НЕРВНЫЙ ШОВ
Нервный шов (neurorraphia) — соединение швом концов разорванного или перерезанного нерва. Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.
Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий — самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы — швы между отдельными пучками нервов — стали возможны с развитием микрохирургической техники (см. Микрохирургия). Чаще они применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные трансплантаты из отрезков нерва пациента, обычно из икроножного. Термин «эндоневральный шов» является по существу неправильным; его иногда применяют для обозначения ошибочной операции, при к-рой нить проводят через всю толщу нервного ствола. Нить в таких случаях проходит не через эндоневрий, а через межпучковую клетчатку нерва, повреждая пучки и не увеличивая прочности шва.
Показания к шву нерва и время выполнения этой операции в значительной мере определяются видом травмы. При чистых колотых и резаных ранах с повреждением нерва часто показан первичный Нервный шов, накладываемый при первичной хирургической обработке раны. Операция Нервного шва не является неотложной. Она может быть отсрочена до момента, когда все условия для ее выполнения будут наиболее благоприятными. Ошибки, допущенные при срочных операциях на нервах, иногда трудно исправить. Поэтому накладывать первичный Нервный шов должен хирург, обладающий опытом в данной области, после предварительной диагностики повреждения нерва, при наличии соответствующего оборудования, инструментария и ассистенции. При рваных, ушибленных и загрязненных ранах восстановительную операцию на нерве откладывают на 2— 3 нед. или на больший срок, сообразуясь с течением раневого процесса.
При огнестрельных ранениях первичный Н. ш. не показан, т. к. в первые дни трудно определить границы необходимой резекции необратимо поврежденных участков нерва. Кроме того, в первые дни после огнестрельного ранения нарушение проводимости нерва может быть обусловлено его сотрясением; позднее проводимость может восстановиться самопроизвольно. Поэтому при огнестрельных ранениях имеет преимущества ранний отсроченный Н. ш. после уточнения диагноза повреждения .
При переломах костей нарушение проводимости нервов примерно в 80% случаев заканчивается самопроизвольным восстановлением. Операция на нервах при переломах костей обычно показана после так наз. периода оправданного выжидания в течение 3—4 мес., когда выявляется задержка самопроизвольного восстановления.
При закрытых повреждениях тракционного типа Нервный шов показан редко и, как правило, в поздние сроки, спустя несколько месяцев, если на центральном конце прерванного нерва определяется неврома, свидетельствующая о сохранившихся возможностях регенерации. В основном же при тракционных повреждениях внутристволовые нарушения по длине нервов наблюдаются на разных уровнях и на большом протяжении, что делает резекцию необратимо измененных участков и Н. ш. невыполнимыми.
При сдавлении нервов извне, напр, при кровоизлиянии в межмышечные промежутки или при ишемической контрактуре типа фолькманновской, операция может быть настоятельно необходимой для декомпрессии нервных стволов, но вопрос о необратимости изменений нервов и показаниях к резекции измененных участков и Н. ш. окончательно решается после исследования во время операции.
При подготовке к операции проводят неврологическое исследование больного с применением электродиагностики, фотографирования или зарисовки зон нарушения чувствительности и потоотделения. При поздних операциях проводят лечение, направленное на устранение контрактур (см.) и восстановление нормального объема пассивных движений в суставах. Иногда восстановительной операции на нерве должна предшествовать пластическая операция для замещения дефекта кожи.
Из специального оснащения необходимы аппаратура для электродиагностики во время операции, дополнительные источники освещения, увеличивающие оптические приборы (операционный микроскоп, лобная телескопическая лупа и т. п.), москитные зажимы; для периневрального шва — набор микрохирургических инструментов, монофиламентная нить 10—0 (10 нулей) с атравматической иглой толщиной 0,6—0,7 мм. Для эпиневрального шва применяют тонкий, но прочный шовный материал с атравматической иглой. Для освежения концов или резекции измененного участка нерва используют безупречно острое бритвенное лезвие в зажиме.
Обезболивание при большинстве операций на нервах местное, т. к. при нем возможен контакт с больным во время электродиагностики. В более сложных ситуациях делают выбор между потенцированным обезболиванием и эндотрахеальным наркозом.
Техника операции
Рис. 1. Схематическое изображение поперечных срезов верхней конечности при окольных доступах (указаны стрелками) к нервам: а — к срединному нерву в средней трети плеча (1 — срединный нерв, 2 — плечевая артерия, 3 — плечевые вены, 4 — локтевой нерв, 5 — лучевой нерв, 6 — трехглавая мышца, 7 — плечевая кость, 8 — плечевая мышца, 9 — латеральная подкожная вена руки, 10 — мышечно-кожный нерв, 11 — двуглавая мышца, 12 — крючки-расширители); б — к срединному, локтевому и поверхностной ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья (1 — круглый пронатор, 2 — лучевой сгибатель запястья, 3 — поверхностный сгибатель пальцев, 4 — срединный нерв, 5 — локтевой нерв, 6 — глубокий сгибатель пальцев, 7 — локтевая кость, 8 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти, 9 — общий разгибатель пальцев, 10 — супинатор, 11 — глубокая ветвь лучевого нерва, 12 — выше и ниже отвода лучевые разгибатели запястья, 13 — лучевая кость, 14 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 15 — плечелучевая мышца, 16 — крючки-расширители).
Рис. 2. Схематическое изображение разрезов, не пересекающих кожных складок и обеспечивающих доступ к нервам: 1 — на верхней конечности; 2 — на нижней конечности; 3 — для обнажения сосудов и нервов подмышечной области без повреждения большой грудной мышцы; 4 — для обнажения плечевого сплетения в боковом треугольнике шеи; 5 — для обнажения плечевого сплетения в подмышечной области.
Наложение эпиневрального шва. Первичный Нервный шов может быть иногда наложен через имеющуюся рану, но чаще ее расширяют, превращая в типичный оперативный доступ. При отсроченных операциях преимущество нередко имеют окольные доступы (рис. 1). Во всех случаях предпочтительны разрезы, не пересекающие поперек сгибательных складок над суставами и не оставляющие после себя стягивающих рубцов (рис. 2).
Выделение нерва при первичных операциях не представляет трудностей, если хорошо знать топографические соотношения. При отсроченных операциях нервный ствол выделяют острым путем сначала в неизмененных тканях выше и ниже места повреждения, а затем из рубцов.
Исследование выделенного нерва является ответственным моментом вмешательства. При полном перерыве нервного ствола определяют границы необходимого освежения концов. При ушибленных и огнестрельных ранениях внутристволовая гематома и размозжение пучков, а позже рубцы могут распространяться на большом протяжении внутри нервного ствола. При недостаточной резекции последующее рубцевание мешает регенерации. Слишком обширная резекция приводит к натяжению концов нерва. При внешней непрерывности нерва возникают диагностические трудности в определении тяжести внутристволовых изменений, особенно при первичных операциях. В таких случаях прибегают к осмотру нерва (иногда в проходящем свете), пальпации и обязательно к электродиагностике, раздражая участки нерва ниже и выше места повреждения.
После того как принято решение наложить шов, нерв мобилизуют кверху и книзу от уровня повреждения с целью устранения натяжения. Готовят ложе путем иссечения поврежденных тканей и рубцов. Перемещение нерва в новое ложе предпринимают гл. обр. в отношении локтевого нерва.
Резекция измененных концов нерва является обязательным этапом операции даже после чистых резаных ранений. Такое освежение концов производят строго поперечно. На срезах должны быть видны поперечно перерезанные в одной плоскости пучки, неизмененная внутристволовая клетчатка и сосуды. Кровотечение останавливают прикладыванием влажного марлевого шарика. При внешней непрерывности нерва резекцию измененного участка удобнее производить на подведенном пальце.
Рис. 3. Схематическое изображение наложения эпиневрального шва: 1 — нити-держалки проведены через эпиневрий с помощью атравматической иглы на латеральной и медиальной сторонах нерва; 2 — наложены швы на эпиневрий.
Осмотр поперечных срезов и наложение эпиневральных швов, особенно на тонкие нервы, выполняют под контролем увеличивающей оптики и при усиленном освещении операционного поля. Сначала накладывают два шва-держалки с латеральной и медиальной стороны нерва так, чтобы не вызвать скручивания его отрезков вокруг продольной оси, а затем промежуточные узловые швы в количестве, обеспечивающем герметичность соприкосновения срезов эпиневрия! обоих концов (рис. 3). Швы затягивают до соприкосновения соединяемых срезов таким образом, чтобы не вызвать загиба пучков. Это исключает возможность врастания новообразованных волокон в окружающие ткани. Всякое укутывание линии шва снаружи любыми тканями и материалами (тубаж нервов) не рекомендуется, т. к. оно нарушает кровоснабжение нерва за счет сосудов окружающих тканей и приводит к склерозу участка нерва.
Эгшневральный шов накладывают в том положении конечности, при к-ром поврежденный нерв испытывает наименьшее натяжение. В этом положении конечность удерживают гипсовой лонгетой на протяжении 3 нед. после операции.
Рис. 4. Схематическое изображение операции при частичном повреждении нервного ствола с образованием боковой невромы: 1 — границы иссечения боковой невромы указаны пунктиром; 2 —боковая неврома иссечена, на края дефекта нерва накладывают швы; сохранившаяся часть нерва изгибается дугой (в последующем обычно вовлекается в рубцы); 3 — вариант пластики — после иссечения дефект замещается аутотрансплантатом из кожного нерва.
При частичных повреждениях нервного ствола с образованием боковой невромы иногда иссекают неврому и накладывают частичный шов (рис. 4). При этом сохранившаяся часть нерва, лишенная с одной стороны эпиневрия, изгибается дугой и вовлекается в рубцы. Результаты этой операции, как правило, неудовлетворительные. Поэтому лучше или оставить боковую неврому на месте, или заместить дефект свободным трансплантатом из кожного нерва, особенно если он был также поврежден, или иссечь неврому вместе с подлежащим участком нерва и затем сшить нерв конец в конец.
Наложение интерфасцикулярного шва. После подхода к нерву его рассекают проксимально и дистально от поврежденного участка с иссечением эпинев-ральной оболочки на данном уровне. С целью выделения отдельных фасцикул и фасцикулярных групп препаровку осуществляют по меж-пучковым пространствам. Поперечное рассечение фасцикул производят на том уровне, где утрачивается их нормальный вид. В процессе операции на бумаге зарисовывают внутриневральное строение центрального и периферического конца пересеченного нерва с идентификацией двигательных и чувствительных фасцикул. Для последней используют двигательные, сенсорные и Электрофизиологические эффекты электростимуляции отдельных фасцикул. Далее атравматическими иглами с шовным материалом в 8—0—10—0 накладывают шов на отдельные соответствующие друг другу фасцикулы. Следует отметить, что успех этой операции зависит от отсутствия натяжения между концахМи нерва.
В послеоперационном периоде необходимо длительное лечение физическими методами. Особенно полезны тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязи и т. п.) повторными курсами на протяжении года и дольше, ЛФК, массаж, электростимуляция парализованных мышц.
Исход операции зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, наличия сопутствующих повреждений сосудов, костей, сухожилий, возраста больного, срока операции, полноценности освежения и сближения концов нерва, квалификации хирурга и др. В ближайшие месяцы после Нервного шва выявляются лишь начальные признаки регенерации нерва. Регенерация нервов после тяжелых повреждений может продолжаться многие годы (10—15 лет и более).
Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов (избранные главы), Л., 1969, библиогр.; он же, Об оценке результатов хирургического лечения повреждений нервов, Вестн, хир., т. 119, № 10, с. 131, 1977; Miliesi H., Meissl G. a. Berger A. The interfascicular nerve-grafting of the median and ulnar nerves, J. Bone Jt Surg., v. 54-A, p. 727, 1972, bibliogr.; Seddon H. J. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh — L., 1972; Sunderland S. Nerves and nerve injuries, Edinburgh — L., 1972.
К. А. Григорович; И. H. Шевелев (нейрохир.).