ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеостомия [греч. tracheia (arteria) дыхательное горло + stoma рот, отверстие] — операция, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием стомы для обеспечения дыхания или проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Трахеостомия является одной из самых древних операций. Во второй половине 20 в. показания к ней значительно расширились. Если раньше Трахеостоми. делали в основном при стенозе гортани (см. Ларингостеноз) и трахеи (см. Трахеостеноз), то в современной практике ее производят в ряде случаев при наркозе, реанимации, после операций на головном мозге, легких, сердце, трахее, пищеводе, при черепно-мозговой травме, травмах позвоночника, грудной клетки, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, полиомиелите, столбняке и др. с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности осуществлять искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание).

В зависимости от показаний Трахеостомия может быть экстренной и плановой. Широкое внедрение в клин, практику прямой ларингоскопии (см.), верхней трахеобронхоскопии (см. Бронхоскопия) и эндотрахеальной интубации (см. Интубация, трахеи), проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных Трахеостомиq.

Рис. 1. Основные модели трахеостомических канюль: а — металлическая канюля Люэра (1 — внутренняя трубка, 2 — подвижной щиток); б — каучуковая канюля (1 — надувная манжета, 2 — ограничитель, 3 — трубка для надувания манжеты, 4 — трубка для проведения лечебных манипуляций); в — удлиненные гибкие металлические канюли Кенига (1) и Брунса (2); г — пластмассовая канюля с надувной манжетой (1 — трубка для надувания манжеты, 2 — ограничитель).

Для Трахеостомиb, кроме инструментов, применяемых при трахеотомии (см.), необходимы трахеостомические канюли. Существует более 30 видов канюль (рис. 1), к-рые изготавливают из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и др. Наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические трубки специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. Наиболее качественными и удобными являются мягкие термопластические трубки из ареактивных полимеров. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины и цели Т.

Т., как правило, производят в операционной, по возможности под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). Положение больного на операционном столе и техника операции до момента введения канюли такие же, как при трахеотомии (см.).

Рис. 2. Схематическое изображение формирования трахеостомического отверстия в виде круглого окна путем иссечения передней стенки трахеи: 1 — перстневидный хрящ; 2 — левая доля щитовидной железы; 3 — иссекаемый фрагмент передней стенки трахеи; 4 — перешеек щитовидной железы.

Просвет трахеи (см.) вскрывают продольным или поперечным разрезом, иногда формируют отверстие в виде круглого окна (рис. 2). В него вставляют трахеорасширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю (канюляция), держа щиток сначала в сагиттальной плоскости, а затем переводя его во фронтальную. Для профилактики послеоперационного стеноза трахеи и связанного с этим хронического канюленосительства рассечение трахеи и введение канюли обычно осуществляют на уровне второго-третьего-четвертого хрящей трахеи. Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Описанная выше классическая Т. позволяет создать нестойкую трахеостому, функционирующую лишь при наличии введенной в трахею канюли. Стойкую трахеостому, к-рая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая мобилизованные края кожной раны с краями рассеченной трахеи. Вариантом такой операции является так наз. концевая трахеостомия, выполняемая при ларингэктомии (см.). При этой операции трахею полностью пересекают и ее дистальный конец вшивают в рану над яремной вырезкой грудины. Предложены и другие пластические способы формирования зияющей трахеостомы. При способе Бьерка, получившем нек-рое распространение у взрослых, стому формируют с помощью лоскута, выкроенного из передней стенки трахеи с основанием, обращенным каудально. Свободный край лоскута подшивают к коже так, что предотвращается опасность выпадения канюли в претрахеальную клетчатку и имеется возможность дышать через стому без канюли. Способ фенестрации трахеи заключается в создании в передней стенке трахеи зияющей стомы, прикрываемой кожным клапаном.

Своеобразным видом Т. является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцеитез), при к-рой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета.

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых осложнений трахеостомии (на сагиттальном разрезе трахеи): а — введение канюли при нерассеченной слизистой оболочке, в результате чего канюля попадает между слизистой оболочкой и хрящами трахеи; б – надувной манжет разорван, его конец опустился вниз и закрыл просвет канюли; в — деформация трахеи вследствие несоответствия кривизны канюли и трахеи; г — неправильное положение канюли, при котором ее нижний конец травмирует заднюю стенку трахеи.

При Трахеостомии могут наблюдаться те же трудности, операционные ошибки и осложнения, что и при трахеотомии, а также те, к-рые связаны с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением (см.), разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом. Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами (рис. 3,а).

В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли (рис. 3,6), несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне (рис. 3,е), неправильного положения канюли в трахее (рис. 3,г), ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища (см.), аррозивные кровотечения (см. Аррозия), обильно разрастаются грануляции (см. Грануляционная ткань); чаще, чем при трахеотомии, наблюдаются нагноения раны (см. Раны, ранения), эмфизема мягких тканей и средостения (см. Эмфизема), ателектаз легкого (см. Ателектаз), аспирационная пневмония (см.) и др.

Все больные после Т. нуждаются в тщательном уходе (см. Уход за больными) и лечении основного заболевания. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики (см.) и антисептики (см.). Внутреннюю трубку канюли периодически вынимают и очищают от слизи и различных наслоений. Наружную трубку меняют редко. Если стома еще не сформировалась, то при замене наружной трубки могут возникнуть трудности, поэтому больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого заменяют трубку.

Деканюляцию (удаление трубки из трахеи) производят после восстановления проходимости гортани и трахеи, т.е. после появления у больного голоса и возможности дыхания при закрытой канюле. Во избежание хронического канюленосительства, особенно у детей, канюлю извлекают как можно раньше, иногда уже на вторые сутки после операции. Нередко трубка извлекается с большим трудом. В таких случаях для облегчения де-канюляции предварительно проводят противовоспалительную, рассасывающую терапию, бужирование, иссекают грануляции; в отдельных случаях трубку извлекают под наркозом. Трахеостома после удаления канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее закрывают оперативным путем.

При выраженных патологических изменениях трахеи прибегают к специальным, в т. ч. оперативным методам ее восстановления (см. Трахеостеноз).

Библиогр.: Арапов Д. А. и Исаков Ю. В. Трахеостомия в современной клинике, М., 1974; Воячек В. И. Вопросы практической отоларингологии, с. 155, М.— Л., 1930; Гамбург Ю. Л., Шахсуварян С. Б. и Григорашвили М. 3. Экстренная трахеостомия при злокачественных опухолях гортани и гортаноглотки, Журн. ушн., нос. и горл. бол., № 1, с. 20, 1982; Дорощук В. П. О показаниях к трахеотомии при нарушениях дыхания вследствие полиомиелита, там же, № 2, с. 28, 1962; Калиткин К. Н. Трахеостомия при травме и заболевании головного и спинного мозга, Ташкент, 1968; Лепнев П. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов, с. 156, М., 1956; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 548, Будапешт, 1970; Перельман М. И. Хирургия трахеи, с. 120, М., 1972; Рекомендации Всесоюзного симпозиума по актуальным вопросам трахеотомии и трахеостомии, Вестн. оторинолар., № 3, с. 119, 1977; Тарасов Д. И. Острые стенозы гортани и трахеи, с. 31, М., 1965; Трутнев В. К. Трахеотомия, М., 1954; Тышко Ф. А. Профилактика осложнений трахеостомии, Журн. ушн., нос., и горл. бол., № 2, с. 47, 1978; Фейгин Г. А. и др. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит у детей, с. 151, Алма-Ата, 1981; Goudray С. е. а., Les fistules oesotrachoales aprfes tracheo-tomie et ventilation assistee, Ann. otolaryng. (Paris), t. 96, p. 747, 1980; Gaudet P. T. a. o. Pediatric tracheostomy and associated complications, Laryngoscope (St Louis), y. 88, p. 1633, 1978; Gorisch I. u. Werner U. Ubersichts-arbeiten, Z. arztl. Fortbild., Bd 72 S. 857, 1978, Bibliogr.; Jehmlich H. и. Кornmesser H. J. Fehler und Gefahren bei der Tracheotomie, Laryng. Rhinol., Otol., Bd 55, S. 309, 1976; Oeken F. W. Tracheotomie-Spatkomplikationen und ihre operative Behandlung, Zbl„ Chir., Bd 103, S. 1169, 1978; Pape K, Zur Indikation der Tracheotomie im Tachgebiet Kiefer-Gesichtchirurgie, Z. arztl., Fortbild., Bd 72, S. 462, 1978; Tepas J. J, a. o. Tracheostomy in neonates and small infants, Surgery, v, 89, p. 635. 1981.

А. Г. Шантуров.