clonal origin of platelets, erythrocytes, and granulocytes in A GdB/Gd mediterranean subjects, ibid., v. 59, p. 76, 1982; Petit P. a. Van den Berghe H. A chromosomal abnormality (21 q) in primary thrombocytosis, Hum. Genet., v. 50, p. 105, 1979; Zaccaria A. a. Tura S. A chromosomal abnormality in primary thrombocythemia, New Engl. J. Med., v. 298, p. 1422, 1978.

В. А. Алмазов.