СОРТИРОВКА МЕДИЦИНСКАЯ

СОРТИРОВКА МЕДИЦИНСКАЯ — распределение пораженных и больных в медпунктах и леч. учреждениях на группы, каждая из к-рых включает лиц, нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, с определением очередности и места оказания им медпомощи, а также направления, очередности и способа эвакуации. Сортировка медицинская является организационным мероприятием, позволяющим наиболее эффективно использовать имеющиеся силы и средства медицинской службы, правильно организовать оказание медпомощи пораженным и больным, их лечение и эвакуацию, т. е. обеспечить успешную реализацию принятой системы лечебно-эвакуационных мероприятий.

Необходимость применять Сортировку медицинскую с целью своевременного оказания медпомощи наиболее в ней нуждающимся возникла с тех пор, когда боевые действия стали сопровождаться значительными санитарными потерями (см. Санитарные потери). Теоретические положения, методику С. м. впервые обосновал и блестяще осуществил на практике Н. И. Пирогов. Однако распределение раненых и больных на группы применялось при мед. обеспечении войск и в допироговский период. С зарождением в русской армии организованной медицинской помощи (см. Медицина военная) официальное признание получило разделение раненых и больных на тяжелых и легких. Так, в войнах 17 в. оно осуществлялось главным образом с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу». В войнах 18 в. раненых и больных распределяли на способных следовать с армией, подлежащих оставлению в «ретрашементах» и нуждавшихся в направлении в госпитали. В период русско-турецкой войны 1768—1774 гг. лица, подлежащие лечению в госпиталях, распределялись также по месту лечения; в циркулярном письме главнокомандующего П. А. Румянцева предлагалось легкобольных, подающих надежду на скорое выздоровление, отправлять в «ближние госпитали», а тяжелых, «кои к скорому излечению не надежны»,— «в дальние». К концу 18 в. относится разделение раненых и больных «на три класса» — хронических больных, тяжелобольных и слабых. В вышедшем в 1807 г. «Положении о порядке учреждения при Заграничной армии госпиталей» упоминаются раненые и больные, неспособные «перенести дальнейшей пересылки», а также «ни малейшего промедления не терпящие». В книге А. А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836) говорится о необходимости выявления «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в безотлагательной хирургической помощи, и приводится состав этой группы. Дальнейшее развитие эвакуационных тенденций в мед. обеспечении армии в первой половине 19 в. потребовало более дифференцированного разделения раненых и больных, исходя из возможных исходов и вероятных сроков лечения.

Следовательно, еще задолго до Н. И. Пирогова в медицинском обеспечении имели место отдельные элементы сортировки раненых и больных, но нужен был гений Н. И. Пирогова, его огромные знания и клинический опыт, чтобы создать стройное и научно обоснованное учение о С. м. Этому способствовали условия мед. обеспечения, сложившиеся в осажденном Севастополе. Значительные санитарные потери среди защитников города и относительно небольшое удаление главных перевязочных пунктов от войск обусловили поступление на эти пункты в течение коротких отрезков времени большого числа раненых. Создавшееся при этом несоответствие между значительным числом раненых, нуждавшихся в медпомощи, и возможностью в ближайшее время оказать ее, явилось главным поводом для введения сортировки как обязательного организационного мероприятия, способного в какой-то мере устранить это несоответствие. «Мысль о сортировании раненых,— писал Н. И. Пирогов,— мне пришла именно тогда, когда пришлось иметь дело с тысячами раненых…». Однако для научного обоснования С. м. было недостаточно признания ее необходимости; следовало пересмотреть существовавшие взгляды на организацию оказания раненым медицинской помощи. И здесь решающую роль сыграло убеждение Н. И. Пирогова о том, что «польза, приносимая в известных случаях ранними операциями, не окупает вреда, происходящего от неравномерного распределения помощи для большей части случаев…». Данное положение составило основу предложенного Пироговым разделения раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».

Н. И. Пирогов начал свою деятельность в Севастополе с улучшения организации работы на перевязочных пунктах и в первую очередь с введения медицинской сортировки. Он писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия… и заняться неотлагательно их сортировкой».

В дальнейшем, в период войны 1877—1878 гг., Н. И. Пирогов обосновывает роль медицинской сортировки в обеспечении эвакуации раненых и больных. Он считал, что С. м. следует проводить в соответствии со способностью раненых и больных перенести транспортировку на определенное расстояние (тяжелораненые, которые «не выдерживают далекого и трудного транспорта»; легкораненые и больные, не подлежащие эвакуации далеко в тыл, т. к. «они скоро выздоравливают и возвращаются в строй» и занимающие «середину между этими разрядами») и рекомендовал наиболее целесообразные способы транспортировки.

И в настоящее время многие рекомендации Н. И. Пирогова о порядке проведения С. м. полностью сохранили свое значение. К их числу необходимо отнести прежде всего следующие: С. м. возможна только на основании «правильного научного диагноза», в связи с чем к С. м. должны привлекаться «наиболее опытные врачи»; для проведения С. м. необходимо иметь специальное место («складочное место»), где раненые и больные «должны быть размещены с оставлением проходов, позволяющих со всех сторон к ним подойти»; С. м. должна начинаться «при первом приеме и разборе» раненых специально выделенным медицинским персоналом и проводиться, «не трогая» первоначальной повязки; прежде всего следует отделить легкораненых от «трудных и лежащих»; для своевременного выполнения сортировочных заключений следует иметь достаточное число «вспомогательного персонала», отдельные места для сосредоточения раненых и больных каждой категории и др.

После работ Н. И. Пирогова и вплоть до русско-японской войны 1904—1905 гг. в учение о С. м. практически ничего нового внесено не было. Более того, преобладание эвакуационных тенденций в медицинском обеспечении войск во время этой войны привело к забвению ряда положений Н. И. Пирогова. Правда, главный хирург маньчжурской армии Р. Р. Вреден стремился путем соответствующей С. м. в какой-то степени сочетать эвакуацию раненых и больных с их лечением. В частности, он предлагал на передовом перевязочном пункте выделять группу раненых, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах на главных перевязочных пунктах. Однако полной реализации эти предложения не получили.

В период первой мировой войны 1914—1918 гг. С. м. регламентировалась в основном двумя официальными документами — положением о военно-санитарных учреждениях и заведениях военного ведомства и инструкцией санитарной части Северо-Западного фронта о сортировке и эвакуации больных и раненых. Согласно Положению все раненые и больные, прибывавшие на главный перевязочный пункт, разделялись на 4 категории: подлежавшие возвращению в строй, способные следовать в лечебное учреждение пешком, подлежавшие транспортировке до лечебных учреждений и, наконец, неспособные без явного вреда для них выдержать транспортировку. В соответствии с Инструкцией надлежало выделять следующие группы раненых и больных: «требующих… немедленной оперативной помощи», «не требующих немедленной помощи», которые после оказания им «первоначальной помощи» подлежали дальнейшей эвакуации, и не подлежавших эвакуации в связи с тяжестью их состояния. Однако и в первую мировую войну, особенно в первые ее годы, учение Н. И. Пирогова о С. м. в своей значительной части не было реализовано в практике мед. обеспечения русской армии. Но вместе с тем оно получило дальнейшее теоретическое развитие, что связано прежде всего с именем В. А. Оппеля. Основная роль в предложенной им системе этапного лечения (см.) отводилась С. м. «Остановились ли мы на изучении принципов этапного лечения раненых,— отмечал он,— остановились ли на рассмотрении вопросов хирургической тактики, мы невольно сразу сталкиваемся с сортировкой раненых как основным элементом организации хирургической помощи во время войны». В основу С. м. В. А. Оппелем были положены «два признака: лечебный и эвакуационный». В своих научных трудах он впервые связал их между собой в рамках единого процесса лечебно-эвакуационного обеспечения войск и показал роль в нем С. м. «Беря в рассмотрение целую армию, идя от полковых перевязочных пунктов к передовым отрядам, лазаретам дивизий, полевым подвижным госпиталям и головным эвакуационным пунктам, возможно выработать целый план сортировки раненых»,— писал В. А. Оппель.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала благоприятные условия для успешного развития на основе принципов социалистического гуманизма теории и практики военной медицины. При этом стала возможной реализация положений о С. м. Н. И. Пирогова, В. А. Оппеля, других видных представителей военной медицины и их дальнейшая разработка. Б. К. Леонардов ввел понятие «пунктовой» и «эвакуационной или транспортной» сортировки, обосновал порядок С. м. в различных функциональных подразделениях этапов медицинской эвакуации, определил роль С. м. в обеспечении эвакуации раненых и больных по назначению. Он раскрыл сущность С. м. как «групповой диагностики». «Насколько важен индивидуальный диагноз для лечения конкретного больного,— говорил Б. К. Леонардов,— настолько недостаточен этот критерий для “классификации” массы раненых и больных, нуждающихся в самой различной помощи». Между тем на войне медицинской службе приходится иметь дело с «массой раненых и больных». В этих условиях «правильно организовать подачу медицинской помощи можно лишь в том случае, если в основу положить не индивидуальную, а групповую диагностику». В свою очередь, это возможно при условии, когда контингенты раненых и больных классифицированы не по описательным или причинным признакам, а по нуждаемости в тех или иных мероприятиях, т. е. не по индивидуальным, а по групповым признакам.

Дальнейшее совершенствование организации медицинского обеспечения боевых действий войск значительно обогатило учение о С. м. В этом велика заслуга как организаторов медицинской службы (Е. И. Смирнова, Н. И. Завалишина, А. Н. Григорьева и др.), так и военно-полевых хирургов (М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, Ф. Ф. Березкина, М. М. Дитерихса, П. А. Куприянова и др.). В частности, А. Н. Григорьев показал необходимость сортировки раненых начиная с поля боя. Н. И. Завалишин разработал основы С. м. в головном отделении полевого эвакуационного пункта. Большую ценность имели рекомендации П. А. Куприянова, С. И. Банайтиса и М. Н. Ахутина о С. м. на полковых и дивизионных мед. пунктах, основанные на обобщении опыта мед. обеспечения боевых действий на оз. Хасан, р. Халхин-Гол и в период советско-финляндского военного конфликта. Целесообразность большинства их предложений была подтверждена в период Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг., когда учение о С. м. получило дальнейшее развитие и стало одной из основ всей системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Практика С. м. вытекала из положений единой полевой военно-медицинской доктрины и обеспечивала успешное осуществление этапного лечения с эвакуацией по назначению. Подчеркивая определяющую роль С. м., Е. И. Смирнов и С. С. Гирголав писали: «В нашем военно-санитарном деле блеска нет, но если на каждом этапе данного района нет сутолоки, очередность хирургических вмешательств определяется не стонами и жалобами раненых, а тяжестью повреждений и фактическими возможностями данного этапа и в данное время, если в операционной и перевязочной идет спокойная и напряженная работа, если прием и отправление раненых проходят организованно, то можно быть уверенным, что три четверти раненых уже в ближайшие 2—6 месяцев вернутся в строй».

В годы Великой Отечественной войны С. м., являвшаяся неотъемлемой частью работы всех медицинских частей и учреждений, была оформлена организационно: были созданы штатные сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ) и определено их место в системе лечебно-эвакуационного обеспечения (см. Сортировочный госпиталь, Система лечебно-эвакуационного обеспечения), на ДМП (см. Медико-санитарный батальон) и в госпиталях развертывались раздельные приемно-сортировочные отделения для тяжело- и легкораненых, а также для больных; практиковалось размещение в эвакуационных отделениях этапов мед. эвакуации раненых и больных по однородным группам в качестве меры, обеспечивавшей более четкую эвакуацию по назначению и т. д.

Опыт минувшей войны убедительно показал, что С. м. должна осуществляться на всех этапах медицинской эвакуации и в каждом функциональном подразделении этапа. При этом она должна проводиться непрерывно в точном соответствии с возможностями этапа и установленным для него объемом медпомощи согласно предназначению и складывающейся боевой и медицинской обстановке. Элементы С. м. необходимо применять уже на поле боя. Средний и младший мед. состав при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу С. м.

При проведении С. м. на этапах медицинской эвакуации (см.) прежде всего из общего потока пораженных выявляются опасные для окружающих: зараженные РВ и О В подлежат направлению в подразделение, проводящее санитарную (специальную) обработку, а инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание — в изолятор. Устанавливаются две группы пораженных: а) нуждающиеся в оказании медпомощи на данном этапе; б) пораженные, медпомощь к-рым может быть отложена до следующего этапа. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания) и общим состоянием пострадавшего определяется, в какой медпомощи (по объему и характеру) пораженный нуждается и в какой очередности она должна быть ему оказана. В зависимости от этого определяется функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, перевязочная и пр.), к-рое обеспечит ему такую помощь. Далее определяется целесообразность оставления пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания): нетранспортабельные — до появления возможности их дальнейшей эвакуации, пораженные и больные, лечение к-рых может быть завершено на месте,— до выздоровления. В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте, в каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или во вторую).

С. м. осуществляется на основании диагноза и прогноза поражения (заболевания) при обязательном учете боевой и мед. обстановки. В зависимости от диагноза определяются необходимость и возможность оказания медпомощи пораженному (больному), место и очередность ее оказания, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, ее срочность. Особую осторожность необходимо проявлять при выделении группы пораженных и больных, имеющих несовместимые с жизнью ранения и заболевания. В эту группу могут быть включены лишь лица, имеющие несомненные признаки таких ранений или заболеваний и не подлежащие поэтому отнесению к другим категориям. Соблюдение этого условия необходимо для того, чтобы обеспечить каждому пораженному максимальную и наиболее эффективную помощь.

С. м. принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую-порядок прохождения пораженными (больными) функциональных подразделений данного медпункта (лечебного учреждения), очередность и место оказания им помощи на данном этапе, и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, очередность,, способ их эвакуации и эвакуационное назначение. При этом в процессе С. м., проводимой в МСБ (ОМО),. должен быть определен вид лечебного учреждения, в которое следует направить данного пораженного или больного по назначению («специализированный хирургический госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник», «специализированный хирургический госпиталь для раненных в грудь и живот», «терапевтический госпиталь», «госпиталь для лечения легкораненых» и др.). При установлении способа эвакуации решается вопрос о виде транспорта и положении в нем эвакуируемого (лежа, сидя).

Для организации С. м. создаются определенные условия. На каждом этапе мед. эвакуации в этих целях развертывается и оборудуется специальное приемно-сортировочное (в МСБ и ОМО сортировочно-эвакуационное) отделение. Поступление на ПМП, в МСБ и ОМО в короткие сроки большого числа пораженных заставляет врача, проводящего С. м., осуществлять ее, как правило, без-снятия повязки на основе краткого* анамнеза, результатов внешнего осмотра пораженного (больного) и применения простейших диагностических приемов. В силу Этого-C. м. следует возлагать на наиболее* опытных врачей, способных в этих условиях поставить наиболее точный диагноз и принять решение, отвечающее как состоянию пораженного, так и обстановке, часто ограничивающей возможности этапа в оказании помощи. Большую сложность представляет также сортировка лиц с комбинированными поражениями и выявление при этом ведущего поражения, т. е. того, к-рое представляет наибольшую угрозу жизни пораженного в данный момент и от к-рого зависит степень срочности оказания медпомощи на данном этапе мед. эвакуации.

В состав приемно-сортировочного отделения входят сортировочный пост (СП), сортировочная площадка и приемно-сортировочные помещения (палатки); в МСБ и ОМО обычно выделяются отдельные сортировочные площадки для тяжелопораженных и легкопораженных, а приемносортировочные помещения (палатки) — для тяжелопораженных, легкопораженных и больных. В госпиталях для уточнения диагноза в составе этого отделения могут развертываться также диагностические палаты и перевязочная.

Результаты С. м. фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), к-рые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок. Маркировка позволяет санитарам без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, доставлять пораженных в соответствующие подразделения или осуществлять их погрузку на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.

Значение С. м. особенно возрастает в войне с применением противником оружия массового поражения, характеризующейся одномоментным возникновением массовых санитарных потерь (см.) и в связи с этим поступлением на этапы медицинской эвакуации в короткие сроки большого числа пораженных. Это определило необходимость дальнейшей разработки С. м., уточнения ее организации, обоснования методов ее проведения в сложных условиях современных боевых действий. Решению этих задач были посвящены работы А. Н. Беркутова, А. А. Бочарова, А. А. Вишневского, Е. В. Гембицкого, А. С. Георгиевского, И. И. Дерябина, Н. Г. Иванова, Ф. И. Комарова, И. П. Лидова, Г. П. Лобанова, И. А. Юрова и др.

Проблема С. м. актуальна не только в действующей армии, но и в условиях Гражданской обороны, при различных стихийных бедствиях и катастрофах мирного времени с большим числом пострадавших. Землетрясения, аварии на железнодорожном транспорте и другие события, сопровождающиеся массовыми поражениями среди населения, требуют аналогичных действий в гражданских лечебных учреждениях, персонал которых должен быть подготовлен к проведению в этих условиях С. м. Следует лишь подчеркнуть, что, помимо диагноза и прогноза, медперсонал, осуществляющий С. м. в данных условиях, обязан руководствоваться нек-рыми социальными аспектами. Так, напр., роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право для первоочередной эвакуации.

Библиография:

Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1941;

Березкин Ф. Основные принципы сортировки раненых по этапам эвакуации войскового района, Воен.-сан. дело, № 6, с. 32, 1937; Георгиевский А. С. Организационные основы сортировки пораженных в бою и больных, Воен.-мед. журн., № 1, с. 8, 1959; Завалишин Н. И. Головной полевой эвакуационный пункт, М., 1942; Иванов Н. Г. и Лобанов Г. П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне (отдельном медицинском отряде), Воен.-мед. журн., № 7, с. 6, 1965; Куприянов П. А. и Банайтис С. И. Краткий курс военно-полевой хирургии, М., 1942; Оппель В. А. Основание сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий, Воен.-мед. журн., т. 244, октябрь, с. 151, 1915; Пирогов Н. И. Собрание сочинений, т. 5, ч. 1, М., 1961; Смирнов Е. И. Идеи Н. И. Пирогова в дни Великой Отечественной войны, Воен.-сан. дело, № 1, с. 3, 1943; он же, Военная медицина и Н. И. Пирогов, Воен.-мед. журн., январь-февраль, с. 6, март, с. 3, 1945; он же, Война и военная медицина, 1939—1945 гг., М., 1979; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 1002, М., 1948.

И. П. Лидов, Г. П. Лобанов.