ВУЛЬВА

ВУЛЬВА [vulva; син.: pudendum femininum (PNA, JNA), pudendum muliebre (BNA)] — наружные половые органы женщины. Расположены книзу от моче-половой диафрагмы (diaphragma urogenitale), замыкающей передний отдел выхода из малого таза.

Разделение половых органов женщины на наружные и внутренние объясняется не только особенностями их топографии, но и спецификой их эмбрионального развития и функции. Развитие Вульвы происходит частью за счет кожных покровов нижнего отдела туловища — полового бугорка и половых складок, частью из моче-половой пазухи (отверстие к-рой в процессе развития превращается в срамную щель) (см. Мочеполовая система).

АНАТОМИЯ

Наружные половые органы и промежность девушки: 1 — лобок; 2 — передняя спайка больших губ; 3 — клитор; 4 — малая половая губа: 5 — девственная плева; 6 — задняя спайка; 7 — шов промежности; 8 — заднепроходное отверстие; 9 — большая половая губа; 10 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 11 — уздечка клитора.

К Вульве относятся лобковое возвышение, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, его железы (большие и малые), луковица преддверия, девственная плева (рис.).

Лобок (mons pubis) является самым нижним участком передней стенки брюшной полости. Он имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кверху, вершина — книзу и кзади. Подкожная жировая клетчатка в области лобка хорошо выражена, отчего он выдается обычно в виде возвышения («холма»). До достижения половой зрелости лобок не имеет волосяного покрова; у женщин, достигших зрелого возраста, покрыт короткими вьющимися волосами, количество к-рых постепенно убывает в старческом возрасте. Кзади волосяной покров распространяется на большие половые губы. Верхняя граница волосяного покрова лобка у женщин проходит по поперечной, слегка изогнутой книзу складке — лонной борозде. Кзади лобок переходит в большие половые губы.

Большие половые губы (labia majora pudendi) — парные парасагиттально расположенные валики кожи длиной до 8 см, толщиной ок. 2 см; вместе с малыми половыми губами они ограничивают с боков половую щель (rima pudendi). Передние концы больших половых губ переходят в лобок, задние — доходят до шва промежности (raphe perinei), образуя заднюю спайку. За последней расположена ямка преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae). Иногда большие половые губы, не образуя задней спайки, расходятся и теряются в коже соответствующей стороны бедра. В толще больших половых губ заложена жировая клетчатка с заключенными в ней венозным сплетением и пучками эластических волокон. В основании больших половых губ находится луковица (пещеристое тело) преддверия; в переднюю часть больших губ вплетаются пучки круглых маточных связок; в их задней части заложены большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores, бартолиновы железы). В кожном покрове больших губ заложены потовые и сальные железы; волосяные же мешочки и соответственно волосы располагаются лишь на наружной поверхности губ, внутренняя поверхность волос не имеет.

Малые половые губы (labia minora pudendi) располагаются кнутри от больших половых губ и параллельно им; большие и малые половые губы отделены друг от друга межгубной бороздой. Малые половые губы почти вдвое короче больших, представляют собой короткие парасагиттальные складки кожи, задние концы к-рых соединены между собой по средней линии промежности при помощи поперечной складки — уздечки половых губ (frenulum labiorum pudendi). Последняя вместе со спайкой больших половых губ ограничивает ямку преддверия влагалища. Верхние (передние) концы малых половых губ делятся на две пары ножек; наружная пара ножек, огибая клитор спереди и соединяясь между собой, образует крайнюю плоть клитора (preputium clitoridis), внутренняя пара ножек, соединяясь под клитором, образует спайку, называемую уздечкой клитора (frenulum clitoridis). В толще малых половых губ имеется соединительная ткань, отдельные гладкомышечные клетки и относительно крупное венозное сплетение.

Клитор (clitoris) находится в переднем углу половой щели, между малыми половыми губами. Несколько кзади от него, между ним и входом во влагалище, расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), к-рое открывается в преддверие влагалища.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, спереди и сверху — уздечкой клитора, сзади и снизу — уздечкой половых губ; дно преддверия влагалища составляет девственная плева (см.). В преддверие влагалища симметричными точечными отверстиями открываются выводные протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы) и малых преддверных желез.

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) — непарное пещеристое образование, состоящее из двух долей, соединенных между собой тонкой дугообразной промежуточной частью. Доли луковицы преддверия помещаются в основании и в толще больших половых губ; нижние концы их примыкают спереди к большим железам преддверия. Снаружи доли луковицы прикрыты пучками одной из мышц моче-половой диафрагмы — луковично-губчатой мышцей (m. bulbospongiosus). Промежуточная часть луковицы находится непосредственно под кожей (между мочеиспускательным каналом и клитором) и примыкает к нижней поверхности моче-половой диафрагмы.

Кровоснабжение

В. кровоснабжается ветвями внутренней подвздошной артерии — a. pudenda int. и a. obturatoria, а также a. pudenda ext., ветвью a. femoralis. Вены одноименные, впадают во внутреннюю подвздошную и бедренную вены. Лимфоотток от В. происходит преимущественно в поверхностные паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales) и отчасти — в глубокие паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales profundi). Первые из них располагаются под кожей на поверхностном листке широкой фасции бедра (ниже паховой связки), вторые — между листками широкой фасции бедра (ниже и под паховой связкой).

Иннервация

Иннервация В. осуществляется нервами поясничного сплетения: h. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, ramus genitalis nervi genitofemoralis, а также n. pudendus (из крестцового сплетения).

ФИЗИОЛОГИЯ

Вульва в функциональном отношении является по преимуществу органом полового чувства. В клиторе расположено большое количество разнородных нервных окончаний. Во время полового возбуждения происходит набухание клитора вследствие ускорения кровообращения, усиления притока артериальной крови и ослабления оттока венозной. В это же время набухает и луковица преддверия, представляющая собой венозное сплетение и напоминающая кавернозное тело, а из выводных протоков больших желез преддверия выделяется богатый муцином секрет, увлажняющий вход во влагалище.

В В. отмечается ряд изменений возрастного порядка. Так, у плода (женского пола) большие половые губы не прикрывают клитора и малых половых губ; у новорожденных детей они закрывают эти образования. То же отмечается и у половозрелых нерожавших женщин. У женщин, рожавших два и больше раз, упругость тканей В. уменьшается, в связи с чем половая щель закрыта не плотно и в преддверие влагалища иногда выпячивается небольшая часть передней стенки влагалища. В старческом возрасте отмечается различная степень атрофии В.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВУЛЬВЫ

Исследование В. производится для определения состояния больших вестибулярных желез и протоков визуально, а также с помощью пальпации (см. Гинекологическое исследование).

ПАТОЛОГИЯ ВУЛЬВЫ

Пороки развития

К порокам развития относится атрезия девственной плевы, как правило, врожденного характера (см. Гинатрезия). Симптомы возникают после наступления менструаций, вслед за скоплением менструальной крови во влагалище; они выражаются в чувстве давления на низ, болях, особенно усиливающихся в дни менструаций. Диагноз устанавливается путем осмотра (отсутствие отверстия в девственной плеве, выпячивание плевы при значительном скоплении крови во влагалище) и исследования через прямую кишку (определяется влагалищная трубка, растянутая скопившейся в ней кровью).

Лечение: крестообразное рассечение девственной плевы.

Нарушения развития наружных половых органов наблюдаются при адрено-генитальном синдроме (см.), гермафродитизме (см.).

Повреждения

Гематома В. возникает наиболее часто после родов, реже при ударе, падении на тупой предмет, как осложнение после операции (напр., после вылущения большой железы преддверия). Развитие гематомы В. сопровождается ощущением боли, напряжения, затруднением при ходьбе. При очень большой гематоме наблюдаются явления анемизации. Изредка повреждения В. возникают при половом сношении, мастурбации.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения в области В. опухолевидного образования синевато-красного цвета. Гематома может распространяться вверх до лобка, вниз — до промежности и заднего прохода; в глубину гематома доходит до моче-половой диафрагмы, изредка распространяясь в fossa ischiorectalis.

Лечение, как правило, консервативное (постельный режим, местно — холод, гемостатическая терапия, назначение витаминов). При нарастающих гематомах — вскрытие, перевязка кровоточащего сосуда, ушивание ложа гематомы. Вскрытие гематомы показано также при явлениях ее инфицирования и нагноения.

Повреждения клитора могут возникнуть в результате падения на острый или тупой предмет, а также в процессе родов. При этом наблюдается сильное кровотечение, иногда опасное для жизни. Лечение: ушивание клитора кетгутовыми швами (в пределах слизистой оболочки); обкалывание в области кавернозных тел может не дать результата.

Огнестрельные ранения В. встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с ранением влагалища, мочевого пузыря, повреждением костей таза. Лечение, как правило, хирургическое.

Заболевания

Рис. 1. Гангрена вульвы.

Рис. 2. Остроконечные кондиломы вульвы.

Рис. 3. Язвы в области девственной плевы и промежности у девочки.

Рис. 4. Вульвит при сахарном диабете (на фоне воспаления — гнойные очаги), вторичные изменения кожи в окружности вульвы.

Из воспалительных заболеваний В. (цветн. рис. 1—4) чаще всего встречается бартолинит (см.), вульвовагинит (см.). При хрон, заболеваниях (напр., при сахарном диабете) в результате нарушения трофики тканей часто развивается воспалительный процесс В. В нек-рых случаях вульвовагинит у девочек может осложниться язвой В. (см. Чапина-Липшютца острая язва вульвы). Гангрена В. наблюдается редко.

Лейкоплакия (см.) чаще развивается на клиторе, малых половых губах, иногда сочетается или переходит в крауроз вульвы (см.).

Опухоли

Опухоли вульвы делятся на доброкачественные: гемангиома (см.), лимфангиома (см.), липома (см.), миома (см.), нейрофиброма (см.), фиброма (см. Фиброма, фиброматоз) и злокачественные: рак, саркома, меланома.

Рак

Рис. 5. Рак правой большой половой губы (две экзофитные опухоли).

Рис. 6. Опухолевая язва правой .большой половой губы.

Рис. 7. Опухоль правой большой половой губы на фоне крауроза.

Рис. 8. Эндофитная опухоль правой большой половой губы

Рис. 9. Рак клитора.

Из злокачественных опухолей наиболее часто встречается рак; обычно он развивается в пожилом возрасте, редко в молодом и детском. Возникновению рака В. в 20—50% случаев предшествуют хрон, дистрофические изменения — лейкоплакия и крауроз (цветн. рис. 7). Ранней стадией рака является преинвазивный (интраэпителиальный) рак. Рак В. чаще локализуется на больших половых губах, реже на малых, в области клитора и на задней спайке. Макроскопически опухоль В. может быть экзофитной (узловатой или папиллярной) или эндофитной (язвенной и инфильтративной; цветн. рис. 5—9). Микроскопически рак В. чаще плоскоклеточный, различной степени дифференцировки, реже аденокарцинома (из больших желез преддверия влагалища). Рак В. (особенно рак клитора) отличается высокой степенью злокачественности: быстрым ростом первичной опухоли, инфильтрацией подлежащих тканей, переходом на соседние органы (мочеиспускательный канал, влагалище, промежность) и метастазированием в регионарные лимф. узлы. Это связано с анатомо-топографическими особенностями В.— обилием кровеносных и лимф. сосудов. Метастазирование опухоли из В. происходит в поверхностные и глубокие паховые лимф, узлы соответствующей стороны (иногда перекрестно), а от клитора, помимо этого, — в подвздошные лимф, узлы. В зависимости от степени распространения первичной опухоли и регионарных метастазов рак В. подразделяется на четыре стадии: первая стадия — опухоль размером до 2 см расположена в поверхностных тканях, метастазов нет; вторая стадия — опухоль размером до 2 см с инфильтрацией подлежащих тканей или поверхностная опухоль большого размера с единичными метастазами в паховые лимф, узлы, сохраняющие подвижность; третья стадия — опухоль с глубокой инфильтрацией подлежащих тканей и полной ее неподвижностью, с наличием односторонних метастазов в ограниченно подвижные паховые лимф, узлы или двусторонних — в подвижные паховые лимф, узлы; четвертая — опухоль с распространением на соседние органы (влагалище, уретру, прямую кишку) или с лимфо-гематогенными метастазами. Иногда наблюдается вторичный (переход рака влагалища) и метастатический рак В.

Симптомы рака В. в начале заболевания скудные — жжение, зуд. Позже появляются боли, кровянистое, гнойное отделяемое, затруднение мочеиспускания. Первичная опухоль может быть в виде плотного узелка в глубине тканей с неизмененной кожей над ним, утолщения лейкоплакической бляшки или очагового уплотнения тканей. По мере роста опухоли образуется твердая легко кровоточащая язва с неровными плотными краями и некротическим дном. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду папилломы (см. Папиллома), а также язвы при мягком шанкре (см.), туберкулезе и сифилисе (см. Язва). Для уточнения диагноза производят цитологическое исследование и биопсию.

Саркома встречается редко. Опухоль сначала определяется в виде узелка, быстро растет, инфильтрирует подлежащие ткани и изъязвляется. Метастазирует чаще по кровеносным путям. Диагноз устанавливается биопсией.

Меланома — редкая, чаще пигментная, опухоль различной величины и окраски. Диагноз представляет большие трудности, т. к. биопсия при подозрении на меланому противопоказана. Уточнению диагноза помогает определение гонадотропинов в моче и цитологическое исследование. Возможны метастазы хорионэпителиомы матки (см. Tрофобластическая болезнь).

Лечение опухолей проводится хирургическим, лучевым и комбинированным методами. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, состояния тканей, окружающих опухоль, общего состояния и возраста больной. В ранних стадиях допустимо хирургическое лечение без лучевой терапии. При технических возможностях и удовлетворительном общем состоянии больной одномоментно производят двустороннее удаление регионарных лимф, узлов и вульвэктомию. При невозможности провести операцию одномоментно — вначале производят вульвэктомию, а затем, спустя 2—3 нед., удаление регионарных лимф, узлов вместе с клетчаткой. В поздних стадиях проводят лучевое и комбинированное лечение. Комбинированный метод состоит из предоперационной лучевой терапии первичного очага (близкофокусной рентгенотерапии, гамма-терапии) и зон регионарного метастазирования с последующим электрохирургическим расширенным удалением электроножом В. и паховых лимф, узлов. При опухолях клитора необходимо удаление также и подвздошных лимф, узлов (см. Дюкена операция).

Лучевая терапия опухолей. Лучевую терапию применяют при злокачественных опухолях В. (рак, саркома, меланома) как самостоятельный метод или как часть комбинированного лечения. Лучевое воздействие заключается в одновременном или последовательном облучении первичного очага опухоли и паховых областей — зон регионарного метастазирования.

Наилучшие результаты обеспечивает воздействие электронами высокой энергии. В зависимости от глубины поражения используют электроны с энергией от 8 до 17,5 Мэв. Первичный очаг облучают ежедневно через поле, на 2—3 см превышающее видимые границы опухоли, в разовой дозе 300—400 рад и суммарной — 3500—6000 рад. Паховые области облучают через поля 6X10—8X13 см независимо от того, прощупываются или нет лимф, узлы (разовая доза 200—300 рад, суммарная — 3000— 6000 рад). В последние годы для лечения рака В. с успехом используют облучения пучком протонов с энергией 100 Мэв.

Иногда при I и II стадии рака прибегают к близкофокусной рентгенотерапии или внутритканевой гамма-терапии первичного очага в комбинации с дистанционной гамма-терапией паховых областей. Разовая доза при близкофокусной рентгенотерапии — 300—500 рад. Суммарную дозу при обоих видах лечения доводят до 2500—4000 рад. При опухолях III — IV стадии комбинируют дистанционное или близкофокусное облучение с внутритканевой или аппликационной гамма-терапией, доводя суммарную дозу, в зависимости от размеров опухоли, до 4000— 6000 рад. Если паховые лимф, узлы увеличены, то, несмотря на их облучение, в дальнейшем производят операцию Дюкена. К ранним осложнениям лучевой терапии относят гиперемию и отек В., пленчатый эпителиит, уретрит, ректит, эритему, сухой или влажный эпидермит в паховых областях. При использовании излучений высокой энергии осложнения возникают реже и выражены значительно меньше. К поздним осложнениям относят лучевые язвы, к-рые, по данным В. Д. Лазуркиной (1962), встречаются у 12,3% больных.

Отдаленные результаты лучевой терапии зависят от стадии рака. При I — II стадии в течение трех — пяти лет рецидивы не возникали у 50—60% больных, при III—IV стадии результаты значительно хуже.

Библиогр.: Губарев А. П. Клиническая анатомия тазовых органов женщины, М.—Л., 1926; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, М., 1976; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959, библиогр.; Сатнэков а Г. С. Макро-микроскопическое исследование внутриорганной лимфатической системы кожи и слизистой оболочки наружных женских половых органов, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 39, № 10, с. 66, 1960; Сольский Я. П. и Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов, Киев, 1975; Pathologie de la vulva, P., 1970. Опухоли В.— Ажигалиев Н. А. Опыт электронной терапии рака вульвы, Вопр, онкол., т. 19, № 7, с. 81, 1973, библиогр.; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 263, Л., 1975; Койро М. А, Оценка методов лечения больных раком вульвы, в кн.: Вопр. клин, радиол., под ред. В. В. Холина, т. 3, с. 118, Л., 1970; Рудерман А. И. и др. Анализ первых непосредственных результатов лечения злокачественных опухолей протонами высоких энергий, Вестн. АМН СССР, №3, с. 38, 1971; Banaschak A. u. Hoppe D. Vorlaufige Ergebnisse der Strahlenbehandlung des Vulvakarzinoms mit schnellen Elektronen, Radiobiol. Radiother. (Berl.), Bd 8, S. 413, 1967; Gardner H. L. a. Kaufman R. H. Benign diseases of the vulva and vagina, St Louis, 1969; McKeown M. a. Hesseltine H. C. Vulval carcinoma, Postgrad. Med., v. 41, p. 204, 1967; Putledge F., Smith J. P. a. Franklin E. W. Carcinoma of the vulva, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 106, p. 1117, 1970; Weghaupt K. Das Vulvakarzinom, Wien. klin. Wschr., S. 61, 1967.

K. H. Жмакин; Т. П. Алейникова (онк.), В. Н. Киселева (рад.), Г. С. Сатюкова (ан.).