ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (син. иммунодефицитное состояние) — врожденный или приобретенный дефект иммунной системы, выражающийся неспособностью организма осуществлять реакции клеточного и (или) гуморального иммунитета.
Целенаправленная диагностика, изучение и лечение заболеваний человека, обусловленных И. н., начали развиваться после опубликования в 1952 г. англ. исследователем Брутоном (О. С. Bruton) истории болезни юноши с агаммаглобулинемией и рецидивирующими бактериальными инфекциями. Положительный леч. эффект регулярного введения иммуноглобулиновой фракции сыворотки крови послужил основанием для установления взаимосвязи между нарушением антителообразования и развитием хрон, бактериальных инфекций у человека.
В 50—60-х гг. были описаны многие заболевания, при которых обнаружены те или иные формы И. н., напр, ряд заболеваний с аплазией или гипоплазией вилочковой железы (см.): синдром Ди Джорджа, синдром Незелофа, швейцарский тип тяжелой комбинированной И. н. (ТКИН) и др.
Существенный прогресс в изучении патогенеза И. н. наметился в конце 60-х гг., когда было установлено два эффекторных механизма иммунного ответа (клеточный — связанный с активностью Т-лимфоцитов, гуморальный — с активностью В-лимфоцитов) и разработаны принципиально новые методы оценки иммунол. реактивности человека. Большой вклад в изучение заболеваний с И. н. внесла группа исследователей во главе с амер. педиатром-иммунологом Гудом (R. A. Good). В 1971 г. группа экспертов ВОЗ опубликовала классификацию врожденных заболеваний с И. н.
Болезни, обусловленные первичной, или врожденной, иммунологической недостаточностью. Под первичной И. н. принято понимать генетически обусловленный дефект развития того или иного звена иммунной системы. Генетические исследования, проведенные в семьях больных с И. н., убедительно свидетельствуют о наследственном характере большинства из них. Ряд заболеваний сцеплен с полом; напр., при агаммаглобулинемии Брутона (см. Агаммаглобулинемия), при синдроме Вискотта — Олдрича (см. Вискотта-Олдрича синдром) болеют только мальчики. Другие заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу, напр, синдром Незелофа, аутосомно-рецессивная форма тяжелой комбинированной И. н. (см. Алимфоцитоз) и др. Некоторые заболевания развиваются спорадически без четкой наследственной связи.

Схема блока генеза Т- и В-иммунной системы.
В патогенетическую классификацию И. н. (Ю. М. Лопухин и Р. В. Петров) введены уровни возможных генетических дефектов иммунной системы с учетом последних представлений о генезе Т- и В-системы иммунитета. Генез Т- и B-лимфоцитов и возможные уровни блока этого процесса представлены на схеме. Выделены места 6 возможных генетических блоков, выключающих ту или иную часть системы иммунол, реагирования. Наличие дефекта на уровне стволовой кроветворной клетки приводит к полной аплазии крове- и лимфопоэз а или ограничивается неспособностью стволовой кроветворной клетки к превращению в Т- и В-лимфоциты. Наличие единичных генетических блоков ведет к полному или частичному выключению Т- или B-систем иммунитета. Сочетания генетических блоков дают различные комбинации И. н. Общее число возможных вариантов по предложенной схеме равно 12. Возможные варианты дефектов иммунной системы и заболевания, обусловленные И. н., представлены в табл. Следует заметить, что по мере развития и совершенствования методов оценки Т- и B-систем иммунитета будут выявлены новые формы врожденной И. н. и, возможно, внесены в эту принципиальную таблицу.

Содержание
1 Клинические проявления
2 Диагностика
2.1 Иммунологические исследования

3 Лечение
4 Вторичная, или приобретенная, иммунологическая недостаточность
5 Значение иммунологической недостаточности в теории и практике медицины
6 Таблица. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ПОРАЖЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ НАЛИЧИИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ РАЗВИТИЯ Т- И B-СИСТЕМ ИММУНИТЕТА (Лопухин Ю. М., Петров Р. В., 1974)

Клинические проявления
Несмотря на многообразие иммунодефицитных состояний, достаточно полно изучены лишь некоторые заболевания с врожденной И. н., описана их клин, картина, обоснованы методы лечения. Наиболее сложным заболеванием является тяжелая комбинированная И. н.
Известно несколько форм тяжелой комбинированной И. н.: аутосомно-рецессивная; сцепленная с полом; спорадическая и др. Нередко тяжелая комбинированная И. н. сочетается с дефицитом фермента аденозиндезаминазы. В иммунол, плане тяжелая комбинированная И. н. характеризуется практически полным выключением Т- и В-систем иммунитета в связи с нарушением дифференцировки стволовой кроветворной клетки в Т- и B-лимфоциты. Тимус у больных тяжелой комбинированной И. н. находится на ранней стадии эмбрионального развития, в селезенке и в лимф, узлах отмечается дефицит лимфоцитов и зародышевых центров, в периферической крови лимфопения. Резко угнетены реакции клеточного и гуморального иммунитета.
Клиническими проявлениями дефицита Т- и B-систем иммунитета являются тяжелые рецидивирующие воспалительные процессы (инфекции дыхательного и пищеварительного тракта, молочница), а также отставание в весе и др. Без лечения дети с тяжелой комбинированной И. н. обычно погибают в первые 6—12 мес. жизни.
Достаточно полно описаны две формы И. н., развивающиеся на фоне аплазии или гипоплазии центрального органа иммунной системы — вилочковой железы: синдром Ди Джорджа и синдром Незелофа.
При синдроме Ди Джорджа аплазия вилочковой железы сочетается с аплазией паращитовидных желез и характеризуется дефицитом Т-системы иммунитета. Нарушено развитие ряда органов, закладывающихся в 3—4-й жаберных дугах: эпителиальный компонент вилочковой железы, паращитовидные железы, часть дуги аорты, рукоятка грудины, мочка уха и др. У части детей обнаружен порок сердца. В периферических органах иммунной системы дефицит лимфоцитов в тимусзависимых зонах. Угнетены реакции клеточного иммунитета при сохранении гуморального иммунитета. Характерным является тетания, поддающаяся лечению гормоном паращитовидной железы, но не кальцием. Дети с синдромом Ди Джорджа высокочувствительны к кожным инфекциям, инфекциям дыхательного и пищеварительного тракта.
Другим вариантом избирательного дефицита T-системы является синдром Незелофа. У больных с аутосомно-рецессивной формой аплазии вилочковой железы, протекающей без аплазии паращитовидных желез, наблюдается недоразвитие тимусзависимой компонента периферических органов иммунной системы с глубоким дефицитом реакций клеточного иммунитета; реакции гуморального иммунитета могут быть сохранены. С неонатального периода дети страдают рецидивирующими инфекционными процессами, гл. обр. вирусной и грибковой этиологии.
Селективный дефицит В-системы иммунитета при сохранении реакций клеточного иммунитета развивается у детей с агаммаглобулинемией типа Брутона, сцепленной с полом. Клинически заболевание характеризуется рецидивирующими гл. обр. пиогенными инфекциями, которые развиваются с середины первого года жизни, когда перестают оказывать защитное действие полученные от матери иммуноглобулины. Наиболее характерны для больных детей конъюнктивиты, отиты, пневмонии и абсцессы, при этом сохраняется резистентность к нек-рым грамотрицательным микроорганизмам, вирусам, грибкам. У больных с агаммаглобулинемией Брутона практически отсутствуют плазматические клетки и резко угнетены реакции гуморального иммунитета, тогда как реакции клеточного иммунитета могут быть сохранены. Тимус обычно сохранен, дефицит гуморального иммунитета связан с нарушением развития центрального органа иммунитета — аналога сумки Фабриция птиц.
Особо выделяется селективный дефицит IgA (см. Иммуноглобулины). Заболевание может протекать бессимптомно; в большинстве случаев у больных отмечают инфекции дыхательного и пищеварительного тракта, нередко у них развиваются ауто-иммунныe процессы.
Значительную группу врожденных заболеваний с И. н. составляют комбинированные дефекты иммунной системы. Особое место занимает аутосомно-рецессивная И. н. с атаксией-телеангиэктазией — синдром Луи-Бар (см. Атаксия). Заболевание характеризуется многосистемными расстройствами: неврологическими (атаксия, нарушение координации), сосудистыми (телеангиэктазии кожи и конъюнктивы), психическими (умственная отсталость), эндокринными (нарушение функции надпочечников, половых желез и пр.), рецидивирующими с раннего детства синусопульмональными инфекциями. Функция Т-лимфоцитов угнетена в различной степени, у ряда больных выявляют гипоплазию и реже аплазию вилочковой железы. Поражение B-системы иммунитета проявляется в дефиците или в полном отсутствии IgA (у ряда больных продукция IgA может быть сохранена) и нередко в дефиците IgE. В сыворотке крови большинства больных определяют эмбриональные белки типа альфа- и бета-фетопротеинов, IgMs — мономер IgM. Частота опухолей у таких больных возрастает до 10%. Чаще опухоли локализуются в лимфоидной системе: лимфосаркома, лимфоретикулосаркома и т.п.
И. н., сцепленная с полом (болеют мальчики), характеризуется экземой и тромбоцитопенией (синдром Вискотта—Олдрича). При данной форме комбинированной И. н., несмотря на нормальное число B-лимфоцитов, резко угнетена продукция естественных антител и выработка антител в ответ на иммунизацию полисахаридными антигенами. В сыворотке крови больных снижена концентрация IgM и нередко повышен уровень IgA. В первое время после рождения T-система не поражена, но со временем снижается число лимфоцитов в тимусзависимых зонах периферических органов иммунной системы и угнетаются реакции клеточного иммунитета. При этом наряду с нормальным ответом лимфоцитов in vitro на неспецифические митогены (напр., на фитогемагглютинин) у больных может быть нарушен ответ лимфоцитов на антигены и на аллогенные клетки. По-видимому, дефект развивается на уровне начальной стадии иммунного ответа. Помимо кожных поражений, рецидивирующих воспалительных процессов, примерно в 10% случаев развиваются злокачественные новообразования.
Реже встречаются такие иммунодефицитные состояния, как И.н. с тимомой (синдром Гуда), И. н. при карликовости с укороченными конечностями, гипоплазия тимуса со сниженным уровнем иммуноглобулинов (синдром Гитлина) и др. Самые разнообразные сочетания дефектов Т- и B-лимфоцитов, которые трудно отнести к той или иной известной группе заболеваний с И.н., выделяют как вариабельные иммунодефицитные заболевания с неклассифицируемыми формами. Ведущими клин, признаками у больных с такими заболеваниями являются рецидивирующие воспалительные процессы. Эта патология характеризуется выключением или снижением продукции иммуноглобулинов одного или нескольких классов (дисиммуноглобулинемия) с угнетением или без угнетения функциональных свойств различных популяций Т-лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки). Для больных с врожденной И. н. характерно многообразие патол, изменений, связанных с поражением других систем. Как правило, на фоне И. н. развиваются рецидивирующие воспалительные процессы, ведущие к деструктивным процессам в различных органах. Ок. 90% больных с И. н. страдают синусопульмональными воспалениями отдельно или в сочетании с септицемией. кишечными поражениями и т.п. Нередко возбудителями пневмонии у больных с И.н. являются Pneumocystis carinii и Mycoplasma pneumoniae.
Часто поражается пищеварительная система. Так, при тяжелой комбинированной И. и. нередко развивается хрон, диарея с последующим истощением. Нарушение питания, истощающие поносы чаще развиваются у детей с недостаточностью тимусзависимой системы и у больных с селективным дефицитом IgA. Заболевание кишечника может сопровождаться дефицитом дисахаридов. Широко распространены кожные поражения, которые нередко могут быть одним из первых признаков И.н. Наиболее частым рецидивирующим кожным заболеванием является пиодермия, вызванная стафилококком или стрептококком. Экзематозный дерматит развивается у больных с аиммуноглобулинемией и при синдроме Вискотта—Олдрича. При дефиците клеточного иммунитета нередко развиваются тяжелые рецидивирующие герпетические инфекции, а также грибковые поражения кожи и слизистых оболочек (молочница). В некоторых случаях у больных с аиммуноглобулинемией могут быть обнаружены кожные поражения, сходные с поражением кожи при аутоиммунных заболеваниях: дерматомиозиты, склеродерма и т.н. Телеангиэктазы на коже и конъюнктивах характерны при синдроме Луи-Бар. В особую форму кожных заболеваний выделяют хрон, кожно-слизистый Кандидоз. По-видимому, при этом заболевании имеет место особое иммунодефицитное состояние, сопровождающееся поражением клеточного иммунитета с повышенной чувствительностью к грибкам рода Candida.
При врожденной И.н. также поражаются различные внутренние органы: печень, поджелудочная железа, эндокринные железы и другие, гл. обр. на фоне рецидивирующих инфекций.
Установлена взаимосвязь между недостаточностью иммунной системы и возникновением злокачественных новообразований у больных с И.н. В результате анализа большого статистического материала, проведенного Гатти (R. Gatti) и Гудом, показано, что частота злокачественных новообразований среди пациентов с врожденной И. и. возрастает приблизительно в 10 тыс. раз по сравнению с общей популяцией людей того же возраста. Чаще опухоли развиваются у больных, страдающих И.н. с атаксией-телеангиэктазией, с экземой и тромбоцитопенией (ок. 10% случаев). Опухоли локализуются гл. обр. в лимфоидной системе: лимфомы, лимфоретикулосаркомы, лимфолейкозы и т.п.

Диагностика
Для диагностики врожденной И.н. большое значение имеет тщательный сбор анамнеза. В анамнезе больных с И.н. наиболее часто выявляются тяжелые рецидивирующие смешанные воспалительные процессы, локализующиеся гл. обр. в органах дыхательной системы, в жел.-киш. тракте, на кожных и слизистых покровах (отит, бронхопневмония, энтерит, пиодермия, молочница и т.п.). Причем для заболевания с дефицитом B-системы более характерны бактериальные инфекции, вызываемые пневмококками, стрептококками, менингококками, тогда как у пациентов с дефицитом T-системы чаще развиваются инфекции, вызванные вирусами, грибками, микобактериями, бруцеллами и т. п. Дети с дефицитом T-системы тяжело переносят вирусные инфекции. Описаны случаи летального исхода после вакцинации детей, страдающих И.н., нек-рыми противовирусными и противобактериальными вакцинами (противооспенной, противополиомиелитной вакцинами, БЦЖ). При комбинированных формах И. н. степень выраженности инфекционных поражений зависит от уровня генетического блока развития Т- и В-лимфоцитов. Для разных форм И.н. характерны различные сроки появления воспалительных процессов. При дефиците гуморального иммунитета бактериальные инфекции возникают чаще после первого полугодия жизни, тогда как при дефиците клеточного иммунитета грибковые, вирусные инфекции развиваются вскоре после рождения.
При ряде заболеваний синдром И. н. сочетается с другими характерными синдромами; напр., при синдроме Ди Джорджа выявляются признаки дефицита паращитовидных желез — судороги с неонатального периода, И. н. с атаксией-телеангиэктазией сочетается с конъюнктивальными и кожными телеангиэктазами и мозжечковой атаксией, синдром Вискотта—Олдрича — с кожной экземой с геморрагиями и т.п. Важное значение для диагностики И.н. имеет выявление случаев иммунодефицитного состояния в семье, которые нередко диагностируются как аутоиммунные заболевания, коллагенозы, лимфоретикулярные опухоли и т. п. Не исключено, что одной из причин гибели в раннем возрасте детей с признаками тяжелой пневмонии или энтерита является нераспознанная врожденная И.н.

Иммунологические исследования
Уровень генетического блока того или иного звена иммуногенеза может быть установлен лишь с помощью иммунол, тестов. В клин, практике разработаны тесты для селективной количественной и качественной оценки Т- и В-лимфоцитов.
Для оценки клеточного иммунитета больных с врожденной И.н. рекомендованы следующие исследования: 1) in vivo — исследование тимуса рентгенол, методами; биопсия лимф, узлов для суждения о состоянии тимусзависимых зон; постановка кожных проб с препаратами, индуцирующими развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа (туберкулин, кандидин, гаптен-2,4-динитрохлорбензол и др.); определение сроков отторжения аллогенного кожного лоскута; 2) in vitro — определение абсолютного числа Т-лимфоцитов в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (см. Иммунокомпетентные клетки); способность Т-лимфоцитов к бластотрансформации (см. Бластотрансформация лимфоцитов) под влиянием таких митогенов, как фитогемагглютинин, конкановалин А в смешанной культуре лимфоцитов; выделение сенсибилизированными лимфоцитами медиаторов клеточного иммунитета (лимфокинов); цитопатогенное действие лимфоцитов против клеток-мишеней и другие тесты.
Для оценки гуморального иммунитета у больных с И. н. рекомендованы тесты: 1) in vivo — биопсия лимф, узлов для определения тимуснезависимых зон, плазматических клеток; биопсия костного мозга; иммунизация убитыми вакцинами (АКДС, Vi-антиген, липополисахаридный антиген и др.) и определение титров специфических антител; 2) in vitro — качественное и количественное определение сывороточных и секреторных иммуноглобулинов; определение титров изогемагглютининов и гетерофильных антител к широко распространенным антигенам (к эритроцитам животных разных видов, к стафилококку, кишечной палочке и т.п.); определение абсолютного числа В-лимфоцитов в тесте иммунофлюоресценции с выявлением иммуноглобулиновых рецепторов, а также в тестах розеткообразования с выявлением рецепторов для Fc-фрагмента IgG, для С3-компонента комплемента; способность лимфоцитов к бластотрансформации под влиянием тимуснезависимых антигенов (напр., липополисахарид из кишечной палочки и др.); лимфоцитотоксичность лимфоцитов, опосредованная антителами, и другие тесты.
Степень поражения иммунной системы человека может быть выявлена лишь при комплексном использовании тестов для оценки Т- и В-лимфоцитов. Разрозненные тесты в этом смысле малоинформативны. Поскольку оценка иммунного статуса представляет собой длительный многоэтапный процесс, большое значение имеет разработка оптимальной схемы обследования больного с подозрением на заболевание с И.н. Одной из рекомендуемых схем может быть следующая: первый день— взятие крови для определения общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, количественной и качественной характеристики Т- и В-лимфоцитов в тестах розеткообразования и бластотрансформации, концентрации иммуноглобулинов, титров изогемагглютининов и гетерофильных антител, а также постановка кожных тестов замедленной гиперчувствительности с внутрикожным введением туберкулина, кандидина и т.п.; третий день — оценка кожных тестов, активная иммунизация АКДС или другими вакцинами, накожная аппликация р-ра динитрохлорбензола (при отрицательных пробах гиперчувствительности замедленного действия); через две недели — взятие крови для определения уровня антител в ответ на активную иммунизацию, накожная аппликация р-ра динитрохлор-бензола в разрешающей дозе и через Сутки оценка кожной реакции.
Для ранней диагностики врожденной И.н. могут быть использованы следующие тесты: определение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (лимфопения — один из ранних признаков поражения тимусзависимой системы, поскольку ок. 70% лимфоцитов крови представлены Т-лимфоцитами), анализ сывороточных иммуноглобулинов (низкий показатель IgM после Второй и последующих недель жизни может быть важным признаком дефицита B-системы), определение титров изогемагглютининов (при дефиците B-системы’уровень таких антител снижен или они отсутствуют). Разработаны методы культивирования лимфоцитов новорожденных in vitro и определение их способности продуцировать иммуноглобулины.

Лечение
Установление уровней поражения различных этапов иммуногенеза при ряде иммунодефицитных заболеваний человека открыло пути для целенаправленного применения различных методов иммунотерапии. Наиболее распространены восстановительные (трансплантация гемопоэтических и иммунокомпетентных тканей) и заместительные (введение иммуноглобулинов, фактора переноса и т. п.) методы иммунотерапии; стимулирующие методы (напр., применение БЦЖ или других вакцин) оказались неэффективными при врожденных иммунодефицитных заболеваниях.
Трансплантация костного мозга— единственный эффективный способ лечения одного из наиболее сложных дефектов иммунной системы — тяжелой комбинированной И.н. Благодаря пересадке костного мозга дети, погибавшие в первые полгода жизни, остаются живыми. Однако для пересадки костного мозга требуется наиболее тщательный подбор донора по всем известным системам гистосовместимости: антигены систем AB0, резус, HLA (см. Иммунитет трансплантационный). Доноров подбирают среди сиблингов (дети одной семьи) или среди неродственных лиц; в последнем случае идентичного донора по антигенам системы гистосовместимости подобрать сложно (обычно 1 среди 2 тыс. обследованных лиц). Тщательный подбор пары донор — реципиент необходим в связи с опасностью развития реакции «трансплантат против хозяина», т. к. иммунологически компетентная ткань трансплантируется в иммунологически 6eз защитный организм (см. Несовместимость иммунологическая). Нередко реакция «трансплантат против хозяина» приводит к летальному исходу, однако в случаях преодоления ее имеет место выраженный леч. эффект. Подобная реакция может развиваться у детей с тяжелой комбинированной И.н. после многократных переливаний свежей крови, в к-рой присутствуют лимфоциты, способные осуществлять реакцию «трансплантат против хозяина». Для предотвращения этой реакции используют для вливания кровь, предварительно облученную in vitro. С целью уменьшения доли иммунокомпетентных клеток в суспензии костного мозга ведутся работы по выделению чистой фракции стволовых кроветворных клеток, в частности используя метод фракционирования клеток в градиенте плотности бычьего сывороточного альбумина. Для восстановления иммунной системы у пациентов с тяжелой комбинированной И.н. применяют также трансплантацию клеток эмбриональной печени человека, содержащей стволовые элементы.
Другим методом восстановительной иммунотерапии при врожденной И. н. служит трансплантация вилочковой железы. Показанием для трансплантации вилочковой железы служат заболевания с аплазией или гипоплазией ее. Трансплантация вилочковой железы производится в виде суспензии клеток (метод малоэффективный), в виде фрагментов размером ок. 1 мм, которые трансплантируют в область прямой мышцы живота или внутрибрюшинно, в виде целого органа в комплексе с грудиной (см. Вилочковая железа, операции). Как и в случаях пересадки костного мозга, необходим подбор пары донор—реципиент по системе гистосовместимости, т. к. описаны случаи развития у реципиентов реакции «трансплантат против хозяина». Положительный леч. эффект пересадки вилочковой железы получен у больных с синдромом Ди Джорджа, Незелофа, при И.н. с атаксией-телеангиэктазией и др.
Среди заместительных методов иммунотерапии получили распространение инъекции фракций иммуноглобулинов плазмы крови здоровых людей или людей, иммунизированных против какого-либо антигена (антистафилококковая сыворотка и др.), а также свежей плазмы крови. Показанием для иммуноглобулинотерапии являются синдромы с а-, гипо- или дисиммуноглобулинемией.
Для лечения заболевания с дефицитом клеточного иммунитета получает распространение препарат, получивший название «фактор переноса». Это диализируемой экстракт лейкоцитов людей, сенсибилизированных против какого-либо антигена (напр., туберкулина, кандидина и т.п.), который способен переносить неиммунному реципиенту специфический иммунный ответ по типу гиперчувствительности замедленного типа, причем сила иммунного ответа реципиента на данный антиген может быть сравнима с силой ответа донора. Наиболее успешным использование фактора переноса оказалось при ряде синдромов с дефицитом T-системы иммунитета.
Новым подходом к лечению И. н. является использование гуморальных факторов вилочковой железы (тимозин) для индукции дифференцировки стволовых клеток в Т-клетки: после инкубации in vitro клеток костного мозга здоровых или больных с И.н. удалось получить клетки с характеристиками Т-лимфоцитов.
Следует заметить, что многие широко используемые в леч. практике препараты (напр., кортикостероиды, ряд антибиотиков и др.) обладают выраженными иммунодепрессивными свойствами и применение их может в еще большей степени усугубить дефицит иммунной системы больных с И.н. В связи с этим симптоматическая терапия должна применяться с осторожностью.
Для защиты от инфекционных заболеваний детей, родившихся с И.н., помещают в специализированные палаты с гнотобиотическими условиями (стерильный воздух, стерильная пища и т. п.). Имеются сообщения о проведении родов с помощью кесарева сечения при подозрении на И.н. у плода и помещения ребенка в стерильные условия с длительным содержанием в таких боксах.

Вторичная, или приобретенная, иммунологическая недостаточность
В отличие от первичной, вторичная И. н. не связана непосредственно с генетическим блоком какого-либо этапа иммуногенеза, а развивается под влиянием многочисленных поражающих факторов, действующих на первоначально неизмененную иммунную систему. Приобретенные иммунодефицитные заболевания крайне разнообразны, сопровождаются поражением как Т-, так и B-системы иммунитета, а нередко и обеих систем (см. Иммунодепрессивные состояния).
И.н. может быть обнаружена у больных, страдающих тяжелыми воспалительными процессами (напр., тяжелые воспалительные процессы органов брюшной полости). Некоторые возбудители инфекционных заболеваний (кори, краснухи, лепры и др.) обладают иммунодепрессивными свойствами. Особое место занимает приобретенная И.н. в группе онкол, больных. Недостаточность иммунных механизмов может быть результатом тяжелых токсических процессов, развивающихся у таких больных, или действия цитостатических препаратов, которые применяются при лечении опухолевых заболеваний. С другой стороны, И.н. возникает в связи с тем, что клетки иммунной системы сами вовлекаются в опухолевый процесс (напр., лейкозы Т- и B-клеток) и не выполняют свои непосредственные функции. Выраженный дефицит T-системы иммунитета характерен для больных с лимфогранулематозом.
Причиной приобретенной И.н. может быть потеря белков сыворотки крови, и в т.ч. иммуноглобулинов, в результате обильных и длительных кровотечений, потеря белков через кишечник (напр., при лимфангиомах) или через почки.
Своеобразное иммунодефицитное состояние имеет место у детей в первое время после рождения, когда идет становление иммунной системы (транзиторная И.н.), и у лиц старческого возраста на фоне увядания иммунной системы.
Диагностика приобретенной И. н. проводится по тем же критериям, что и диагностика врожденной И.н. Принципы лечения заболеваний с И.н. — целенаправленное восстановление пораженных этапов иммуногенеза.

Значение иммунологической недостаточности в теории и практике медицины
Изучение больных с И. н. привело к принципиально новому подходу к механизмам становления и функционирования иммунной системы человека. Обнаружение клин, форм И. н. с изолированным поражением клеточного или гуморального иммунитета явилось практическим подтверждением теоретических данных о существовании Т- и B-систем иммунитета. Изолированные формы И. н. дают возможность изучить функциональные и структурные особенности «чистых» популяций Т- и B-лимфоцитов. Так, на примере заболеваний с И. н. установлено, что T-система иммунитета имеет ведущее значение для защиты организма против вирусов, грибков, играет важную роль в противоопухолевом иммунитете, в отторжении чужеродных тканей, в контроле аутоиммунных процессов. Патогенетический подход к лечению различных заболеваний иммунной системы стал возможным лишь после оценки действия различных методов иммунотерапии у больных с И. н.
Все больше выявляется заболеваний человека, в патогенезе которых важную роль играет недостаточность иммунных механизмов. Широкое распространение получает новая концепция, постулирующая повышение частоты злокачественных новообразований у пациентов с нек-рыми формами врожденной И. н. на фоне поражения функций иммунол, надзора, что свидетельствует о важной роли иммунной системы в противоопухолевом иммунитете (см. Иммунитет противоопухолевый). Чаще опухоли регистрируются у больных с врожденным дефицитом тимусзависимой системы иммунитета, а также в случаях приобретенной И. н. при длительной иммунодепрессивной терапии.
Недостаточность иммунных механизмов обнаруживается нередко при ряде заболеваний, протекающих якобы с гипериммунным компонентом (аутоиммунные заболевания, аллергические процессы). В связи с этим предполагают, что в ряде случаев повышенная продукция аутоантител против самых разнообразных антигенов организма (напр., против эритроцитов, нуклеиновых к-т и пр.) может быть связана с дефицитом Т-лимфоцитов-супрессоров с подавляющей функцией по отношению к антителопродуцирующим клеткам.
В ряде случаев у больных с И.н. (напр., при И. н. с атаксией-телеангиэктазией) в сыворотке крови могут быть обнаружены эмбриональные белки типа альфа- и бета-фетопротеинов, IgMs — мономер IgM; в связи с этим предполагают, что вил очковая железа может играть роль в регуляции фетальных систем.
Подобие многих изменений у больных с И. н. и происходящих в процессе старения организма и сходство поражений иммунной системы у больных с И. н. и при старении (напр., угнетение иммунной системы, гл. обр. функциональной активности T-системы, увеличение частоты новообразований и аутоиммунных процессов) послужили обоснованием иммунол, теории старения.

Таблица. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ПОРАЖЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ НАЛИЧИИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ РАЗВИТИЯ Т- И B-СИСТЕМ ИММУНИТЕТА (Лопухин Ю. М., Петров Р. В., 1974)

Уровни генетических блоков в соответствии со схемой

Выраженность клеточного иммунитета (Т-система)

Выраженность гуморального иммунитета (В-система)

Варианты иммунодефицитных состояний

IgM

IgG

IgA

КС)

—

—

—

Генерализованная аплазия кроветворной и лимфоидной
системы. Тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность (ТКИН)

II(С—>Тт)

—

±.

±

Синдромы с аплазией тимуса. Онкогенно опасная ситуация

III(С->Вм)

+

—

—

—

Агаммаглобулинемия типа болезни Брутона

IV(Bm->Bg)

+

+

—

—

Гипоиммуноглобулинемия с макроглобулинемией

V(Bg->Ba)

+

+

+

+

Селективный дефицит IgA

VKTt-^п)

±

+

+

+

Недостаточность клеточного иммунитета. Онкогенно и
аутоиммунно опасная ситуация

VI+V

+

+

—

Атаксия-телеангиэктазия. Онкогенно опасная ситуация

IV+VI

±

+

Гипоиммуноглобулинемия с поражением тимуса. Онкогенно
опасная ситуация

VI+III

±

Тяжелая аиммуноглобулинемия с гипоплазией тимуса. Ранняя
смерть

II+V

—

±

—

Тяжелое иммунодефицитное состояние. Ранняя смерть

II+IV

—

±

—

—

То же

II+III

Полная аплазия лимфоидной системы. Ранняя смерть

Обозначения:
-f Полное функционирование системы.
— Отсутствие иммунного ответа данного типа.
-+- Неполноценное функционирование: например, для
Т-лимфоцитов сохранена способность к взаимодействию с B-лимфоцитами, но
поражена способность к накоплению сенсибилизированных лимфоцитов; для
B-лимфоцитов сохранена реакция только на тимусзависимые антигены.

Библиография: Александер Дж. У. и Гуд Р. А. Иммунология для хирургов, пер. с англ., М., 1974; Врождённые иммунодефицитные состояния у детей, под ред. Ю. М. Лопухина и Р. В. Петрова, М., 1975, библиогр.; Лопухин Ю. М. и Петров Р. В. Новая классификация первичной иммунологической недостаточности, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 35, 1974; Первичная иммунологическая недостаточность, Бюлл. ВОЗ, т. 45, № 1, с. 123, 1972, библиогр.; Clinical aspects of immunology, ed. by P. G. H. Gell a. o., p. 649, Oxford a. o., 1975, bibliogr.; Good R. Immunodeficiency in developmental perspective, Harvey Lect., ser. 67, p. 1, 1973.
Ю. М. Лопухин, Л. В. Ковальчук.