МАСТИТ

Мастит (mastitis; греч. mastos грудь + -itis; син. грудница) — воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

80—85% всех случаев острого Мастита встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин (так наз. лактационный Мастит), 10—15%— у некормящих и лишь 0,5—1% у беременных. По данным Л. Н. Граната (1973), Ф. X. Кутушева с соавт. (1976), частота возникновения послеродовых Маститов колеблется от 1,5 до 6%, а по данным Мериса (J. Mares) с соавт. (1975), Маршалла (В. R. Marshall) с соавт. (1975) — от 3 до 20% по отношению к числу родов. В послеродовом периоде (см.) 2/3 случаев различных гнойно-воспалительных процессов приходится на долю Мастита. Увеличение частоты возникновения Мастита объясняется изменением видового состава возбудителей гнойной инфекции, их антигенных свойств и антибиотикорезистентностью. Обычно М. развивается в одной молочной железе; двусторонний Мастит встречается редко. Чаще послеродовой Мастит возникает у первородящих женщин. Возросла заболеваемость Маститом у женщин в возрасте после 30 лет, что объясняется нарастанием числа первых родов в этом возрасте.

Классификация

Различают острые и хронические маститы. Воспалительным процессом может поражаться преимущественно паренхима молочной железы (см.)— паренхиматозный М. или интерстиций молочной железы — интерстициальный М. Однако разграничить эти формы на основании клин, данных практически не представляется возможным, тем более что чаще всего они комбинируются друг с другом. Отдельно выделяют воспаление млечных протоков — галактофорит (galactophoritis) и воспаление желез околососкового кружка — ареолит (areolitis).

Для практических целей наиболее приемлема клин, классификация острых маститов В. И. Стручкова (1967), который делит М. с учетом течения воспалительного процесса на серозный (начальный) М., острый инфильтративный М., абсцедирующей М., флегмонозный М., гангренозный М. В группе хронических М. различают гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный М. относительно редок, он является чаще всего следствием неправильно леченного острого; в исключительно редких случаях возможно развитие первично-хронического М. К негнойной форме относят плазмоклеточный перидуктальный хронический М. Выделяют также специфический редко встречающийся М.— туберкулезный, сифилитический (см. Молочная железа).

Этиология и патогенез

Возбудителем Мастита чаще всего является стафилококк. По данным В. К. Гостищева, у 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, у 11%— в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком, у 3,4%—высеяна кишечная палочка в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибки.

Источником инфекции являются носители возбудителей и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из числа окружающих лиц, от которых микробы распространяются с пылевыми частицами, через предметы ухода, белье и др. Б. Л. Гуртовой и 3. П. Гращенкова (1973), Лошонци (D.Loschonzi, 1978), Альтманн (P.Altmann) с соавт. (1975) первостепенное значение в возникновении М. придают внутрибольничной инфекции.

Входными воротами инфекции являются чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к М. Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиол. реактивности ее организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового периода. Существенным фактором, способствующим заболеванию М., является нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наблюдается в связи с недостаточностью млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушениями функциональной деятельности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование М.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение наиболее частой локализации абсцессов в молочной железе: 1 — абсцесс подкожной клетчатки молочной железы; 2 — субареолярный абсцесс; 3 — интрамаммарный; 4 — ретромаммарный.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков, к-рое сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением желез околососкового кружка. При переходе процесса на ткань железы и его прогрессировании могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления, нередко с выраженными деструктивными изменениями. Заканчивается процесс репаративной фазой. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. Последние вследствие резкого истончения междольковых перегородок, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться, прорываться в подкожную клетчатку или в ретромаммарное пространство. Наиболее частая локализация гнойников при М. показана на рисунке 1. В редких случаях при гнойном М. вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и тромбирования их наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма М. После вскрытия и опорожнения гнойника при гангренозной форме М. и удаления секвестров ткани молочной железы начинается процесс пролиферации. Образуется грануляционная ткань, а затем наступает рубцевание.

В основе хронического гнойного Мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном М. выявляются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков.

Клиническая картина

Начальную форму острого М. следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Однако в практическом плане не лишено основания мнение С. Б. Рафалькеса, который рекомендует считать всякое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, серозной формой М. При остром застое молока появляется чувство тяжести и напряжения в железе, к-рое постепенно усиливается. В одной или нескольких дольках соответственно застою пальпируется уплотнение с четкими границами, подвижное, безболезненное; молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненное и приносит облегчение. Общее состояние страдает мало. Температура тела повышена незначительно, клин, анализ крови нормальный, при исследовании секрета молочной железы отклонений не определяется.

При проникновении в железу гноеродных микробов через 2—4 дня развивается серозный М. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, разбитости, резких болей в молочной железе. Железа увеличена, пальпация ее болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10— 12 тыс. в 1 мкл, РОЭ ускорена до 20—30 мм/час. При отсутствии или неправильном лечении через 2—3 дня начальная форма М. может перейти в инфильтративную, к-рая характеризуется большей выраженностью клин, признаков воспаления, тяжестью общего состояния больной. При пальпации железы более четко определяется воспалительный инфильтрат с гиперемией кожи над ним.

Рис. 2. Молочные железы больной при правостороннем гнойном мастите: правая молочная железа деформирована за счет выбухания инфильтрата, левая железа нормальная.

Переход серозного М. в инфильтративный, а затем в гнойный происходит быстро, в течение 4—5 дней, и характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления, более выраженными признаками интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, инфильтрат в железе увеличивается (рис. 2), появляется флюктуация в одном из его участков, раньше всего — над поверхностно расположенными гнойниками.

При флегмонозном М. повышение температуры тела до 40° нередко сопровождается ознобом; молочная железа резко увеличивается, кожа становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Рано возникает регионарный лимфаденит. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при гангренозной форме М.: температура повышается до 40—41°, пульс учащается до 120—130 в 1 мин.; молочная железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. Отечность распространяется на окружающие ткани. Лейкоцитоз — до 30 тыс. в 1 мкл крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче определяется белок.

В современной клинической практике отмечается ряд особенностей лактационного Мастита: 1) более позднее начало, преимущественно после выписки женщины из родильного дома (так наз. запоздалый, отсроченный М.), причем у 10—15% больных первые признаки заболевания появляются через 4 нед. после родов; 2) преобладание инфильтративно-гнойных форм М., которые, по нек-рым данным, наблюдаются в 2/3 случаев и протекают в виде диффузной или узловой формы. Чаще наблюдается диффузная форма с развитием выраженного инфильтрата и пропитыванием тканей гноем (как пчелиные соты) без четкого абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат; 3) более тяжелое и длительное течение гнойных форм М.; 4) возможность развития наряду с типичными формами острого М. стертых субклинических форм, характеризующихся слабой выраженностью и даже отсутствием отдельных признаков воспалительного процесса, несоответствием клин, проявлений истинной тяжести поражения.

При хроническом течении гнойного М. клин, проявления выражены нерезко. Отмечается увеличение молочной железы и умеренная болезненность ее, иногда регионарный лимфаденит с субфебрильной, а по временам — высокой температурой; при поверхностном расположении воспалительных очагов появляется гиперемия кожи. Плазмоклеточный М. имеет подострое начало. Появляются разлитая гиперемия, отек и болезненность кожи ближе к соску и околососковому кружку, субфебрильная температура, увеличенные подмышечные лимфатические узлы. Гиперемия, отек и болезненность кожи проходят через несколько дней. Соответственно участку гиперемии остается плотный, без четких границ, болезненный инфильтрат, иногда отмечаются втяжение соска и серозные выделения из него; пальпируются увеличенные подмышечные лимф. узлы.

Осложнения

Течение М. может осложняться лимфангиитом (см.), лимфаденитом (см.) и редко сепсисом (см.). После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника иногда могут образовываться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагноз

Диагноз основывается на характерных данных клинического обследования. Проводится бактериологическое исследование гноя, молока (причем из порайонной и здоровой молочной железы), а при высокой температуре и ознобе — исследование крови. Электро-термометрия кожи показывает более высокую температуру (на 1—2°) над очагом поражения по сравнению с окружающими участками или на другой (здоровой) железе.

Острый М. иногда напоминает маститоподобную и рожеподобную форму рака (см. Молочная железа). При хронических (особенно плазмоклеточном) М. необходимо исключать наличие рака молочной железы, для чего дополнительно применяют рентгенол. методы исследования (см. Маммография, Молочная железа), цитологическое исследование пунктата из инфильтратов (см. Цитологическое исследование), термографию (см.), обязательное гистол, исследование удаленных тканей и т. п.

Лечение

Лечение проводят с учетом формы М.: при начальных формах (т. е. при отсутствии гнойного воспаления) это комплексное консервативное лечение, при гнойных — оперативное вмешательство. При появлении признаков застоя молока предусматривается создание покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу. Для улучшения опорожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, отсасывают молоко молокоотсосом; кормления грудью не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном М. применяют антибиотики (полусинтетические Пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, Макролиды), сульфаниламиды (в сочетании с антибиотиками), инфузионную терапию (см.) с введением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов; используют также средства, повышающие защитные силы организма (гамма-глобулин и др.). В некоторых клиниках применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами. Для блокады используют 70—80-мл 0,5% р-ра новокаина, 500 000 ЕД мономицина пли канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина. При застое молока для улучшения опорожнения железы применяют магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке по 10—20 мин. ежедневно, облучение видимыми и инфракрасными лучами по 20 мин. 2 раза в день, на курс до 10—15 процедур. При серозной форме М. для вызывания обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ или микроволны в слаботепловой дозировке по 10—15 мин., ультразвук в интенсивности 0,2—0,4 вт/см² по 5—6 мин., УФ-облучение железы (2—3 биодозы), новокаин-электрофорез (2% р-р на 70% этиловом спирте) по 20—30 мин. в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8—10 воздействий. При инфильтративной форме М. применяют те же физ. факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются. После вскрытия абсцесса и удаления гноя для стимуляции роста грануляций применяют ультразвук, электрическое поле, УВЧ или микроволны; для стимуляции эпителизации – УФ-облучения в субэритемных и малых эритемных дозах. Все процедуры проводят после опорожнения железы. При двустороннем процессе воздействие на железы проводят в один день поочередно. Иногда при тяжелом течении М. рекомендуют подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина, комбинацией препаратов эстрогенов с андрогенами.

Оперативное лечение

При остром и хрон, гнойном М. показана операция. Операцию выполняют под наркозом, лишь при небольших поверхностно расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию, дополненную ретромаммарной новокаиновой блокадой. Пункционный метод лечения, в свое время широко практиковавшийся, так Hie как и небольшие разрезы тина «разрез-прокол», следует считать порочным и предпринимать его не рекомендуется. При оперативном лечении острого М. должно отдаваться предпочтение широким и достаточно глубоким разрезам молочной железы, которые позволяли бы радикально удалить все некротизированные ткани и ликвидировать все скопления гноя. Следует помнить, что особенности анатомического строения молочной железы, слабо выраженная тенденция ее тканей к ограничению воспалительного процесса и их высокая реактивность обусловливают склонность к рецидивам и прогрессированию М., что приобретает особое значение при недостаточно радикально выполненной операции.

Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают р-ром перекиси водорода, осушают. Затем края разреза разводят крючками и при хорошем освещении осматривают полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаружится сообщение гнойника с другим глубоко-расположенным абсцессом, то отверстие, из к-рого поступает гной, расширяют корнцангом. Иссекают некротизированные ткани, не только секвестрированные, но и связанные с тканью железы, свисающие в полость абсцесса. Если условия для дренирования неблагоприятны (больших размеров полость, гнойные затеки), то делают дополнительные радиарные разрезы. Полости гнойников дренируют с помощью резиновых трубок или полосок перчаточной резины. Если имеется несколько интрамаммарных абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом и проводят активную аспирацию содержимого (см. Аспирационное дренирование).

Ретромаммарный и глубокорасположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера: по нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, отслаивая железу от большой грудной мышцы. При этом интрамаммарные гнойники вскрывают сзади. В полость гнойника вводят тампоны, дренажные трубки, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей, дает хороший косметический результат, поскольку после выздоровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой. Некоторые авторы при локализованных формах острого М. и особенно при хроническом М. иссекают гнойный очаг в пределах здоровых тканей и накладывают глухой шов, оставляя тонкий дренаж для введения антибиотиков. Показана также активная комплексная терапия.

Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процесса (см. Раны, ранения). Применение вторичных швов (см.) сокращает сроки лечения и улучшает косметические результаты операции.

К послеоперационным осложнениям могут привести оставление в железе мелких гнойников, некротизированных тканей, недостаточное дренирование полости абсцесса. Эти дефекты операции чреваты опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повторных оперативных вмешательств.

При негнойном (плазмоклеточном) Мастите, если диагноз подтвержден цитологически, допустимо кратковременное противовоспалительное лечение мазевыми повязками, антибиотиками, изредка допустима рентгенотерапия (см.). Если в течение 2 недель консервативное лечение неэффективно, необходима секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременно начатом лечении М. благоприятный.

Профилактику начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактических мероприятий является повышение сопротивляемости организма беременной женщины к неблагоприятным влияниям родов и послеродового периода. Важное место занимает санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин, особенно первородящих, правилам кормления ребенка грудью, уходу за молочными железами (см. Беременность, Послеродовой период), закаливание организма, иммунизация стафилококковым анатоксином, УФ-облучение и т. д. Особое внимание нужно уделять беременным из группы «высокого риска» развития М., т. е. имеющим в анамнезе М., гнойную инфекцию различной локализации, а также с мастопатией (см.), аномалией развития молочных желез, соска, с осложнениями беременности (см.). Предупреждение родового травматизма, кровопотери, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков (см. Молочная железа) входят в комплекс профилактических мероприятий. Учитывая значение госпитальной инфекции в развитии М., сан.-эпид, режиму стационаров в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц отводят чрезвычайно важное место. К ним в первую очередь относятся своевременное выявление и санация бактерионосителей, тщательное выполнение сан.-гиг. требований при уходе за роженицами, регулярная влажная уборка, проветривание палат, использование бактерицидных ламп и т. д. (см. Внутрибольничные инфекции).

Мастит новорожденных

Мастит новорожденных наблюдается в первые недели жизни и часто совпадает с периодом физиологического нагрубания молочных желез, когда дольки железы увеличиваются в несколько раз.

Этиология и патогенез. Инфицирование гиперплазированных железистых элементов приводит к их воспалению. Возбудителем заболевания чаще всего является стафилококк. Заражение, как правило, происходит контактным путем. При развитии гнойного процесса в железе в дольках образуются один или несколько гнойников. Из-за недоразвития капсулы железы воспалительный процесс редко ограничивается одной долькой и переходит на окружающие ткани, околососковых кружок, кожу и подкожную клетчатку.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Молочная железа увеличивается, уплотняется, повышается местная температура, появляется гиперемия и припухлость околососковою кружка, а через 1 — 2 сут.— флюктуация. Пальпация железы болезненна. Общее состояние ребенка ухудшается: появляется вялость, потеря аппетита, повышается температура тела. При отсутствии лечения воспалительный процесс может прогрессивно распространяться.

Осложнения — полная гибель ткани молочной железы и развитие флегмоны грудной клетки.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В стадии воспалительной инфильтрации местно применяют согревающие компрессы, мазевые повязки, сухое тепло, УВЧ. Под влиянием рано начатого лечения процесс может подвергнуться обратному развитию.

При абсцедировании показано оперативное лечение. Разрезы над участком флюктуации производят в радиарном направлении от околососкового кружка. Длина разреза не более 1 —1,5 см. Рану на сутки дренируют тонкой резиновой полоской, накладывая на 2—3 часа повязку с гипертоническим р-ром хлорида натрия, заменяя ее затем мазевой. Проводят УВЧ-терапию, назначают антибиотики широкого спектра действия. В неосложненных случаях на 3—5-е сутки улучшается общее состояние, нормализуется температура, к 7—8-му дню рассасывается инфильтрат и рана заживает. В случае осложнения М. флегмоной грудной клетки и развитием сепсиса лечение проводят по принципам, принятым при этих заболеваниях (см. Сепсис, Флегмона).

Прогноз при Мастите чаще благоприятный. Однако при значительном расплавлении железы в последующем у девочек может отмечаться асимметрия в развитии железы, облитерация млечных протоков, что в будущем может сказаться на лактации.

Библиография: Андрошина К. Н. и Стешин В. И. Лечение гнойных маститов, Труды 2-го Моск. мед. ин-та, т. 59, в. 15, с. 35, 1976; Ванина Л. В. и Чумак Т. Диагностика и терапия субклинической стадии лактационного мастита, Акуш, и гинек., № 3, с. 48, 1973; Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 256, М., 1956; Гранат Л. Н. Послеродовой мастит, Л., 1973, библиогр.; Гуртовой Б. Л. Современные принципы лечения послеродового мастита, Акуш, и гинек., № 11, с. 40, 1 979; Гуртовой Б. Л. и Гращенкова 3. П. Клиника и лечение послеродового мастита, там же, № 8, с. 51, 1973; Долецкий С. Я. и Ленюшкин А. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных, М., 1965, библиогр.; Кутушев Ф. X., Либов А. С. и Андреев А. В. Лактационный мастит, Вестн, хир., т. 117, № 11, с. 116, 1976; Подляшук Л. Д. Рентгенотерапия, с. 36, М., 1957; Рафалькес С. Б. Трещины сосков и лактационные маститы, М., 1951, библиогр.; Стручков В. И. Гнойная хирургия, с. 141, М., 1967; Фанарджян В. А., Адамян А. Г. и Григорян Г. Т. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний малыми дозами излучения, Мед. радиол., т. 20, № 9, с. 12, 1975; Altmann Р. Eklund-Grell К. Zur Prophylaxe der Mastitis puerperalis, Geburtsh. u. Fra-uenheilk., Bd 35, S. 285, 1975; Leder W. J. Infection in the female, Philadelphia, 1977; Marshall B. R., Hepper J. K. a. Zirbel С. С. Sporadic puerperal mastitis, J. Amer. med. Ass., v. 233, p. 1377, 1975; Spezielle Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen, hrsg. v. L. Campana u. a., B. u. a., 1970.

В. К. Гостищев, Б. Л. Гуртовой, П. И. Толстых; Т. В. Красовская (дет. хир.).