КОТАРА СИНДРОМ

КОТАРА СИНДРОМ (J. Cotard, франц. психиатр, 1840—1887; син.: меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегаломеланхолический бред) — один из этапов развития тревожно-ажитированной депрессии, сопровождаемый ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающего мира или на все одновременно.

Сочетание психопатол, расстройств, образующих К. с., особенности их возникновения и развития в течение заболевания были впервые описаны Котаром в 80-х гг. 19 в. В 1892 г. на конгрессе франц. психиатров в Блуа выделенный Котаром симптомокомплекс психических расстройств был назван синдромом Котара. До середины 20 в. основные исследования, специально посвященные К. с., принадлежали исключительно франц. психиатрам. Разработка клиники психозов пожилого возраста, в первую очередь инволюционной меланхолии (см. Предстарческие психозы), шизофрении (см.), маниакально-депрессивного психоза (см.), проводившаяся отечественными психиатрами во 2-й половине 20 в., позволила дополнить учение о К. с. новыми фактами. В нем. психиатрии совокупность расстройств, образующих К. с., специально не изучалась. Ряд нем. исследователей обозначают отдельные проявления К. с. термином «нигилистический бред».

Среди больных с депрессивными психозами пожилого возраста расстройства, входящие в К. с., отмечены в 10—25% случаев. У женщин К. с. встречается значительно чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина

Несмотря на то, что проявления К. с. отмечаются при различных нозол. формах, он имеет ряд общих черт как в симптоматологии, так и в особенностях своего развития. При нем всегда можно выявить интенсивные аффективные расстройства, которые характеризуются либо депрессией с выраженной тревогой, либо депрессией со страхом. Обычным нарушением является меланхолическая деперсонализация (см.) чаще в форме anaesthesia dolorosa psychica, реже в форме так наз. потери мысленного зрения, когда у больных появляется невозможность представления знакомых лиц, предметов обстановки, событий прошлой жизни, сопровождаемая мучительным ощущением душевной опустошенности. Депрессия при К. с. всегда сочетается с ажитацией различных степеней — от простого заламывания пальцев рук до состояний неистового двигательного возбуждения, в т. ч. и в форме меланхолических раптусов (неистово тоскливое возбуждение с чувством отчаяния). Часто ажитация сопровождается речевым возбуждением, обычно в форме тревожной вербигерации (см. Депрессивные синдромы). На высоте двигательного возбуждения могут возникать эпизоды депрессивного субступора или ступора (см. Ступорозные состояния). Т. о., при К. с., как правило, отмечаются различные по своим проявлениям смешанные состояния, являющиеся «предпочтительным аффективным фоном, на к-ром возникает К. с.». Сенсорные расстройства чаще всего представлены вербальными иллюзиями (см.), нередко в форме иллюзорного галлюциноза, реже слуховыми галлюцинациями и психическими автоматизмами, в первую очередь идеаторными — ментизм (непроизвольное быстрое течение мыслей, сопровождаемое образными представлениями и чувством смутной тревоги), разматывание воспоминаний, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (см. Кандинского—Клерамбо синдром). В отдельных случаях при К. с. возникает помрачение сознания, обычно в форме онейроида (см. Онейроидный синдром).

На фоне перечисленных расстройств возникает фантастический бред, главными признаками к-рого являются отрицание и громадность. Отрицания могут быть частичными, касаясь чаще всего моральных, интеллектуальных или физ. свойств больного («нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких, сердца, мочевого пузыря»), или могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов («высох мозг, сжались легкие, закупорился кишечник»). Идеи отрицания, касающиеся физического «я» обычно определяют как ипохондрически-нигилистический или просто нигилистический бред. В ряде случаев отрицаются личные категории («нет имени, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил»). Отрицание может быть генерализованным, распространяясь на различные понятия внешнего мира, которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им качества, или отсутствовать вовсе («весь мир мертв, планета остыла, на ней не растет ничего, нет никого в мире, нет белых, черных, Европы, Африки, зимы, весны, звезд, лет, веков»). Больной может считать, что он остался один во всей вселенной, может отрицать существование всего («ничего нет»).

Наряду с бредом отрицания и громадности часто можно выявить фантастический по содержанию бред самообвинения (больные считают себя первопричиной происшедших мировых катаклизмов; приписывают себе невероятные преступления; называют себя извергами, гадинами, чудовищами; соотносят нередко свои поступки с теми, что совершались мифическими или историческими персонажами, называют себя Антихристом, Каином, Иудой, Гитлером; твердят о заслуженных наказаниях, перечисляя порой самые невероятные способы расплаты за содеянное). В ряде случаев фантастический бред самообвинения принимает ретроспективный характер. Одновременно больные могут говорить о предстоящих вечных мучениях или невозможности умереть как вообще, так и в качестве заслуженного возмездия. Невозможность умереть и вечные мучения, по мнению больных, могут осуществиться даже тогда, когда исчезнет их физическое «я» — «тело сожгут, а дух останется навечно — мучиться».

Возможно сочетание идей бессмертия с бредом метаморфозы — превращения в животное, в труп, в металл, дерево или камень. Отличительной чертой бредовых высказываний больных с К. с. является наличие в них отчетливых элементов образности и наглядности. Нередко больные сами обращают на это внимание («каждое произнесенное слово разрастается в уме во что-то большое; фантазия превращает факт в целую историю; воображение рисует целые сцены, слово обрастает тысячью слов и возникает картина»). Особенности бреда самообвинения и его словесного выражения и повлекли за собой такие синонимы К. с., как «мегаломеланхолический бред», «меланхолическая парафрения», «меланхолический бред воображения».

Сочетание бреда отрицания и громадности ипохондрически-нигилистического и депрессивного содержания характеризует полный или развернутый К. с. Если же преобладает какой-нибудь один из этих компонентов, говорят о соответствующих вариантах К. с.— нигилистическом или депрессивном. Они встречаются значительно чаще, чем развернутый К. с. Кроме этих двух вариантов, выделяют виды К. с., основанные как на симптоматологии, так и на особенностях течения К. с. Сегла (J. E. Seglas, 1897) выделял: 1) типичные случаи, т. е. такие, при которых имелись все компоненты К. с.; 2) стертые случаи — с отсутствием ряда симптомов, напр, идей обреченности на вечные муки, идей бессмертия и т. д.; 3) случаи с очень быстрым появлением всех симптомов, образующих К. с.; 4) случаи с аналогичным развитием лишь части симптомов; 5) случаи, где симптомы, образующие К. с., возникают в форме эпизодов.

Наиболее характерным стереотипом развития депрессий, в течение которых развивается К. с. (вне зависимости от их нозол, принадлежности и особенностей течения — приступообразного или хронического), является следующая последовательность возникновения этапов психических расстройств: этап тревожной депрессии без идеомоторного торможения; этап тревожно-ажитированной депрессии с бредовыми идеями самообвинения, самоунижения, обвинения, меланхолической деперсонализацией, вербальными иллюзиями и другими сенсорными расстройствами; возникновение симптомов, образующих в своей совокупности К. с.

Применение электросудорожной терапии (см.) и особенно психотропных средств для лечения депрессивных психозов оказало значительное влияние на клин, проявления К. с. Реже стали встречаться развернутые его картины, а депрессивный и нигилистический варианты К. с. чаще проявляются редуцированной симптоматикой. Больные говорят, напр., о своей необычной вине, но вообще, без каких-либо конкретных фактов, а также без отождествления себя с кем-либо; могут быть мысли о невозможности умереть, но они не сопровождаются убежденностью в бессмертии и в обреченности на вечные муки. Вместо генерализованных идей отрицания или деструкции внутренних органов чаще встречаются лишь высказывания о нефункционировании жел.-киш. тракта или органов дыхания. В некоторых случаях высказывания, характерные для К. с., представляют собой не бред, а фантастического содержания навязчивые явления, с к-рыми больной пытается бороться. Если до введения методов активной терапии наличие К. с. говорило о хрон, депрессии, то теперь доминируют случаи, протекающие приступами.

Патогенез

К. с. представляет собой сочетание депрессивных и бредовых расстройств, поэтому его патогенез совпадает с патогенезом соответствующих синдромов (см. Бред, Депрессивные синдромы). Важным фактором в развитии К. с. является пожилой возраст. Однако относящиеся сюда расстройства могут возникать и в среднем возрасте, а отдельные симптомы даже у детей.

Диагноз

Диагноз ставят на основании особенностей клин, картины. К. с. встречается при самых различных психических заболеваниях: в первую очередь при инволюционной меланхолии, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе; он описан у больных прогрессивным параличом, в частности после проведения им пиротерапии, при сосудистых и сенильно-атрофических психозах, эпилепсии, эпидемическом энцефалите, острых и протрагированных симптоматических психозах.

Лечение

При развитии К. с. в первую очередь показана терапия психотропными средствами. В связи со сложностью клин, картины лечение психотропными средствами должно быть комбинированным. Из антидепрессантов чаще всего применяют амитриптилин, реже мелипрамин; для купирования речедвигательного возбуждения — аминазин, стелазин; состояние тревоги уменьшается с помощью тизерцина; при наличии сенестопатий хороший эффект дает применение тералена. В тех случаях, когда отмечается интенсивное речедвигательное возбуждение, сопровождаемое ухудшением соматического состояния, предпочтение следует отдавать электросудорожной терапии.

Прогноз

Прогноз во многом связан с особенностями основного заболевания и применяемыми методами лечения. Появление развернутого К. с. или выраженных нигилистических бредовых идей в отношении выздоровления прогностически хуже, чем наличие депрессивного варианта К. с. Сочетание бреда отрицания и громадности с выраженным речедвигательным возбуждением и онейроидным помрачением сознания у лиц пожилого возраста при недостаточном лечении может привести к смертельному исходу.

Профилактика — своевременное начало активной терапии во всех случаях тревожных депрессий, особенно развивающихся впервые в пожилом возрасте.

Библиография: Каубиш В. К. О применении у больных с синдромом Котара электросудорожной терапии, Журн, невропат, и психиат., т. 62, № 10, с. 1544, 1962; о н же, О бреде отрицания и синдроме Котара, там же, т. 64, № 6, с. 876, 1964, библиогр.; Морозова T. Н. и Шуйский Н. Г. Клиника инволюционной меланхолии и ее зависимость от возрастного фактора, там же, т. 66, № 4, с. 598, 1966, библиогр.; Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения, М., 1961, библиогр.; Соколова Б. В. Периодическая шизофрения с преобладанием острого фантастического бреда, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 9, с. 1378, 1967, библиогр.; Штернберг Э. Я. и Шум-с к и й Н. Г. О некоторых формах депрессий старческого возраста, там же, т. 59, № И, с. 1291, 1959; Bourgeois М. Le syndrome de Cotard aujourd’hui, Ann. med.-psychol., t. 2, p. 534, 1969, bibliogr.; Cotard J. Du d61ire hypochondriaque dans une forme grave de la melancolie anxieuse, ibid., ser. 6, t. 4, p. 168, 1880; он же, Du delire des negations, Arch. Neurol. (Paris), t. 4, p. 152, 1882; E y H. Etudes psychiatriques, t. 2, p. 427, P., 1950, bibliogr.; S&gl as J. Le d^lire des negations, P., 1894.

H. Г. Шумский.