ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА — метод изучения инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.

Впервые состояние измененной чувствительности организма к повторному введению микобактерий туберкулеза было описано Р. Кохом и получило название феномена Коха.

Поворотным моментом специфической диагностики туберкулеза явилось получение в 1890 г. Р. Кохом туберкулина (см.).

В широкой практике Т. стала применяться с 1907 г., когда австрийский ученый К. Пирке предложил накожный скарификацпонный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке.

В наст, время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления группы риска заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиол. целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения, а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см.).

Механизм развития туберкулиновых реакций основан на взаимодействии между туберкулином и фиксированными на клетках (лимфоцитах, мононуклеарах) антителами. В результате этого взаимодействия часть клеток — носителей антител погибает и возникает воспаление (положительная туберкулиновая реакция). Патоморфологически положительная туберкулиновая реакция характеризуется отеком всех слоев кожи в первые 24 часа после введения туберкулина, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов (см. Туберкулиновая аллергия). Образующийся при этом инфильтрат (папула) обусловлен расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов, моноцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм человека и называются по имени исследователей, их предложивших.

Наиболее часто Т. осуществляется с помощью кожных туберкулиновых проб — накожных, внутрикожных (см. Кожные пробы), а также подкожной пробы Коха.

К накожным туберкулиновым пробам относят пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну скарификацию) и ее модификации: пробу Пирке—Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), скарификационную градуированную туберкулиновую пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази.

К внутрикожным относят туберкулиновую пробу Манту, предложенную в 1910 г. Манту и Менделем (Ch. Mantoux, F. Mendel), и уколочную пробу Гиффа. Проба Манту более чувствительная, чем накожные туберкулиновые пробы. Она позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко пробу Манту стали применять в последнее время, когда чувствительность людей к туберкулину значительно снизилась. В нек-рых странах применяют укол очную пробу Гиффа: специальным аппаратом производят множественные уколы кожи через каплю нанесенного на нее туберкулина. В СССР при массовой Т. все чаще стали использовать безыгольный метод внутрикожного введения туберкулина с помощью механического инъектора БИ-1М (см. Инъектор безыгольный), заряженного определенной дозой туберкулина.

Пробу Манту применяют как основной метод Т. при массовых ежегодных обследованиях, проводимых с целью выявления первичного инфицирования детей и подростков, к-рое определяют по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей поствакцинальную аллергию), перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях клин, диагностики. Дозы применяемого при этом туберкулина различны — от 1 до 10 туберкулиновых единиц (ТЕ). В СССР пробу Манту проводят с 2 ТЕ стандартного туберкулина (ППД-Л).

Реакция на туберкулин считается отрицательной при отсутствии инфильтрата через 72 часа или при наличии только уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при папуле диам. 2—4 мм и положительной при папуле диам. 5 мм и более. Отрицательная реакция на введение туберкулина наблюдается у здоровых неинфицированных людей, а также при тяжелых распространенных формах туберкулеза (напр., туберкулезном менингите, милиарном туберкулезе). В последнем случае говорят о туберкулиновой анергии. Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми (гипергическими), умеренными (нормергическими) и сильными (гиперергическими). Везикулонекротические реакции, вызванные введением 2 ТЕ стандартного туберкулина, или реакции с размером инфильтрата 21 мм и более (у детей и подростков 17 мм и более) считают гиперергическими. Инфицированные лица с гиперергическими реакциями на туберкулин значительно чаще заболевают туберкулезом, чем лица, имеющие нормергические реакции.

Определение инфицированности населения при массовой вакцинации БЦЖ возможно перед очередной ревакцинацией, когда уровень поствакцинальной аллергии наиболее низкий. При этом пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размерам инфильтрата — сохранились они прежними или увеличились (см. Туберкулиновая аллергия).

В целях клин, диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина, в сомнительных случаях другие методы: скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильнотуберкулиновая, гемотуберкулиновая, протеинотуберкулиновая пробы и др.

Проба Манту с более низкими дозами туберкулина в клинике применяется гл. обр. для определения порога чувствительности организма к туберкулину при назначении туберкулинотерапии.

В стационаре или противотуберкулезном диспансере обследование часто начинают с постановки скарификационной градуированной туберкулиновой пробы Гринчара — Карпиловского. По предложению Н. А. Шмелева, при ее интерпретации определяют не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и характер реакции, что позволяет учитывать разную степень реагирования организма на различные концентрации туберкулина, к-рое может быть адекватным или неадекватным. Неадекватная реакция, в свою очередь, бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц градуированная накожная проба адекватная, т. е. с уменьшением концентраций туберкулина уменьшается интенсивность реакции. У больных туберкулезом, особенно протекающем хронически, могут отмечаться неадекватные реакции. При отрицательном результате пробы Гринчара — Карпиловского применяют пробу Манту начиная с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а при отрицательном результате последней — пробу Манту с 100 ТЕ стандартного туберкулина.

При затруднениях в постановке диагноза туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную подкожную пробу Коха, используя от 10 до 50 ТЕ ППД-Л. В ряде случаев применяют АТК — так наз. старый туберкулин Коха (см. Туберкулин). У детей пробу Коха применяют реже (в дозе 10—20 ТЕ стандартного туберкулина) и только при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ.

При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакции организма, а также изменения в крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 24 и 48 час. после него. При наличии очаговой реакции в месте специфического поражения, напр, легочной ткани, можно предположить специфическую этиологию заболевания.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается ускорение РОЭ на 3 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Положительная эозинофильно-туберкулиновая проба характеризуется уменьшением числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа. Протеинотуберкулиновая проба расценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов, повышение а2- и у-глобулинов не менее чем на 10%.

Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-системы иммунитета (бласттрансформации, миграции лимфоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т. к. зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину. Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес., причем лучше их повторять на коже плеча, а не предплечья.

Массовую Т. у детей и подростков проводят медработники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют подготовленные бригады (2 медсестры и врач), к-рые работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сад, школы и др.). У неорганизованных детей дошкольного возраста Т. осуществляет медперсонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с Т. бригады проводят ревакцинацию БЦЖ (см. Туберкулез, специфическая профилактика).

Библиогр.: Меве Е. Б. Туберкулино-диагностика, Минск, 1970, библиогр.; Многотомное руководство по туберкулезу, под ред. В. Л. Эйниса, т. 1, с. 411, М., 1959; Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей, М., 1965; Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, М., 1976; P i r q u e t С. P. Tuberkulin-diagnose durch cutane Impfung, Berl. klin. Wschr., S. 644, 1907.

Л. А. Митинская.