ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Тромбоцитопения (тромбоцит[ы] + греч. penia бедность; син. тромбоцитопенический синдром) — патологическое состояние, характеризующееся пониженным содержанием тромбоцитов в крови — менее 150 000 в 1 мкл (150*10⁹/л).

Тромбоцитопения может быть самостоятельным заболеванием (см. Пурпура тромбоцитопеническая) или симптомом ряда патологических состояний (как приобретенных, так и наследственных), она может быть обусловлена повышенным разрушением тромбоцитов, повышенным потреблением их или недостаточным образованием (чаще причиной Тромбоцитопении является повышенное разрушение тромбоцитов).

В большинстве случаев Тромбоцитопении бывают приобретенными, однако существует группа наследственных Т., связанных со структурной неполноценностью тромбоцитов (см.), к-рая приводит к укорочению продолжительности их жизни. При наследственных Т. нередко наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить их к группе тромбо-цитопатий (см.). К наследственным относят Т., обусловленные дефектом мембран тромбоцитов, сочетающимся с нарушением функционального состояния тромбоцитов, напр, синдром Мея — Хегглина, или аномалия тромбоцитов Мея — Хегглина, синдром Бернара — Сулье (см. Тромбоцитопатии), наследственная тромбоцитопения Вискотта — Олдрича в сочетании с дефектом иммунной системы (см. Вискотта — Олдрича синдром), наследственные Т., вызванные нарушением активности ферментов гликолиза (см.) или цикла Кребса (см. Трикарбоновых кислот цикл), наследственные Т., обусловленные нарушением образования тромбоцитов в связи со снижением содержания тромбоцитопоэтинов (см.).

Приобретенные Т. различают в зависимости от патогенеза и причин, вызывающих повреждение тромбоцитов или мегакариоцитов, К приобретенным тромбоцитопениям относят: 1) иммунные Т.— аллоиммунные, или изоиммунные, при которых антитела образуются при гемотрансфузиях (см. Переливание крови) или попадают в организм плода от матери; трансиммунные Т., связанные с проникновением через плаценту материнских аутоантител; гетероиммунные; аутоиммунные; 2) тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга и наблюдающиеся при идиопатической форме аиласти-ческого синдрома (см. Гипопластиче-ская анемия), при лучевой болезни (см.) и воздействии цитостатических препаратов на костный мозг; 3) тромбоцитопении, связанные с соматической мутацией клеток — предшественников миелопоэза (см. Кроветворение), возникающие при болезни Маркиафавы— Микели (см. Гемолитическая анемия) и гемобластозах (см.); 4) тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах (см.), обширных кровоизлияниях, выраженной спленомегалии (см.); 5) тромбоцитопении, развивающиеся вследствие замещения костного мозга опухолью, напр, при метастазах рака в костный мозг, при гемобластозах (см.); 6) тромбоцитопении, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов при гемангиомах (см. Казабаха — Мерритт синдром), выраженной спленомегалии, при наличии искусственных клапанов сердца; 7)тромбоцитопения при дефиците витамина B₁₂ (см. Цианокобаламин) или фолиевой кислоты (см.).

Наиболее часто в клинической практике встречаются иммунные Тромбоцитопении, связанные с воздействием на тромбоциты антител. Среди них наибольший удельный вес принадлежит аутоиммунным Т., к-рые можно разделить на три группы в зависимости от того, против какого антигена направлены антитела: против антигена тромбоцитов, антигена мегакариоцитов (отсутствующего в тромбоцитах) или общего антигена для тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Аутоиммунная Т. может быть идиопатической (см. Пурпура тромбоцитопеническая), когда причина аутоагрессии не выявлена, и симптоматической, когда пониженное содержание тромбоцитов в крови является следствием основного заболевания и рассматривается как один из его симптомов.

Все формы Т. характеризуются, как правило, безболезненными пятнистыми кровоизлияниями. При большинстве Т. отмечаются кровоизлияния в кожу или различные виды кровотечений из слизистых оболочек (из десен, носовые, жел.-киш. и др.).

У больных Т. при исследовании крови отмечается снижение числа тромбоцитов вплоть до полного исчезновения, нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания крови (см. Свертывающая система крови), снижение потребления протромбина (см.), нарушение ретракции (см.) кровяного сгустка (иногда ретракция отсутствует). При выраженной Т. у большинства больных время кровотечения (см.) увеличено. Из-за повышенной ломкости капилляров, связанной с нарушениехм ангиотрофической функции тромбоцитов (см.), пробы на резистентность капилляров, напр, баночная проба (см. Вальдмана проба), резко положительны. В диагностике наследственных Т. существенную роль играет морфологический анализ тромбоцитов (их величина, структура), определение их функциональных свойств, а также наличие других проявлений наследственной патологии, присущих нек-рым Т. Так, при синдроме Бернара — Сулье размеры тромбоцитов значительно увеличены (в несколько раз больше нормальных), из-за дефекта мембран снижено освобождение фактора 3 тромбоцитов и отсутствуют рецепторы для фактора Виллебранда (см. Ангиогемофилия), в связи с чем не происходит агрегации тромбоцитов под влиянием ристоцетина; при синдроме Мея — Хегглина обнаруживаются увеличенные тромбоциты, количество тромбоцитов снижено до 80 000 — 120 000 в 1 мкл (80—120*109/л), в нейтрофилах определяются крупные голубые включения, расположенные эксцентрично — тельца Деле.

В костном мозге при большинстве наследственных и приобретенных Т. количество и размеры мегакариоцитов увеличены; обнаруживаются молодые формы мегакариоцитов с одним ядром, узкой цитоплазмой и с небольшим количеством гранул. У большинства больных с Т. отмечается укорочение продолжительности жизни тромбоцитов и ускоренное образование их в костном мозге. Однако выявляются Т., характеризующиеся малым количеством мегакариоцитов в костном мозге и пониженным образованием тромбоцитов. Так, при наследственных Т., связанных с нарушением выработки тромбоцитопоэтинов, количество мегакариоцитов уменьшено или они отсутствуют. При аутоиммунной Т. в период обострения, особенно на фоне тяжелой инфекции, когда количество антител может резко возрасти, мегакариоциты могут временно исчезнуть. Существуют Т., при к-рых постоянно наблюдается малое количество тромбоцитов при сохранном костном мозге, нормальном соотношении между кроветворным костным мозгом и жировой тканью. При этих Т. антитела, вероятно, направлены против антигена мегакариоци-тов. При различных вариантах апластического синдрома (см. Гипопластическая анемия) обнаруживается малое количество мегакариоцитов или они отсутствуют. При этом в костном мозге отмечается значительное преобладание жировой ткани над кроветворной. При синдроме Вискотта — Олдрича выявлен неэффективный тромбоцитопоэз — повышенное разрушение тромбоцитов в костном мозге при достаточной их выработке. У больных с гемангиомамп, с искусственными клапанами сердца может наблюдаться механическое разрушение тромбоцитов.

При болезни Маркиафавы — Микели (см. Гемолитическая анемия) в костном мозге в результате соматической мутации образуются тромбоциты, эритроциты и нейтрофилы с неполноценной мембраной, легко разрушающиеся в крови под влиянием комплемента (см.).

Т. в сочетании с макроцитарной гиперхромной анемией наблюдается при дефиците витамина В12 или фолиевой к-ты в результате нарушения деления клеток костного мозга. При этом в ряде случаев резко снижено содержание тромбоцитов, вплоть до полного исчезновения; кровоточивости, как правило, не возникает. Т. при метастазах рака в костный мозг и гемобластозах осложняет течение основного заболевания. Т. при гемобластозах может возникать в результате замещения нормального костного мозга патол. клоном кроветворных клеток или вследствие химиотерапевтического воздействия или ионизирующего излучения. При этом на определенном этапе Т. может явиться единственным проявлением скрыто протекающего основного заболевания, напр, острого лейкоза. В этих случаях Т. возникает вследствие соматической мутации клеток — предшественников миелопоэза.

Особую группу Т. составляет так наз. Тромбоцитопении потребления, чаще всего связанные с массивными кровоизлияниями или тромбозами (на образование тромбов расходуется большое количество тромбоцитов), особенно при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Геморрагические диатезы).

Лечение Т. зависит от основного заболевания. Напр., при гемобластозах, апластическом синдроме (особенно при необходимости проведения оперативного вмешательства) показано введение тромбоцитной массы (см.). При иммунных Т. назначают глюкокортигсоиды; введение тромбоцитной массы противопоказано. При аутоиммунных Т. эффективна спленэктомия (см.). Лечение наследственных Т. зависит от их патогенеза: при дефиците тромбоцитопоэтинов рекомендуется трансфузия плазмы доноров, при дефектах мембран тромбоцитов, когда продолжительность их жизни укорочена, производят спленэктомию.

Симптоматическое лечение Т., сопровождающихся геморрагиями, включает переливание тромбоцитной массы. Назначают также адроксон, синтетические прогестины. При носовых кровотечениях широко используют гемостатическую губку, оксицел (окисленную целлюлозу), адроксон, местную криотерапию, тампонаду носа.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Тромбоцитопения у детей

Тромбоцитопения у детей — наиболее распространенная форма геморрагического диатеза. Выделяют первичные и вторичные, или симптоматические, Т. К первичным относят идиопатическую Т. (см. Пурпура тромбоцитопеническая), наследственные, изоиммунные Т. и врожденную трансиммунную Т.

По современным представлениям болезнь Верльгофа у детей, или идиопатическая Тромбоцитопения, обусловлена количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза (см.). Это заболевание с наследственным предрасположением; характеризуется наличием у больных наследственной тромбоцптопатии, на фоне к-рой перенесенные вирусные инфекции (острые респираторные вирусные инфекции, корь, краснуха и другие), профилактические прививки, физические и психические травмы, а также другие факторы могут привести к возникновению иммунопатологического процесса — пролиферации сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов и синтезу антитромбоцитарных аутоантител. В связи с тем, что причиной развития идиопатической Т. является иммунопатологический процесс, выделение иммунных и неиммунных форм болезни нерационально. У больных идиопатической Т. кровоточивость обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценностью сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, на осуществление к-рой в норме в сутки расходуется ок. 35 000 тромбоцитов из 1 мкл крови (35*10⁹/л), подвергается дистрофии, что приводит к повышению проницаемости сосудов (спонтанным геморрагиям). Нарушения коагуляционного механизма гемостаза (снижение темпов тромбопластино-образования, ускоренный фибринолиз) вторичны по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена. Признаки тромбоцитопатии (нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов) отмечаются у больных во все периоды заболевания, в т. ч. после спленэктомии при нормальном количестве тромбоцитов в крови. При цитохимическом исследовании обнаруживаются снижение содержания гликогена в мегакариоцитах и тромбоцитах, уменьшен не активности лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и повышение кислой фосфатазы в мегакариоцитах и тромбоцитах, что свидетельствует о нарушении в них метаболизма, преимущественно энергетического обмена. Качественная неполноценность тромбоцитов выражается также в снижении содержания в них арахидоновой к-ты, необходимой для синтеза простагландинов, стимулирующих агрегацию тромбоцитов. Снижение содержания ферментов в тромбоцитах наблюдается при ремиссии, по данным различных исследователей, от 6 нед. до 1 года. Поэтому при отсутствии витальных показаний спленэктомию нужно проводить не ранее 6 мес.— 1 года от начала заболевания.

У детей по течению выделяют острые и хронические формы идиопатической Т. Хронические формы (длительность заболевания более 6 мес.) подразделяют на формы с редкими рецидивами, с частыми рецидивами и формы, непрерывно рецидивирующие. Выделяют несколько периодов болезни — криз, клин, ремиссию (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию. Кросби (W. Н. Crosby, 1975) предложил различать по клин, картине сухие (у больных отмечается кожный геморрагический синдром) и влажные пурпуры (пурпура в сочетании с кровотечениями).

Идиопатическая Т. у детей до начала периода полового созревания наблюдается одинаково часто у мальчиков и девочек, а среди детей и ре пубертатного и пубертатного возраста девочки болеют в 2 раза чаще, чем мальчики. Заболевание, как правило, развивается после перенесенных вирусных инфекций. Появляются кожные геморрагии, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения. Характерны иолихромноеть геморрагий (одновременно на коже можно обнаружить геморрагии разной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых), их полиморфность (наряду с экхимозами разной величины появляются петехии), несимметричность и спонтанность возникновения (преимущественно по ночам). Типичны кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, у девочек пубертатного возраста — маточные). Редко наблюдаются мелена, гематурия и другие виды кровотечения. Умеренная спленомегалия может быть обнаружена примерно у 30% больных детей. Прогноз, как правило, благоприятный.

Наследственные Тромбоцитопении могут развиваться в результате недостаточного образования тромбоцитов (гипоплас-тические Т. с аутосомно-рецессивным типом наследования) или повышенного их разрушения (см. Вискотта — Олдрича синдром). Гипопластические Т. (при гипо- или амегакариоцитозе) обычно сочетаются с другими пороками развития, особенно часто с аплазией лучевых костей. Кровоточивость (пурпура, носовые, кишечные и другие кровотечения) и пониженное содержание тромбоцитов в крови в типичных случаях появляются в первые дни жизни. Гипоплазия мегакариоцитарного ростка может быть симптомом гипопластической анемии, хромосомных аномалий (трисомий по 13-й, 15-й, 18-й парам хромосом). Прогноз неблагоприятный, более половины больных умирает до года.

Наследственные Т. в зависимости от величины тромбоцитов подразделяют на микроцитарные, макроцитарные и нормоцитарные. Из них наиболее изучены синдромы Вискотта—Олдрича (см. Вискотта—Олдрича синдром), Бернара—Сулье и Мея—Хегглина (см. Тромбоцитопатии).

Среди изоиммунных Т. можно выделить посттрансфузионную Т., наблюдаемую после переливаний цельной крови или тромбоцитной массы (см. Несовместимость иммунологическая) и врожденную Т., к-рая обычно возникает при наличии у плода тромбоцитарного антигена PIAI и отсутствии его у матери (в популяции такие лица составляют 2—5%). В сенсибилизированном организме матери синтезируются антитромбоцитарные антитела, к-рые проникают через плаценту и вызывают тромбоцитолиз у плода. Заболевание диагностируется у 1 на 5000—10 000 новорожденных. При изоиммунной врожденной Т. в первые часы жизни у ребенка появляются петехиальные и мелкопятнистые геморрагии на коже. При тяжелом течении могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках, кровотечения (носовые, пупочные, легочные), внутричерепные геморрагии, мелена, а также умеренная спленомегалия. Заболевание длится ©t 2 до 12 нед., иногда дольше. Диагноз устанавливают на основании клин, картины и данных лаб. исследования, напр, положительной реакции агглютинации тромбоцитов ребенка в сыворотке крови матери (см. Агглютинация).

Врожденная трансиммунная Тромбоцитопения является преходящей (транзиторной) тромбоцитопенией новорожденных, родившихся от матерей, больных тромбоцитопенической пурпурой. Она наблюдается у 30—50% новорожденных, матери к-рых болеют тромбоцитопенической пурпурой. Заболевание связано с проникновением антитромбоцитарных аутоантител матери в организм плода. В половине случаев обычно в первые дни жизни ребенка появляются петехии, небольшие экхимозы на спине, груди, конечностях, реже кровоизлияния на слизистых оболочках, носовые кровотечения, мелена. Кровоточивость, как правило, незначительная, но в ряде случаев могут быть внутричерепные геморрагии. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клин, картины и данных лаб. исследования (у матери обнаруживают антитромбоцитарные аутоантитела, а у ребенка и матери — сенсибилизированные к аутотромбоцитам лимфоциты). Выздоровление обычно наступает через 5—12 нед. В 1—3% случаев отмечается переход в тромбоцитопеническую пурпуру.

Вторичные, или симптоматические, Т. у детей развиваются чаще первичных и могут наблюдаться в острый период инфекционных болезней (особенно часто при перинатальных вирусных инфекциях), при аллергических состояниях, протекающих с гиперреактивностью немедленного типа; коллагенозах и других аутоиммунных процессах; при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания; при заболеваниях системы крови (лейкозы, гипопластические и B₁₂-дефицитные анемии); при болезнях, сопровождающихся спленомегалией и гиперспленизмом, напр, в связи с портальной гипертензией при циррозах печени (см.); при врожденных гемангиомах (см.) и нарушениях обмена веществ, напр, болезнях Гоше (см. Гоше болезнь), Ниманна— Пика (см. Ниманна—Пика болезнь).

Лечение детей, больных Т., зависит от генеза заболевания. Новорожденных с тяжело протекающими изоим-мунными формами Т. в течение 2 нед. кормят донорским грудным молоком, затем прикладывают к груди (необходим контроль числа тромбоцитов в крови ребенка). При других Т. детей кормят обычно в соответствии с возрастом; ограничения в режиме необходимы, как правило, лишь в период геморрагического криза.

При Т. назначают аминокапроновую кислоту по 0,05 г на 1 кг веса 4 раза в сутки и препараты, улучшающие адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов (этамзилат, адроксон, пантотенат кальция, АТФ в сочетании с препаратами магния, фитотерапия). В период геморрагического криза аминокапроновую к-ту необходимо вводить внутривенно, капельно, 1—2 раза в день. Кортикостероидная терапия показана при генерализованном геморрагическом синдроме, а также при кровоизлияниях во внутренние органы. Преднизолон применяют в течение 3—4 недель по 1,5—2 мг на 1 кг веса в сутки с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата. При неэффективности кортикостероидной терапии показана плановая спленэктомия (см.); экстренную спленэктомию производят при кровоизлиянии в головной мозг. По данным разных исследователей, примерно у 80% детей, больных идиопатической Т., спленэктомия приводит к клинико-гематологической ремиссии либо значительному уменьшению кровоточивости. Самой частой причиной рецидива болезни после спленэктомии является наличие у больного добавочных селезенок, не удаленных во время операции. Спленэктомия нежелательна у детей до 5 лет (особенно до года), т. к. может привести к повышению чувствительности к инфекции. При тяжелом геморрагическом кризе прибегают к переливанию тромбоцитной массы.

При врожденной изоиммунной Т. эффективны заменные переливания цельной крови матери или вливания тромбоцитной массы, выделенной из крови матери. При наследственной (в частности гипопластической) Тромбоцитопении можно производить трансплантацию костного мозга (см.), совместимого по антигенам системы HLA.

Библиогр.: Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; Идельсон Л. И. Аутоиммунные цитопении, Тер. арх., т. 51, № 9, с. 132, 1979; Мазурин А. В. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) у детей, М., 1971; Папаян А. В. и Шабалов Н. П. Геморрагические диатезы у детей, Л., 1982; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, с. 472, М., 1979; Савченко В. Г. Патогенез и методы диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, Тер. арх., т. 51, № 9, с. 122, 1979; McMillan R. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura, New Engl. J. Med., Y. 304, p. 1135, 1981; Ochs H. D. a. o. The Wiskott — Aldrich syndrome, studies of lymphocytes, granulocytes, and platelets, Blood, v. 55, p. 243, 1980; Weiss H. J. Congenital disorders of platelet function, Sem. Hemat., v. 17, p. 228, 1980.

Л. И. Идельсон; А. В. Мазурин, H. П. Шабалов (пед.).