ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ (лат. duodenum двенадцатиперстная кишка; зондирование) — введение зонда в двенадцатиперстную кишку с диагностической и лечебной целью.

Метод предложен в 1917—1919 гг. Мельтцером, Лайоном и Эйнгорном (S.J. Meltzer, В.В.V.Lyon, M.Einhorn).

Производят Дуоденальное зондирование с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки (см.), желчи (см.) и панкреатического сока (см. Поджелудочная железа) для исследования при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (рис.). Дуоденальное зондирование с лечебной целью проводят для удаления содержимого двенадцатиперстной кишки, напр, при гипомоторных дискинезиях и вялотекущих воспалениях желчного пузыря, холестатических гепатитах. Дуоденальное зондирование применяют также для промывания полости двенадцатиперстной кишки и введения лекарственных средств, для трансдуоденального питания больных при лечении язвенной болезни, панкреатитов и т. д.

Противопоказания: тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность различной этиологии, циррозы печени с портальной гипертензией, острые холециститы и панкреатиты, выраженные обострения хронического холецистита и панкреатита, обострения язвенной болезни.

Дуоденальное зондирование проводится с помощью обычного дуоденального зонда — упругой эластичной резиновой трубки с наружным диам. 4,5—5 мм и толщиной стенки в 1 мм, длиной 1400—1500 мм. Выпускается цельным и составным; в последнем случае резиновые части соединяются стеклянной трубкой с оплавленными краями. На зонде имеются три отметки: на 40—45 см (расстояние от резцов до кардиального отдела желудка), на 70 см (расстояние до привратника) и на 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки — фатерова). На конце зонда прикреплена металлическая олива с прорезями.

Среди моделей дуоденальных зондов известны двухканальный спиральный зонд Скуя, двухканальный зонд Лагерлефа и близкий к нему по конструкции зонд Крекнина, которые позволяют раздельно собирать желудочное и дуоденальное содержимое. Существуют трехканальный зонд Бартельхеймера — Мюллера — Виланда и зонды специального назначения, напр, дуоденальные ph-зонды и эндорадиозонды (см. Зондирование желудка).

Д. з. проводится натощак, специальной подготовки не требует. При хроматическом Д. з. накануне исследования дают внутрь в желатиновой капсуле 0,15 г метиленового синего, окрашивающего в синий цвет пузырную желчь.

Больному в положении сидя предлагают проглотить дуоденальный зонд. По достижении зондом желудка (по продвижении его до отметки 45 см) больного укладывают на левый бок и откачивают желудочное содержимое в течение нескольких минут. Затем его поворачивают на правый бок и постепенно в течение ок. 15 мин. продвигают зонд приблизительно до 75 см. Новорожденным вводят катетер приблизительно на 25 см, детям 6 мес.— приблизительно на 30 см, 1 года — на 35 см, 2—6 лет — на 40—50 см, 6—14 лет —на 45—55 см. По появлению из зонда прозрачной желтой жидкости щелочной реакции судят о достижении зондом нижней части вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. Нередко для этого необходим рентгенологический контроль. Можно проводить и пробу с воздухом, сущность к-рой заключается в появлении своеобразного звука, отдаленно напоминающего отрыжку при введении через зонд воздуха в желудок; введение воздуха в двенадцатиперстную кишку происходит беззвучно. Введенный воздух из желудка отсасывается легко, тогда как отсасывание его из двенадцатиперстной кишки представляет известную трудность. В отдельных случаях зонд длительно не проходит в двенадцатиперстную кишку из-за пилороспазма (см.), который устраняют введением через зонд теплого р-ра соды, а при отсутствии эффекта — инъекцией атропина. Иногда (напр., при поспешном проглатывании) зонд скручивается в желудке. В таких случаях рекомендуется извлечь его до отметки 70 см, а затем медленно проглатывать вновь в положении больного на правом боку.

При Д. з. получают три порции дуоденального содержимого. Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная) желчь, золотисто-желтого цвета, щелочной реакции. Она состоит из приблизительно равного количества желчи и панкреатического сока с примесью секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, небольшого количества еюнального сока и слюны. При попадании в первую порцию желудочного сока она мутнеет.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, необходимых для сокращения желчного пузыря (20—40 мл 33% или 40—50 мл 25% теплого р-ра сульфата магния, 30—40 мл 40% р-ра глюкозы, 40—50 мл 40% р-ра ксилита, 30—50 мл 30—40% р-ра сорбита или более сильное желчегонное средство — холецистокинин, питуитрин).

Через 5—25 мин. после введения раздражителя из зонда поступает темно-коричневая желчь — вторая порция — порция В, или пузырная желчь. Обычная методика Д. з. далеко не всегда позволяет отдифференцировать эту порцию от других, т. к. при холециститах нарушается концентрационная функция желчного пузыря, билирубин под влиянием нарушенных в процессе воспаления коллоидных свойств желчи может выпадать в осадок. Хроматическое Д. з., при к-ром пузырная желчь окрашивается в синий цвет, оказывается предпочтительным.

Далее начинает поступать более светлая печеночная желчь —третья порция, или порция С. Порции желчи собирают в отдельные пробирки, штатив с к-рыми размещают на 15— 25 см ниже исследуемого.

Фракционное (многомоментное) зондирование по Лопесу, Фуэнтесу, Прадо (1950) проводится с фракционным извлечением желчи:

1-я фаза — холедоховая. После попадания зонда в двенадцатиперстную кишку в течение 14—16 мин. поступает светло-желтая жидкость — содержимое общего желчного протока.

2-я фаза — период закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). После введения р-ра сульфата магния выделение желчи обычно прекращается на 2—6 мин. При затянувшейся паузе (более 10— 15 мин.) через зонд вводят 10 мл 0,5—1% р-ра новокаина. Если после этого сразу появляется желчь, можно предполагать, что длительное прекращение поступления желчи обусловлено сокращением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Продолжительность фазы 3—5 мин.

3-я фаза — желчь А — выделение светло-желтой желчи в период от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после введения желчегонного средства и до сокращения желчного пузыря. В норме фаза продолжается 3—6 мин.

4-я фаза — желчь В (пузырная желчь) регистрируется от момента появления темно-коричневой желчи, к-рая выделяется в течение 20— 30 мин.

5-я фаза — желчь С (печеночная желчь). После окончания поступления темной пузырной желчи вновь начинает поступать бледно-желтая желчь из печеночных протоков.

Оценка физ. свойств желчи (см.) в сочетании с тщательно проведенным зондированием, изучение динамики появления и истечения порций желчи является важным показателем функционального состояния желчевыделительной системы. При выраженном и своевременном «пузырном» рефлексе говорят о сохранности концентрационной и двигательной функций желчного пузыря. Ускоренное или замедленное поступление порции В в известной мере указывает на его дискинезию (см. Желчный пузырь). Выделение большого количества темной желчи свидетельствует о застойных явлениях в пузыре. При фракционном Д. з. можно также обнаружить дискинезию сфинктера печеночноподжелудочной ампулы. При однотипных по результатам повторных зондированиях диагноз дискинезии пузыря и сфинктеров весьма вероятен. Труднее трактовать отсутствие «пузырного» рефлекса. Выявление так наз. отключенного желчного пузыря при одновременных рентгеноконтрастных исследованиях дает основание подозревать органическое препятствие в области пузырного протока или шейки пузыря — камень, рубцовые изменения, воспалительный инфильтрат или реже резкое нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Отсутствие «пузырного» рефлекса наблюдают часто при тяжелых заболеваниях печени. Хроматическое фракционное Д. з. дает возможность выявлять те или иные биохим, сдвиги в пузырной желчи и своевременно проводить профилактическое лечение — систематическое дренирование желчного пузыря, противовоспалительную терапию и др.

Об изменении коллоидальной устойчивости желчи и наличии паразитарной инвазии желчевыводящих путей позволяет судить микроскопическое исследование. Микро скопируют центрифугат желчи (без примеси желудочного содержимого). Нормальная желчь почти не содержит клеточных элементов. Обнаружение значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция является косвенным доказательством желчнокаменной болезни. Диагностическое значение имеет обнаружение в дуоденальном содержимом паразитов — лямблий, двуусток, анкилостом и т. д. Что касается элементов, указывающих на воспалительный процесс (лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты), то оценка их не всегда достоверна. Изредка обнаруживают клетки злокачественных опухолей.

Химическое исследование дуоденального содержимого — определение билирубина (см.), желчных кислот (см.), холестерина (см.) и т. д. дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи; имеет ограниченное клин, значение. Большую роль играют исследования ферментов — амилазы (см.), трипсина (см.) и липазы (см.).

Сложные методики хроматографического анализа определения солей желчных к-т (холатов) дают нек-рую диагностическую информацию (см. Хроматография): уменьшение холатохолестеринового коэффициента указывает на наличие воспалительных явлений в желчном пузыре; изменение липидного комплекса нередко обнаруживают при желчнокаменной болезни.

Дуоденальное содержимое в норме чаще является стерильным. Бактериологическим исследованием при патол, процессах нередко обнаруживают кокки, кишечную палочку и другие бактерии. Флора имеет смешанный характер. Обнаружение микрофлоры в дуоденальном содержимом не имеет большого диагностического значения.

Дуоденальное зондирование с лечебными целями (дуоденальное промывание) продолжается в течение 1 — 2 час. после получения «пузырного» рефлекса. Техника введения зонда при этом виде Д. з. особенностей не имеет. Под курсом лечения обычно понимают 5—10 зондирований с интервалом в 3—4 дня. Зондирование можно повторять длительное время, производя его 1 — 2 раза в месяц. Через дуоденальный зонд вводят антибиотики при инфицировании желчных путей и противопаразитарные средства при наличии паразитов. При трансдуоденальном питании больного зонд постоянно находится в двенадцатиперстной кишке в течение нескольких дней; через него вводят различные жидкие питательные вещества или смеси.

У больных с «застойным желчным пузырем» наряду с зондовым применяют так наз. слепое дуоденальное зондирование — слепые тюбажи (см.).

Библиография:

Диагностика заболеваний органов пищеварения, под ред. Ц. Г. Масевича и П. Н. Напалкова, Л., 1976;

Логинов А. С., Лиденбратен Е. П. и Галкин В. С. Диагностика, клиника, лечение хронического холецистита, М., 1972; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. E. Н. Кост и Л. И. Смирновой, М., 1964; Скуя H. Н. Гастродуоденальное (дуоденальное) зондирование, Показания, техника и оценка результатов, Лаборат, дело, № 11, с. 643, 1975.

А. И. Хазанов.