ЛИМФОГРАФИЯ
ЛИМФОГРАФИЯ (лат. lympha чистая вода, влага + греч, grapho писать, изображать; син.: рентгенолимфография, лимфорентгенография)— метод рентгенологического исследования различных отделов лимфатической системы с применением контрастных веществ. Радиоизотопная Л.— метод исследования лимф, системы с применением радиофармацевтических препаратов.
Рентгеноконтрастная Л. была предложена и разработана советскими исследователями А. С. Золотухиным, М. Г. Привесом, Т. Н. Черносвитовой, Д. А. Ждановым и др. (1928 — 1936). В развитии Л. можно выделить три периода: разработка методики непрямой Л. (с 1928 по 1954 г.); создание методики прямой Л. водорастворимыми йодистыми препаратами (с 1954 по 1959 г.); применение для прямой Л. масляных йодистых веществ (с 1959 г.).
Л. позволяет прижизненно изучать структуру и функцию различных отделов лимф, системы в норме и патологии (лимф, узлов, сосудов, сплетений и грудного протока). Она является одним из важнейших способов исследования лимфатической системы (см.) в эксперименте и в клинике.
Различают прямую, или восходящую, и непрямую Л. При прямой Л. контрастное вещество вводят непосредственно в просвет лимф, сосуда; при непрямой Л. создают депо контрастного вещества в мягких тканях или паренхиме органов, откуда оно поступает в лимф. пути. При введении контрастного вещества в лимф, сосуды получают теневое изображение различных отделов лимф, системы. По этому различают: 1) лимфангиографию — контрастирование лимф, сосудов любой локализации путем введения в них небольших количеств контрастного вещества; 2) лимфангиоаденографию — контрастирование не только лимф, сосудов любой локализации, но и регионарных узлов тем же путем благодаря использованию больших количеств контрастного вещества или путем проталкивания контрастного вещества другими жидкостями, напр, изотоническим р-ром хлорида натрия; 3) лимфангиоаденодуктографию (син. лимфодуктография) — контрастирование лимф, сосудов нижних конечностей, паховых, подвздошных, поясничных сплетений и грудного протока путем введения контрастного вещества в лимф, сосуды нижних конечностей.
В зависимости от места инъекции препарата и области исследования различают варианты прямой Л.: нижняя (тыльная, наружнолодыжечная, поверхностная и глубокая внутреннелодыжечная и надподвздошная); верхняя (поверхностная ульнарная, поверхностная и глубокая радиальная); фуникулярная; маммолимфография; шейная и др.
В клинике нашли применение, хотя и ограниченное, перлингвальная Л. и тиреолимфография.
Рис. 1. Лимфограммы при поэтапной прямой лимфографии: 1 и 2—контрастирование лимфатических сосудов нижних конечностей и паховых областей после введения в лимфатические сосуды тыла обеих стоп сверхжидкого йодолипола; 3 и 4 — контрастирование подвздошно-поясничных сплетений и грудного протока после дополнительного введения в лимфатические сосуды изотонического раствора хлорида натрия с целью проталкивания йодолипола в вышележащие отделы лимфатической системы.
А. Ф. Цыбом и В. В. Ярзуткиным в 1978 г. предложена поэтапная прямая Л. При этом в лимф, сосуд вводят небольшое количество масляного контрастного препарата и производят рентгенографию. Затем масляное вещество с помощью эндолимфатической инъекции изотоническим р-ром хлорида натрия или плазмы крови проталкивают в вышележащие отделы лимф, системы и вновь выполняют рентгенограммы (рис. 1). Метод исключает перерастяжение лимф, сосудов и синусов узлов, их разрывы с экстравазацией контрастного вещества.
Рис. 2. Лимфограмма при многоколлекторной лимфографии нижней конечности в боковой проекции: путем одновременного введения сверхжидкого йодолипола в сосуды тыла стопы и позади наружной лодыжки контрастированы поверхностные и глубокие лимфатические сосуды и узлы.
Многоколлекторная прямая Л. представляет собой рентгеноконтрастное исследование поверхностных и глубоких отделов лимф, системы верхних или нижних конечностей путем введения контрастного вещества в лимф, сосуды (рис. 2).
Рис. 3. Лимфограммы области таза: 1 — обычная; 2 — фармаколимфография с ридолом у того же больного (по сравнению с обычной лимфографией отчетливо видно более богатое контрастирование лимфатических узлов).
Введение при Л. различных фармакол. препаратов: ридола, компламина, веналота, кумарина, адреналина и др. (фармаколимфография) улучшает контрастирование тех или других отделов лимф, системы (рис. 3) и сокращает почти вдвое продолжительность лимфографического исследования больного.
Основные показания к Л.: лимфангиопатии, вторичные лимфатические отеки, отеки конечностей неясного генеза, выявление метастазов злокачественных опухолей в лимф, узлах, первичные злокачественные поражения лимф, системы, врожденные и приобретенные нарушения венозного оттока верхних и нижних конечностей, контроль эффективности и радикальности лучевого и оперативного методов лечения и химиотерапии злокачественных опухолей, специфические воспалительные процессы в лимф, узлах, первичная или вторичная патология лимф, системы неясного характера.
Общие противопоказания к Л.: тяжелое состояние больного, кахексия, острые инф. заболевания, заболевания легких, сердца, печени и почек с тяжелой декомпенсацией, резко повышенная чувствительность к йодистым препаратам, а также гнойные поражения кожи и мягких тканей в области намечаемого места введения контрастного вещества.
Специальной подготовки больного к Л. не требуется. Ее производят под местной анестезией. Л. состоит из четырех последовательных этапов: 1) окрашивание лимф, сосудов; 2) разрез кожи, выделение окрашенного лимф, сосуда и введение в него иглы; 3) инъекция рентгеноконтрастного вещества; 4) рентгенол, исследование. Окрашивание производится путем местного подкожного введения красителя. В качестве красителя используют водный р-р 0,5% синего Эванса или 2,5% патентованного синего. Введенная в сосуд игла при помощи тонкого полиэтиленового катетера соединяется с инъектором. Наилучшим является Инъектор с подогревом контрастного вещества и автоматической регулировкой скорости его введения в зависимости от эндолимфатического сопротивления.
Для Л. применяют сверхжидкие масляные рентгеноконтрастные вещества типа йодолипол UF, майодил и др. Для получения изображения только регионарных лимф, сосудов можно использовать водорастворимые трехйодистые препараты (60—76% верографин и др.), к-рые инъецируют со скоростью 2—3 мл в 1 мин. Скорость введения ультражидких масляных контрастных веществ и их объем зависят от вида и методических вариантов Л. Определение количества контрастного вещества, вводимого в лимф, сосуды одной конечности, при выполнении нижней тыльной Л. производится с помощью простой формулы:
Количество контрастного вещества (мл) = (рост больного (см)— 100)/10.
Л. проводят на рентгенодиагностической установке с электронно-оптическим усилителем или телевидением, что позволяет наблюдать за продвижением контрастного вещества по лимф, системе, выбирать оптимальную укладку пациента и облегчает выбор момента съемки. Л. может быть выполнена и на аппаратах без электронно-оптического усилителя. В таких случаях контроль за степенью заполнения лимф, сосудов и узлов ведется путем рентгенографии. Обзорная рентгенография осуществляется сразу после окончания эндолимфатической инъекции водорастворимого препарата, а после введения масляного вещества — через 10—30 мин. (сосудистая фаза) и 24 или 48 час. (узловая фаза). Снимки производят в прямой и боковой проекциях или в прямой и двух заднекосых (правой и левой). Обзорная рентгенография может дополняться многопроекционными прицельными снимками, томографией, зонографией, снимками с увеличением рентгеновского изображения. Воспалительные, дистрофические и опухолевые процессы в лимф, узлах проявляются (при лимфаденогрифии) на лимфограммах увеличением их размеров, изменением формы и контуров, развитием патол, структуры лимфонодулярного рисунка, появлением дефектов наполнения, блокадой путей лимфооттока с развитием коллатералей.
Антеградная лимфодуктография грудного протока позволяет выявлять его смещения, сужения, расширения, нарушения центральной лимфодинамики и другие симптомы, обусловленные заболеванием как самого протока, так и окружающих его структур.
Радиоизотопная Л. (лимфорадиография) используется для распознавания поражения лимф, узлов у больных с системными заболеваниями, для выявления метастазов при злокачественных заболеваниях и оценки распространенности патол, процесса, а также при планировании лучевой терапии для выбора оптимальных полей облучения.
В основе радиоизотопной Л. лежит свойство ретикулоэндотелиальных клеток лимф, узлов избирательно поглощать радиоактивные коллоиды. Для радиоизотопной Л. применяются коллоидные р-ры золота-198, индия-111 и альбумин человеческой сыворотки, меченный йодом-131 (MuAA131I).
Рис. 4. Сканограмма лимфатических узлов таза и забрюшинного пространства в норме: равномерное распределение радиоактивного препарата по всем группам лимфатических узлов.
Оценка состояния лимф, узлов производится с помощью сцинтиграфии, сканирования (см.) или определения их функции. Для сканирования лимф, узлов таза и забрюшинного пространства используют мелкодисперсное коллоидное золото (размеры частиц 5—10 нм), для сканирования парастернальной области предпочтение отдается MuAA131I. Сцинтиграфическая картина нормальных лимф, узлов таза и забрюшинного пространства (рис. 4) имеет форму перевернутой буквы Y, две ветви к-рой соответствуют паховым и подвздошным лимф, узлам. Эти ветви образуют общий ствол, представляющий парааортальную группу лимф, узлов. Часть коллоида попадает в печень и дает ее изображение. В норме встречаются и другие формы сцинтиграмм, выражающиеся в отсутствии активности в симметричных участках цепочки лимф, узлов, что обусловлено вариабельностью их анатомического строения. Признаком метастатического поражения лимф, узлов на сцинтиграммах является отсутствие или значительное снижение включения коллоида, к-рое выглядит как «немая зона» или зона разрежения с нечеткими контурами. Дистальнее «немой зоны» часто отмечается усиленное накопление препарата в результате лимфостаза. На ранних стадиях процесса (реактивное состояние) на сцинтиграммах очага поражения наблюдается интенсивное накопление препарата. Аналогичными признаками характеризуется сцинтиграфическая картина поражения парастернальных лимф, узлов.
Информативность радиоизотопной Л. возрастает при сопоставлении данных сцинтиграфии с результатами рентгеноконтрастной Л.
Исследование функц, состояния лимф, системы (тахолимфография) основано на регистрации скорости перемещения меченых коллоидных частиц из межклеточных промежутков в лимф, капилляры и их поступления в лимф. узлы. Оно осуществляется с помощью многодетекторной установки, датчики к-рой помещаются с обеих сторон над областью лимф, узлов. По скорости перемещения и накопления в лимф, узлах коллоидных частиц судят о функц, состоянии их в норме и при метастатических поражениях.
См. также Грудной проток, Лимфатическая система, Лимфатические сосуды, Лимфатические узлы.
Библиогр.: Габуния Р. И. Радиоизотопные методы исследования в диагностике лимфогрануломатозе, Мед. радиол., т. 18, № 5, с. 11, 1973; Зедгенидзе Г. А. и Цыб А. Ф. Клиническая лимфография, М., 1977; Лукьянченко Б. Я. Лимфография, М., 1966, библиогр.; P e д e р К. Лимфография и возможности ее использования в онкологии, пер. с нем., М., 1977, библиогр.; Рок-син Т.иБужар X. Применение лимфографии в клинике, пер. с румын., Бухарест, 1976, библиогр.; С и в о ш и н-ский Д. С. и Ермоленко А. А. Теоретические основы и клиническое значение радиоизотопных исследований лимфатической системы у больных лимфогранулематозом, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 63, 1974; Ц ы б А. Ф. и д р. Фармаколимфография, Вестн, хир., т. 120, № 4, с 90, 1978; F i s с h U. Lymphography of the cervical lymphatic system, Philadelphia a. o., 1968; Fuchs W. A., D a-vi dson J. W. a. Fischer H. W* Lymphography in cancer, В. a. o., 1969; Kinmonth J. B. The lymphatics* diseases, lymphography and surgery, L., 1972; Kuisk H. Technique of lymphography and principles of interpretation, St Louis, 1971; Lymphographie bei malig-nen Tumoren, hrsg. v. M. Liming u. a., Lpz., 1976, Bibliogr.; Lymphographie und Pharmakolymphographie, hrsg. v. A. Gregl, Stuttgart, 1975; Zum Winkel K. a* Scheer K. E. Scintigraphic and dynamic studies of the lymphatic system with radio-colloids, Minerva nucl., v. 9, p. 390, 1965.
А. Ф. Цыб, P. И. Габуния.