СМЕРТЬ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ОТНОШЕНИИ

С точки зрения судебной медицины С. рассматривается как гибель целого организма, связанная прежде всего с прекращением деятельности сердца и характеризующаяся необратимыми изменениями центральной нервной системы, а затем и других тканей организма.

Констатацию биологической С. осуществляют врачи, чаще всего скорой медицинской помощи, приемных отделении б-ц и поликлиник, а также суд.-мед. эксперты при осмотре трупа на месте его обнаружения. Факт наступления биологической С. устанавливают по наличию совокупности признаков: исчезновение пульса на крупных артериях; отсутствие сокращений сердца (по данным аускультации и биоэлектрической активности сердца, подтвержденной электрокардиографией), прекращение дыхания, отсутствие спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичного рефлекса, а также по так наз. достоверным признакам наступившей С.: снижению температуры кожи ниже 20°, наличию трупных пятен и трупного окоченения, пятен Ларше (см. Посмертные изменения). Ценным диагностическим тестом является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), к-рый наблюдается уже через 10 — 15 мин. после наступления С. и заключается в том, что при боковых сдавливаниях глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого человека форма зрачка не меняется. В любом случае, если у суд.-мед. эксперта возникает сомнение в факте наступления С. человека, обнаруженного на месте происшествия, необходимо срочно начать реанимационные мероприятия (см. Реанимация), вызвать скорую медицинскую помощь или доставить тело в ближайшее мед. учреждение.

Основной вопрос, к-рый прежде всего необходимо разрешить после исследования трупа в морге, состоит в установлении причины С. При этом под причиной С. понимают основное повреждение или заболевание, к-рое само по себе или через патогенетически связанное с ним осложнение приводит к С. В тех случаях, когда смертельный исход наступает не от самого повреждения или заболевания, а от его осложнения, суд.-мед. эксперт обязан установить причинную связь между повреждением (заболеванием), осложнением и наступлением С., т. е. проследить танатогенез (см.). Установление причины С. имеет принципиальное значение для судебно-следственных органов при расследовании преступлений, направленных против личности, особенно в тех случаях, когда обнаружены множественные повреждения, под следствием находятся несколько подозреваемых и необходимо установить, кто из них нанес смертельное повреждение. Это бывает затруднительно, если каждое повреждение в отдельности может само по себе привести к смерти, т. е. когда возникает конкуренция причин С. В этих случаях необходимо тщательно проанализировать обстоятельства дела, установить механизм возникновения и, что особенно важно, определить последовательность нанесения повреждений, а затем выделить из них наиболее опасное для жизни, принимаемое в данном конкретном случае за причину С. При множественных повреждениях, каждое из к-рых в отдельности не является смертельным, и отсутствии при этом какой-либо другой возможной причины С., не имеющей прямого отношения к травме (отравление, инфаркт миокарда и др.), причиной С. считают совокупность причиненных повреждений. В сомнительных случаях назначают комиссионную суд.-мед. экспертизу с привлечением квалифицированных специалистов других специальностей.

При механических повреждениях наиболее часто непосредственной причиной С. является тяжесть самого повреждения (несовместимые с жизнью грубые разрушения тела или его частей), кровопотеря, шок, остановка сердца [при травматизации рефлексогенных зон — солнечного (чревного, Т.) сплетения, синокаротидной зоны и др.], жировая, воздушная и газовая эмболии, аспирация крови, сдавление органов кровью, излившейся в полости, — тампонада сердца, внутричерепные гематомы, тромбозы и тромбоэмболии, травматический токсикоз, осложнения инфекционного и неинфекционного характера, напр. сепсис, кровотечения, а также вторичные заболевания — травматические пороки сердца, аневризмы и др. (см. Повреждения в суд.-мед. отношении).

Непосредственной причиной С. при асфиксии (см.) является в основном острая гипоксия, при общем переохлаждении организма (см. Охлаждение организма) — остановка дыхания вследствие угнетения деятельности ц. н. с., при ожогах (см.) — шок, ожоговая токсемия, септикотоксемия (в зависимости от глубины и площади ожоговой поверхности) или инф. осложнения. При электротравме (см.) непосредственной причиной С. могут быть шок, остановка сердца или дыхания, а при смертельных отравлениях (см.), кроме того, гипоксия, почечная и печеночная недостаточность и др. При наличии характерных признаков воздействия электрического тока причиной С. в суд.-мед. практике считают действие технического или атмосферного электричества, а ядов — отравление данным ядом.

Для решения специальных экспертно-следственных вопросов в судебной медицине принята классификация С. с подразделением ее по категориям, родам и видам. Выделены две категории С.— насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть (см.) наступает в результате воздействия на организм различных факторов окружающей среды — механических, физических, химических, термических и др., ненасильственная — вследствие различных заболеваний. Судебные медики наиболее часто имеют дело со скрытно или малозаметно протекающими заболеваниями, не вызывающими каких-либо опасений за жизнь, однако при определенных условиях приводящими к быстрой, неожиданной для окружающих смерти (см. Внезапная смерть), подозрительной на насильственную.

В качестве рода насильственной С. выделяют убийство (см.), самоубийство (см.) и несчастный случай. Установление рода насильственной С. входит в компетенцию и осуществляется только судебноследственными органами.

В зависимости от факторов, приводящих к смертельному исходу, условно выделены следующие виды насильственной смерти: С. от механических повреждений, механической асфиксии, отравлений, действия крайних температур, электрического тока, лучистой энергии, изменения атмосферного давления и др. Видами ненасильственной смерти является С. от заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, жел.-киш. тракта, нервной системы, злокачественных новообразований и др. Установление категории и вида С. входит в компетенцию суд.-мед. эксперта, в связи с чем судебно-следственные органы вправе требовать точного ответа на эти вопросы.

При расследовании преступлений против личности нередко возникает вопрос о способности потерпевшего, получившего смертельную травму, совершать самостоятельные целенаправленные действия. Однозначно ответить на этот вопрос чрезвычайно трудно, однако многочисленные литературные данные и экспертный опыт указывают, что при смертельных повреждениях сердца, крупных сосудов, органов шеи, грудной и брюшной полостей, костей скелета в отдельных случаях пострадавшие могут совершать самостоятельные действия — ходить, разговаривать, кричать, оказывать сопротивление и др. Такие состояния до потери сознания и смертельного исхода в зависимости от характера повреждения могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Подобные случаи объясняются особенностями развития травматического процесса, напр, нарастания субдуральной гематомы, тампонады сердца, индивидуальными функционально-физиологическими возможностями организма, адаптацией его к экстремальным условиям. Даже в агональном периоде человек иногда способен менять положение тела, передвигаться и наносить себе различные повреждения. Для суждения о возможности совершения каких-либо действий при смертельных повреждениях, в т. ч. и целенаправленных, в каждом конкретном случае необходимо тщательно изучить версию происшествия, показания свидетелей и обвиняемого, сопоставить их с морфол. показателями травмы и функциональными возможностями поврежденного органа.

Библиография: Авдеев М. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977.

Ю. Л. Мельников.