ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
Врачебные ошибки — ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка.
В отличие от проступка и от врачебного преступления, Врачебные ошибки не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за В. о., вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям; УК и комментарии к нему не содержат термина «ошибка». Он используется обычно при повседневном анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении причин неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов врачебных вмешательств, к-рые в отдельных случаях могут стать и предметом суд. мед. исследования.
Профессиональные ошибки у врача встречаются, как и у представителя любой другой профессии, однако в силу особенностей профессии врача В. о. могут приобретать большое общественное значение. Имея дело со здоровьем и жизнью своих пациентов, врач несет моральную ответственность перед ними и перед обществом. Общественность и отдельные лица иногда весьма остро реагируют на неожиданные, необычные или кажущиеся такими исходы заболевания, особенно связанные с активным вмешательством врача в процесс лечения болезни.
Понятие «врачебные ошибки» и меры врачебной ответственности за них в ходе истории человечества изменялись. Во времена, когда врачевание приравнивалось к действию сверхъестественной силы, несовершенство знаний отождествляли с умыслом. При различных неблагоприятных исходах болезни лечащему врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т. д., за смерть больного, вне зависимости от ее причины, врач нередко должен был отвечать своей жизнью (законы вавилонского царя Хаммураппи). Римское право ввело широкое применение понятия «ошибки», отнеся его и к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание медпомощи. Буржуазное право вводит понятие «врачебные ошибки» в русло капиталистических отношений. В законодательстве капиталистических стран обычно ошибку отграничивают от умысла. Поскольку отношения «врач — больной» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечения получает гонорар, если же больной по его вине погиб, врачу может быть предъявлен гражданский иск.
Прогрессивные врачи как России, так и зарубежных стран видели в анализе и изучении В. о. реальный и действенный путь к совершенствованию медпомощи. Н. И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих. Однако во времена Пирогова это убеждение разделяли лишь отдельные прогрессивные врачи. В наше время такого рода потребность у каждого советского врача формируется всем образом жизни советского общества и отражает характер социалистического общественного сознания.
В СССР правомерность врачебных действий регламентируется принятыми законами, и в частности Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. В. о. в СССР привлекают постоянное неослабное внимание органов и учреждений здравоохранения, к-рые не только анализируют причины В. о., но и принимают действенные меры по их предупреждению. Анализу и изучению характера В. о. посвящен ряд монографических и диссертационных работ.
Врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей. Большинство В. о. можно с известной долей условности подразделить на тактические и техническиe ошибки. Кроме того, в зависимости от этапа, на к-ром они допущены, можно выделить В. о. диагностические, лечебные и ошибки в профилактике, к-рые нередко взаимосвязаны. Иногда в процессе лечения больного по поводу одного заболевания допускается несколько В. о. К тактическим ошибкам относят неправильный выбор методов исследования для установления диагноза, неправильную оценку результатов исследования, ошибки в установлении показаний или противопоказаний к тому или иному методу лечения, профилактики, ошибки в организации леч. процесса и т. п. Примерами технических В. о. могут служить неправильное выполнение диагностических или леч. манипуляций, неправильное оформление мед. документации и т. п.
Причины В. о. могут быть объективными и субъективными. Из важнейших объективных причин следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, лечение заболеваний. История медицины, в частности хирургии, знает немало примеров принципиального изменения за сравнительно короткий отрезок времени взглядов на лечение язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. Комплекс леч. мероприятий, к-рый считался наиболее рациональным совсем недавно, может быть квалифицирован как ошибочный с позиций новейших решений форумов ученых или по несоответствию новым инструкциям органов здравоохранения, не дошедшим своевременно до врача.
С каждым годом увеличивается объем исследований больного. Самые опытные врачи могут быть введены в заблуждение неправильными результатами исследования, напр, за счет нечетко налаженного метрологического обеспечения эксплуатируемой мед. техники. Хотя объективные причины В. о. достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Нек-рые из них относятся к недостаточно четкой организации работы в самом леч. учреждении (В. о., допущенные врачами — организаторами здравоохранения). На устранение этих недостатков и направлены в первую очередь усилия органов и учреждений здравоохранения. Это является одной из действенных мер предупреждения В. о.
Среди субъективных причин В. о. наиболее многочисленную группу составляют ошибки, к-рые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта и не могут квалифицироваться как невежество. Имеет значение и несоответствие совершенствования знаний молодого специалиста с темпом непрерывного развития мед. науки и практики, требующим регулярного ознакомления с периодической мед. литературой, посещения научных мед. об-в, участия во врачебных и клинико-анатомических конференциях, повышения общей культуры и т. д. Иногда врачи допускают ошибки в самом процессе обращения их с больными вследствие несоблюдения основных принципов мед. деонтологии (см. Деонтология медицинская).
Среди причин В. о. нельзя игнорировать отрицательного влияния узкой специализации врачей, несколько ограничивающей мед. кругозор, приводящей к отсутствию целостного понимания заболевания. Это ведет иногда к недооценке врачами анамнеза, к фетишизации инструментально-лабораторных исследований, к появлению у нек-рых узких специалистов переоценки своих диагностических возможностей, к отсутствию должной преемственности между растущим количеством различных мед. учреждений.
Наиболее подробно разработан вопрос о диагностических ошибках. М. В. Черпоруцкий (1938) к их основным причинам Относит недостаточное, плохое или неправильное исследование или наблюдение, недостаточное знание, неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы).
Поскольку большинство больных начинает и заканчивает лечение вне стационаров, необходимо прежде всего анализировать и изучать В. о. в поликлиниках. Чаще всего имеют место ошибки в собирании анамнеза, при физика льном исследовании, в леч.-проф, рекомендациях. В капиталистических странах особенно высоки ошибки при оказании внебольничной помощи. Таккер (W. R. Tucker, 1965) с соавт. приводит данные анализа качества амбулаторной медпомощи больным при б-це Св. Луки ун-та Иллинойс (Чикаго). Диагноз, по мнению экспертов, оказался неполноценным в 58% случаев.
Показатель несовпадения диагноза при направлении в больницу и поставленного в стационаре при выписке, по данным различных авторов, колеблется в пределах 10—25%.
Ошибки или недостатки в оказании медпомощи имеют место и в стационарах. По данным Е. А. Логиновой с соавт., до 21% больных, находящихся в стационаре, обследуется не полностью и до 6% — несвоевременно. Особенно не удовлетворяет обследование по поводу сопутствующих болезней. В стационарах имеют место и неправильное лечение, весьма часто выявляемая полипрагмазия, неудовлетворительное использование физиотерапии, леч. физкультуры и массажа. По материалам Кука (F. J. Cook), отражающим качество медпомощи в б-цах Нью-Йорка, 43% больных получали неправильную терапию из-за неверно установленного диагноза, лечение терапевтических больных оказалось удовлетворительным лишь в 31% случаев.
Показатель расхождения между клин, и секционными диагнозами в б-цах смешанного типа для взрослых составляет ок. 11% (Д. И. Головин). Нераспознанные редкие заболевания не отражаются существенно на этом показателе. Большинство расхождений диагнозов приходится на злокачественные опухоли (чаще всего рак желудка и легкого), туберкулез, пневмонии, атеросклероз и его осложнения. Ошибочный диагноз могут поставить и патологоанатомы, особенно при трактовке морфологических исследований (М. В. Войно-Ясенецкий и Ю. М. Жаботинский, 1970).
Швейц. терапевт Хегглин (R. Hegglin, род. 1907) отмечает, что в основе В. о. могут быть: недостаточно конструктивное мышление, установки на безошибочность своего диагноза, предвзятость мнения, самолюбие и тщеславие, нелогичность, нерешительность характера, стремление ставить «интересные диагнозы», пессимизм или излишний оптимизм. Безусловно, при постановке диагноза особенности характера врача играют не меньшую роль, чем его проф. подготовка.
Ошибки в лечении значительно лучше изучены в хирургии, поскольку при хирургических вмешательствах они очевиднее. Ошибки в лечении терапевтических больных анализируются сравнительно мало. Чаще всего при этом имеют место неправильные назначения, отсутствие рекомендаций по режиму и диете, неназначение при наличии показаний физиотерапии, леч. физкультуры и массажа. Особенно распространена ошибочная тактика лечения одновременно многими лекарствами — медикаментозная полипрагмазия (см. Лечение). В ряде случаев она вызвана наличием у больного нескольких болезней. Имеет значение и недостаточная разработка многих разделов клинической фармакологии, что требует осторожности в применении ряда медикаментов, особенно новых. Поэтому в резолюции XVI Всесоюзного съезда терапевтов указано, что «в связи со все нарастающими явлениями лекарственной аллергизации необходимо значительно ограничить использование медикаментозных препаратов, особенно в тех случаях, когда при проведении правильного режима, соответствующей диетотерапии и нормализации условий труда можно добиться аналогичных результатов». Принципом клин. фармакологии должно быть: «поменьше лекарств, только то, что совершенно необходимо», а не «что бы еще дать больному» (Б. Е. Вотчал). H. М. Рудницкий считает, что полипрагмазия является признаком недисциплинированного врачебного мышления. К ошибкам медикаментозного лечения следует также отнести применение лекарств в неправильных дозировках (как в повышенных, так и в заниженных), несовместимых смесей лекарств, недоучет возможных побочных реакций.
Ошибки деонтологические, сопровождаясь нередко психической травматизацией больного, в конечном счете сводятся чаще всего к ошибкам в его лечении.
Менее всего изучены ошибки в профилактике. Они могут относиться не только к неправильно проведенным прививкам, вакцинации и т. п., но и к ошибкам в проведении диспансеризации.
Ошибки в оформлении мед. документации могут вести к неправильным диагностическим заключениям, к ошибкам в лечении и к ошибочным организационным заключениям. Этот вопрос хорошо разработан патологоанатомами (М. К. Даль, С. С. Вайль и др.), а также суд.-мед. экспертами. Нередко в основе неправильного оформления .мед. документации лежит неправильное врачебное мышление или ошибочные организационно-методические установки.
Ошибки в организации медпомощи требуют особого внимания и скорейшего устранения, ибо они могут отразиться на здоровье большого числа больных и здоровых людей.
На практике нередко В. о. смешивают с небрежностью или халатностью. Одно и то же действие врача с одинаковыми последствиями может квалифицироваться по-разному в зависимости от мотивов и разнообразных конкретных условий. Так, напр., если врач произвел перфорацию матки с патологически измененной стенкой при операции выскабливания матки, делая эту операцию по показаниям в больничной обстановке после тщательного обследования больной, то перфорация могла быть лишь технической ошибкой или несчастным случаем. Если он это сделал в тех же условиях, но без предварительного тщательного обследования больной, то это следует расценивать как небрежность, служебный проступок. А если перфорация произошла при проведении операции заведомо без показаний или же вне больницы, то это — преступление. Небрежность или халатность — самая частая квалификация неправильных действий врача. Нередко небрежность определяется как ошибка, что, конечно, неверно. Небрежностью объясняется введение одного лекарства вместо другого и ряд других врачебных действий. Разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением. Если врач в своей проф. деятельности прямо или косвенно вступает в конфликт с законом, речь идет о преступлении.
Е. И. Чазов (1975) пишет, что анализируя причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в к-рых они возникли. Четко дифференцировать В. о. от врачебного преступления (см. Медицинские правонарушения) в отдельных случаях чрезвычайно сложно; иногда это может стать причиной ошибочного возбуждения против врача уголовного дела.
В таких неясных и спорных случаях необходима высококвалифицированная суд.-мед. экспертиза (см. Экспертиза, судебно-медицинская) с участием авторитетных специалистов по конкретному вопросу, явившемуся поводом для возбуждения против врача уголовного дела. Окончательное решение по таким делам выносят компетентные юридические инстанции.
Пути борьбы с Врачебными ошибками вытекают из их источников. Прежде всего речь должна идти о систематическом повышении квалификации врачей, особенно в процессе повседневной работы. Большое значение имеет систематический анализ ошибок на врачебно-контрольных и в особенности на клинико-анатомических конференциях (см.). Эти конференции имеют своей целью всесторонний и объективный анализ клин, и секционных материалов с обращением особого внимания на выявление причин и источников ошибок в сроках госпитализации, в диагностике, лечении, а также недочетов организационного характера в мед. обслуживании. Конференции должны способствовать повышению общего проф. уровня врачей леч. учреждений, в к-рых больной лечился (поликлиника, медсанчасть, больница). Эти же цели преследуют общегородские проблемные клинико-анатомические конференции, на к-рых анализируются В. о. того или иного мед. учреждения.
Особое значение в условиях научно-технической революции, развивающейся специализации медпомощи и внедрения в мед. практику достижений науки приобретает воспитание широко мыслящего, всесторонне образованного специалиста, способного разумно, рационально использовать все возрастающие возможности медицины.
Библиогр.: Авдеев М. И. Курс судебной медицины, с. 693, М., 1959; Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей, М., 1970; Войно-Ясенецкий М. В. и Жаботинский Ю. М. Источники ошибок при морфологических исследованиях, Л.. 1970, библиогр.; Вотчал Б. Е. Клиническая фармакология в практике врача, Тер. арх., т. 42, № 7, с. 3, 1970; Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников, М., 1969, библиогр.; Зборовский А. Б. и Гуглин Э. Р. О некоторых источниках врачебных ошибок, Тер. арх., т. 47, № 10, с. 33, 1975; Мальцев И. Т. Наш десятилетний опыт изучения диагностических ошибок, Сов. здравоохр., № 11, с. 38, 1959; Огарков И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них, Л., 1966, библиогр.; Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969; Ошибки, опасности и осложнения в хирургии, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова, Л., 1972, библиогр.; Царегородцев Г. И. и Шингаров Г. X. Методологические и социальные проблемы медицины и здравоохранения, Вопр, философии, № 1, с. 159, 1974; Чазов Е. И. Диагностика и диагностические ошибки в современной кардиологии, Тер. арх., т. 47, № 10, с. 19, 1975; Шамарин П. И. О гносеологическом анализе диагностических ошибок, там же, т. 41, № 3, с. 119, 1969.
И. В. Давыдовский, Н. К. Пермяков; М. И. Авдеев (суд. мед.).