ТАЗ

ТАЗ [pelvis (PNA, JNA)] — костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Таз служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов.

Сравнительная анатомия

У рыб и ластоногих Таз образован двумя костями, не связанными с позвоночником. У птиц он открыт спереди, а сзади тазовые кости соединяются с позвоночником. У четвероногих млекопитающих Таз небольших размеров, удлинен в передне-заднем направлении. По мере перехода к прямохождению Таз становится короче и шире. У человека переднезадний и поперечный размеры верхней апертуры Таза почти одинаковые.

Анатомия

Тазовые кости соединяются друг с другом спереди лобковым симфизом (см.), а сзади с крестцом (см. Позвоночник) с помощью крестцово-подвздошных суставов (см. Крестцово-подвздошный сустав). Копчик (см.), соединившись с верхушкой крестца, дополняет костное кольцо, формирующее таз. Тазовая кость (os coxae) образуется в результате сращения трех костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ishii) и лобковой (os pubis). Это сращение находится в области вертлужной впадины (acetabulum).

Наружными ориентирами Таза являются подвздошные гребни, крестец, копчик, лобковый симфиз, седалищные бугры.

Пограничная линия (linea terminalis) на внутренней поверхности костного тазового кольца, образованная мысом (promontorium), дугообразными линиями (lineae arcuatae), гребнями лобковых костей (pecten ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза, условно делит Т. на большой и малый (pelvis major et pelvis minor). Большой Т. расположен кверху от пограничной линии и ограничен сзади телом Ly, сбоку и снизу внутренними поверхностями крыльев подвздошных костей; сверху и спереди он открыт. Малый Т. имеет вид широкого короткого канала (полости) цилиндрической формы, стенки к-рого образованы тазовыми костями, крестцом и копчиком. Граница верхнего (входного) отверстия малого Т.— верхней апертуры таза (apertura pelvis sup.) проходит по пограничной линии, нижнего (выходного) отверстия — нижней апертуры таза (apertura pelvis inf.) проходит спереди по нижнему краю лобкового симфиза, сбоку — по седалищным буграм, нижнему краю ветвей седалищных костей и крестцово-бугорным связкам, а сзади — по копчику. Верхнее отверстие соединяет полости большого и малого Т., а нижнее — закрыто мышцами и фасциями промежности (см. Промежность).

Передняя стенка полости малого Т. короткая и образована задней поверхностью лобкового симфиза и его связками, передняя часть латеральной стенки занята запирательным отверстием (foramen obturatum), к-рое закрыто запирательной мембраной (membrana obturatoria), а задняя часть латеральной стенки представляет промежуток между седалищной костью и крестцом. Этот промежуток разделен крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками на большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus), через к-рые проходят мышцы, сосуды и нервы. Над запирательной бороздой верхней ветви лобковой кости запирательная мембрана перекидывается в виде мостика, в результате чего образуется запирательный канал (canalis obturatorius), в к-ром проходят запирательные артерия, вена и нерв. Задняя стенка полости малого Т. наиболее длинная и образована тазовой поверхностью крестца и копчика.

При вертикальном положении тела Т. расположен под углом к горизонтальной плоскости. Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый Т. называют углом наклона Т. (inclinatio pelvis), величина к-рого составляет от 55° до 75° (в среднем 60°); она изменяется в зависимости от осанки* положения тела, пола и возраста, напр, у новорожденных этот угол больше, чем у взрослых.

Внутренние костные стенки большого и малого Т. покрыты мышцами и фасциями (рис. 1). На внутренней поверхности большого таза располагается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), на латеральной стенке малого Т.— внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), в заднем отделе латеральной стенки и частично на задней стенке начинается грушевидная мышца (m. piriformis). Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы покрыты париетальной фасцией таза (fascia pelvis parietalis), а подвздошно-поясничная мышца — подвздошной фасцией (fascia iliaca).

Полость большого Т. является нижним отделом брюшной полости, в к-ром находятся слепая кишка, сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. В полости малого Т. располагаются прямая кишка и мочевой пузырь с тазовой частью мочеточников, у мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки, семя-выносящий проток, у женщин — яичники, маточные трубы, матка, влагалище (см. цветн. табл. к ст. Мочевой пузырь, рис. 1, 2; цветн. табл. к ст. Матка, рис. 2). В полости большого Т. проходят также общие и наружные подвздошные артерии и вены, их ветви, ветви поясничного сплетения, расположены общие и наружные подвздошные лимф. узлы. В малом Т. находятся внутренние подвздошные артерии и вены, их ветви, внутренние подвздошные лимф, узлы, венозные сплетения (крестцовое, прямокишечное, мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное), крестцовое сплетение, верхнее и нижнее подчревные сплетения в. н. с. К костям таза прикрепляются мышцы нижней конечности, спины, живота и промежности .

Мягкие ткани, покрывающие костную основу большого и малого таза снаружи, относятся к ягодичной области, области бедра и промежности.

Форма и размеры Т. зависят от возраста и пола. V новорожденного Т. имеет форму воронки (сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти вертикально), в нек-рой степени напоминая таз млекопитающих.

Женский таз по сравнению с мужским имеет ряд анатомических особенностей (рис. 2). Т. новорожденной девочки ниже и шире за счет увеличения поперечного размера входа в таз. В этот период большая часть тазовых костей состоит из хрящевой ткани, располагающейся между ядрами окостенения, а тазовые кости разделены хрящевыми прослойками. На 8-м году жизни у девочек хрящевая ткань в зоне соединения ветвей лобковой и седалищной костей замещается костной тканью. К 14—16 годам постепенно завершается слияние подвздошной, седалищной и лобковой костей в одну тазовую кость, а окончательное окостенение наступает лишь к 25 годам. Отличия женского Т. от мужского отчетливо проявляются в период полового созревания (см.) и становятся наиболее выраженными в зрелом возрасте. Кости женского
Т. более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского Т. Женский Т. ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; мыс основания крестца (крестцовый мыс) у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин; лобковый симфиз женского Т. короче и шире. Вход в малый Т. у женщин шире, поперечно-овальной формы, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого Т. у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому кпереди цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах (см.).

В акушерстве принято выделять 4 плоскости малого Т.: плоскость входа в малый Т., плоскость широкой части полости малого Т., плоскость узкой части полости малого Т., плоскость выхода Т. (рис. 3).

Плоскость входа в малый Т. проходит через верхний край лобкового симфиза, дугообразные линии и крестцовый мыс. Прямой размер входа — акушерская, или истинная, конъюгата (conjugata vera) — расстояние между крестцовым мысом и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лобкового симфиза, равен 11 см. Различают также анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между крестцовым мысом и серединой верхнего края лобкового симфиза, равную 11,5 см. Поперечный размер входа — расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий — равен 13 см. Косых размеров два: правый косой — от правого крестцово-подвздошного сустава к левому подвздошно-лобковому возвышению и левый косой — от левого крестцово-подвздошного сустава до правого подвздошно-лобкового возвышения; оба равны 12 см.

Плоскость широкой части малого Т. имеет следующие границы: спереди — середина внутренней поверхности лобкового симфиза, с боков — середина вертлужных впадин, сзади — место соединения S1 и S2 позвонков. Различают прямой размер широкой части малого Т.— расстояние от середины задней поверхности лобкового симфиза до места соединения S2 и S2 позвонков — равный 12,5 см, и поперечный — расстояние между внутренними поверхностями вертлужных впадин, равный 12,5 см. Косых размеров нет, т. к. в этой части Т. не имеет сплошного костного кольца.

Плоскость узкой части малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными остями, сзади — крестцово-копчиковым суставом и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до крестцово-копчикового сочленения) равен 11 см, поперечный (расстояние между седалищными остями) равен 10.5 см.

Плоскость выхода малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, по бокам седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до верхушки копчика) равен 9,5 см; при прохождении плода через малый Т. копчик отклоняется на 1,5 — 2 см и прямой размер увеличивается до 11.5 см. Поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) равен 11 см.

Т. о., наибольшим размером во входе в малый Т. является поперечный. В широкой части полости малого Т. прямой и поперечный размеры равны, а наибольшим размером является условно принятый косой размер. В узкой части полости и на выходе малого Т. прямые размеры больше поперечных. Т. к. лобковый симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, то плоскости Т. сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей Т., то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к лобковому симфизу) линия, к-рая называется проводной осью таза.

Кроме указанных плоскостей, различают параллельные плоскости малого Т. по Годжу (см. рис. 6 к ст. Роды, т. 22, ст. 333). Первая — терминальная — соответствует плоскости входа в малый Т. Вторая плоскость — главная — проходит через нижний край лобкового симфиза; она называется главной, т. к. на этом уровне кончается сплошное костное кольцо таза. Третья плоскость — спинальная — проходит через седалищные ости. Четвертая плоскость — выходная — проходит через подогнутый кпереди копчик.

Для суждения о размерах малого Т. имеет значение измерение диагональной конъюгаты — расстояния между нижним краем лобкового симфиза и крестцовым мысом, к-рое больше 12 см.

В положении стоя верхний край лобкового симфиза женщины проецируется ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с горизонтальной плоскостью угол наклона Т., к-рый в норме равен примерно 60°, но может изменяться в зависимости от срока беременности.

Рентгеноанатомия

Для рентгенол. изучения Т. производят обзорные рентгенограммы в прямых (задней и передней), боковой и косых проекциях. Кроме того, дополнительно выполняют прицельные рентгенограммы для исследования определенного отдела тазовых костей. Наиболее часто делают прямой обзорный снимок костей Т. в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами. Кассета располагается поперечно в плоскости снимочного стола. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно кассете по средней линии тела на уровне верхних передних подвздошных остей. В этой проекции получают изображение всех костей Т., крестца и 2—3 нижних поясничных позвонков (рис. 4). При правильной укладке исследуемого на снимке запирательные отверстия имеют одинаковую форму, четко определяется пограничная линия.

Эта линия плавно, без ступенеобразных деформаций, переходит с одной половины таза на другую.

Снимки в боковой проекции производят в положении пациента лежа на боку. При этом центр пучка рентгеновского излучения направлен на нижнюю переднюю подвздошную ость.

Снимки в косой проекции делают при наклоне пациента из положения на боку кпереди или кзади. При этом хорошо выявляется не только крыло подвздошной кости, но и задний край вертлужной впадины.

Лобковый симфиз исследуют в прямой передней или прямой задней проекции. Форма щели лобкового симфиза вариабельна, ее ширина колеблется в пределах от 0,5 до 1,0 см. Верхние края лобковых костей, образующих симфиз, находятся на одном уровне, пограничная линия плавно переходит с кости на кость. Поверхности костей, примыкающих к лобковому симфизу, имеют четкие и ровные очертания.

Иногда для исследования лобкового симфиза производят снимки в аксиальной проекции (в положении больного сидя с вытянутыми или опущенными ногами и отклоненном назад туловищем; центральный пучок излучения направляют сверху вниз, т. е. вдоль задней поверхности лобкового симфиза).

Методы обследования

Обследование больных проводят путем осмотра, пальпации, измерения размеров таза. По показаниям применяют рентгенологические методы исследования, в частности рентгенопельвиметрию (см. Пельвиметрия). В акушерстве наибольшее значение имеет измерение таза (см. Акушерское исследование).

Патология

Патология Т. включает пороки его развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития наблюдаются чаще в заднем отделе тазового кольца: дермоидные кисты (см. Дермоид) и эпидермоидные кисты (см.), поперечные расщелины, несращение дуг крестцовых позвонков (см. Spina bifida), недоразвитие и даже полное отсутствие крестца и копчика (см. Крестцовая область).

В переднем отделе тазового кольца пороки развития сравнительно редки. Чаще это отсутствие лобкового симфиза; опорная и динамическая функции Т. при этом, как правило, сохранены.

Кости таза поражаются при дисхондроплазии (см. Хондродистрофия) и мраморной болезни (см.). Значительно реже встречается остеопойкилия (см.).

Повреждения Т. могут быть открытыми и закрытыми. Выделяют повреждения мягких тканей и костей Т., повреждения тазовых органов. Переломы костей таза могут сочетаться с повреждениями других частей скелета или внутренних органов.

У шибы мягких тканей, окружающих тазовое кольцо, могут сопровождаться кровоподтеками, отслойкой кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом (см.). Лечение чаще консервативное (покой, местная гипотермия, а в дальнейшем рассасывающая терапия). При отслойке кожи и образовании гематомы прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При значительном ушибе области промежности (удар ногой, падение на край твердого тела и др.) возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала (см.).

Прогноз при неосложненном ушибе Т. благоприятный.

Ранения мягких тканей чаще наблюдаются в ягодичной области (см.) и промежности (см.), могут сочетаться с повреждениями внутренних органов. Особую опасность при этом представляют развитие анаэробной инфекции (см.) и повреждение ягодичных сосудов. Лечение оперативное; оно заключается в хирургической обработке раны (см.) и тщательном гемостазе. Если гемостаз затруднен, что возможно, напр., при ранении ягодичных сосудов или их ветвей, прибегают к перевязке внутренней подвздошной или ягодичной артерии. Для перевязки внутренней подвздошной артерии срединным разрезом передней брюшной стенки от лобкового симфиза кверху рассекают кожу, апоневроз и поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с мочеточником отодвигают тупым путем вверх и медиально, после чего обнажается большая поясничная мышца с прилежащими общей, наружной и внутренней подвздошными артериями. Под внутреннюю подвздошную артерию подводят иглу Дешана и накладывают лигатуру.

Перевязку ягодичной артерии производят в положении больного на животе. Подковообразным разрезом в заднем отделе гребня подвздошной кости рассекают кожу, большую и среднюю ягодичные мышцы, надкостницу подвздошной кости. Кожно-мышечно-периостальный лоскут распатором отслаивают вниз, обнажая верхний край большого седалищного отверстия. Рассекая надкостницу, обнажают в лоскуте ягодичную артерию. Иногда при ранении артерии в этой области ее проксимальный конец может уйти в полость таза. В этом случае резецируют верхний край большой седалищной вырезки.

Прогноз определяется тяжестью ранения и своевременностью проведенного лечения.

Переломы Т. обычно являются тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата. Они возникают преимущественно при автодорожных происшествиях и падениях с высоты. Переломы отдельных костей Т. возможны вследствие непосредственного удара или резкого напряжения мышц (отрывные переломы подвздошной ости, седалищного бугра). В 25—45% случаев переломы костей Т. сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов.

По классификации А. В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей Т.: краевые переломы, переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины.

К краевым переломам относятся отрывы подвздошных остей, переломы крыла подвздошной кости, копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис. 5); к переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности — одно- или двусторонний перелом лобковой кости, одно- или двусторонний перелом седалищной кости, перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой (рис. 6); к переломам тазового кольца с нарушением его непрерывности в переднем отделе — одно- и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости, одно- и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (рис. 7, а), в заднем отделе — продольный перелом подвздошной кости (рис. 7,6), а также разрывы сочленений — лобкового симфиза и разрыв крестцово-подвздошного сустава, совместные переломы переднего и заднего отделов — одно- и двусторонний вертикальный перелом типа Мальгеня (см. Мальгеня переломы), диагональный перелом, различные сочетания переломов костей (рис. 7, в) и разрывов синостозов переднего и заднего отделов таза. Группа переломов вертлужной впадины включает перелом края впадины, в т. ч. с вывихом бедра, изолированный перелом дна впадины и Y-образного хряща у детей, перелом впадины в сочетании с переломом других отделов Т.

Кроме того, выделяют повреждения, нарушающие непрерывность только одного (переднего или заднего) отдела тазового кольца, и повреждения, нарушающие непрерывность тазового кольца одновременно в обоих отделах.

Симптоматика при переломах Т. зависит от характера перелома и наличия сопутствующих повреждений. При краевых переломах состояние больных обычно вполне удовлетворительное. При отрывах подвздошной ости и переломах крыла подвздошной кости (перелом Дювернея) отмечают припухлость и локальную болезненность в зоне повреждения, а также нарушение функции соответствующей нижней конечности. При отрывном переломе подвздошной ости в ряде случаев наблюдается симптом «заднего хода», описанный в 1931 г. Л. И. Лозинским: усиление болей в области перелома при попытке активно согнуть бедро; при движении назад и подтягивании конечности («задний ход») болевые ощущения менее выражены. Переломы копчика и крестца ниже сочленения диагностируются на основании локальной болезненности, усиливающейся при ходьбе и в положении сидя; при ректальном исследовании можно определить патол. подвижность дистального отдела копчика и его смещение. Переломы седалищного бугра также проявляются локальной болезненностью, усиливающейся при активном разгибании нижней конечности.

Переломы переднего отдела Т., в особенности с нарушением непрерывности тазового кольца, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего. Больные нередко принимают вынужденное положение с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными нижними конечностями — «позу лягушки» (симптом Волковича). При повреждениях переднего полукольца Т. отмечаются боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации и сдавлении костей Т., а также при вагинальном и ректальном исследовании. При переломах горизонтальной ветви лобковой кости затруднено активное сгибание в тазобедренном суставе. В ряде случаев наблюдается симптом «прилипшей пятки» — пострадавший не может поднять вытянутую ногу. При переломах вблизи лобкового симфиза больше нарушается активное приведение конечности вследствие напряжения прикрепляющихся в этой области приводящих мышц бедра. Нарушение функции нижних конечностей является одним из постоянных симптомов при переломах костей переднего полукольца Т.

На 2—3-и сутки после травмы могут появиться кровоподтеки в окружающих тканях: при переломах лонной кости — над паховой (пупартовой) связкой, при переломах седалищной — в области промежности. При разрывах лобкового симфиза определяется западение в этой области во время пальпации и вагинального исследования. Разрывы лобкового симфиза сочетаются обычно с переломом костей Т. или повреждением крестцово-подвздошных связок.

Изолированные повреждения костей заднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности встречаются крайне редко, чаще наблюдаются одновременные повреждения его переднего и заднего отделов. Больные нередко находятся в состоянии травматического шока, обусловленного массивной травмой и кровопотерей. В связи с анатомическими особенностями кровоснабжения костей Т. и богато развитой сетью сосудистых сплетений тазовой области кровотечение при переломах таза обычно бывает продолжительным и обильным. Возможно формирование массивных (до 2— 3 л) забрюшинных гематом. Остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях больного, перекладывании, недостаточно бережном исследовании. Забрюшинная гематома вследствие раздражения кровью париетального листка брюшины нередко создает картину острого живота. При низко расположенных гематомах могут наблюдаться симптомы повреждения мочевыводящих путей.

Весьма сложной нередко представляется дифференциальная диагностика забрюшинной гематомы и внутрибрюшного кровотечения. Наблюдающийся при последнем симптом Джойса (смещение границ притупления перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости при изменении положения больного) часто невозможно выявить из-за тяжести состояния пострадавшего. В этих случаях используют объективные методы исследования (лапароцентез, лапароскопию, контрастную уретроцистографию). При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного. При переломах костей Т. со смещением определяется асимметрия тазового кольца, конечность на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения латерального фрагмента Т. кверху. Пальпаторно выявляется болезненность в области переломов, усиливающаяся при попытках сдавления (симптом Вернея) или разведения (симптом Ларрея) крыльев подвздошных костей. Возможно вздутие живота, притупление перкуторного звука, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. Характер повреждения уточняют при рентгенол. исследовании. При ротационном смещении половины таза (чаще наружная ротация) на рентгенограмме увеличивается размер крыла подвздошной кости, уменьшается запирательное отверстие, меняется его конфигурация (см. Крестцово-подвздошный сустав).

Частота повреждений вертлужной впадины составляет ок. 7% от всех переломов Т. Симптоматика зависит от локализации перелома. При переломах дна впадины без смещения отломков отмечается болезненность в области сустава, но больные иногда могут даже ходить. При переломах крыши вертлужной впадины, осложненных вывихом бедра (чаще задним), конечность принимает характерное положение. Решающее значение в диагностике этой патологии имеет рентгенол. исследование (см. Тазобедренный сустав).

Переломы костей Т. нередко сопровождаются повреждениями тазовых органов, особенно мочевыводящих путей (см. Мочеиспускательный канал, Мочевой пузырь, Прямая кишка).

Переломы копчика и крестца — см. Копчик, Крестцовая область.

Транспортировка пострадавшего с переломом костей Т. во избежание смещения фрагментов и повреждения тазовых органов должна проводиться на жестких носилках или щите. Больному сгибают конечности в тазобедренных и коленных суставах. В подколенные области укладывают валик. Перед транспортировкой целесообразно провести внутри-тазовую анестезию. В стационаре необходимо избегать излишнего перекладывания больных.

Лечение тяжелых повреждений Т. нередко приходится начинать с проведения противошоковых мероприятий. Особое значение приобретают инфузионная терапия для возмещения кровопотери и внутритазовая новокаиновая анестезия по Школьникову. В положении больного на спине отступя на 2 см кнутри от верхней передней подвздошной ости инъекционной иглой длиной 14—16 см вводят р-р новокаина, продвигая иглу по направлению спереди назад на глубину 12—14 см до внутренней подвздошной ямки. В нее при одностороннем переломе на стороне повреждения вводят 300—400 мл, при двустороннем — по 250—300 мл с каждой стороны 0,25% р-ра новокаина. Для профилактики осложнений, связанных с введением больших доз новокаина, к нему добавляют 1 мл 1% р-ра эфедрина или 1 мл 10% р-ра кофеина. Обычно достаточно однократного проведения внутритазовой анестезии.

При переломах подвздошной кости после проведения внутритазовой анестезии больного укладывают на 3—4 недели на щит с валиком в подколенных областях. При отрывных переломах подвздошной ости с выраженным диастазом может потребоваться открытая репозиция или остеосинтез винтом. Аналогичным образом проводят лечение больных с переломами тазового кольца без нарушения его непрерывности.

При переломах костей переднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности в большинстве случаев также осуществляется лечение положением на щите с валиком в подколенных областях. При смещении костных фрагментов рекомендуют вытяжение за бугристость большеберцовых костей с небольшими грузами (3—4 кг) при разведенных конечностях. При выраженной деформации переднего полукольца Т. с разрывом лобкового симфиза может потребоваться оперативное вмешательство (стабилизация переднего полукольца). Ходить разрешают через 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5— 3 мес.

Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением костей переднего и заднего отделов тазового кольца. При переломах костей Т., сопровождающихся разрывами связок лобкового и крестцово-подвздошного соединений без смещения латерального фрагмента Т. (разрыв связок крестцово-подвздошного сустава рентгенологически диагностируется в этом случае по косвенному признаку — диастазу лобкового симфиза), больного подвешивают на гамачке с грузом по 5—8 кг, сдавливая Т. во фронтальной плоскости. При разрывах синдесмозов со смещением половины Т. кверху вначале устраняют смещение путем скелетного вытяжения по оси бедра грузом 10—12 кг и лишь после репозиции Т. стягивают гамачком. При переломах с нарушением непрерывности обоих отделов тазового кольца возможна также и внутренняя ротация латерального фрагмента. Поэтому до низведения ftocлед-него необходимо провести деротацию (одномоментно или вытяжением за крыло подвздошной кости). В связи с опасностью вторичного ротационного смещения гамачок не должен сдавливать Т. во фронтальной плоскости. Учитывая, что задний отдел Т. несет основную статическую нагрузку, постельный режим должен соблюдаться не менее 3 мес. При несращении переломов нарушается стабильность тазового кольца. В этих случаях показано оперативное вмешательство (см. Крестцово-подвздошный сустав, Мальгеня переломы). Трудоспособность при данном виде повреждений Т. восстанавливается обычно в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе больных на инвалидность.

При сочетанных повреждениях Т. репозицию откладывают до улучшения общего состояния пострадавшего. Особенно остро эта проблема возникает при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме (см.) или массивном повреждении грудной клетки (см. Грудь), поскольку для репозиции фрагментов таза требуется возвышенное положение ножного конца кровати. При сопутствующем переломе бедренной кости репозиция смещенного латерального фрагмента таза может быть осуществлена лишь вытяжением за подвздошную кость.

При переломах вертлужной впадины в большинстве случаев показано консервативное лечение. Так, при переломах дна (ямки) вертлужной впадины без протрузии головки бедренной кости и смещения костных фрагментов прибегают к разгрузочному вытяжению по оси бедра. При протрузии головки бедренной кости нередко для ее извлечения требуется вытяжение по оси шейки бедра. Однако это, как правило, не обеспечивает репозиции фрагментов вертлужной впадины, в результате чего в последующем развиваются явления деформирующего артроза с выраженным болевым синдромом и нарушением функции сустава. Оперативная репозиция фрагментов дна вертлужной впадины также обычно не избавляет больного от развития явлений деформирующего артроза (см.). Т. о., при грубых повреждениях дна вертлужной впадины полного восстановления трудоспособности часто не наступает и больные нуждаются в переводе на инвалидность. Для восстановления опороспособности конечности может потребоваться эндопротезирование или артродез (си. Тазобедренный сустав).

Более благоприятны результаты лечения краевых переломов вертлужной впадины. При неосложненных повреждениях применяют разгрузочное вытяжение. Нередко перелом края вертлужной впадины сочетается с вывихом головки бедренной кости. Обычно при этом выламывается значительный фрагмент задневерхнего края впадины, к-рый не удается репонировать закрытым путем, в связи с чем требуется открытая репозиция фрагмента крыши впадины с фиксацией винтами .

Особенности боевых повреждений, этапное лечение. Среди огнестрельных ранений Т. различают ранения мягких тканей тазовой и ягодичной областей, ранения мягких тканей и костей без повреждения органов Т. и ранения с повреждением тазовых органов. Последний вид ранения включает внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, задней уретры и предстательной железы.

Ранения могут быть касательными, сквозными и слепыми; последние встречаются чаще. Среди огнестрельных ранений костей Т. различают: краевые и изолированные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; перелом с нарушением непрерывности тазового кольца; переломы костей области вертлужной впадины; переломы с повреждением переднего и заднего отделов Т. Нередко ранения Т. сопровождаются повреждением тазобедренного сустава.

По опыту Великой Отечественной войны ранения костей Т. без повреждения внутренних органов отмечены в 61,3% всех ранений таза, ранения костей Т. с вне- и внутри-брюшинным повреждением органов Т. составили 19,1%, повреждения костей Т., сочетающиеся с ранением органов брюшной по л оста,— 9,6% случаев, а с повреждением крупных сосудов и нервных стволов — в 4,3%.

При обследовании раненого устанавливают наличие входного и выходного раневых отверстий. По локализации и направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или переднезаднее сдавление Т. вызывает боль в области переломов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но нередко и определить перелом и смещение костных отломков. Раненые с переломом лобковых костей не могут поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки») из-за усиления болей в области повреждения. При ранениях Т. необходимо исключить повреждение тазобедренного сустава. Следует установить или исключить повреждение тазовых органов, крупных сосудов и нервных стволов. Окончательный диагноз огнестрельного перелома костей Т. устанавливают после рентгенографии всего Т. (рис. 8).

Огнестрельные переломы костей Т. часто сопровождаются шоком (см.), значительной кровопотерей (см.), инф. осложнениями (вне- и внутритазовые флегмоны, абсцессы и остеомиелит), нередко анаэробной инфекцией, а также мочевыми, каловыми и гнойными затеками (см. Затеки, Мочевой затек). . Ранения крупных сосудов Т. (наружной и внутренней подвздошной артерий) сопровождаются наружным и полостным кровотечением и могут привести к смерти. При внутритканевом кровотечении с образованием пульсирующих гематом кровопотеря более медленная.

При оказании первой медицинской помощи (см. Первая помощь) накладывают защитную повязку, вводят анальгетики, раненого бережно выносят на щите (носилках), под согнутые в коленных суставах ноги помещают вещевой мешок или скатку шинели в виде валика.

При оказании доврачебной помощи (см.) контролируют и исправляют повязки, улучшают транспортную иммобилизацию, вводят анальгетики.

При оказании первой врачебной помощи (см.) проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Всем раненым вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин, улучшают иммобилизацию. При переполнении мочевого пузыря в случае повреждения уретры проводят надлобковую капиллярную пункцию.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (см.) при медицинской сортировке (см. Сортировка медицинская) выделяют три группы пострадавших: раненные в мягкие ткани; раненые с огнестрельными переломами костей Т. без повреждения внутренних органов и угрожающего кровотечения; раненые с огнестрельными переломами костей Т., осложненными кровотечением и повреждением внутренних органов. В первой и второй группе проводят мероприятия по подготовке к эвакуации, исправляют или меняют повязки, вводят обезболивающие или сердечно-сосудистые средства. При одновременном повреждении костей Т., тазобедренного сустава или бедра проводят транспортную иммобилизацию (см.) шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами (см. Шинирование), Раненых первой группы эвакуируют в общехирургические госпитали, второй — в специализированные госпитали для раненных в конечности. Раненым третьей группы оказывают помощь по жизненным показаниям. Особенно часто возникает необходимость в окончательной остановке кровотечения из ягодичных артерий. При безуспешности перевязки их в ране проводят перевязку внутренней подвздошной артерии (см. выше). Внутритканевое кровотечение и образование больших забрюшинных гематом в Т. наблюдается при поражении ветвей внутренней подвздошной артерии. В подобных случаях кровотечение после опорожнения гематомы во время первичной хирургической обработки раны (см.) останавливают, перевязывая внутреннюю подвздошную артерию, если не удается найти ее кровоточащую ветвь. При повреждении мочевого пузыря, уретры и прямой кишки осуществляют необходимые оперативные вмешательства. Раненых с повреждением тазовых органов эвакуируют в специализированный госпиталь, где уточняют диагноз с помощью внутривенной урографии (см.), цистоскопии (см.) и цистографии (см.), фистулографии (см.) и проводят по показаниям необходимые леч. мероприятия.

Заболевания. Воспалительные процессы могут локализоваться в мягких тканях, располагаясь поверхностно или в глубоких слоях, а также поражать тазовые органы. Возможны натечные абсцессы (см. Натечник), спускающиеся в полость Т. из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагностика поверхностных гнойников и флегмон (см.) особой сложности не представляет. Они протекают с высокой температурой и выраженными местными явлениями. Натечные абсцессы, флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время .могут оставаться нераспознанными. Течение их более тяжелое и сопровождается нарушением функции тазовых органов. Лечение — оперативное вмешательство в сочетании с направленной антибактериальной терапией. Вскрытие глубоких флегмон и затеков целесообразно производить широкими доступами, позволяющими подойти к седалищному отверстию, где обычно располагаются гнойники, выходящие из полости Т. При флегмонах тазовой клетчатки, показано раннее дренирование.

Остеомиелит костей Т. подразделяют на гематогенный и посттравматический (см. Остеомиелит). Последний чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов (см.). Несколько реже он возникает при повреждении тазовых органов и формировании мочевых затеков (см. Мочевой затек). Развитие процесса проявляется симптомами интоксикации и сепсиса (см.). Нарастает отек и инфильтрация тканей, увеличивается количество гнойного отделяемого. Рентгенол. признаки остеомиелита выявляются лишь через 3—5 нед. С формированием свищей, появлением рентгенол. симптомов диагностика упрощается. Информативной является фистулография и чрескостная флебография (см.). Для каждой локализации остеомиелита характерно преимущественное расположение гнойных затеков, к-рые подразделяют на первичные (при прорыве гноя из кости) и вторичные, формирующиеся после прорыва первичных гнойников. При остеомиелите лобковой кости первично формируется предпузырный затек, вторично — предбрюшинный, промежностный, мошоночный, бедренный. При остеомиелите седалищной кости первичные затеки могут локализоваться в седалищно-прямокишечной ямке, клетчатке промежности, ягодичной области и бедра. При поражении подвздошной кости первичные затеки обычно формируются на внутренней и наружной ее поверхностях, а вторичные могут быть различной локализации. При остеомиелите крестца первичные затеки чаще наблюдаются на его передней поверхности. В комплексе леч. мероприятий при остеомиелите Т. ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство в виде широкой резекции пораженных костей и дренировании затеков.

Прогноз зависит от основного заболевания и своевременности лечения его осложнений.

При туберкулезе костей Т. наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного суставов и лобкового симфиза (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

Выраженные изменения костей Т. наблюдаются при пуэрперальной форме остеомаляции (см.). Кости тазового кольца вдавлены в полость Т., расстояние между подвздошными костями уменьшено. Крестец отдавлен позвоночником вниз и принимает более горизонтальное положение, крестцовый мыс выдается вперед, лобковый симфиз выступает кпереди, седалищные бугры сближены, запирательные отверстия располагаются в сагиттальной плоскости и вход в Т. приобретает Y-образную форму. Характерен выраженный остеопороз (см.).

Изменения костей Т. характерны для болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь). Особое место среди ранних симптомов занимает сакроилеит, считающийся патогномоничным для данного заболевания.

Поражение костей Т. наблюдается в 30% случаев эхинококкоза костей (см. Эхинококков). Характерны тупые боли в области Т., увеличение пораженных отделов в объеме, патол. переломы. Процесс протекает годами, но иногда наблюдается более бурное течение, напоминающее остеомиелит. Рентгенологически выявляется ячеистая структура зоны поражения или полость с четким ограничением от здоровой кости. Лечение сводится к ранней радикальной резекции пораженного участка кости. Возможны рецидивы. Присоединившаяся инфекция часто приводит к развитию сепсиса (см.).

Актиномикоз (см.) костей Т. встречается редко. Поражение кости происходит контактным путем (со стороны надкостницы), а не гематогенным. Процесс начинается остро, сопровождается высокой температурой, резкими болями. В последующем появляются свищи со скудным отделяемым. Диагноз подтверждается бактериоскопически (обнаруживаются друзы актиномицет). Лечение проводят препаратами йода, актинолизатом, реже применяют рентгенотерапию.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Опухоли. Первичные опухоли костей Т. по сводной статистике занимают четвертое-пятое место среди опухолей скелета. У взрослых наиболее часто наблюдаются опухоли, исходящие из хрящевой ткани. По мнению М. В. Волкова (1968), в большинстве случаев они развиваются на диспластической основе.

Хондрома (см.) чаще локализуется в области лобковой или седалищной кости, остеохондрома (см. Хондрома) чаще поражает крыло подвздошной кости, остеобластокластома (см.) — лобковую или подвздошную кости. Лечение этих опухолей — оперативное вмешательство — резекция в пределах здоровых тканей.

Опухоль Юинга (см. Юинга опухоль) чаще обнаруживают в крыле подвздошной кости. Она вызывает постепенно нарастающие боли, усиливающиеся ночью. Лечение — лучевая и химиотерапия. Ранее широко применялась гемипельвиэктомия, к-рая оказалась мало эффективной.

Хондросаркома (см.) поражает обычно подвздошную кость. Истинные размеры опухоли больше, чем выявляемые с помощью рентгенол. исследования. Боли при ней иррадиируют в нижнюю конечность, возможны симптомы сдавления внутренних органов. Лечение — оперативное вмешательство — гемипельвиэктомия.

Операции

Единой классификации операций на костях Т. и его сочленениях нет.

Показаниями для операций являются деструктивные процессы вследствие остеомиелита (см.), туберкулеза костей Т. и др., опухоли, нек-рые дистрофические процессы, травмы, постравматические, врожденные деформации Т.

Большинство операций на Т. характеризуется значительной травматичностью, в связи с чем требуется эффективное обезболивание (см. Наркоз) и специфическое ведение послеоперационного периода (см.).

Оперативные доступы к костям Т. и его сочленениям разнообразны. Применение их должно быть строго дифференцированным для обеспечения возможности выполнения вмешательства с минимальной травмой.

Наиболее типичны доступ Шпренгеля к наружным отделам подвздошной кости, внутритазовый доступ Чаклина (см. Коксит), доступ Милча к седалищной кости с разрезом в ее проекции, доступ Покотилова к крестцово-подвздошному сочленению (см. Сакроилеит) и др. Чаще применяются прицельные разрезы, протяженность и анатомические особенности к-рых в зависимости от особенностей операции широко варьируют.

К оперативным вмешательствам, имеющим наибольшее практическое значение относятся дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру, резекции лобкового симфиза, седалищной кости, подвздошной кости, гемипельвиэктомия, стабилизация лобкового симфиза и ряд др.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру проводят при гнойных и мочевых затеках. В положении больного на спине на внутренней поверхности бедра параллельно паховой складке, отступя от нее на 2 см, производят разрез кожи и фасции. Тупо расслаивая приводящие мышцы бедра, достигают запирательного отверстия н проникают через него в полость малого Т., куда вводят резиновый дренаж.

Резекция лобкового симфиза показана при опухолях и других деструктивных процессах в лобковых костях. В положении больного на спине дугообразно-поперечным разрезом обнажают переднюю поверхность лобкового симфиза, а с помощью дополнительного разреза по белой линии живота — заднюю его поверхность. Через запирательное отверстие проводят пилу Джильи и осуществляют резекцию в пределах здоровых тканей, стремясь не повредить бедренные артерию и вену, а также нижнюю надчревную артерию.

Резекцию седалищной кости проводят при опухолях. Дугообразный разрез кожи выпуклостью кнаружи делают над седалищным бугром, после чего определяют край большой ягодичной мышцы и рассекают ее в поперечном направлении на 3—4 см, обнажая т. о. седалищный бугор. Отводят, отделяя субпериостально, кнаружи мышцы и кнутри связку. Также субпериостально отводят кнаружи приводящие мышцы бедра и наружную запирательную мышцу. При этом обнажается нижний край запирательного отверстия. Весь мышечный массив отводят кнаружи вместе с седалищным нервом. При скелетировании внутренней поверхности седалищной кости необходимо защитить внутренние половые сосуды и половой нерв.

Резекцию подвздошной кости проводят в положении больного на спине с поворотом в здоровую сторону. Дугообразным разрезом сзади обнажают подвздошную кость. Обнажение внутренней поверхности подвздошной кости может быть осуществлено путем отсечения подвздошного гребня вместе с прикрепляющимися к нему мышцами или путем отсечения крепящихся к нему мышц. Обнажение внутренней поверхности также проводят поднадкостнично.

Гемипельвиэктомия может быть тотальной (экзартикуляция в лобковом симфизе и крестцово-подвздошном суставе) и субтотальной (резекция подвздошной и лонной костей). Разрез кожи — по подвздошному гребню и по паховой складке с поворотом книзу на 4 см кнаружи от лобкового симфиза. Мышцы отделяют от подвздошной кости и вместе с брюшиной отводят их кверху. После рассечения паховой связки (в нижнем отделе раны) выделяют и лигируют бедренные сосуды и нерв. Весь абдоминальный лоскут вместе с брюшиной и перевязанными вне брюшины сосудами отделяют от внутренней поверхности подвздошной кости в полости большого таза, перевязывают запирательную артерию и рассекают одноименный нерв. Производят остеотомию (см.) лобковой кости. Продолжая кожный разрез кзади по седалищной складке, отодвигают большую ягодичную мышцу, обнажая заднюю поверхность подвздошной кости. После разреза грушевидной мышцы обнажают крестцовое сплетение и седалищный нерв, анестезируют их и рассекают. Через верхний полюс седалищной вырезки проводят пилу Джильи для рассечения подвздошной кости.

Стабилизация лобкового симфиза чаще всего показана при посттравматическом или послеродовом диастазе. Остеосинтез лобкового симфиза осуществляется проволочным швом и металлоконструкциями или костным трансплантатом, а также комбинированным методом.

Артродез и резекция крестцово-подвздошного сустава — см. Крестцово-подвздошный сустав, Сакроилеит.

Корригирующие операции (остеотомии подвздошной кости) выполняют при дисплазиях тазобедренного сустава (см. Тазобедренный сустав). При переломах костей Т. выполняют различные виды остеосинтеза (см.) с помощью винтов, пластин и др.

Библиография: Бодяжина В. И. и Жмакин К. И. Акушерство, с. 115, М., 1979;

Быстрицкий М. И. Переломы костей таза, Л., 1960;

Гостев В. С. Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза, Вестн. хир., т. 106, № 2, с. 49, 1971, библиогр.; он же, Перевязка внутренних подвздошных артерий при тяжелых травмах таза, там же, т. 108, № 3, с. 99, 1972, библиогр.; Драчун П. С. Оперативное лечение старых и застарелых разрывов лонного сочленения, Ортоп. и травмат., № И, с. 67, 1972, библиогр.; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, с. 37, М., 1964; Иваницкий М. Ф. Анатомия человека, т. 1, с. 170,М., 1965; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 284, М., 1979; Каралин А. Н. и Хамитов Р. К. Восстановление трудоспособности у больных с переломами костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 25, 1971; Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 291, М., 1981; Ланда М. И. Повреждения и осложнения, сопутствующие переломам костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 8, 1963; Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 1, с. 296, М., 1961; Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии мужского таза, Л., 1960, библиогр.; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 113, 350, Будапешт, 1961; Нестеровская В. И. Кости нижних конечностей и их соединения, в кн.: Клиническ. рентгеноанат., под ред. Г. Ю. Коваль, с. 244, Киев, 1975; Никитин Г. Д., Митгонин Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, с. 172, Л., 1976; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 13, с. 131, М., 1955; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, с. 173, М., 1977; Петровский Б. В. и Лапкина Е. А. Огнестрельные повреждения костей таза, Хирургия, № 8, с. 68, 1946; Повреждения и заболевания костей таза, под ред. М. В. Волкова, М., 1969; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972; Ревенко Т. А., Чирах С. X. и Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 108, М., 1964; Селиванов В. П. и Воронянский Ю. П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы и повреждения суставов, пер. с англ., с. 599, М., 1972; Устименко E. М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978; Школьников Л. Г., Селиванов В. П. и Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр.; Anson В. J. а. Mс Vау С. В. Surgical anatomy, Philadelphia, 1971; Сreуssel I. et Schnepp I. Fractures trans-cotyloidiennes du bassin, P., 1961; Friedebоld G. Schwere Frakture des Beckens und der Zeitpunkt, ihrer Versorung, Mschr. Unfallheilk., S. 408, 1971; Kamina P. Anatomie gynecologique et obstetricale, P., 1979; Кossakowski J. S., Zach ar j asiewicz I. e. К orszynski М. ZJamania mied-nicy powiklane uszkodzeniem pecnerza lub cewki moczowej, Wiad. lek., t. 25, s. 237, 1972; Pillet J. Anatomie du petit bassin, P., 1967; Sobotta J. u. Вecher H. Atlas der Anatomie des Menschen, Bd 1, Munchen, 1972; Sullivan C. R. Fractures of the pelvis, Postgrad. Med., v. 39, p. 45, 1966; Textbook of obstetrics and gynecology, ed. by D. N. Danforth, N. Y., 1971.

В. М. Цодыкс; Э. И. Борзяк (ан., сравнительная анатомия), М. К. Климова (рент.), С. С. Ткаченко (воен.), Е. А. Чернуха (женский таз).