КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ • Med-of-Rita

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ (греч, katheter зонд) — способ внебрюшинного обнажения пупочных сосудов (вены и артерий) с введением в их просвет катетеров в терапевтических и диагностических целях.

Катетеризация пупочной вены

Теоретической предпосылкой для внебрюшинной катетеризации пупочной вены явились топографо-анатомические исследования Д. Г. Довинера (1958), показавшие, что пупочная вена облитерируется не полностью. У взрослых людей пупочная вена превращается в соединительнотканный тяж только на протяжении 4—6 см начиная от пупочного кольца, на остальном протяжении (10—12 см) просвет пупочной вены выполнен рыхлой соединительной тканью.

Г. Е. Островерхов, А. Д. Никольский и Т. А. Суворова (1963) детально разработали методику внебрюшинного обнажения, бужирования и катетеризации пупочной вены в эксперименте, а в 1964 г. применили эту методику в клинике для рентгеноконтрастирования сосудов портальной системы при некоторых заболеваниях печени (опухоли, цирроз). В эксперименте было показано, что при трансумбиликальной инфузии концентрация лекарственных препаратов в сосудах печени в 2—3 раза выше, чем при обычном внутривенном вливании. Это было подтверждено в клинике.

Аналогичные наблюдения были опубликованы Бейли и Гонсалесом (J. Bailey, С. Gonzales, 1964). Они рекомендовали канюлировать пупочную вену при хирургических вмешательствах на печени и желчных путях, чтобы проводить пролонгированную терапию р-рами глюкозы, глутаминовой к-ты, витаминами и гормонами.

Катетеризацию пупочной вены проводят при портогепатографии (см. Портография), с целью пролонгированной антибиотикотерапии при гнойных холангитах, абсцессах печени, после операции по поводу гнойного холецистита, для инфузионной терапии. Кроме того, она позволяет осуществлять биохим, контроль крови, взятой из пупочной вены, и манометрию для диагностических целей. Пролонгированная катетеризация пупочной вены была применена Л. В. Мороз (1968) для введения цитостатиков при лечении первичных опухолей печени.

Противопоказания: местные воспалительные процессы, заболевания воротной вены, опухоли почек, сдавливающие воротную вену.

Катетеризацию пупочной вены производят в операционной либо в специальном ангиографическом кабинете. В качестве контрастных препаратов используют 50 и 70% р-ры кардиотраста (диодона), триомбрина (гипака), урографина.

Рис. 1. Схематическое изображение положения пупочной вены в предбрюшинной клетчатке: 1 — кожа и подкожная клетчатка; 2 — апоневроз; 3 —пупочная вена; 4 — предбрюшинная клетчатка. Слева внизу показано место разреза.

Рис. 2. Металлические бужи для реканализации пупочной вены.

Рис. 3. Схематическое изображение бужирования пупочной вены.

Обнажение и выделение пупочной вены производят под местной анестезией 0,25% р-ром новокаина. По средней линии передней брюшной стенки, на 3-4 см выше пупка, послойно производят разрез кожи длиной 4—5 см, подкожной жировой клетчатки, апоневроза белой линии живота и поперечной фасции. Брюшину не рассекают и брюшинную полость не вскрывают. В предбрюшинной клетчатке находят плотный тяж пупочной вены, который лежит на 1—2 см латерально от средней линии (рис. 1). Ствол пупочной вены берут на лигатуру и выводят в рану. Скальпелем или ножницами надсекают стенку вены до появления просвета 0,5—1,5 мм. При этом иногда появляется немного крови. Если же просвет вены заполнен рыхлой соединительной тканью, то его расширяют специальными металлическими бужами (рис. 2) или же мочеточниковыми катетерами. Для этого края рассеченной вены захватывают сосудистыми зажимами и в просвет ее вводят буж (рис. 3), продвигая его осторожно кверху по направлению проекции пупочной вырезки печени. После бужирования просвет вены удается расширить до 1 см в диаметре.

Показателем успешной реканализации пупочной вены служит появление крови после извлечения бужа.

В просвет пупочной вены на глубину 15—17 см вводят полиэтиленовый катетер диам. 0,5 см. Чем глубже проникает в вену катетер, тем заметнее выделяется кровь. Катетер фиксируют к вене наложением лигатуры. Длительное пребывание катетера в пупочной вене (10— 15 сут.), как правило, не сопровождается тромбозом. Это объясняется тем, что кровь воротной системы обладает пониженной свертываемостью.

Чтобы осуществить портогепатографию, предварительно в вену вводят 20 мл 0,25% р-ра новокаина для устранения сосудистого спазма и вслед за этим вливают 40—60 мл р-ра контрастного вещества в два приема по 20—30 мл в 2—3 сек. каждую дозу. В эти моменты осуществляют рентгенографию в области проекции печени.

Рис. 4. Схема установки для трансумбиликальной инфузии: 1 — флакон; 2 — капельница; 3 — шланг, соединенный нижним концом с трансумбиликальным катетером (4), введенным в пупочную вену (5); 6 — проекция печени.

Для выполнения портоманометрии катетер соединяют с флеботонометром Вальдмана. Для осуществления длительной трансумбиликальной инфузии катетер соединяют с системой для инфузии (рис. 4).

Техника катетеризации пупочной вены для лечения острых воспалительных процессов в желчных путях в послеоперационном периоде имеет свои особенности. В таких случаях перед ушиванием раны брюшной стенки рассекают круглую связку печени, находят в ней просвет пупочной вены, вводят в нее полиэтиленовый катетер, который фиксируют лигатурой. Свободный конец пупочной вены с катетером выводят на поверхность между швами на операционной ране и соединяют его с системой для капельного переливания.

В некоторых случаях катетеризация пупочных вен или же левой ветви воротной вены используется для струйного вливания крови (500— 600 мл) при явлениях шока во время операции.

Осложнения: невозможность разбужировать пупочную вену, прорыв стенки вены, возможность тромбоза при длительном использовании метода. Такие осложнения наблюдаются в 10—12% случаев, но они не влекут за собой опасных расстройств.

Катетеризация пупочной артерии

Катетеризация пупочной артерии впервые в 1963 г. Эйнсуортом (Ainsworth) с соавт, была использована для переливания крови при асфиксии новорожденного и при гемолитической желтухе новорожденного. Для этого в стерильных условиях пересекают пуповину и вводят в одну из артерий пуповины полиэтиленовый катетер, который соединяют с системой для переливания крови. Переливают обычно 40—50 мл одногруппной крови под давлением 160—180 мм рт. ст.

Катетеризация пупочной артерии нашла применение в педиатрии для аортографии. Пупочная артериография (трансумбиликальная аортография) устраняет необходимость использования какого-либо магистрального сосуда, снижая этим опасность развития сосудистых осложнений.

Показания: переливание крови новорожденным при реанимации и гемолитической желтухе, артерио- и аортография у детей. Противопоказания: местные воспалительные процессы в области пупка и кожи живота.

Техника: произведя разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы и раздвинув волокна внутренней косой мышцы в паховой области на 2—3 см выше паховой связки, проникают в предбрюшинную клетчатку и выделяют пупочную артерию. В просвет артерии вводят зонд и под контролем рентгеновского аппарата устанавливают его на нужном месте (подвздошная артерия, абдоминальная аорта). После этого по катетеру под давлением нагнетают р-р рентгеноконтрастного вещества и производят ангиографию. Завершив исследование, удаляют катетер, а артерию перевязывают.

Осложнения: невозможность разбужировать пупочную артерию, кровотечение, гематомы в результате перфорации артерии бужом или катетером, нагноение.

См. также Артериография, Флебография.

Библиография: Акопян В. Г, ид р. Проблемы экспериментальной и клинической хирургии печени и желчных путей, М., 1968; Островерхов Г. E., С уво-рова Т. А. и Никольский А. Д. Венография печени и ее диагностическое значение, Хирургия, N» 5, с. 84, 1964; Островерхов Г. Е. и др. Трансумбиликальная портогепатография, М., 1969, библиогр.; Островский А. Г. Воротная вена печени человека в норме и при некоторых заболеваниях, Петрозаводск, 1973; Шапкин В. С. и Малышев А. Ф. Внутрипортальнкя ин-фузия лекарственных средств при острых и хронических гепатитах и постнекроти-ческих циррозах печени, Владивосток, 1974, библиогр.

Г. Е. Островерхов.