ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + skopeo наблюдать, исследовать; син. плевроскопия) — метод эндоскопического исследования плевральной полости.

Методика Торакоскопии разработана в 1910 г. шведским хирургом Якобеусом (H. Ch. Jacobaeus) для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких (см. Пневмоторакс искусственный):; в дальнейшем метод стал использоваться также для пережигания плевральных сращений, препятствующих лечебному коллапсу легкого (см. Торакокаустика). Благодаря усилиям отечественных и зарубежных ученых, таких, как К. Д. Есипов (1933), Н. Г. Стойко (1938), Ф. В. Шебанов (1946), В. С. Савельев и Г. Д. Константинова (1969), Б. М. Жук (1969), Дуймушиц (S. Dujmusic, 1953), Заттлер (A. Sattler, 1961), Брандт (Н. Brandt, 1964), Фридель (H. Friedel, 1974), метод приобрел широкое распространение в диагностике и лечении разнообразных заболеваний легких и плевры.

Показаниями к Торакоскопии являются: плевриты неясной этиологии (см, Плеврит), спонтанный и травматический пневмоторакс (см.), пиопневмоторакс (см.), опухоли плевры (см.), инородные тела плевральной полости, пороки развития висцеральной и париетальной плевры, субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые очаги в легких (см. Легкие), грудной стенке и средостении (см.). Использование Т. и торакокаустики при искусственном пневмотораксе (см. Пневмоторакс искусственный) в наст, время резко сократилось в связи с уменьшением значения методов коллапсотерапии (см.) в лечении туберкулеза легких.

Противопоказаниями к Торакоскопии служат облитерация плевральной полости, нарушения свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность (см.), терминальные состояния (см.).

Рис. 1. Нормальная торакоскопичсская картина (дана для сравнения): 1 — грудная стенка; 2 — диафрагма; 3 — поджатое воздухом легкое. Рис. 2 —12. Торакоскопическая картина при некоторых патологических процессах в плевральной полости. Рис. 2. Плоскостные спайки ( 1) между поверхностью легкого ( 2 ) и грудной стенкой (3). Рис. 3 — 5. Эмпиема плевры. Рис. 3. Фибринозные наложения на висцеральной плевре (указаны стрелкой) в начальной стадии гнойного плеврита. Рис. 4. Массивные фибринозные наложения на висцеральной плевре при хронической эмпиеме плевры: 1 — фибринозные наложения; 2 — грудная стенка. Рис. 5. Рыхлые фибринозные массы в плевральной полости: 1 — фибринозные массы; 2 —грудная стенка. Рис. 6 — 8. Карциноматоз плевры. Рис. 6. Множественные опухолевые узлы (указаны стрелками ) на париетальной плевре; в нижней части поля зрения виден выпот в плевральной полости с пузырьками воздуха.

Рис. 7. Одиночный полиповидный опухолевый узел (указан стрелкой) на париетальной плевре. Рис. 8. Множественные мелкие просовидные опухолевые узелки (указаны стрелками) на висцеральной плевре. Рис. 9 —11. Мезотелиома плевры. Рис. 9. Крупный опухолевый узел (1) на париетальной плевре при узловой мезотелиоме; виден край поджатого воздухом легкого (2). Рис. 10. Распространенная опухолевая инфильтрация париетальной плевры при диффузной мезотелиоме. Рис. 11. Плотный опухолевый узел в центре поля зрения на инфильтрированной утолщенной висцеральной плевре при диффузной мезотелиоме. Рис. 12. Резкое расширение сосудов диафрагмальной плевры при гидротораксе, обусловленное синдромом Мейгса.

В ходе Т. возможны разнообразные диагностические и лечебные манипуляции: биопсия, удаление инородных тел, электрокоагуляция кровоточащих сосудов и плевральных сращений, частичная декортикация легкого (см.), дренирование внутрилегочных абсцессов и удаление из них секвестров, обработка бронхоплевральных свищей (см. Бронхиальный свищ) и другие внутриплевральные эндоскопические вмешательства (см. Эндоскопия).

Торакоскопия осуществляют с помощью специальных эндоскопов — торакоскопов. В комплект торакоскопа обычно входят: две оптические трубки — бокового и прямого видения, троакар, состоящий из стилета и гильзы, гальванокаутеры, трубка для их введения, ручки для гальвано-каутеров, ручка-выключатель с соединительным шнуром, ватодержатель и игла для анестезии плевры. В осветительной системе современных торакоскопов используют волоконный световод (так наз. холодный свет), что позволяет получить интенсивное освещение. Стерилизуют торакоскопы обычно в парах формалина.

Исследованию должно предшествовать полное клин, обследование больного и рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях, а при необходимости и в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование). При тотальных и субтотальных плевритах необходимы этапные разгрузочные плевральные пункции (см.) с обязательным лаб. исследованием выпота. При сердечной недостаточности проводят коррекцию имеющихся нарушений. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30—40 мин. до Т. подкожно вводят 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.

Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза (см. Торакотомия). Чаще всего прокол грудной стенки производят в четвертом межреберье, чуть кпереди от средней подмышечной линии. При наличии плевральных осумкований торакоцентез производят над наиболее крупной осумкованной полостью. В этом случае больного укладывают на здоровый бок с поднятой рукой, фиксируя ее на специальной подставке.

Торакоскопию выполняют под местной инфильтрационной анестезией (см. Анестезия местная), дополняемой проводниковой блокадой межреберных нервов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа, или под наркозом (см.). Эндотрахеальный наркоз (см. Ингаляционный наркоз) с раздельной интубацией бронхов облегчает проведение Т., позволяя искусственно коллабировать легкое, а по окончании исследования расправить его.

При отсутствии воздуха пли жидкости в плевральной полости перед Т. необходимо наложить искусственный пневмоторакс и коллабировать легкое на 1/3 —1/2 его объема.

После введения троакара в плевральную полость через его гильзу проводят торакоскоп и приступают к осмотру плевральной полости. При исследовании с помощью фиброторакоскопа его можно вводить в плевральную полость непосредственно через разрез в межреберье, а при наличии достаточно широкой дренажной трубки в плевральной полости — через ее просвет.

Ориентирами в плевральной полости служат вертебральные отделы ребер, сухожильный центр диафрагмы, перикард, непарная (полунепарная) вена, висцеральная плевра. Во время Т. оцениваются: вид париетальной и висцеральной плевры, характер выпота, податливость легкого и его подвижность при дыхании, наличие плевральных сращений и их вид. В норме париетальная плевра прозрачная, тонкая, через нее хорошо видны подлежащие ткани и образования грудной стенки (ребра, сосуды, мышцы).

Диафрагма блестящая, ее сухожильный центр имеет перламутровый вид, хорошо видны сосуды и мышечные пучки. Висцеральная плевра прозрачная, эластичная. Под ней видна дольчатая легочная ткань. Могут встречаться отдельные нежные спайки. Жидкости в плевральной полости, как правило, не бывает. Результаты торакоскопического исследования при различных заболеваниях плевры (см. табл. к ст. Плевра, патология). Торакоскопическую картину при нек-рых патологических процессах в плевральной полости — см. цветн. рис. 1 —12.

Биопсию (см.) производят после осмотра плевральной полости. Для этого используют щипцы, сблокированные с оптической системой, или пункционную иглу. Подведя инструмент к намеченному объекту, его вначале ощупывают (так наз. инструментальная пальпация), после чего производят биопсию. Гемоаэростаз достигается с помощью диатермокоагуляции (см.).

Перед окончанием Т. на рану накладывают глубокий П-образный мышечно-кожный шов с оставлением тонкого дренажа, через к-рый аспирируют воздух. Для профилактики подкожной эмфиземы (см.) и пневмоторакса, особенно после биопсии легочной ткани, проводят аспирационное дренирование (см.). Через 1—2 дня при стойком расправлении легкого дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

Осложнения Торакоскопии встречаются редко и связаны с погрешностями техники торакоцентеза (кровотечение при ранении межреберной артерии), нарушением правил асептики (инфицирование подкожной клетчатки и плевральной полости), повреждением легкого при биопсии (кровотечение, пневмоторакс), неадекватным дренированием плевральной полости после исследования (пневмоторакс, подкожная эмфизема).

Библиогр.: Александров П. В. Применение торакоскопии при патологии органов груди, Грудн. хир., № 2, с. 98, 1976; Богуш Л. К. и Жарахович И. А. Биопсия в пульмонологии, М., 19 7 7; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, с. 175, М., 1967; Лукомский Г. И., Овчинников А. А. и Эстис Э. Е. Торакоскопия в диагностике плеврита неясной этиологии, Грудн. хир., № 1, с. 56, 1977; Лукомски й Г. И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Розанов А. Н. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких, М., 194 9; Bloomberg А. Е. Thoracoscopy in perspective, Surg. Gynec. Obstet., v. 14 7, p. 433, 1978, bibliogr.; Endoscopy, ed. by J. Berci, N. Y., 1976; Gwin E. a. o. Pleuroscopy and pleural biopsy with the flexible fiberoptic bronchoscope, Chest, v. 67, p. 527, 1975; Pepper J. R. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions and tumours, Brit. J. Dis. Chest, v. 72, p. 74, 1978.

Г. И. Лукомекий, А. А. Овчинников; Ю. А. Цепелев (техн.).