МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ (лат. mediastinum средостение + греч, skopeo наблюдать, исследовать) — метод оперативного эндоскопического исследования переднего средостения. Разработан в 1959 т. Карленсом (E. Carlens) как дальнейшее развитие прескаленной биопсии по Даниэлсу (A. Daniels, 1949) и цервикомедиастинальной эксплорации трахеальных лимф, узлов по Харкену (D. Harken) с соавт. (1954).

М. создает возможность осмотреть органы и ткани в окружности введенного в средостение инструмента (медиастиноскопа), сфотографировать их и произвести биопсию.

Показания и Противопоказания

Показания: исследование трахеальных и трахеобронхиальных лимф, узлов с целью верификации причин внутригрудных аденопатий и выявления метастазов рака легкого, для обнаружения некоторых других заболеваний органов средостения, преимущественно лимф, узлов (саркоидоз, силикоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.), а в отдельных (редких) случаях для удаления паратрахеальных кист, кистоподобных образований, небольших тимом.

Противопоказания: увеличение щитовидной железы IV—V степени, выраженный синдром верхней полой вены.

Инструментальное оснащение

Применяемый при исследовании медиастиноскоп представляет собой полую трубку длиной 15 см, наружным диам. 18—20 мм, с рукояткой. На боковой поверхности трубки имеется широкая щель, облегчающая инструментальные манипуляции в узком раневом канале. Вводимый в рану конец медиастиноскопа заканчивается овальной «губой», предупреждающей травму тканей в момент продвижения прибора в средостение. Освещение осматриваемого объекта и получение его изображения происходит с помощью специального световода с волоконной оптикой, который находится внутри трубки и соединен со специальным источником света. В набор для М. входят вспомогательные инструменты: биопсийные кусачки, ложкообразные распаторы, диссектор, ватодержатели, биопсийные иглы с ограничителями проникновения в ткани.

Методика

Операция проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением невзрывоопасного наркотика. Положение больного на спине с валиком под плечами. Над яремной вырезкой (первый анатомический ориентир) в нижней трети шеи производят разрез кожи в поперечном направлении. Подкожную мышцу шеи и грудиноподъязычные мышцы тупо раздвигают по средней линии шеи, лишь изредка применяя режущие инструменты. После обязательного рассечения претрахеальной фасции обнажают трахею (второй анатомический ориентир). Затем в раневой канал вводят указательный палец так, чтобы тыл его скользил по передней поверхности трахеи и биение крупных сосудов ощущалось ладонной поверхностью ногтевой фаланги. Качательными движениями пальца расслаивают паратрахеальную клетчатку и одновременно с пальпацией окружающих тканей создают ход для введения медиастиноскопа. Его клинок продвигают вдоль трахеи, ориентируясь на хорошо видимые ее кольца. Исчезновение из поля зрения колец трахеи при правильном направлении медиастиноскопа указывает на то, что достигнута ее бифуркация (третий анатомический ориентир). Осматривают паратрахеальные области, зону бифуркации трахеи, оценивая состояние окружающих тканей. Отдельные лимф, узлы удаляют целиком и обязательно из разных зон, как справа, так и слева, что особенно важно для выявления контралатерального метастазирования. По окончании исследования рана зашивается наглухо. Такое вмешательство требует высокой хирургической техники.

При М. предварительный диагноз ставится главным образом на основании оценки состояния клетчатки средостения и лимф, узлов (табл.) и выявления других изменений в средостении. Окончательный диагноз устанавливается после гистол, исследования биопсийного материала. По нек-рым данным, при М. выявляются метастазы у 18,9% обследованных больных раком легкого, в т. ч. контралатеральные — у 6,7%; т. о., М. позволяет снизить число пробных торакотомий у данной группы больных .

М. может быть произведена одновременно с бронхоскопией (см.), а для выявления возможных метастазов в печени — с лапароскопией (см. Перитонеоскопия). При необходимости, тотчас после М., возможна пневмомедиастинография (см.), позволяющая уточнить инфильтративное распространение рака легкого на структуры и органы средостения.

Для увеличения разрешающих возможностей медиастиноскопии Шпехтом (G. Specht, 1964) предложена расширенная медиастиноскопия, позволяющая исследовать ретротрахеальное пространство, а именно область, граничащую с промежуточным бронхом, ретростернальную область и зону, лежащую латерально от дуги аорты.

Осложнения

По данным Джепсена и Серенсена (О. Jepsen, H. Sorensen, 1971), частота ослож-нений при М. составляет ок. 0,7%. Наиболее опасны повреждения перикарда, повреждение левого возвратного нерва, нагноение послеоперационной раны, кровотечение из правой легочной артерии.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки некоторых заболеваний, выявляемые при медиастиноскопии

Заболевание	Характер изменений клетчатки средостения	Характеристика лимфатических узлов средостения
		диаметр, см	цвет	консистенция
Аденопатия неспецифическая	Не изменена. В редких случаях диффузный склероз	1-3	Светло-серый или белесовато-розовый. При наличии пылевых частиц темносерый или черный	Мягкая
Лимфогранулематоз	Резкий диффузный склероз	0,3 — 5	В начальной фазе цвет сырого мяса, в последующих — белесоватый, белесовато-серый, темно-серый и даже черный	В начальной фазе мягкая, в последующих плотная
Метастазы рака	Обычно не изменена. При обширном метастатическом поражении — инфильтрирована	1-3	Белый, белесоваторозовый	При мелкоклеточном раке и аденокарциноме мягкая, в остальных случаях плотная
Саркоидоз	Не изменена	1—4	От серовато-белесоватого до синеватого и фиолетового	От мягкоэластической до плотноэластической
Силикоз и силикотуберкулез	Диффузный склероз	1-3	Черный или сероаспидный	Плотная, иногда каменистая
Туберкулез	Склероз вокруг лимф, узлов	3-5	Беловато-сероватый	Мягкая при инфильтративном или казеозном бронхадените, плотная при кальцинации

См. также Средостение.

Библиография: Лукомский Г. И. и Шулутко М. Л. Медиастиноскопия, М., 1971, библиогр.; С а г 1 e n s E. Mediastinoscopy, Dis. Chest, v. 36, p. 343, 1959; Daniels A. A method of biopsy useful in diagnosing intrathoracic disease, ibid., v. 16, p. 360, 1949; Mediastinoscopy, ed. by O. Jepsen a. H. Sorensen, Odense, 1971, bibliogr.; S p e с h t G. Erweiterte Mediastinoskopie, Thoraxchirurgie, Bd 1.3, S. 401, 1965.

Г. И. Лукомский, Г. А. Тарлавская.