ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ раннего возраста

Пища для ребенка является не только источником энергии, необходимой для теплообразования и функционирования всех органов и тканей; вводимые с пищей вещества используются и как пластический материал, необходимый растущему детскому организму, они оказывают влияние на процессы метаболизма, на специфическую и неспецифическую резистентность организма к воздействиям окружающей среды.

Рациональное питание детей — важнейший фактор, без которого правильное развитие ребенка невозможно. Пища, получаемая ребенком, должна полностью удовлетворять потребности организма и соответствовать его возрастным физиологическим возможностям (см. таблицу 1).

Количество белка в пище имеет особое значение для развития и жизнедеятельности ребенка раннего возраста. Снижение белка в рационе быстро ведет к задержке роста и процессов развития. Указанные нарушения будут наблюдаться даже при достаточной калорийности пищи за счет жиров и углеводов, т. к. белок не может быть заменен другими веществами. Для питания детей нельзя ограничиваться минимумом белка, а необходимо вводить оптимальное количество его для создания положительного баланса.

Количественная потребность в белке зависит не только от возраста ребенка, но и от качества вводимого белка. При естественном вскармливании дети 3—4 мес. хорошо развиваются, получая 2—2,5 г белка на 1 кг веса тела. Это объясняется особыми качествами белка женского молока. Имеет значение не только абсолютное количество аминокислот, но и их соотношение. Определенное значение имеет и преобладание в женском молоке мелкодисперсного альбумина над казеином. Отношение казеина к альбумину в женском молоке 0,6 : 1, а в коровьем — 5,6 : 1.

Белок коровьего молока переваривается медленно и не содержит достаточного количества нек-рых аминокислот, в связи с чем при искусственном вскармливании приходится повышать суточное количество белка на 1 кг, веса до 3,5—4,0 г, а иногда и больше.

Не менее важное значение для правильного развития ребенка имеет содержание в рационе витаминов (см. Витамины).

Естественное вскармливание

Естественным вскармливанием грудного ребенка называется вскармливание его грудным молоком. Естественное вскармливание — наилучший способ питания детей с первых дней их жизни. В первые дни лактации молочная железа отделяет молозиво (см.), состав к-рого с каждым днем меняется. Лишь на 2 —3-й нед. оно приобретает постоянный состав и становится зрелым молоком (см. Грудное молоко). Кормление здорового новорожденного ребенка надо начинать через 6—12 час. после рождения в зависимости от его индивидуальных особенностей, особенностей матери, времени рождения.

После первого кормления ребенка прикладывают к груди через каждые 3—3,5 часа с соблюдением ночного перерыва в 6—6,5 час. Число кормлений — 6—7 в сутки, длительность каждого кормления в первое время — 20 мин., в дальнейшем —15— 20 мин., в зависимости от активности сосания ребенка, особенностей материнской груди и лактации. При каждом кормлении ребенка следует прикладывать только к одной груди, обращая внимание на полное освобождение ее от молока. В течение первых трех дней дети высасывают от 5 до 30—35 мл за кормление, что составляет ок. 100—200 мл в сутки; с каждым следующим днем количество молока, высасываемого ребенком, увеличивается и к 8—9-му дню достигает 450—500 мл в сутки. Количество молока, необходимое новорожденному ежедневно в течение первых 7 — 8 дней жизни, можно ориентировочно рассчитать по формуле: 10ХnХ7, где n — число дней жизни ребенка.

Количество молока у молодых, особенно первородящих, женщин в первые дни лактации (см.) часто бывает недостаточным; это может стать причиной нек-рой задержки восстановления первоначального веса новорожденного ребенка, что, как правило, не отражается отрицательно на дальнейшем его развитии. Однако если у новорожденного ребенка физиологическое снижение веса к 4—5-му дню жизни превышает 8% первоначального веса и не обнаруживается тенденции к восстановлению веса, а ребенок, не выдерживая интервалы между кормлениями, проявляет явное беспокойство, необходимо докормить его молоком другой женщины. Молоко следует давать ложечкой или пипеткой. Дети, преждевременно приученные получать докорм из бутылочки через резиновую соску, почти всегда начинают вяло сосать, что усиливает гипогалактию у матери. Таких детей приходится преждевременно переводить на смешанное вскармливание.

Начиная со второй недели жизни указанная выше формула уже неприменима. Суточное количество молока, необходимое для вскармливания, рассчитывается исходя из веса ребенка: в возрасте от 2 до 6 нед.— 1/5—1/6 веса тела, от 6 нед. до 4 мес.— 1/6, позже — от 1/7 до 1/8 веса тела. Более точным является калорийный расчет. В первой четверти первого года ребенок должен получать в сутки в среднем 120—130 ккал на 1 кг веса, во второй четверти — ок. 110—120, в третьей — ок. 100—110 и, наконец, к концу года — ок. 90—100 ккал. Здоровый ребенок, живущий в благоприятных условиях, должен до 4,5—5 мес. находиться на вскармливании одним материнским молоком, если его достаточно у матери.

При вскармливании ребенка грудью могут возникнуть трудности, связанные с матерью: 1) неправильная форма сосков, что затрудняет их захватывание ребенком; 2) ссадины и трещины сосков, делающие акт сосания груди крайне болезненным; 3) мастит; 4) галактореи; 5) «тугая грудь»; 6) гипогалактия; 7) тяжелые заболевания матери — психические болезни, эндокринные расстройства, декомпенсированные пороки сердца, сифилис, если заражение произошло в последний месяц беременности (острые инфекционные заболевания не всегда являются противопоказанием к кормлению ребенка грудью); 8) неполноценный состав молока. Возможны затруднения и со стороны ребенка: 1) дефекты и заболевания полости рта и носа; 2) привычные срыгивания; 3) непереносимость женского молока; 4) тяжелые заболевания ребенка (внутричерепная родовая травма, пневмония, сепсис и др.). Большие трудности возникают и при кормлении вяло сосущих детей. Обычно все перечисленные затруднения могут быть устранены; реже приходится прибегать к кормлению сцеженным молоком матери, а иногда переводить ребенка на смешанное вскармливание; лишь в очень редких случаях (непереносимость женского молока) возникает необходимость перевести ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями, а в тех случаях, когда ребенок не переносит ни женского, ни коровьего молока (галактоземия, наследственная непереносимость дисахаридов, напр, лактозы), ему назначают безмолочное питание.

При недостаточном количестве молока у матери нередко применяется докармливание ребенка сцеженным молоком другой кормящей женщины — донора. Донорское молоко, подвергнутое термической обработке и сохраняемое после сцеживания в течение нескольких часов, теряет многие ценные биол, свойства женского молока. Детей, получающих только донорское молоко, приходится, как правило, переводить на смешанное вскармливание.

С 1,5—2-месячного возраста целесообразно давать ребенку овощные, фруктовые или ягодные соки: начинают с 0,5 чайн. л. 1—2 раза в день, постепенно к 5—6-му мес. доходят до 5—10 чайн. л. (25—50 г), а к концу года — до 80—100 г в день. Наряду с соками, но в счет указанного их количества, начиная с 2—3-го мес., ребенку можно давать тертое сырое яблоко или консервированное фруктовое пюре.

С 4,5—5 мес. здоровый ребенок не может удовлетворяться только грудным молоком, даже если количество его вполне достаточно и полностью покрывает всю калорийную потребность организма ребенка. С этого времени в рацион надо ввести прикорм.

Прикорм имеет специальное назначение: введение в пищу веществ, к-рых в грудном молоке мало или они в нем совсем отсутствуют,— нек-рые виды белков, углеводов и минеральных солей. Кроме того, прикорм приучает ребенка к более плотной пище, вкусу новых веществ, стимулирующих пищеварительный аппарат, т. е. подготавливает ребенка к переходу на общий стол.

Основные виды прикорма назначают приблизительно в следующие сроки: в 4,5—5 мес.— овощное пюре, 5—5,5 мес.— 5% кашу, кисель, 5,5—6 мес.— 10% кашу, 6—7 мес.— мясной бульон, яичный желток, 7—8 мес.— сухарь, печенье, 7,5—8 мес.— мясной фарш, 11,5—12 мес.— мясные паровые котлеты.

Кашу рекомендуется варить из крупяной муки, т. к. она приготовляется из различных видов круп и, следовательно, содержит различные белки и углеводы. Фруктовый или ягодный кисель (или пюре) дают одновременно с кашей в количестве не более 50—70 г; лучше давать фруктовое пюре. Желток дается круто сваренным для уменьшения его аллергизирующего действия и с целью устранения возможного заражения пситтакозом или токсоплазмозом; кроме того, сырой желток хуже переваривается. Бульон рекомендуют в количестве не более 50—100 мл: он не имеет питательной ценности, но обладает выраженным сокогонным действием, поэтому особенно необходим детям с плохим аппетитом.

Назначить тот или другой прикорм иногда можно несколько раньше или несколько позже указанных сроков в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и факторов окружающей среды. Ребенку, избыточно упитанному или страдающему рахитом, анемией, сначала лучше назначить овощное пюре, детям пониженного питания, с неустойчивым стулом — кашу. В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка кашу можно варить на половинном или цельном молоке, на овощном отваре или мясном бульоне.

Детям последней четверти первого года жизни часть сливочного масла в суточном пищевом рационе, напр, в каше или овощном пюре, можно заменить лучшими рафинированными сортами растительного масла, но количество его не должно превышать 10—15% общего количества вводимого жира. Надо до нек-рой степени считаться и с индивидуальным вкусом ребенка.

При естественном вскармливании ребенок должен получать (на 1 кг веса): белков 2,0—2,5 г до введения прикорма, после введения прикорма — 3,0—4,0 г; жиров 7,5 г в первой четверти первого года жизни, 7.0 г — во второй, 6,5 г — в третьей, 5,5 г — в четвертой четверти первого года жизни; углеводов 13,0—14.0 г.

Соотношение между белками, жирами, углеводами при естественном вскармливании должно быть до прикорма — 1: 3 : 6, с прикормом — 1:2:4.

С возрастом число приемов пищи сокращается; если новорожденный получал 7 кормлений, целесообразно с конца первого — начала второго месяца жизни перевести его на 6 кормлений, с 4 мес.— на 5 кормлений. Многие дети к 12 мес. просыпают ночное кормление, и число приемов пищи сокращается до 4. С назначением прикорма число кормлений грудью сокращается, и к 10—12 мес. ребенка можно отнять от груди.

Смешанное вскармливание (докармливание)

Смешанное вскармливание (докармливание) — способ вскармливания детей первых 4—5 мес. жизни, при к-ром они получают не только женское молоко, но и искусственные молочные смеси. Необходимость такого докармливания возникает в случае, если потребности ребенка в пищевых ингредиентах и калориях в силу тех или других причин не могут удовлетворяться полностью только одним женским молоком, а время для прикорма еще не наступило. В этих случаях назначают искусственный докорм, обычно молочными смесями. Показания к смешанному вскармливанию могут быть различны: 1) недостаточное количество или неполноценный состав материнского молока; 2) индивидуальные особенности ребенка, требующие или ограничения количества материнского молока (тяжелые проявления экссудативного диатеза), или введения повышенного количества белка или жира (недоношенные дети, дети с расстройствами питания).

Количество и характер добавляемой смеси определяются возрастом ребенка, причиной докармливания и количеством недостающего материнского молока. Для длительного применения в качестве докорма здоровым детям назначают: молоко, разведенное отварами, цельное молоко с 5% сахара, кефир и разведения его, ионитное молоко, смесь «Малыш» и другие сухие молочные смеси. Детям первых дней жизни, если не удается недостающее молозиво матери дополнить молозивом или молоком другой женщины, назначают смесь Сперанского, смесь «Малютка» или смесь № 2 (см. Молочные смеси). Эти смеси, особенно смесь № 2, не могут считаться достаточно полноценными, и уже с 1,5—2 нед. надо заменять их смесью № 3 молока и кефира. При смешанном вскармливании особенно внимательно надо учитывать количество белков, жиров, углеводов и калорий на 1 кг веса ребенка; количество белка надо несколько увеличить по сравнению с тем, что ребенок получает при естественном вскармливании, т. к. чужеродный белок хуже усваивается организмом ребенка. Количество жира должно оставаться приблизительно ок. 7—7,5 г на 1 кг веса, как и при вскармливании молоком матери. Смеси № 2 и № 3 бедны жиром, и количество его надо повышать добавлением к ним сливок; можно использовать смесь «Малыш». При смешанном вскармливании калорийный коэффициент должен быть несколько выше, чем при естественном вскармливании. Общее число кормлений в течение суток такое же, как и при естественном вскармливании. Прикорм можно назначать приблизительно на 2 нед. раньше, чем при кормлении ребенка только грудью матери. При смешанном вскармливании особенно необходимо своевременно вводить фруктовые соки.

Смешанное вскармливание ребенка в течение первых 6—8 нед. жизни значительно уступает грудному и должно назначаться только при наличии безусловных показаний к нему и невозможности дополнить недостающее материнское молоко донорским. После 2—21!2 мес. затруднения при правильно проводимом смешанном вскармливании встречаются обычно не чаще, чем при естественном. Смешанное вскармливание требует от врача еще большего, чем при грудном вскармливании, понимания и учета возрастных физиологических и индивидуальных особенностей ребенка.

Правильно проводимое смешанное вскармливание, когда материнское молоко остается основным в пищевом рационе ребенка, а докорм лишь дополняет его, как правило, обеспечивает вполне нормальное развитие ребенка. Докорм можно давать как одно или несколько самостоятельных кормлений, чередуя их с кормлениями только грудью, либо как добавление к одному или нескольким кормлениям грудью. Однако если смешанное вскармливание вызвано гипогалактией у матери, прикладывание ребенка к груди при всех кормлениях обязательно. Докорм следует давать после кормления грудью, когда в груди больше не остается молока. Желательно, чтобы при смешанном вскармливании мать полностью или частично кормила ребенка грудью не менее трех раз, т. к. при более редких прикладываниях к груди быстро угасает лактация у матери, а ребенок начинает неохотно брать грудь, предпочитая более легкое для него получение молока из бутылочки.

Концентрированные (богатые белками, жирами и углеводами) и лечебные смеси (растительное молоко и др.) должны назначаться для докорма лишь по специальным показаниям.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание — способ вскармливания грудных детей без женского молока, только одними искусственными молочными смесями или молоком нек-рых животных. Искусственное вскармливание не может считаться вполне физиологичным. Молоко животных не имеет ценных биологических свойств молока матери; оно требует от организма ребенка большей затраты энергии и большей напряженности процессов жел.-киш. переваривания и межуточного обмена. Здоровые доношенные дети в возрасте после 3—4 мес. легко приспосабливаются к искусственному вскармливанию и вполне удовлетворительно развиваются, если оно проводится правильно. Дети первых 6—8 нед. жизни, дети слабые от рождения, недоношенные, с различными диатезами, дистрофией и другими заболеваниями далеко не всегда удовлетворительно развиваются на искусственном вскармливании.

Нежелательно назначать искусственное вскармливание новорожденным детям с первых дней их жизни.

Для искусственного вскармливания обычно употребляются смеси, приготовленные из коровьего молока: молочные смеси, цельное молоко, кефир и разведения кефира, мацони, ионитное молоко, смесь Сперанского (для новорожденных), смесь «Малютка» (до 1 —2 мес.) и смесь «Малыш» (с 1—2 мес.). У нек-рых народов для питания детей используют молоко, состав к-рого еще больше, чем коровье, отличается от женского (см. таблицу 2). Козье молоко перед коровьим никаких преимуществ не имеет.

Лечебные смеси (пахтанье, белковое молоко, смеси Моро и др.) назначают лишь по специальным показаниям. При искусственном питании ребенок должен получать белок в несколько большем количестве, но не превышающем 4—4,5 г на 1 кг веса; за счет белка должно покрываться ок. 12% калорий, получаемых ребенком. Количество жира на 1 кг веса остается приблизительно таким же, как при естественном и смешанном вскармливании. Соотношение между белками, жирами и углеводами приблизительно 1 : 1,5 (2) : 3,5 (4). Число калорий на 5—10% выше, чем при естественном вскармливании. Число кормлений — от 7 до 5, в зависимости от возраста ребенка; желательно раньше переводить детей на 5 кормлений, т. к. искусственные смеси дольше задерживаются в желудке ребенка.

Легче всего приготовить смеси молока с водой, слизистыми или мучными отварами с добавлением сахара (5%). Разведение молока 1 : 1 (смесь № 2) назначается только новорожденным. С 2-недельного возраста и до 3 мес. детям назначают смесь № 3 (2 : 1), иногда с добавлением сливок, а затем постепенно переводят на цельное молоко с добавлением 5% сахара. С 5 мес. вводится и 5% каша. Дальнейшее расширение прикорма проводится приблизительно так же, как и при естественном и смешанном вскармливании.

Для длительного искусственного вскармливания с успехом можно применять кефир и разведения его слизистыми отварами в отношении 2 : 1 (смесь № 3, В). Кефир как кислая ферментированная смесь имеет нек-рые преимущества перед цельным молоком или его разведениями (см. Молочнокислые продукты, в питании детей), но приготовлять его сложнее, и нек-рые дети пьют его неохотно. Искусственные смеси относительно бедны витаминами.

При искусственном вскармливании смесь дают подогретой до 40—45°; в резиновой соске делают не слишком большое отверстие, кипятят ее после каждого кормления.

В СССР все большее распространение получают адаптированные сухие молочные смеси «Малютка» и «Малыш». Правильное их приготовление (восстановление) дает возможность покрывать потребность в белке меньшим его количеством, чем при употреблении обычных смесей, не вызывая напряжения адаптационных механизмов, в частности усиленного выведения азота почками, что наблюдалось при попытке давать не оптимальное, а максимальное количество белка. Особую ценность представляет их состав в отношении липидов, что позволяет применять смесь «Малютка» в период новорожденности, когда функции пищеварения находятся еще только в периоде становления.

При искусственном вскармливании грудных детей, если систематически не учитывается динамика нарастания их веса и количество получаемых ими основных пищевых веществ и калорий, легко создаются условия количественно и качественно недостаточного или избыточного питания. Перекармливание чаще возникает при избыточном питании кашами и мучнистыми блюдами. Избыточное нарастание веса нередко ошибочно оценивается как признак хорошего развития ребенка; однако тучные дети, как правило, чаще болеют и тяжелее переносят заболевания. Перекармливание особенно отрицательно сказывается на детях с так наз. лимфатико-гипопластической конституцией. Эти дети требуют для правильного развития относительно меньшего количества калорий на 1 кг веса за счет сокращения углеводов. Неполноценное вскармливание является одной из причин хронического расстройства питания (см. Гипостатура, Гипотрофия, Дистрофия).

Уже в конце первого года жизни ребенка надо приучать к разжевыванию пищи, что достигается разнообразием и усложнением меню, постепенной заменой жидкой и полужидкой пищи более плотной. В это время большинство детей можно перевести на четырехразовое питание, и только детей с плохим аппетитом надо кормить 5 раз в день. В возрасте от 1 года до 3 лет дети должны получать на 1 кг веса тела приблизительно 4,0 г белков, 4,0—5,0 г жиров и 14,0—16,0 г углеводов. Растительное масло не должно превышать 10—15% общего количества жиров в рационе ребенка. Количество молока (кефир, простокваша, молоко для приготовления пищи и т. д.) в возрасте от 1 до 1,5 лет — 600—700 мл на сутки, от 1,5 до 3 лет — 500—600 мл; яйца — Не более 1 в день; мяса — 50—* 60 г. Целесообразно 1—2 раза в неделю устраивать вегетарианские дни. Другие пищевые продукты — хлеб, овощи и т. д.— строгой дозировки не требуют. Надо обращать внимание на вкусовые качества пищи, на внешнее ее оформление и на сервировку стола. Детей надо постепенно приучать к самостоятельности при приеме пищи, гигиене и культуре приема пищи, к правильному пользованию ложкой, вилкой, салфеткой и т. д.

При питании детей от 1 года до 3 лет, когда количество получаемой пищи не учитывается так точно, как до года, надо не допускать систематического недокармливания детей с плохим аппетитом и перекармливания детей с хорошим аппетитом. Контроль осуществляется взвешиванием детей от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц в зависимости от возраста. См. также Питание (детей).

Библиогр.: Божкова К. и Витковска С. Питание больных детей, пер. с польск., Варшава, 1967; Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Кисляковская В. Г. Практическое руководство по питанию детей раннего возраста, М., 1967; Коробкина Г. С. Продукты детского питания, М., 1970, библиогр.; Основные принципы питания детей и подростков, под ред. E. М. Фатеевой и Т. С. Невской, М., 1974; Питание здорового и больного ребенка, под ред. М. И. Олевского и Ю. К. Полтевой, М., 1965, библиогр.; Тур А. Ф. Справочник по диететике детей раннего возраста, Л., 1971, библиогр .; Holzer H., Grunwald K.u. Weilbezahl H. Gesunde Ernahrung der Vorschulkinder, B., 1968; Kleindaum H. Diatetik im Kleinkindesal-ter, Lpz., 1971, Bibliogr.

А. Ф. Тур.