НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ АНАЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ В ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА
По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Бактероиды, Бифидумбактерии, Clostridium, Кокки, Лептотрихии, Микрофлора человека, Фузобактерии.
Неклостридиальные анаэробные бактерии представляют собой группу анаэробных микроорганизмов, характеризующихся строго анаэробным типом дыхания (облигатные анаэробы), отсутствием спорообразования, чувствительностью к действию кислорода.
В группе неклостридиальных анаэробов различают грамотрицательные и грамположительные бактерии палочковидной или шаровидной формы (бактероиды, бифидобактерии, лептотрихии, пептококки, пептострептококки, пропионовые бактерии, фузобактерии, эубактерии). Эти бактерии составляют основную часть нормальной микрофлоры человека (на поверхности слизистых оболочек они преобладают над аэробными бактериями) и выполняют важные и многочисленные функции в организме. В частности, в процессе своей жизнедеятельности анаэробные бактерии препятствуют заселению (колонизации) организма условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, обеспечивая колонизационную резистентность (см. Селективная деконтаминация), продуцируют энзимы, биологически активные соединения (витамины, токсины, гормоны и др.), играют иммуногенную роль, участвуют в регуляции метаболизма белков, желчных кислот, холестерина, проявляют мутагенную и антимутагенную активность, обладают сильными детоксицирующими свойствами.
Первые работы по изучению анаэробов в связи с инфекционной патологией относятся к концу 19 в., однако интерес к неклостридиальным анаэробным инфекциям возник лишь в конце 60-х и начале 70-х гг. 20 в.
Являясь постоянным компонентом нормальной микрофлоры организма человека, неклостридиальные анаэробные бактерии при определенных условиях становятся возбудителями эндогенной инфекции. Предрасполагающими факторами к развитию анаэробной инфекции являются оперативные вмешательства, травмы, сопутствующие аэробные инфекции, злокачественные новообразования, сахарный диабет, атеросклероз, спазм сосудов, лейкозы, алкоголизм, гипоиммуноглобулинемия, длительное применение антибиотиков, иммуносупрессоров и кортикостероидов, рентгеновское и гамма-облучение, спленэктомия. Развитию анаэробной инфекции способствуют недостаточное кровоснабжение тканей и снижение их окислительно-восстановительного потенциала. Значительное место в патогенезе эндогенных инфекций принадлежит синергизму микробов. Приблизительно 2/3 инфекций, в к-рых участвуют анаэробы, являются смешанными. Синергизм анаэробов с аэробами или друг с другом доказан экспериментально: вместе с анаэробами обнаруживали стафилококк, эшерихии, а также протей и других представителей кишечной группы бактерий.
Анаэробы обнаруживаются при абсцессах мозга, менингите, хроническом среднем отите. При гнойном отите анаэробы были выделены из гнойного отделяемого в 30— 40% наблюдений. В гное придаточных полостей носа при синуситах анаэробная флора выявлена у 38% больных, причем у 12% из них в виде монокультуры. Анаэробы выявляются часто (до 60—90% случаев) при инфекциях полости рта. По данным И. И. Фа ль (1983), анаэробные стрептококки наряду с другими микробами играют определенную роль в развитии хронического тонзиллита и паратонзиллита. Небные миндалины при хроническом тонзиллите в 100% случаев инфицированы анаэробными стрептококками. В сыворотке крови больных хроническим тонзиллитом в более высоких (по сравнению с практически здоровыми людьми) титрах определяются антитела к анаэробным стрептококкам. По данным Брука (I. Brook, 1983), ни одному из детей с хроническим тонзиллитом, лечившихся клиндамицином, не производили тонзиллэктомии, что свидетельствует об этиологической роли анаэробов, чувствительных к клиндамицину. При паратонзиллярных абсцессах анаэробы обнаружены у 73% больных, причем в 22% случаев — в чистой культуре.
Некробациллез как самостоятельная клиническая форма известен с середины 30-х гг. 20 в. Возбудителем его является Fusobacterium necrophorum. При этом заболевании наблюдаются боль в горле, частые тонзиллиты, болезненные лимфаденопатии с лихорадкой и ознобами. В патологический процесс могут вовлекаться легкие, поражаются многие системы организма, суставы и кости, у больных часто наблюдаются желтуха и нарушения функций почек.
В 1981 г. Фолли (F. FalJ.y) выявил, что при аспирацион-ной пневмонии, абсцессе легкого, некротической пневмонии частота обнаружения неспорообразующих анаэробов достигает 80%. По данным А. П. Колесова с соавт. (1985), строгие неспорообразующие анаэробы были причиной 85% легочных и плевральных нагноений, при этом они обнаруживаются в 51 % случаев в ассоциации с аэробами, а в 34% — в чистом виде; 40% стерильных посевов (отсутствие роста бактерий) по общепринятой методике обусловлены анаэробами, не растущими при наличии кислорода. В 1983 г. Шрайнер (A. Schreiner) при бактериологическом обследовании 41 больных с абсцессом легких у 7 получил культуры анаэробов.
В 1982 г. Кампо (J. Campo) с соавт. впервые описали роль анаэробов в кавернозном поражении легких у шахтеров-угольщиков, страдавших пневмокониозом. В этих случаях предполагали туберкулез легких, однако микобактерии туберкулеза не обнаруживались, а лечение стрептомицином было неэффективным. Лишь с помощью трансплевральной или транстрахеальной пункции, обеспечивших необходимые условия дальнейшего культивирования анаэробов, из полученного материала были выделены бактероиды и пептострептококки. Лечение клиндамицином и хлорамфениколом или метронидазолом привело к исчезновению каверн.
Известно, что анаэробы участвуют в развитии 60—90% септических воспалительных процессов в брюшной полости. При перитонитах неклостридиальные анаэробы выделяются более чем у 60% больных. Прослеживается связь присутствия анаэробов с уровнем поражения желудочно-кишечного тракта: при прободении двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, желчном перитоните процент выделения неклостридиальных анаэробов значительно ниже, чем при поражении толстой кишки. В 1975 г. Стоун (М. Slone) с соавт. выявили, что 93% аппендикулярных абсцессов обусловлено бактероидами. Отмечены случаи анаэробного перитонита при перитонеальном диализе. В 18—45% случаев установлено непосредственное участие неспорообразующих анаэробов в воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы. Абсцессы печени связаны с неклостридиальными анаэробами чаще, чем воспалительные процессы желчных путей. При абсцессах печени более чем в 90% случаев выделяются возбудители — полимикробная флора, включающая E. coli и других представителей Enterobac-teriaceae. Чаще выделяются В. fragilis и F. necrophorum, пептококки и пептострептококки. Стафилококк в этих случаях встречается редко.
Горбак и Бартлетт (S. L. Gorbach, J. Bartlett) установили, что анаэробы вызывают развитие абсцессов органов таза (40% случаев), бартолинитов (75%), послеабортных инфекций (20%), послеродовых эндометритов (75%). Анаэробы преобладают при инфекциях женских половых органов, септическом аборте, послеабортном сепсисе, хо-рионамнионите, послеродовом сепсисе, септическом тромбофлебите вен таза, эндометрите, обнаруживаются в отделяемом при раневых инфекпиях, после кесарева сечения. Анаэробные бактерии обнаруживаются в экссудате при простатитах, везикулитах и уретритах у мужчин.
По данным В. М. Мельниковой (1984), облигатные анаэробы обнаружены у 38% больных, после травм и ортопедических операций наиболее часто при посттравма-тическом остеомиелите и гнойном гоните. Анаэробные микроорганизмы выделяются при флегмонах и трофических язвах конечностей, а также при различных послеоперационных нагноениях. Весьма высок удельный вес анаэробов в развитии сепсиса. При этом анаэробные септицемии чаще всего возникают вторично, преимущественно при поражениях кишечника и органов малого таза.
По данным В. И. Кочеровца (1982) и Файнголд (S. М. FinegoJd, 1982), от 2/3 до 3/4 всех анаэробных бактерий, выделяемых при гнойно-воспалительных процессах, составляют бактероиды, фузобактерии, пептококки и пептострептококки, споровые грамположительные палочки.
Бифидобактерии, несмотря на то, что в количественном отношении занимают ведущее место в нормальной микрофлоре человека, не играют сколько-нибудь значимой роли в возникновении анаэробных инфекций. Наибольшее клиническое значение имеют бактероиды, являющиеся возбудителями около половины гнойно-воспалительных процессов анаэробной этиологии.
Бактероиды — грамотрицательные, облигатные анаэробы, не образующие спор. Они относятся к семейству Bacteroidaceae, объединяющему 39 видов из 13 родов. Появляются сообщения о новых видах бактероидов. По данным Сейлиерс (A. A. Salyers, 1984), бактероиды можно разделить на две группы — оральные и кишечные, отличающиеся степенью толерантности к кислороду.
Клинические и экспериментальные исследования показали, что нек-рые анаэробные бактерии в исследуемых материалах, полученных от больных, не так чувствительны к кислороду, как принято считать. Устойчивость к кислороду этих бактерий обусловлена продукцией ими супероксиддисмутазы, разрушающей токсичные радикалы кислорода. Кислород может индуцировать продукцию супероксиддисмутазы у Bacteroides fragilis. Помимо этого фермента, В. fragilis продуцирует каталазу и пероксидазу, к-рые также защищают клетки против токсичного эффекта перекиси водорода и других кислородных радикалов. Но выживание анаэробов при наличии кислорода возможно только при условии их большой численности. Рост анаэробов, в т. ч. бактероидов, улучшается, если в окружающей анаэробной атмосфере содержится 5—10% углекислого газа.
Факторами вирулентности бактероидов являются продуцируемые ими различные токсины и энзимы. Эндотоксин В. fragilis, в отличие от эндотоксина энтеробактерий, не содержит липида А, 2-кетодеоксиоктаната, геитозы и p-гидроксимиристиновой кислоты, проявляет слабую биологическую и хемотаксическую активность. Бактероиды образуют нейраминидазу — фермент, обусловливающий деструкцию гликопротеинов плазмы крови человека, содержащих нейраминовую кислоту. Причем штаммы, выделенные из патологического материала, имеют большую нейраминидазную активность, чем штаммы, являющиеся нормальными обитателями желудочно-кишечного тракта. Наибольшей нейраминидазной активностью по сравнению с другими видами характеризуется В. fragilis.
У бактероидов обнаружены дезоксирибонуклеаза и гепариназа. Считают, что гепариназа, разрушая гепарин, вызывает внутрисосудистые нарушения из-за повышения свертываемости крови. Нек-рые бактероиды (напр., В. melaninogeriicus) продуцируют коллагеназу. Другие неизвестные факторы, продуцируемые грамотрицатель-ными анаэробами, приводят к усилению свертываемости крови и способствуют развитию септического тромбофлебита .
Значительной протеолитической активностью отличается В. asaccharolyticus, способный гидролизовать желатин, казеин, коагулированный белок, коллаген. Интересна способность темнопигментированных бактероидов расщеплять белки плазмы крови (альбумин, гаптоглобин, гемопексин и трансферрин). В эксперименте на животных показано значительное возрастание летальности при инокуляции мышам аэробных бактерий Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis вместе с одним из видов бактероидов. Полученные данные свидетельствуют о синергизме между бактероидами и аэробами.
Важными факторами вирулентности бактероидов считают наличие у них капсул и фимбрий. Показано, что капсульные бактерии прилипают к мезотелию брюшины животных значительно прочнее, чем микробы тех видов, у к-рых капсул нет.
Многие анаэробы, в т. ч. бактероиды (В. asaccharolyticus, В. intermedius, В. melaninogenicus и др.), содержат пигмент, к-рый флюоресцирует в длинноволновой части (366 нм) ультрафиолетового света. Для наблюдения флюоресценции можно просматривать в ультрафиолетовых лучах первичные посевы или чистые культуры непосредственно на чашках с кровяным агаром.
Антигенные свойства бактероидов изучены недостаточно. Общий родовой антиген не описан. В 1984 г. Йосимура (F. Yoshimura) с соавт. на основе очистки фимбрий В. gingivalis с последующим получением иммунных сывороток предположили, что фимбрии у бактероидов могут содержать видоспецифический антиген. Среди штаммов каждого вида встречается несколько се-рогрупп, с разной частотой выделяемых из патологического материала. В 1984 г. Линко-Кеттунен (L. Linko-Kettunen) получил моноклональные антитела против ли-пополисахарида В. fragilis. Возможность получения моноклональных антител открывает большие перспективы в изучении антигенных детерминант, продукции специфических антител, распознавании видов и изучении таксономических свойств возбудителя.
Немногочисленные работы посвящены изучению бактериофагов бактероидов и возможности использования их с целью идентификации, иногда даже более точной, чем биохимическая дифференциация видов, напр. В. ovatus и В. thetaiotaomicron. Однако идентификация их с помощью фагов пока еще довольно сложна, т. к. необходим слишком большой набор фагов, литическая активность к-рых значительно варьирует.
В норме антитела против бактероидов встречаются в низких титрах, причем у взрослых титр их выше, чем у детей. Действие этих антител направлено в основном против полисахаридных детерминант, липополисахарида и других поверхностных антигенов. Принадлежат эти антитела преимущественно к IgM. У больных с болезнью Крона и злокачественными опухолями антитела против анаэробов обнаружены в высоких титрах. Титр сывороточных антител IgG против В. gingivalis значительно повышен у взрослых больных с поражениями периодонта.
Физиологическое значение бактероидов во многом не ясно. Они, по-видимому, являются наиболее универсальными утилизаторами полисахаридов растений, гликопротеинов мяса, не подвергшихся расщеплению в проксимальных отделах тонкой кишки. Важным потенциальным источником полисахаридов для деятельности микробов толстой кишки являются муцины и мукополисахариды макроорганизма. Способностью ферментировать определенный тип полисахарида обладают различные бактероиды. Напр., мукополисахарид хондроитинсульфат ферментируется В. thetaiotaomicron, В. ovatus и др. Несколько видов микробов могут конкурировать за полисахариды и переключаться с одного из них на другой. Полисахаридазы бактероидов, по-видимому, больше связаны с клетками бактерий, в меньшей степени продуцируются ими экстрацеллюлярно.
По чувствительности к антибиотикам бактероиды неоднородны. Представители В. fragilis, напр., полностью устойчивы к бензилпенициллину. Устойчивые к бета-лактамным антибиотикам бактероиды продуцируют бета-лактамазы (пенициллиназы и цефалоспориназы), разрушающие пенициллины, цефалоспорины. Бактероиды чувствительны к нек-рым производным имидазола — метронидазолу (трихопол, флагил), тинидазолу, орнидазолу, т. е. к препаратам, эффективным против различных групп анаэробных бактерий. Метронидазол быстро ингибирует репликацию ДНК бактерий. Восстановление метронидазола, его нитрогруппы, в биологически активный промежуточный продукт объясняет его селективное действие на анаэробы.
Резистентность бактероидов к метронидазолу встречается редко, однако минимальная подавляющая концентрация его возросла для отдельных штаммов с 1 мкг/мл (в 1977 г.) до 8 мкг/мл (в 1982 г.). Резистентные к метронидазолу В. fragilis чувствительны к производным нитротиазола (ниридазолу и другим препаратам), превосходящим по своей активности метронидазол и тинидазол в 100—200 раз (нитротиазоловые препараты давно известны как антишистосомные средства).
Одним из эффективных препаратов является клиндамицин, минимальная подавляющая концентрация к-рого против В. fragilis колеблется от 0,4 до 4 мкг/мл. Первые сведения об антианаэробном действии клиндамицина появились в начале 70-х гг. 20 в. Однако в настоящее время все больше появляется сообщений о появлении устойчивых к клиндамицину штаммов анаэробов. Установлено, что чувствительность бактероидов к лекарственным препаратам имеет видовые различия. Описано, что В. thetaiotao micron, В. vulgatus могут иметь более высокий уровень резистентности к клиндамицину, чем В. fragilis. Бактероиды чувствительны к хлорамфениколу (левомицетину), однако имеются сообщения о появлении бактероидов, устойчивых к этому антибиотику. Минимальная подавляющая концентрация эритромицина, азлоциллина, карбенициллина колеблется в пределах 0,5— 16 мкг/мл. Значительная часть бактероидов устойчива к тетрациклинам. Все их виды устойчивы к аминогликозидам (канамицин, гентамицин, стрептомицин и др.), полимиксину, олеандомицину.
Выявлен защитный эффект В. fragilis, продуцирующий β-лактамазу, по отношению к β-гемолитическому стрептококку при использовании пенициллина и цефалотина. Эти данные, полученные в 1983 г. Бруком и Йокемом (I. Brook, P. Yocum), могут объяснить неэффективность применения пенициллина при рецидивирующих тонзиллитах, вызванных гемолитическим стрептококком. Подобный эффект можно предположить при смешанных инфекциях различной локализации, обусловленных разными микроорганизмами, продуцирующими пеницилли-назу или цефалоспориназу. Одним из способов преодоления резистентности микробов к антибиотикам является ингибирование активности ферментов, разрушающих антибиотики. Такими ингибиторами для цефалоспориназ бактероидов являются клоксациллин, бета-хломеркуриобензоат, клавулановая кислота и сулбактам. Использование ингибиторов бета-лактамаз вместе с цефалоспоринами эффективно при большинстве инфекций, вызванных В. fragilis, но не всегда повышает чувствительность других бактероидов, продуцирующих бета-лактамазы.
Фузобактерии, составляющие наряду с бактероидами основную долю анаэробов, выделяемых при гнойно-воспалительных процессах, изучены меньше. Фузобактерии обнаруживаются при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, тонзиллите, перитонзиллярных абсцессах, абсцессах легкого, мозга, печени, брюшной полости, при аспирационной пневмонии, эмпиеме плевры, эндокардите. Несмотря на чувствительность ко многим антибиотикам, фузобактерии могут вызвать тяжелые септикопиемии. Фузобактерии предрасполагают к развитию хронической инфекции, вызываемой бактероидами. Структура липополисахарида фузобактерий сходна со структурой липополисахарида энтеробактерий. F. necrophorum образует экзотоксин, обладающий лейкоцидной и гемолитической активностью. F. nucleatum проявляет слабую патогенность в чистой культуре, при заражении в смешанной культуре сопутствующие им микроорганизмы увеличивают патогенное действие вида. Большинство фузобактерий чувствительно к β-лактамным антибиотикам, однако и среди них встречаются резистентные к пенициллину штаммы. В 1985 г. появилось сообщение Тунера (К. Tuner) о продуцировании F. nucleatum пенициллиназы. Фузобактерии, за исключением F. varium, чувствительны к клиндамицину.
Бактерии рода Leptotrichia являются одними из ассоциантов в зубных бляшках, наряду с другими бактериями содержатся в ротовой полости у детей, обнаружены также в периуретральной области у женщин. Лептотрихии представлены одним видом — L. buccalis. Они образуют специфический липополисахарид со свойствами эндотоксина. Липополисахариды разных штаммов лептотрихий отличаются друг от друга по химическому составу и антигенным свойствам. В сыворотке крови большинства людей довольно высок титр IgM-антител, реагирующих с липополисахаридом этих бактерий.
От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (одонтогенные флегмоны, эмпиемы, перитониты, тонзиллиты) часто выделяют грамотрицательные анаэробные кокки сем. Veillonellaceae, состоящего из 3 родов: Veillonella, Acidaminococcus, Megasphaera. При различных формах патологии выделяются бактерии рода Veil-lonella. Они обнаруживаются в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях человека и животных; чувствительны к пенициллину, хлорамфениколу, тетрациклину, полимиксину, эритромицину, резистентны к стрептомицину, неомицину и ванкомицину. Антитела против вейллонелл принадлежат к классу IgM, в норме обнаруживаются в низких титрах, причем у взрослых титры выше, чем у детей.
Грамположительные анаэробные кокки представлены семейством Peptococcaceae, состоящим из родов Peptococ-cus, Peptostreptococcus (ранее относившихся к анаэробным стафилококкам и стрептококкам), Ruminococcus, Sarcina, Coprococcus.
В род пептококков входят Peptococcus magnus, P. prevotii, P. asaccharolyticus, P. saccharolyticus, P. indoli-cus, P. niger, P. glycinophilus, обитающие в полости носа, носоглотке, ротовой полости, кишечнике, а также женских половых органах. Пептококки выделяют при аппендиците, перитоните, эндометрите, послеродовой септицемии, тонзиллите, абсцессах различной локализации. Пептококки — сферические бактерии диаметром 0,15 — 0,5 мкм. Они располагаются поодиночке, парами, тетрадами, иногда в виде скоплений или коротких цепочек. Антигенное строение пептококков не изучено. Они чувствительны к пенициллину, карбеницидлину, цефалоспоринам, хлорамфениколу. Относительно устойчивы к метронидазолу (минимальная подавляющая концентрация более 4 мкг/мл).
Род пептострептококков включает Peptostreptococcus micros, P. anaerobius, P. parvulus, P. productus. Они обнаруживаются в ротовой полости, дыхательных путях, толстой кишке, половых органах здоровых людей. Пептострептококки — грамположительные сферические бактерии диаметром 0,3—1,2 мкм. Располагаются короткими или длинными цепочками. Чувствительны к пенициллину, карбенициллину, цефалоспоринам, хлорамфениколу, устойчивы к метронидазолу. Их выделяют при тех же состояниях, что и пептококки, описано выделение пептострептококков при бактериальном эндокардите.
Ориентировочная идентификация пептококков и пептострептококков основана на их морфологии, чувствительности к новобиоцину, полианетолсульфонату натрия, ферментации ими глюкозы, лактозы, продукции нек-рых жирных кислот.
Кокки родов Ruminococcus и Sarcina у человека не обнаруживаются, и их роль в патологии человека не известна. Из анаэробных грамположительных палочковидных бактерий следует упомянуть сем. Propionibacteriaceae, состоящее из 2 родов: Propionibacterium и Eubacterium.
Пропионовые, или пропионовокислые, бактерии имеют вид полиморфных палочек, могут располагаться в виде коротких цепочек или группами. Могут быть толерантны к кислороду воздуха, однако лучше растут в анаэробных условиях. В значительных количествах продуцируют пропионовую кислоту. Пропионовые бактерии входят в состав облигатной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, обнаруживаются на коже здоровых людей, обладают выраженным антагонистическим действием в отношении сальмонелл, шигелл, протея. Пропионовые бактерии вызывают воспалительные процессы различной локализации: подчелюстные абсцессы, абсцессы мозга, раневые инфекции, выделяются при перитонитах. Наиболее часто выделяются Р. avidum и P. acnes. Последние чувствительны к гентамицину, устойчивы к метронидазолу. Хотя клинически пропионовые бактерии менее значимы, чем бактероиды или клостридии, они образуют такие факторы вирулентности, как гемолизин, гиалуронидаза, нейраминидаза.
Эубактерии — облигатные неспорообразующие грамположительные палочковидные, подвижные или неподвижные бактерии. Они насчитывают ок. 30 видов. В значительных количествах обнаруживаются в фекалиях человека и животных. Эубактерии могут вызывать абсцессы мозга, прямой кишки; в 1985 г. Моберг и Норд (Р. Мо-berg, С. E. Nord) описали увеличенное выделение E. lentum из мочи у мужчин при бесплодии после массажа предстательной железы.
Большинство исследователей указывают на эндогенную природу анаэробных инфекций, однако нек-рые ученые допускают, что отдельные представители бактероидов и фузобактерий могут вызывать заболевания, проникнув в организм здорового человека или животного экзогенным путем. Клинически для процессов, вызванных анаэробами, характерны следующие признаки: неприятный, зловонный запах (распространено мнение, что гнилостный запах характерен для инфекции, вызванной эшерихиями, однако запах, доходящий до зловония, типичен для анаэробов); расположение местного очага инфекции вблизи обычного места обитания неспорообразующих анаэробов; связь возникшего инфекционного процесса с укусом животного; обнаружение пузырьков газа на рентге-нограхмме и в исследуемом материале; неэффективность терапии аминогликозидами, неактивными против анаэробов (гентамицином, неомицином, канамицином и др.); образование темного или геморрагического экссудата (одним из типичных признаков является его флюоресценция рубиновым цветом под УФ-лучами); наличие грамотрицательных бактерий в мазке из исследуемого материала, если посев в аэробных условиях остается стерильным.
Микробиологическая диагностика имеет большое значение для определения целенаправленной и эффективной терапии заболеваний, вызываемых анаэробами. Исследование должно проводиться при тесном контакте врача-микробиолога и клинициста, от к-рого в значительной степени зависят правильность получения материала и своевременность доставки его в лабораторию. Только комбинированный клинико-микробиологический подход позволяет правильно оценить роль тех или иных бактерий, назначить адекватную терапию.
Главным условием правильного выделения анаэробов является создание анаэробиоза на всех этапах исследования: при сборе материала, его транспортировке и культивировании микроорганизмов. Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры, поэтому техника взятия материала должна исключать возможность загрязнения его микроорганизмами кожи и слизистых оболочек. Существуют определенные методы взятия материала в целях исключения контаминации нормальной микрофлорой. Если есть возможность получить материал с помощью пункции, его следует доставить в шприце, вытеснив воздух и закрыв отверстие специальной пробкой. Доставка материала на обычном тампоне малоэффективна. Материал лучше доставлять в транспортной среде либо забирать материал тампоном, импрегнированным 10% р-ром гемоглобина, или р-ром, содержащим лизированную донорскую кровь (10% лизированной крови, 10% глицерина, 80% изотонического р-ра хлорида натрия).
Если материал нельзя сразу транспортировать, его можно хранить при t° 15°, чтобы поддерживать жизнеспособность микроорганизмов и предупредить размножение аэробной флоры. Из материала готовят мазки для окраски по Граму. Посев материала производят на жидкие и плотные питательные среды, в к-рые внесены соответствующие добавки, необходимые для роста анаэробов (гемин, менадион, цистеин, экстракт кормовых дрожжей). Плотные среды содержат лизированную кровь. Посевы инкубируют не менее 2 суток в анаэробных условиях при t° 37°, однако посевы иногда приходится инкубировать до 10—12 дней из-за медленного роста бактероидов.
Для создания условий строгого анаэробиоза большинство исследователей используют трехкомпонентную смесь газов, состоящую из 80% азота, 10% углекислого газа и 10% водорода. Нек-рые специалисты применяют обычный магистральный газ, не содержащий кислорода и состоящий в основном из метана, пропана и примесей других газов.
Посевы просматривают с помощью лупы с 6—8-кратным увеличением или стереоскопического микроскопа. Описывают морфологию каждого вида колоний, пересевают их на две чашки, одну из к-рых помещают в аэробные, другую — в анаэробные условия. Первичные посевы проверяют на способность к люминесценции: многие виды анаэробов в ультрафиолетовых лучах начинают светиться. Индентификацию выделенных чистых культур проводят так же, как и аэробных бактерий: изучают морфологические, тинкториальные (окраска по Граму) и культуральные свойства. Исследуют ферментативную активность: засевают культуры на пестрый ряд (для этого используют специальный состав сред) и помещают посевы в анаэробные условия. Для идентификации грамотрицательных анаэробов (бактероидов, фузобактерий) применяют специальные, так наз. анаэробные диски, пропитанные антибиотиками или красителями — бриллиантовым зеленым, метиленовым синим и др.
Вследствие недостаточной изученности антигенных свойств анаэробных бактерий не существует стандартных наборов диагностических сывороток (за исключением сывороток против нек-рых видов бактероидов) для их идентификации в широкой практике. Перспективным представляется получение и использование моноклональных антител против отдельных видов анаэробов.
Недостатком бактериологического исследования является его длительность: результат получают через 5—7 суток, что, естественно, не устраивает лечащего врача. В связи с этим ведутся исследования по разработке экспресс-методов диагностики неклостридиальных инфекций.
Из существующих методов идентификации следует упомянуть метод газожидкостной хроматографии, к-рый используется для ускоренной диагностики анаэробов непосредственно в патологическом материале, и метод анализа профиля растворимых белков с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Эти методы применяются только в крупных специализированных учреждениях.
При научных исследованиях используют иммуносорбентные методы (радиоиммунологический и иммуноферментный) анализа антигенного состава бактероидов и выявления антител в сыворотке крови. Появились сообщения о выявлении с помощью этих методов специфического бактериального антигена в моче у больных, инфицированных В. fragilis.
Важным разделом микробиологического анализа является изучение чувствительности анаэробов к антимикробным препаратам, т. к. многие из них, особенно В. fragilis, легко приобретают лекарственную устойчивость. Поэтому для правильного выбора антимикробного препарата и назначения его в эффективных дозах необходимо определение чувствительности к нему культур, выделенных от больных. Чувствительность анаэробов к препаратам определяется теми же методами, что и аэробов (метод бумажных дисков, метод серийных разведений), но при этом посевы помещают в анаэробные условия.
Определение чувствительности анаэробов к препаратам у каждого больного пока затруднено в связи с длительностью бактериологического исследования. Это создает необходимость наблюдения за уровнем чувствительности анаэробных микробов в данной клинике или в определенном регионе. Антибиотикотерапия больных с учетом распространения антибиотикоустойчивых штаммов анаэробов способствует уменьшению необоснованного применения антибиотиков в лечебных и профилактических целях.
Библиогр.: Витенберг А. Г. и др. Парафазный газохроматографический анализ в экспресс-диагностике анаэробных инфекций, Журн. микр., эпид. и иммун., № 1, с. 20, 1986; Вишневокий А. А., Колкер И. И. и Эфендиев И. X. Неклостридиальная анаэробная инфекция у больных с абсцессами легких, Грудн. хир., № 5, с. 78, 1984; Петровский Б. В. и др. Комплексное лечение перитонитов, вызванных неклостридиальными анаэробными бактериями, Хирургия, №8, с. 3, 1984; Петровский Б. В. и др. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции при гнойном холангите, там же, № 12, с. 3; Тышко А. Г. Сравнительное изучение двух методов выделения бактероидов, Лаборат. дело, № 8, с. 506, 1985; Шимкевич Л. Л. и Истратов В. Г. Использование газожидкостной хроматографии для изучения неклостридиальной анаэробной инфекции в хирургической клинике, там же, № 4, с. 225; Шимкевич Л. Л. и др. Газожидкостная хроматография при неклостридиальной анаэробной инфекции, Сов. мед., №1, с. 40, 1986; Шуркалин Б. К. и др. Диагностика и лечение неклостридиального анаэробного перитонита, там же, № 12, с. 99, 1985; Adneу W. S. a. Jоnes R. L. Evaluation of the RapID — ANA system for identification of anaerobic bacteria of veterinary origin, J. clin. Microbiol., v 22, p. 980, 1985; Barnes E, M. The classification and differentiation of the anaerobic gramnegative rods, Scand. J. infect. Dis., suppl. 46, p. 7, 1985; Bennett K. W.a. DuerdenB.I. Identification of fusobacteria in a routine diagnostic laboratory, J. appl. Bacteriol., v. 59, p. 171, 1985; Bergey’s manual of systematic bacteriology, ed. by J. G. Holt, v. 1, Baltimore — L., 1984; Brook I. Enhancement of growth of aerobic and facultative bacteria in mixed infections with Bacteroides species, Infect, a. Immun., v. 50, p. 929, 1985; Cato E., Moore L. V. H. a. Moore W. E. C. Fusobac-terium alocis sp. nov. and Fusobacterium sulci sp. nov. from the human gingival sulcus, Int. J. syst. Bacteriol., v. 35, p. 475, 1985; Cole С. B. a. o. The influence of the host on expression of intestinal microbial enzyme activities involved in metabolism of foreign compounds, J. appl. Bacteriol., v. 59, p. 549, 1985; Соllee J. G. Concepts of anaerobic infection in relation to prevention and management, Scand. J. infect., Dis., suppl. 46, p. 82, 1985; Cuchural G. J. a. Tally F. P. Bacteroides fragilis: current susceptibilities, mechanisms of drug resistance, and principles of antimicrobial therapy, Drug Intelligence, v. 20, p. 567, 1986; Dijkmans В. A. C., Vaishnav-Nai r J. a. Mattie H. Efficacy of rifamycin SV and vancomycin against Bacteroides fragilis in vitro and in experimentally infected mice, Curr. Microbiol., v. 12, p. 53, 1985; Dijkmans В. A. C., Vaishna v J. a. Mattie H. Relative antibacterial efficacy of clindamycin and metronidazole against Bacteroides fragilis in vitro and in experimentally infected mice, Chemotherapy, v. 31, p. 297, 1985; Forrester L. J. a. o. Aggregation of platelets by Fusobacterium necrophorum, J. clin. Microbiol., v. 22, p. 245, 1985; Hofstad T. The classification and identification of the anaerobic gram-positive cocci, Scand. J. infect. Dis., suppl. 46, p. 14, 1985; Кoga T. a. o. Biochemical and immunobiological properties of lipopo-lysaccharide (LPS) from Bacteroides gingivalis and comparison with LPS from Escherichia coli, Infect, a. Immun., v. 47, p. 638, 1985; Neut Ch.,Romond C. a. Beerens H. Bacterial interactions, Scand. J. infect. Dis., suppl. 46, p. 37, 1985; Nollen F. J. W., Nieman F. H. M. a. Mikx F. H. M. Antibiotypes of Bacteroides gingivalis assessed by antimicrobial disks and multivariate analysis, J. clin. Microbiol., v. 22, p. 1020, 1985; Okuda K. a. o. Bacteroides heparinolyticus sp. nov. isolated from humans with periodontitis, Int. J. syst. Bacteriol., v. 35, p. 438, 1985; Pancholi V.,Ayyagari A. a. Agarwal К. C. Effect of the presence of black pigmented Bacteroides of differing pathogenicity on the phagocytosis of Escherichia coli by rat polymorphonuclear leucocytes, Med. Microbiol, a. Immun., v. 174, p. 131, 1985; Rogemond V. a. Guinet R. M. F. Antigens and enzymes of bacteroides of the Bacteroides fragilis group compared by crossed immuno-electrophoresis, Int. J. system. Bacteriol, v. 35, p. 327, 1985; Sve-e n K. Clearance of Bacteroides fragilis lipopolysaccharide in vivo, Acta path., microbiol. scand., sect. C,. Immunology, v. 93 C, p. 7, 1985; Verwejvan Vught A. M. J. J. a. o. Pathogenic synergy between Escherichia coli and Bacteroides fragilis, J. med. Microbiol., v. 19, p. 325, 1985; van Winkelhoff А., Сarlee A. W. a. Graaff J. Bacteroides endodontalis and other black-pigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses, Infect, a. Immun., v. 49, p. 494, 1985.
Доц. Е. П. Пашков